PÉRITONITE DIFFUSE

La péritonite diffuse est celle qui n’est pas limitée par des adhérences précoces. Chez certains malades, les adhérences ne se produisent pas, soit parce que l’infection de la séreuse est d’emblée très étendue, comme dans la péritonite par perforation, soit parce que le péritoine n’est capable d’aucune réaction défensive. Aussi les péritonites les plus dangereuses sont-elles les péritonites post-opératoires diffuses. La surface de la séreuse se congestionne et devient visqueuse, sans trace de pus. Dans ces cas, la mort survient très vite, à la suite du collapsus cardiaque. Quelquefois le ballonnement est peu marqué, et il n’y a pas de vomissements. On peut observer, dans celte forme de la péritonite diffuse subaiguë, une hématémèse abondante, occasionnée par la congestion intense de la muqueuse gastrique.

La péritonite spontanée, dans la majorité des cas, est moins maligne : elle reste momentanément localisée au foyer primitif, et elle ne se généralise pas avant le troisième ou le quatrième jour. La paralysie relative de l’intestin immobilise en effet les anses intestinales voisines du foyer infectieux initial, et il peut se produire en ce point une véritable localisation intra-séreuse, entre les anses intestinales paralysées et distendues, sans qu’il se forme d’adhérences proprement dites. Cette localisation d’une péritonite purulente, sans enkystement véritable, est un phénomène très intéressant. Quelques fausses membranes se produisent à peine à la limite du foyer, qui se limite à une région décbve,

fosse iliaque ou pelvis. A mesure que la quantité de pus augmente, il se produit au-dessus du foyer primitif un exsudât séreux abondant, peu riche en microbes, et qui ne s’infectera guère avant a4ou48 heures. Dans ces cas, le pus est très épais au fond du Douglas, tandis que la fosse iliaque ne contient qu’un exsudât presque séreux ; le reste du péritoine reste indemne pendant plusieurs jours. C’est donc bien à tort que certains chirurgiens nomment ces péritonites partielles des péritonites généralisées. Elles ne sont en effet que le premier stade de la péritonite généralisée et elles guérissent très facilement par l’incision iliaque, suivie de tamponnement, tandis que la péritonite généralisée proprement dite, où l’infection atteint la concavité du diaphragme, est presque fatalement mortelle.

Péritonite diffuse à localisation pelvienne.

Ier Temps. - — Incision de la paroi. Où faut-il inciser lorsque l’on observe les signes de la péritonite diffuse, sans localisation appréciable? Hormis les cas exceptionnels, où les commémoratifs d’une cholécystite calculeuse ou d’un ulcère gastrique permettent de présumer la perforation de ces viscères, il s’agit presque toujours d’une appendicite. Le siège de la douleur maximun n’est pas une indication suffisante. Par exemple, dans la perforation appendiculaire, la douleur initiale peut avoir son maximum du côté gauche, tandis que la région de Mac Burney n’est pas très sensible à la pression. L’incision iliaque droite présente sur toutes les autres, laparotomie médiane et incision de la gaine du muscle droit, l’avantage de permettre l’examen rapide du cæcum, de l’appendice et du contenu de la cavité pelvienne, où se trouve généralement l’exsudât inflammatoire le plus épais.

2e Temps. — Exploration et toilette du péritoine. Dès que le péritoine est ouvert au-dessus de l’arcade crurale droite, la séreuse est fixée à chacune des lèvres de la plaie, avec plusieurs pinces-érignes. On soulève la lèvre interne, pour introduire au-dessous de la paroi une ou deux compresses stérilisées, à l’angle de chacune desquelles on fixe une pince-érigne.

Souvent il s’écoule à ce moment une certaine quantité de sérosité purulente. On l’éponge immédiatement et on introduit une seconde compresse en haut de l’incision, le long du côlon ascendant. Le péritoine étant protégé en dedans et en haut, on explore avec une troi-

OPÉRATIONS SUR LE PÉRITOINE

sième compresse la partie inférieure de la fosse iliaque, que l'on éponge à son tour, puis on explore et on éponge la cavité pelvienne. Tandis qu à l incision du péritoine iliaque on avait recueilli une sérosité presque limpide, le cul-de-sac de Douglas contient du pus véritable. On 1 éponge méthodiquement avec des compresses stérilisées. On recueillera des échantillons de ce pus pour l’examen bactériologique. On vérifie alors la toilette du Douglas, et on le tamponne avec deux ou trois grandes compresses stériles.

Ceci fait, on enlève la compresse supérieure, qui longe le cæcum et l’on éponge entre le côlon ascendant et la paroi, où se trouve fréquemment une collection purulente secondaire.

On dispose en ce point une nouvelle compresse stérilisée, et on enlève la compresse interne. La paroi abdominale est soulevée sur une valve gynécologique, et on explore avec une pince courbe et de petites compresses rigoureusement aseptiques, la région ombilicale, la fosse iliaque gauche et, s’il y a lieu, région par région, le reste du péritoine, jusqu’à la concavité du diaphragme. Presque sans exception, on constate que, malgré l’absence complète d’adhérences, toutes ces régions sont absolument saines. Lorsqu’il y a une vingtaine d’années, j’ai fait pour la première fois ces remarques, j’ai admiré comment la séreuse se défendait, même en l’absence de la production d’adhérences véritables, contre la dissémination de l’infection, et j’ai remarqué que beaucoup de chirurgiens publiaient des guérisons de ces péritonites partielles en leur donnant à tort la dénomination de péritonites généralisées.

On remarquera que la toilette du péritoinë, faite par ma méthode, région par région, et en commençant par le foyer principal, permet d’explorer toute la séreuse, sans aucun risque de disséminer l’infection. Toutes ces manoeuvres durent quelques minutes à peine, lorsqu’on les exécute méthodiquement.

3e Temps : Manœuvres accessoires . — J’ai déjà dit qu’il s’agissait le plus souvent d’une appendicite. Gomme on doit toujours examiner l’état de l’appendice, il est facile de le réséquer, s’il est la cause de la péritonite.

On fera cette résection suivant la technique qui sera décrite ultérieurement. Si le cæcum est très enflammé et si l’on doit tamponner la fosse iliaque, il est inutile d’enfouir la ligature de l’appendice sous une double suture en cordon de bourse, comme je le recommande au contraire dans l’opération de l’appendicite à froid.

4e Temps. — On place les compresses destinées au tamponnement