OBSERVATION II

RÉSECTION EXTRA-PÉRITONÉALE DE LA VÉSICULE BILIAIRE PAR DÉCORTICATION SOUS-SÉREUSE

Madame X..., âgée de 35 ans, est en pleine crise de coliques hépatiques. La vésicule est volumineuse et très sensible au palper. La malade est atteinte d’un ictère intense. L’opération est pratiquée le 6 avril 1899. Incision verticale à droite de la ligne médiane au niveau de la vésicule. Cette dernière, mise en évidence, est remplie de calculs. On peut en évaluer approximativement le nombre à trois ou quatre cents. Le champ opératoire est garni de compresses stérilisées. La vésicule est incisée. Je remarque, en faisant c tte incision, que le péritoine paraît pouvoir être détaché sans trop de difficultés de la tunique propre de la vésicule. Je commence aussitôt la décortication de cette dernière ; l’idée m’était venue de prolonger cette décortication sous-séreuse jusqu’au niveau du canal cystique, de manière à faire l’extirpation extra-péritonéale de la vésicule.

La tension des parois rendant cette décortication difficile, j’incisai la musculeuse et la muqueuse et je pratiquai l’extraction des calculs

avec une large curette. La décortication sous-péritonéale se fit dès lors très facilement jusqu’au niveau du canal cystique, qui fut écrasé avec une de mes fortes pinces à mors courts (Tech, chir., t. I, fig. io4) et lié avec un fil de soie.

Aucune trace delà muqueuse ne subsistait au niveau de ce petit pédicule, qui fut cautérisé avec soin. La ligature se trouvait ainsi située au fond d’un infundibulum péritonéo-hépatique, dont je fixai l’orifice au niveau de la paroi abdominale; puis je plaçai un petit drain de verre. Guérison apyrétique.

La décortication sous-péritonéale et l’application de l’écrasement du canal cystique à la résection de la vésicule biliaire est un perfectionnement de la technique antérieurement employée, où la ligature en masse du cystique, qui laissait substituer la muqueuse au centre du moignon, exposait à une issue de la bile dans le péritoine au moment où le fil tendait à s’éliminer. — - La ligature, comme je Ta fais, après écrasement du canal cystique, n’expose guère à cet accident, le fil ne portant que sur des tissus cellulo-fibreux, éminemment aptes à se réunir. L’artifice que je viens de décrire, la décortication sous-péritonéale de la vésicule, permet d’éviter à coup sûr l’irruption éventuelle de la bile dans la séreuse ; la ligature du canal cystique, que l’on tentait autrefois plus ou moins heureusement d’isoler par un tamponnement intraséreux, était souvent impuissante à empêcher l’évolution d’une péritonite septique; cet accident n’est plus à craindre si l’on suit ma nouvelle technique.

Cette nouvelle technique de la résection de la vésicule, qui la rendra désormais presque inoffensive, fera sortir cette opération, jusqu’ici assez meurtrière, de l’oubli presque complet où elle était tombée faute d’un manuel opératoire sûr et précis.

ÉTIOLOGIE DE LA LITHIASE BILIAIRE

TECHNIQUE OPERATOIRE

La lithia.3 biliaire est généralement d’origine infectieuse. On rencontre fréquemment dans les voies biliaires le bactérium coli, le staphylocoque ou le streptocoque.

Les calculs biliaires se forment le plus souvent dans la vésicule, d’où ils émigrent vers le canal cystique et le duodénum. La formation de calculs bihaires dans le canal hépatique lui-même et dans ses premières ramifications est exceptionnelle. Elle ne s’observe guère en dehors des cas de rétention bihaire.

OPÉRATIONS SUR LE FOIE ET LES VOIES RILIAIRES. i53

La chirurgie de la lithiase biliaire comporte : T extirpation des calculs de la vésicule, du canal cystique, de la jonction du cystique et de Thépatique avec le cholédoque, et de ceux du cholédoque. Nous décrirons successivement la cholécystotomie à sutures perdues ou cholécystotomie idéale, F extirpation de la vésicule biliaire, la recherche des calculs enclavés dans les voies biliaires profondes et le drainage du canal hépatique.

Aucune opération n’expose à plus de surprises que les interventions pour lithiase biliaire. La conduite du chirurgien peut être cepen-

Fig. 126. Schéma de la suture du Fig. 127. — Id. Suture du lambeau péritoine vésiculaire au péritoine parié- péritonéal détaché de la muqueuse et qui tal. (Coupe de tronçonnage.) est réuni au plan musculo-aponévrotique.

dant réglée a 1 avance ou à bien peu de choses près, suivant qu’au

moment de l’opération il y . a ou il

Fig. 128. — Id. La muqueuse a été incisée : sa lèvre supérieure est suturée à la peau. (Coupe sagittale.)

iy a pas rétention biliaire.

Fig. 129. — Id. La suture de la muqueuse vésiculaire à la peau est terminée. (Coupe de tronçonnage.)

Si le cours de la bile est normal, l’intervention se limitera à une action sur la vésicule et sur le canal cystique. Si le malade est atteint d’ictère chronique, il faudra atteindre le hile du foie et la région du cholédoque.

Lorsque le cours de la bile est normal, l’opération se borne généralement à l’ouverture de la vésicule, à l’extraction des calculs et à la fermeture de la vésicule. Cette opération a été nommée cholécystotomie idéale.