OPÉRATION DES JUMELLES HINDOUES

L’opération fut pratiquée d’urgence le dimanche 9 février parce que Doodica avait failli succomber à une syncope vers midi et demi et que la température de Radica s’était élevée subitement à 89°, avec apparition de douleurs vives dans le bas-ventre.

Le danger était imminent : la mort de Doodica aurait entraîné rapidement celle de Radica et cette dernière paraissait menacée de l’évolution d’une péritonite tuberculeuse aiguë, d’autant plus à craindre de son côté, que la communication des deux péritoines était certaine.

A 8 heures du matin, on avait administré à Doodica, dans du cassis, 2 centigrammes de bleu de méthylène : à dix heures ses urines étaient fortement bleuâtres, et celles de Radica présentaient une teinte presque aussi accentuée. L’épreuve aurait été faite ultérieurement chez Radica, si l’aggravation de l’état de Doodica n’avait pas hâté l’opération. Il aurait été en effet très intéressant de vérifier si les échangés vasculaires se faisaient aussi vite de Radica vers Doodica. Les deux enfants furent endormis simultanément au chlorure d’éthyle. L anesthésie fut continuée au chloroforme. Deux tables avaient été préparées et disposées, comme l’indique la figure 96, à 80 centimètres lune de l’autre. Mon aide se plaça entre les deux tables, et on déposa les deux fillettes endormies sur celle de gauche par rapport au lecteur.

Doodica est celle des deux jumelles qui aies jambes les plus maigres ; je me trouvai donc à droite de Radica. Le pédicule d’union était distendu autant qu’il était possible, par suite de la situation des enfants, qui tendaient à prendre chacune la position du décubitus dorsal. Je vérifiai rapidement, en faisant la toilette de la peau, la

OPERATIONS SUR LE PÉRITOINT3. n3

Fig. 96. — Opération des jumelles hindoues Radica-Doodica le 9 février 1901. On remarquera la maigreur squelettique de Doodica.

tion des deux enfants, furent sectionnées et pincées immédiatement de chaque côté, afin d’éviter la moindre perte de sang. Le pont cartilagineux fut coupé au bistouri. Au-dessous de lui existait une anastomose diaphragmatique, composée de faisceaux nombreux et épais de fibres musculaires striées. Ce pont musculaire fut sectionné sans perte de sang, et avec toute la prudence nécessaire pour ne pas ouvrir par maladresse, comme cela s’est produit dans une opération analogue, la plèvre ou le péricarde. Le péritoine, qui se trouvait à nu, fut incisé et les lèvres de la séreuse furent saisies de chaque côté entre les mors de deux pinces hémostatiques.

Le péritoine était libre tout autour du foie, du côté de Radica; du

nature des tissus qui réunissaient les deux jumelles. Le pont cartilagineux bixiphoïdien était sans importance ; par contre il était facile de reconnaître entre les doigts le volume considérable du pont hépatique, qui remplissait exactement le reste du pédicule. Les enfants étaient très faibles ; il n’y avait pas un instant à perdre : la peau fut incisée exactement au milieu du pédicule d’union, sur sa face antérieure, et deux grosses veines transversales qui faisaient communiquer la circula-

n4 TRAITÉ DE THÉRAPEUTIQUE CHIRURGICALE.

côté de Doodica. il y avait quelques adhérences et des granulations non douteuses de péritonite non tuberculeuse. L infection du péritoine de Radica était donc imminente. Je passai T index gauche au-dessous du pédicule hépatique commun : la jonction des deux foies se faisait dans un dédoublement de la faulx de la veine ombilicale, sans interposition de tissu fibreux, comme si les deux organes avaient été avives antérieurement sur une surface assez large, et réunis par une suture ovalaire. La veine ombilicale, qui paraissait oblitérée, fut coupée

Fig. 97. — Fermeture de la plaie pariétale de Doodica.

entre deux pinces, du côté de Doodica. J’écrasai alors très lentement et avec toutes les précautions de rigueur, d’un seul coup de ma grande pince à levier, le milieu du pédicule hépatique, et je liai, dans le sillon de l’écraseur, avec un fil de soie. Une seconde ligature fut placée par-dessus la première, par mesure de sécurité. 11 était impossible d’écraser en un autre point, parce que le pédicule hépatique était trop court : je sectionnai ce pédicule à 10 milimètres de la ligature, du côté de Doodica, en prenant soin d’introduire tout autour de lui, dans le péritoine de Radica, deux compresses stérilisées : trois grosses artères se trouvèrent sectionnées du cote de Doodica et donnèrent immédiatement autant de jets de sang; je plaçai sur chacune d’elles une pince,

OPÉRATION S SUR LE PÉRITOINE

puis une ligature à la soie et je complétai l'hémostase, en appliquant au bord delà seclion hépatique, qui avait été préparée à cet effet par l'écrasement de la pince à levier, deux ligatures en masse à la soie. Le pédicule hépatique, dont l'hémostase était terminée du côté des deux enfants, ne présentait plus que 8 à io millimètres de diamètre du côté de Radica, et un peu plus du côté de Doodica. En quelques coups de ciseaux, le péritoine antérieur et la peau furent sectionnés et deux compresses

idica. Doodica.

Les deux jumelles quatre jours après l’opération.

furent introduites dans le péritoine de Doodica, qui était largement ouvert, et où l’on constatait, comme je l’ai signalé plus haut, des granulations tuberculeuses. La plaie pariétale fut recouverte d’une compresse et fermée provisoirement par trois grandes pinces à griffes à hystérectomie vaginale. L’enfant fut alors placée sur la seconde table en arrière de mon aide. Ce premier temps de l’opération avait duré 8 minutes; la perte de sang avait été insignifiante.

Il s’agissait alors de continuer l’opération sur Radica : le pédicule hépatique fut vérifié, je pratiquai la toilette des quelques gouttes de sang qui avaient pénétré dans le péritoine, et je suturai la paroi museulo-aponévrotique, y compris le péritoine, avec un surjet de catgut, en

ii6 TRAITÉ DE THÉRAPEUTIQUE CHIRURGICALE.

prenant soin de fixer le pédicule hépatique au niveau de la suture par des points séparés à la soie.

Il fut laissé au-dessus et au-dessous de lui deux mèches de gaze stérilisée, destinées à m’avertir s’il se produisait le moindre écoulement de sang. Une compresse stérilisée fut placée sur cette suture profonde et fixée avec trois pinces à griffes. L’enfant fut transportée à la place deDoodica, que mes aides me rapportèrent sur la table d’opération. Je vérifiai sur celle-ci la suture du foie, qui comprenait deux ligatures au lieu d’une, l’inférieure portant sur la veine ombilicale, et je refermai le ventre comme plus haut, après toilette du péritoine, en laissant d'eux mèches de gaze stérilisée au-dessus et au-dessous du point où le pédicule hépatique était fixé à la suture pariétale. Ces mèches pénétraient, comme chez Radica, jusque dans le péritoine. La plaie fut recouverte d’une compresse stérilisée et la fillette fut replacée sur la seconde table, pendant qu’on m’apportait une seconde fois Radica. Je vérifiai sur celle-ci la suture profonde, en changeant les deux mèches péritonéales, et je pratiquai la suture de la peau. L’opération fut terminée de la même manière chez Doodica, et les deux fillettes furent reportées dans leur lit, qui avait été chauffé pendant l’opération. Elles avaient reçu chacune 200 grammes de sérum artificiel. L’opération a été enregistrée au cinématographe.

Les suites opératoires furent très simples. Nous relevons les particularités suivantes : Radica a présenté un peu de réaction inflammatoire et d'élévation de température; Doodica a présenté au contraire dès l’opération une tendance à l’hypothermie. Le pouls, chez les deux enfants, a toujours suivi la température. Les deux jumelles commencèrent à s’alimenter le troisième jour; le quatrième jour, elles demandaient des jouets, et elles parurent très satisfaites de pouvoir reposer chacune librement.

Les mèches furent enlevées le cinquième jour; elles n’étaient pas imbibées de sang. L’état de Doodica était beaucoup plus satisfaisant qu’avant l’opération ; elle n’avait plus d’élévation de température et son pouls oscillait aux environs de 90. Il est probable que le repos dont purent profiter, dès l’opération, les deux enfants, a été une des causes de l’amélioration immédiate de leur état général. En effet, dans les der niers jours les fillettes se trouvaient très fatiguées, parce que Doodica se faisait changer de côté à tout instant et se plaignait toute la nuit.

Le i5, à 8 heures du soir, Doodica avait 36°8 et 90 pulsations, mais elle était plus fatiguée, et avait présenté quelques nausées; sa sœur dormait paisiblement. O11 lui fit une injection de sérum arti-

OPÉRATIONS SUR LE PÉRITOINE

ficiel de 200 grammes ; le pouls se releva. Il était plein et bien frappé à deux heures du matin, et battait 9^ ; la température rectale était de 36°4- A 6 heures du matin, la religieuse qui veillait les enfants s’aperçut que Doodica avait une convulsion ; ses bras se raidirent et se contractèrent et ses yeux se convulsèrent. Les ongles étaient devenus subitement bleuâtres : le médecin de garde donna de l’oxygène, pratiqua une nouvelle injection de sérum et injecta également de la caféine. La température était tombée à 36°2. J’arrivai quelques minutes après : on avait transporté l’enfant dans une autre chambre. J’activai la respiration, qui était faible, par les tractions rythmées de la langue; les pupilles étaient contractées ; l'enfant reprit à peu près complètement ses sens et, vers 7 heures moins le quart, ses cornées étaient redevenues sensibles. Tout à coup, à 7 heures, se produisit une nouvelle convulsion, caractérisée particulièrement par une contraction des muscles de la face, et la respiration cessa.

3° AUTOPSIE DE DOODICA

L’autopsie fut pratiquée le 17 février, à 10 heures 1/2 du matin, en présence de mes assistants et du commissaire de police du 16e arrondissement. Le corps fut photographié, un mètre étant placé à côté de l’enfant. Doodica était d’une maigreur squelettique; elle pesait 12 kgr. 1/2, c’est-à-dire près de 7 kilogrammes de moins que sa sœur, qui pesait le meme jour, 19 kilogrammes pour atteindre, le 3o mars, 25 kilogrammes.

Les téguments furent incisés de la fourchette du sternum jusqu’au pubis ; la suture était réunie, à part le trajet des mèches, de telle manière qu’il fallut l’inciser de nouveau pour écarter les lèvres de la peau. Le péritoine fut ouvert d’abord : les adhérences étaient à peu près généralisées : elles étaient assez nombreuses au voisinage du pédicule hépatique, comme on l’avait constaté pendant l’opération.

La masse intestinale, le foie et les autres viscères étaient agglomérés par une péritonite tuberculeuse généralisée, à forme fibreuse. Les tissus viscéraux sous-jacents à la séreuse, comme on en peut juger sur les coupes microscopiques du foie et de la rate, étaient sains. La masse intestinale se trouvait seule très profondément altérée, particulièrement au-dessous de l’ombilic.

Lorsque toute la paroi abdominale fut détachée et rabattue, on remarqua qu’il existait dans la fosse iliaque droite un énorme abcès stercoral, remontant en haut vers le foie, s’étendant au- dessus du pubis

et pénétrant à gauche jusque dans la fosse iliaque correspondante. Le cæcum présentait, au point d insertion de 1 appendice, dont il restait à peine quelques vestiges, une perforation tuberculeuse de plus d’un centimètre de diamètre. Le parenchyme du foie, de la rate et des reins était sain. Le thorax fut ouvert avec soin : le cœur occupait sa situation normale, le péricarde et les plèvres ne présentaient aucune anomalie, et il fut impossible de découvrir dans les poumons, qui présentaient aux bases un peu de congestion hypostatique, la moindre trace de tuberculose. Le cerveau était également sain. Un fragment du foie, celui qui aboutissait au pédicule de jonction, fut placé dans le formol à io p. ioo, afin de pouvoir juger du nombre et de la nature des vaisseaux observés au cours de l’opération.

Il n’y avait donc aucune trace de complications opératoires et la cause de la mort était des plus nettes : elle avait été occasionnée par une perforation tuberculeuse du cæcum. Cette perforation paraît s’être produite sans réaction, comme il arrive souvent en pareil cas, à la fin de l’après-midi ou dans la soirée du i5 février. C’est cette complication qui provoqua le dénouement fatal.

Le cœur fut ouvert avec soin : il ne présentait aucune anomalie. La dissection de l’artère pulmonaire démontra, à cheval sur sa bifurcation, un caillot fibrineux très résistant, de 4 centimètres de longueur environ sur 6 à 7 millimètres d’épaisseur, et qui pouvait provenir, d’après son aspect et sa structure, d’une veine abdominale. Ce caillot n obstruait qu’un tiers environ du calibre des deux bifurcations del’artere pulmonaire; il différait nettement des caillots d’origine agonique, qui sont plus volumineux, moins fermes et où le coagulum fibrineux est mele a des coagulations cruoriques violacées. Ce détad n’a d’ailleurs qu une importance secondaire, car, si les symptômes de la dernière heure ont été ceux d une embolie pulmonaire n’ayant pas obstrué complètement la circulation au moment de l’ictus, on peut estimer que 1 empoisonnement aigu, produit par l’irruption dans le péritoine des matières fecales, était plus que suffisant pour déterminer les crises convulsives, la cyanose, et enfin l’arrêt de la respiration et du cœur. L’examen du fragment du foie a démontré qu’il contenait trois artères d’un certain calibre, celles qui ont été signalées au cours de l’opération.