DIVULSION DU COLLET DU SAC

J’ai imaginé, dès mes premières opérations, un procédé très simple pour l’élargissement du collet du sac. La méthode classique est l’incision du collet du sac avec le bistouri, guidé par une sonde cannelée; cette technique exposait à divers accidents. J’ai imaginé de remplacer la section avec le bistouri par la divulsion à l’aide d’un instrument mousse : on introduit dans le sillon mésentérique de l’anse herniée une longue pince courbe, la concavité des mors dirigée en haut. La pince pénètre facilement dans la cavité péritonéale. On s’assure que l’extrémité des mors est en contact avec la paroi abdominale, et on distend le collet du sac et l’anneau inguinal à la fois, par divulsion, en soulevant le patient sur la concavité des mors de la pince, dont les branches sont tenues à pleines mains. Le chirurgien sent céder les tissus fibreux sous son effort, et il retire la pince. Il lui suffit, pour juger si la réduction est devenue possible, de tirer légèrement sur l’anse herniée. Celleci se laisse attirer au dehors, avec une certaine longueur des bouts supérieur et inférieur.

Le chirurgien a devant lui le sillon d’étranglement : doit-il réduire? Lorsque la couleur de l’anse herniée et du sillon d’étranglement est d une teinte violacée plus ou moins accentuée, sans amincissement appréciable au niveau du collet du sac, on peut réduire. Si au contraire

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on observe soit sur lanse herniée, soit au niveau du collet du sac, des parties amincies et de couleur jaunâtre ou feuille morte, la réduction

Fig. 4i. — Grosse hernie inguinale étranglée. Incision du sac.

ne doit pas être tentée. Lorsqu’il y a menace de gangrène, la lésion est en général plus accentuée au niveau du sillon situé en amont de la

hernie, où s'exerce la pression des matières retenues dans le bout sup rieur de l'intestin.

Fig. 43. — Même cas. L’anse intestinale est luxée en haut.

Lorsque 1 on peut réduire, il est bon de lav du ventre, avec du sérum artificiel; on protéger:

anse

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compresse introduite dans le collet du sac. Cette compresse sera maintenue avec une pince-érigne.

Quand l’intestin est réduit, il faut explorer le péritoine avec une compresse saisie entre les mors d’une longue pince courbe. On vérifiera d abord s’il n’existe pas un diverticule situé entre le péritoine et la paroi abdominale. Dans certains cas, on extrait avec des compresses 200 ou 3oo grammes de sérosité sanguinolente. Cette sérosité péritonéale sanguinolente correspond à l’exsudation analogue qui

Fig. 44. — Id, On attire hors de l’anneau 6 à 8 centimètres d’intestin, afin d’examiner l’état des deux sillons d’étranglement.

se trouve dans le sac herniaire; elle se produit dans le péritoine un peu plus tardivement. L’exsudation péritonéale séro-sanguinolente précède toujours de 24 à 48 heures au. moins l’éclosion de la péritonite septique. La constatation de cette sérosité sanguinolente dans la séreuse est d’un pronostic d’autant plus sérieux qu’elle est plus abondante.

INCIDENTS AU COURS DU 3e TEMPS DE l’opÉRATION

Gangrène de l’intestin. — Lorsque l’intestin présente des taches feuille morte, il faut le suturer au pourtour de la plaie cutanée, après avoir traversé le mésentère par une compresse stérilisée. L’anse herniée étant ainsi fixée au dehors, on fait à sa partie moyenne une petite incision et on introduit dans le bout supérieur un gros tube de caoutchouc,

du diamètre du doigt, suffisamment rigide, et de 3o centimètres de longueur totale, sur lequel on lie l’orifice intestinal.

Cet artifice permet de recueillir les matières de l’intestin hors du pansement, dans un récipient approprié.

L’anus contre nature s’établit par suite de la cicatrisation de la plaie.

Fig. 45. — L’irïteslin est attiré au dehors pour examiner les deux sillons d’étranglement.

On le guérira ultérieurement par une laparotomie inguinale, suivie de résection de l’anse fistuleuse et d’entéro-anastomose latérale. (Voir plus loin.)

ÉPIPLOCÈLE ÉTRANGLÉE

Quelquefois on ne trouve pas l’intestin dans le sac, qui ne contient que l’épiploon. L’étranglement d’une épiplocèle peut simuler l’étranglement herniaire véritable.

Presque toujours il s’agit d’une ancienne hernie, devenue irréduc-

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tible par suite de 1 adhérence de l’épiploon aux parois du sac. L’épiploon

Fig. 46. — Grosse épiplocèle des adhérent

la méthode

Id. Résection de l’épiploon ] de l’écrasement extemporané.

peut adhérer à tout le pourtour du collet du sac, ce qui ne l’empêche

pas de tomber petit à petit dans sa cavité et de donner lieu à des phénomènes d’étranglement.

S’il y a présomption d’une épiplocèle étranglée, il faut éviter toute tentative de taxis. Il est d’ailleurs impossible de savoir avant l’opération s’il s’agit d’une épiplocèle pure ou bien d’une hernie mixte, intestinale et épiploïque.

L’incision de la peau et la luxation du sac en dehors se font comme il a été décrit ci-dessus. On incise le sac et on reconnaît son contenu.

Fig. 48. — Id. Aspect du sillon d’écrasement de l’épiploon, au point où va être appliquée la ligature.

L’épiploon adhérent est détaché des parois du sac, puis on l’attire au dehors. On isole de même les adhérences au collet du sac.

Si l’épiplocèle est volumineuse, la masse épiploïque herniée peut être volumineuse et indurée. De telles masses épiploïques, transformées par l’inflammation, doivent être réséquées.

On attire le grand épiploon au dehors, au delà du collet de l’épiplocèle, et on le divise aux endroits les plus minces en deux ou trois chefs. Chacun d’eux est écrasé avec l’écraseur petit modèle; puis on le lie avec une soie fine. On liera dans le sillon de l’écraseur. Il est le plus souvent inutile de faire le nœud de Dionis, la profondeur du sillon de l’écraseur assurant la fixité de la ligature. On peut écraser et lier en masse lorsque le pédicule n’est pas très volumineux.

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4e Temps. — Réparation de Vanneau herniaire. Lorsque la réduction de l'intestin et de l’épiploon a été faite, comment doit-on traiter la plaie opératoire? Ici se pose la question de la cure radicale de la hernie étranglée.

Nous verrons plus loin que la cure radicale d’une hernie se compose de deux temps principaux : la résection du sac et la fermeture de l’anneau.

Le premier de ces temps, la résection du sac, est difficile à réaliser dans de bonnes conditions s’il y a eu étranglement vrai. En effet, que l’élargissement du collet du sac ait été obtenu par le procédé que je conseille, c’est-à-dire par divulsion, ou par l’ancien procédé du débridement, les dégâts effectués au niveau du collet du sac ne permettent plus de fermer exactement le péritoine par une bgature circulaire satisfaisante.

D’autre part, le mauvais état de l’intestin réduit oblige fréquemment le chirurgien à laisser dans le collet du sac, par mesure de prudence, une mèche de gaze stérilisée.

La cure radicale ne peut donc être tentée avec chance de succès que dans les hernies étranglées depuis peu de temps et lorsque le collet du sac a pu être suffisamment isolé pour que le péritoine soit fermé audessus de lui par une ligature circulaire. Cette ligature sera faite suivant la technique de Dionis. (Voir : cure radicale de la hernie inguinale.)

On fait alors, chez l’homme, la suture de l’anneau, en prenant soin de laisser en bas l’étroit passage du cordon spermatique.

Le testicule, s’il a été luxé au dehors avec le sac herniaire, est réduit dans le scrotum.

Chez la femme, la cure radicale est facile à réaliser pour la hernie inguinale, même en cas d’étranglement, puisqu’on peut fermer complètement le canal herniaire.

5e Temps. — Suture de la peau. Drainage.

D. — Hernie crurale étranglée.

La hernie crurale étranglée est presque sans exception une petite hernie, du volume d’une noix ou d’un marron d’Inde. Souvent elle est si petite, qu elle était jusqu’alors méconnue. On reconnaît facilement la hernie crurale étranglée, chez une personne présentant les signes de l’obstruction intestinale, à la présence d’une petite tumeur dure et marronée, immédiatement au-dessous de l’arcade crurale, et à la partie interne de la base du triangle de Scarpa. Cette tumeur présente un large