A — IL N’Y A PAS DE RÉTENTION BILIAIRE

Les calculs sont localisés en pareil cas à la vésicule biliaire et au canal cystique.

L’opération consistera dans l’extirpation des calculs et accessoirement l’ablation des calculs sera suivie de l’extirpation de la vésicule, afin d’empêcher leur reproduction.

Cholécystotomie idéale.

Procédé de Doyen.

1er Temps. — Incision cutanée verticale de io centimètres sur le point culminant de la tumeur vésiculaire, qui est généralement appréciable. Incision de la paroi et du péritoine.

Fig. i3o. — Cholécystotomie idéale. 3e temps. Le péritoine vésiculaire est saisi avec une pince pour maintenir la vésicule pendant son évacuation.

2e Temps. — Découverte de la vésicule. Si la vésicule n’est pas immédiatement accessible, on prolongera l’incision soit en haut, sur les ioe, 9e et 8e cartilages costaux, ou bien en bas, vers l’acade crurale. La situation de la vésicule peut en effet varier notablement. Le péritoine est immédiatement protégé par de grandes compresses aseptiques. La vésicule, si elle est volumineuse, se laisse facilement attirer au dehors. Lorsqu elle s est rétractée sous le foie, il faut au contraire basculer cet organe en haut et en arrière, de manière à accéder directement vers le hile.

aseptiquement quelques centimètres cubes de ce liquide, pour 1 examen histologique.

Si le liquide est muqueux et blanchâtre, sans trace de bde, on peut

Fig. i33. — Résection des parois exubérantes d’une vésicule dilatée par la méthode de l’écrasement extemporané. Aspect du sillon d’écrasement.

conclure à l’obstruction du canal cystique. Dans ces cas, la vésicule peut ne contenir aucun calcul ; ses parois sont blanchâtres et épaissies .

Fig. i34- — Id. La ligature en masse a été faite dans le sillon d’écrasement. Pose de la première suture en cordon de bourse.

On fait la toilette de la vésicule avec des compresses aseptiques et on extrait les calculs engagés dans le canal cystique, en les saisissant avec de petites tenettes annulaires analogues à celles que j’ai fait cons-

truire pour les calculs de la vessie. On peut employer aussi des curettes mousses et de petites pinces gouges analogues à celles que j'ai fait établir pour les polypes des fosses nasales. On explore le canal cystique avec l'index droit ou bien avec le gauche, introduit dans le péritoine, pendant que l’autre main extrait les calculs. Le doigt abdominal permet de les présenter à l’instrument et facilite leur luxation au dehors, lorsqu'ils sont enchatonnés. Dans certains cas, il faut briser les calculs. Le doigt permet d’éviter la perforation du canal cystique. Lorsque l'index, introduit dans la profondeur, ne reconnaît plus de calculs, on

Fig. i35. — Schéma montrant la fer- Fig. i36. — Coupe de la triple ferme-

meture d’une vésicule à paroi indurée ture de la vésicule par la ligature en

par deux sutures en surjet superposé. masse et les deux sutures en cordon

de bourse.

explore les voies biliaires profondes avec une sonde très souple, constituée par une tige lamellaire à l’extrémité de laquelle se trouve un bouton métallique arrondi, et construite d’après le modèle de mon décollateur duremérien. On pénètre généralement dans le cholédoque, et de là dans le duodénum ; on reconnaît l’extrémité de la sonde au travers des parois de l’intestin. En général, dès que le canal cystique n est plus obstrué, on voit apparaître une certaine quantité de bile.

3e Temps. — 2e cas. Atrophie de la vésicule.

Lorsque lé canal cystique reste perméable, les parois de la vésicule se rétractent petit à petit sur les calculs, dont la présence irrite la muqueuse. Il peut arriver que le fond de la vésicule ne soit plus apparent sous le bord inférieur du foie. Si la vésicule est très rétractée, on reconnaît son siège à la dépression vésiculaire du foie, au-dessous de laquelle on la découvre.

On reconnaît facilement au toucher les calculs biliaires, et l’on peut explorer en même temps les canaux cystique, hépatique et cholédoque .

Il faut prendre soin de bien garnir la profondeur du champ opératoire avant d’inciser la vésicule, qui peut être infectée de microbes

i58 TRAITÉ DE THÉRAPEUTIQUE CHIRURGICALE.

virulents. Dès que la vésicule est incisée, on extrait les calculs. Généralement la vésicule rétractée contient de gros calculs, avec une ou deux facettes de contact. 11 arrive que la bile apparaisse aussitôt après l;extraction des calculs. On éponge, et on introduit une petite compresse, pour le tamponnement provisoire du canal cystique. S’il existe au contraire des calculs dans le canal cystique, on les extrait, comme il a été décrit ci-dessus.

4e Temps. — Suture de la vésicule.

La technique de la suture de la vésicule varie beaucoup suivant les altérations subies par ses parois. Lorsque les jiarois de la vésicule ont conservé leur souplesse, on peut, si elles sont exubérantes, faire la résection partielle par la méthode de Doyen : écrasement extemporané, ligature en masse et double suture en cordon de bourse. Si elles ne sont pas exubérantes, on fermera l’orifice par a sutures suj3erposées en cordon de bourse. L’application de cette suture est presque toujours facile lorsqu’on s’est contenté d’agrandir par divulsion le premier orifice de ponction, en prenant soin délaisser intacte, du côté du bord antérieur du foie, une étendue de 12 à i5 millimètres des parois de la vésicule. On distingue sur les figures i3i à i35 les différents temps de la fermeture de la vésicule en cordon de bourse : i° sans résection des parois ; 20 après résection de la partie exubérante. Si les parois de la vésicule sont légèrement indurées, il peut arriver que l’on ne puisse pas faire la suture en cordon de bourse On fait alors la suture à deux plans, en surjet (figure i36). Qu’il y ait eu ou non résection de la partie exubérante de la vésicule, il est prudent de fixer à la paroi les deux chefs du fil de suture le plus superficiel, afin de pouvoir intervenir rapidement, si un incident quelconque exigeait l’établissement d’une fistule biliaire.

oe Temps. — Suture en étages du péritoine et de la paroi, en laissant une petite compresse aseptique en face de la vésicule.

Marsupialisation de la vésicule.

Si la fermeture complète de la vésicule est impossible, en raison du mauvais état de sa paroi, ou bien si cette fermeture paraît dangereuse, parce que la muqueuse est infectée, on suture le pourtour de l’incision vésiculaire au péritoine pariétal et on place dans la vésicule une petite compresse assez serrée, de manière à prévenir pendant les premiers jours 1 issue de la bile. On suture le surplus de la plaie abdominale à points séparés et on réunit partiellement l’incision cutanée.

Extirpation de la vésicule biliaire.

Procédé de Doyen.

L'extirpation de la vésicule biliaire peut être décidée d’emblée/ en présence d'une vésicule dilatée, non enflammée, et contenant une grande quantité de petits calculs polyédriques. Cliniquement, la prin-

Fig. 137. — Extirpation de la vésicule biliaire, par le procédé de Doyen. 3e temps. Incision du péritoine vésiculaire, qui est détaché de la muqueuse.

cipale indication de l’extirpation de la vésicule est la constatation de coliques hépatiques répétées et subintrantes, avec présence d’un grand nombre de petits calculs dans les selles. L’extirpation de la vésicule peut être également une conséquence presque obligatoire de la cholécystotomie, lorsque la déchirure des parois est très étendue et que leur épaisissement inflammatoire rend la suture impossible.

L’extirpation totale de la vésicule biliaire parles procédés classiques exposant à des accidents graves, par suite de l’impossibilité de bien fermer le canal cystique, j’ai imaginé, le 6 avril 1899, d’en faire la décortication sous-péritonéale. Par cet artifice, la ligature du canal cystique se trouve complètement isolée de la grande cavité péritonéale par la gaine séreuse de la vésicule, dont l’orifice est marsupialisé et drainé.

r6o TRAITÉ DE THÉRAPEUTIQUE CHIRURGICALE.

OPÉRATION

Pr Temps. — Incision verticale de la paroi abdominale sur le bord de la gaine externe du muscle droit, du côté droit. Ouverture du péritoine et fixation des champs aseptiques.

Fig. i38. — 4e temps. Le péritoine vésiculaire a été détaché et refoulé jusqu’au niveau du canal cystique. Écrasement du canal cystique.

2e Temps. — Découverte de la vésicule biliaire et exploration de son pédicule. Le champ opératoire est garni de compresses aseptiques.

Fig. i3g. — Id. 5e temps. La gaine séreuse de la vésicule a été marsupialisée, un petit drain de verre est placé à l’extrémité du canal ainsi formé, de telle manière que le champ opératoire reste extra-péritonéal.

3e Temps. — Incision du péritoine au point le plus accessible de la vésicule, et décortication annulaire progressive de la muqueuse.

Dans certains cas, la décortication peut se faire jusqu'au canal cystique sans ouverture de la vésicule. Le plus souvent, il est préférable d'inciser la muqueuse après que le péritoine a été suffisamment décollé, et d’évacuer le contenu de la vésicule. Sa paroi flasque est alors saisie entre les mors d’une pince à anneaux ovalaires, après il suffit de tirer sur cette pince pour extérioriser la muqueuse de la vésicule de sa gaine séreuse, qui se trouve rebroussée vers le hile du foie.

4e Temps. — Dès qu’on a atteint le canal cystique, on y place une pince à mors courts, on l’écrase avec une autre pince, en amont de la première, et on lie le canal cystique avec un fil n° 2 dans le sillon d’écrasement. On enlève la première pince, on fait une ligature de sûreté, et l’on sectionne le pédicule vésiculaire à 3 ou 4 millimètres en aval.

5e Temps. — Toilette de la plaie. Suture de la gaine péritonéale de la vésicule à la paroi abdominale, où on la marsupialise. On place une petite mèche ou bien un drain de verre.

SUITES OPÉRATOIRES

Les suites opératoires sont très simples : la bgature du canal cystique ne porte que sur sa gaine cellulo -fibreuse, qui se réunit facilement. D’ailleurs la conservation de la gaine péritonéale de la vésicule et sa marsupialisation préviendraient tout danger d’irruption de la bile dans le péritoine, si la ligature venait à céder.