DÉCORTICATION DU REIN DANS L’ANURIE ET L’URÉMIE

Je ne cite cette intervention que pour la classer, parmi les incohérences de la chirurgie, à côté de l’exothyropexie et de la résection du grand sympathique.

EXPLORATION DE L’URETÈRE — URÉTÉROTOMIE ET U RÉTÉRORRAPH IE

L’exploration de l’uretère iliaque se fera de préférence par la voie sous-péritonéale. L’incision la meilleure part de la partie externe de la gaine du muscle sacro-lombaire, au niveau de la 12e côte, pour se diriger en bas vers la crête diaque, puis vers 1 epine diaque antérosupérieure, et vers le pubis. Cette longue incision permet de découvrir l’uretère par la voie rétro-péritonéale, depuis son origine jusqu’à son implantation vésicale.

S’il s’agit de pratiquer l’extirpation d’un calcul reconnu par la radiographie, on se contentera de faire, sur le trajet indiqué, une incision de i5 à 18 centimètres, au point où se trouve le corps étranger.

On cherchera à faire le moins de dégâts possible en détachant le péritoine, et on prendra les plus grandes précautions pour ne pas infecter le champ opératoire.

On fera, contre l’infection, des injections préventives de Mycolysine.

Incision de l’uretère.

L’incision de l’uretère dans le sens transversal prête mieux à la réunion de ce conduit que l’incision longitudinale.

Urétérorraphie.

On fera la suture en surjet, à deux plans superposés, avec une aiguille ronde et courbe et du fil de soie nu 1.

Anastomose urétéro -urétérale.

Si l’uretère est accidentellement rompu ou bien s’il est nécessaire de le sectionner pour remédier à une coudure brusque, il faut anastomoser l’un avec l’autre le bout supérieur et le bout inférieur. Cette anastomose est facile si elle se fait au niveau du bassinet, qui est assez large. Elle est difficile si elle doit être faite en un point où l’uretère est très étroit et profondément situé.

Je pratique de préférence l’implantation directe du bout supérieur dans le bout inférieur, qui se laisse facilement dilater. Je lie le bout

OPÉRATIONS SUR LE REIN ET SUR L’URETÈRE. 48x

supérieur sur une petite sonde, que j'introduis dans le bout inférieur. Je pousse cette sonde jusque dans la vessie, et je la fais sortir par le méat urinaire. L'écoulement direct de l'urine étant assuré, je résèque la muqueuse du bout inférieur sur une hauteur de 8 à io millimètres environ et je suture la celluleuse du bout inférieur à la celluleuse du bout supérieur. Des sutures accessoires fixent la tunique externe du bout supérieur et la tunique externe du bout inférieur aux plans musculo-aponévrotiques sur lesquels repose l'uretère. Cet artifice prévient tout tiraillement de la ligne de réunion.

Le fil qui sert à lier le bout supérieur sur la sonde ayant été passé dans le tissu de la sonde elle-même, ce fil tombe avec la sonde lorsqu’on l’enlève, vers le douzième ou le quinzième jour.

On peut tenter aussi l’implantation directe, sans sonde conductrice; mais le résultat est moins certain.

Nous devons mentionner l’anastomose latérale du bout supérieur dans l’inférieur. Le chirurgien se laissera guider par les particularités de chaque opération. Il n’éprouvera aucune difficulté à imaginer la technique la meilleure, s’il possède l’habitude et la décision nécessaire et tout particulièrement s’il est habitué à pratiquer couramment les anastomoses intestinales.

Anastomose urétéro-intestinale ou urétéro-cutanée.

L’abouchement de l’uretère dans l’intestin ou bien à la peau ne se fait que dans les cas de blessure accidentelle de l’uretère au cours d’une laparotomie. Je préfère l’anastomose cutanée, qui d’ailleurs aboutit presque fatalement à la néphrectomie.

2° VOIE TRANS-PÉRITONÉALE

NÉPHROTOMIE — NÉPHRECTOMIE

OPÉRATION

iev Temps. — Incision verticale dans la ligne axillaire antérieure et commençant au niveau du cartilage de la 10e côte.

2e Temps. — Ouverture du péritoine et exploration de la tumeur, dont on étudie les rapports avec les organes environnants. On décolle immédiatement le petit sinus péritonéal externe, de manière à aborder

TOM

fi. — Hydronéphrose du rein gauche. Opération par trans-péritonéale. Les lèvres du kyste rénal ont été saisies 3 pinces à griffes. Le chirurgien les éverse au dehors afin d’examiner l’intérieur de la poche.

Fig. 495. — Id. Le pédicule vasculaire a été lié et sectionné. Le rein est attiré au dehors; il entraîne à sa suite la moitié supérieure de l’uretère.

Fig. 496. — Énucléation d'un kyste du- rein gauche par la voie trans-péritonéale. Luxation de la tumeur hors de la plaie.

OPÉRATIONS SUR LE REIN ET SUR L’URETÈRE

4° Temps. — Ce temps de T opération varie suivant les indications propres à chaque cas particulier.

NÉPHROTOMIE POUR KYSTE UNILOCULAIRE

J’ai extirpé plusieurs kystes volumineux du rein, développés dans sa substance corticale, et qu’il a été facile d’énucléer sans grands

Fig. 497 • — Ici- Incision de la capsule du rein et découverte de la paroi du kyste, qui était très résistante.

dégâts. Dans certains cas, il peut être indiqué d’inciser, simplement la poche et de la traiter par la marsupialisation.

Un de ces kystes, très volumineux, a pu être extirpé sans le rompre, ainsi que sa paroi propre, après incision de la capsule fibreuse du rein, qui le recouvrait. Le rein a été réduit, après réparation de la brèche produite par l’extirpation du kyste. Voici cette observation.

Fig. 499- — Id. Commencement de la suture transversale de la loge intra-rénale laissée libre par l’ablation du kyste.

OPÉRATIONS SUR LE REIN ET SUR L’URETÈRE

Kyste du rein gauche.

Décortication du kyste et néphrorraphie plastique1.

Cette malade, âgée de 32 ans, présentait depuis deux ans, dans 1 hypochondre gauche, une tumeur volumineuse, dont l’accroissement avait été très rapide dans les derniers mois. On constatait à la palpa-

Fig. 5oo. — Id. La réunion transversale du rein est terminée.

tion, dans l’hypochondre gauche, une tumeur kystique profonde de la grosseur d’une tête de fœtus à terme; la tumeur était mobile et on pouvait la faire remonter par une pression sous le rebord chondrocostal. Cette ascension particulièrement nette vers la loge rénale avait fait porter au début le diagnostic de rein flottant. Actuellement on percevait à gauche de T ombilic, au point où se terminait la tumeur, une saillie très nette, qui paraissait être le pôle inférieur de la rate. On pouvait penser à un kyste hydatique de la partie supérieure de la rate ou bien du lobe gauche du foie, avec abaissement de la 'rate. La réaction de Weinberg fut négative. L’examen du sang donna la proportion normale d’hermaties et de leucocytes polynucléaires, mono -nucléaires et éosinophiles.

j. Revue crit. de méd. et de chir., N° 2, p. 25, 1910.

L’examen de l’appareil urinaire n’avait rien révélé de particulier. Il n’y avait pas eu d’hématurie et les urines étaient normales. L exploration manuelle confirma la localisation delà tumeur dans la loge rénale. La rate était déplacée et elle paraissait légèrement hypertrophiée.

Fig. 5oi . — Même opération. Coupe schématique passant par la ire vertèbre lombaire et montrant les rapports du kyste rénal.

OPÉRATION

ier Temps. — Incision cutanée verticale sur la ligne mamillaire au niveau du 8e cartilage costal, entamant les 8e, 9e, 10e cartilages, et se terminant à la hauteur de l’ombilic.

2e Temps. — Ouverture du péritoine et écartement des lèvres de la plaie avec des pinces-érignes ; le tablier épiploïque et le côlon transverse sont refoulés par de grandes compresses. La tumeur apparaît, recouverte par le péritoine postérieur : elle siège dans la loge rénale. La rate est normale, et il en est de même du lobe gauche du foie.

OPÉRATIONS SUR LE REIN ET SUR L’URETÈRE. 48g

3e Temps. — Incision el décollement du péritoine pariétal. La tumeur est luxée au dehors. C’est un gros kyste séreux, développé dans la partie moyenne du parenchyme rénal: on reconnaît en bas le pôle inférieur du rein.

4e Temps. — Énucléation du kyste. Le kyste est sous-capsulaire et

Fig. 5o2. — Id. La main, qui a pénétré au-dessous du péritoine pariétal, isole la partie interne de la tumeur.

il possède une paroi propre ; ce cas est comparable à celui d’un kyste du ligament large. J’incise avec soin la capsule fibreuse du rein, et je procède à l’énucléation de la poche kystique, qui se détache aisément du parenchyme rénal, malgré la minceur et la transparence de ses parois. Je l’extrais sans la rompre. J’examine le rein, qui est entr ouvert à sa partie moyenne ; au fond de la déchirure rénale appa-

4go TRAITÉ DE THÉRAPEUTIQUE CHIRURGICALE.

laissent intacts trois calices et le bassinet. Cette plaie me paraît pouvoir être suturée, sans risque de fistule urinaire.

5e Temps. — Néphrorraphie. Je résèque la capsule fibreuse exubérante et j'avive avec le bistouri les bords de la plaie rénale, qui sont irréguliers. Le rein est réparé par un surjet de catgut n° 2. Il n’y a pas

Fig. 5o3. — Id. La main pénètre en dehors et en arrière de la tumeur pour la luxer en dehors.

d’ hémorrhagie . Le rein est réduit dans sa loge, qui est tamponnée et drainée avec un gros drain de verre.

6e Temps. — Suture du péritoine. J’ai réalisé dans ce cas : i° la marsupialisation de la loge rénale; 20 la fermeture et l’accolement du péritoine latéral, qui avait été isolé dans sa portion pré- et rétrocolique; 3° la suture de la paroi musculo-aponévro tique, qui est assez compliquée dans la région costo-iliaque gauche.

Je fis d’abord la réparation de la plaie opératoire, depuis l’angle supérieur jusqu’à la loge rénale. Les cartilages costaux gênaient la

Fjg. 5o4- — Id. Luxation de la tumeur en dehors. Le kyste est détaché de la capsule propre du rein.

traversé les franges épiploïques du côlon descendant, l’épiploon, la lèvre interne de la séreuse et toute la paroi musculo-aponévrotique de ce côté. L’estomac, qui faisait saillie dans la plaie, a été refoulé avec grande compresse.

La suture fut interrompue à la partie moyenne de la plaie, pour le passage de la mèche qui assurait le tamponnement de la loge rénale.

OPÉRATIONS èTJR LE REIN ËT SÜR L’ÜRETÈRE. 4gt

réunion: je les ai arrachés avec une pince à mors ovales. Je fis alors la suture pariétale en masse, avec du catgut, en chargeant sur l’aiguille à manche, du côté de la lèvre externe de la plaie : l’aponévrose du grand oblique, le petit oblique, le transverse, et le péritoine pariétal précolique (il faut éviter de blesser le côlon descendant); l’aiguille a ensuite

OPÉRATIONS SUR LE REIN ET SUR L’URETÈRE. 4g3

sous du tamponnement ont été employés pour compléter la fermeture du péritoine, en avant du tamponnement.

La lèvre interne de la suture comprenait ainsi, en avant de la compresse et de dehors en dedans, le péritoine postérieur pré-colique, l’épiploon, le péritoine pariétal antérieur et les plans musculo-aponévrotiques. La loge rénale était parfaitement isolée. Je fis enfin, en haut

Fig. 507. — Id. Tamponnement provisoire de la plaie après la suture du rein.

et en bas, un surjet aponévrotique superficiel et je réunis la peau, au-dessus et au-dessous de la compresse, avec des agrafes.

SUITES OPÉRATOIRES

Apyrexie complète. Hématurie légère pendant 48 heures. La quantité d’urine était normale. Aucun écoulement d’urine ne s’est produit par la plaie.

Le 1e1 février, onze jours après l’opération, la malade a commencé à se lever. La cicatrisation s’est faite par première intention.

49i TRAITÉ DE THÉRAPEUTIQUE CHIRURGICALE.

NÉPHRECTOMIE TRANS-PÉRITONÉALE

!■< Temps. — La néphrectomie trans-péritonéale est indiquée dans les cas de tuberculose très étendue et dans les cas de cancer, lorsque le rein est trop volumineux pour être extrait par la loi lombaire. Un

Fig. 5o8. — ld. Sature du péritoine et de la paroi abdominale. Une mèche et un drain sont laissés plus bas, au niveau du pôle inférieur du rein .

isole avec soin le pédicule vasculaire, que l’on sépare du bassinet, et on le lie après écrasement.

On peut arracher l’uretère, comme il a été décrit ci-dessus. Si l’uretère est tuberculeux, on peut le poursuivre jusqu’à son implantation vésicale, en continuant l'incision abdominale vers le pubis, comme nous l’avons déjà décrit.

L’ablation de gros cancers du rein, du côté droit, expose à la blessure du duodénum et même à celle de la vésicule biliaire, qui peut être adhérente à la surface de la tumeur.