TOME IV

riG. 1/42. — Aspect morphologique de divers calculs biliaires.

Ou distingue de haut en bas : dans le cristallisoir de gauche, petits calculs pol\ driques à facettes ayant obstrué le canal cystique et le canal cholédoque ; da le cristallisoir de droite,petits calculs lenticulaires ayant obstrué les voies biliaire — 3 calculs solitaires qui étaient enclavés dans l’origine du canal cystique. V olumineux calcul de la vésicule biliaire divisé en 2 fragments par un plan clivage médian. — Volumineux calcul de la vésicule biliaire fragmenté en tr< segments. Son extrémité coudée droite s’engageait dans le canal cvstioue.

i64 TRAITÉ DE THÉRAPEUTIQUE CHIRURGICALE.

11 est indispensable, lorsqu’on prend le bistouri pour opérer un malade atteint de rétention biliaire, d’être prêt à toute éventualité. En

Fig. i4 3. — Obstruction cal culeuse du canal cholédoque. Découverte des calculs.

effet, on peut découvrir, chez des malades qui présentent depuis i5ou 20 ans des coliques hépatiques, un cancer des voies biliaires, tout à fait inopérable et qui s’est greffé sur une vieille cholécystite calculeuse.

Fig. i44- — Id. Drainage de sûreté du canal cholédoque par un drain en T.

En pared cas, il n y a qu a refermer le ventre, car il est rare qu’on puisse réaliser une opération dérivatrice. Tout ce que l’on peut espérer de mieux est donc de ne pas tomber sur un cancer.

OPÉRATION

1er Temps. — Incision verticale sur le bord du muscle droit, étendant du 8e cartilage costal au niveau de l’ombilic.

Fig-. tZ|5. — Calculs en chapelet oblitérant la vésicule rétractée, le canal cy s tique et le canal cholédoque.

2e Temps. — Ouverture du péritoine, section des ioe, 9e et 8e carti lages costaux, et résection de ces cartilages s’il est nécessaire.

Fig. i46. — Extirpation de la vésicule et drainage de sûreté des voies biliaires principales.

3e Temps. — Le champ opératoire étant bien mis en évidence à l’aide des écarteurs (voir lig. 120), on cherche ce qui reste de la vési-

cule. Il est rare que l’on trouve une vésicule dilatée, car le travail inflammatoire qui accompagne la migration des calculs est presque toujours suivi d une rétraction de la vésicule. Celle-ci se retracte et

Fig. 147. — Schéma de la réunion des voies biliaires principales en cas de rupture complète par déchirure pendant 1 extraction des calculs, Ier temps.

devient un cordon fibreux, presque caché dans une dépression de la face inférieure du foie.

4e Temps. — Recherche de V obstacle. On explore avec le doigt les voies biliaires profondes. Deux cas peuvent se présenter :

Ou bien il existe un ou plusieurs gros calculs arrêtés dans le cholédoque, ou bien on ne découvre aucun obstacle tangible.

1° Calculs enclavés à l’union de trois canaux ou bien dans le cholédoque.

On met en évidence entre des compresses stériles le point obstrué, on fait une petite incision, et on extrait le ou les calculs, de préférence

Fig. 148. — Id. La première anse de Fig. 149. — Id. Aspect de la ligne de fil est serrée , suture partielle des parois réunion après la pose des deux sutures postérieures du canal. profondes.

entiers et sans les morceler. On peut le plus souvent extraire par la portion sus— pancréatique du canal cholédoque les calculs du segment intra-pancréatique. On les morcellera s’il le faut. On s’assurera ensuite de la perméabilité de l’ampoule de Vater.

Suture du choléd/ique. — Dans certains cas, on peut tenter la suture et la réunion des parois du cholédoque par première intention. On fera un fin surjet de soie avec les aiguilles destinées à rartériorrhaphie.

Drainage en T. — Il est plus prudent de disposer un drain en T, dont une des extrémités profondes est introduite dans l'hépatique et fi autre dans le cholédoque, tandis que le chef le plus long, qui aboutit hors du ventre, assure la dérivation de la bile, au cas où son cours normal tarderait à se rétablir. Le drain est maintenu par une réunion

Fig. i5o. — Id. Le drain Fig. i5i. — Id. Le plan superficiel

a été placé, il reste à faire est terminé. Le drain en T rétablit le

en avant de lui une suture cours normal de la bile et assure une

superficielle. dérivation de sécurité.

partielle du canal cholédoque (fig. i47 à i5i). On tamponne ensuite le champ opératoire avec des compresses stérilisées, en prenant soin d’exclure, par des sutures méthodiques, la loge tamponnée de la grande cavité péritonéale. La bile s’écoule en grande partie dans le duodénum, et on peut enlever le drain au bout de io à i5 jours.

Lorsque le cours de la bile s’est rétabli, le trajet qui aboutit à la peau se forme de lui-même.

2° On ne découvre aucun obstacle tangible.

On saisit ce qui reste de la vésicule avec une pince à griffes et on incise longitudinalement. On découvre du pus, de la bile, ou du sable calculeux. On explore le canal vésiculaire et on incise de proche en proche, en se guidant entre les mors en tr’ ouverts d’une pince courbe longue et grêle. On peut employer aussi une sonde cannelée ou bien l’explorateur des voies biliaires de Collin à tige souple. On incise ainsi le canal cystique et on arrive à la jonction du canal hépatique et du

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canal cholédoque. Si la bile s’écoule à ce moment, il faut chercher du côté du cholédoque. Il peut y avoir sténose cicatricielle des parois du canal ou de l’ampoule de Yater.

S’il paraît impossible de reconnaître et de lever 1 obstacle, on se contentera de drainer le canal hépatique avec un tube de caoutchouc à parois suffisamment résistantes, dont l’extrémité sera provisoirement fixée dans la profondeur par quelques points de suture. Si le canal cholédoque est perméable, on drainera, comme ci-dessus, avec un drain en T.

5e et 6e Temps. — La péritonisation, l’exclusion du champ opératoire tamponné et la réparation de la paroi abdominale ont été décrits plus haut.

SUITES OPÉRATOIRES

Les suites opératoires sont remarquablement simples lorsque la résistance vitale du malade est suffisante. On le soutient par les injections de sérum artificiel isotonique et de Mycolysine. On surveillera attentivement l’état de la plaie, l’écoulement de la bile et toutes les particularités qui pourraient réclamer l’enlèvement et le remplacement prématuré des mèches de gaze. On ne doit enlever le drain profond et supprimer la compresse qu’après avoir constaté que la réparation de toute la périphérie de la loge tamponnée est satisfaisante, et qu’il n’y a plus à craindre aucune complication du côté de la séreuse.

Cholédochotomie terminale rétro-duodénale*

On peut atteindre le segment terminal du cholédoque en incisant le péritoine en dehors du duodénum et en attirant la 2e partie de cet intestin vers la ligne médiane. On perçoit facilement le ou les calculs qu’on aborde directement après incision et divulsion de la partie susjacente de la grande pancréatique. 11 est impossible de décrire cette opération exceptionnelle dont la technique sera appropriée à chaque cas particulier.

CHOLÉCYST ENTÉROSTOMIE

La cholécystentérostomie, ou abouchement de la vésicule biliaire dans l’intestin, pour rétablir le cours de la bile, est une opération exceptionnelle, car elle exige à la fois l’intégrité du canal hépatique, du canal cystique et de la vésicule. Cette opération est impraticable, malgré l’intégrité du canal hépatique et du canal cystique, lorsque l’altération inflammatoire des parois de la vésicule ne permet pas leur réunion à l’intestin. La cholécystentérostomie ne se fait guère en

le premier plan de suture et les deux orifices vésiculaire et duodénal.

Fig. i53. — Id. 2e plan profond réunissant au milieu la muqueuse vésiculaire à la muqueuse duodénale. Les deux lignes en pointillé représentent les deux plans séro séreux superficiels.

Fig. i54- — Schéma de l’abouchement de la vésicule dans la première portion du duodénum.