TOME IV

logique, une situation déclive, car le cul-de-sac pré-pylorique descend au plus à 5 ou 6 centimètres plus bas. La plus grande partie desingesta peut donc être évacuée, dès que le sphincter s’entr’ouvre, sous 1 influence des lois de la pesanteur. L’action des fibres musculaires de

Fig. 23a. — Fibres musculaires de la cravate de Suisse et fibres musculaires obliques de l’estomac d’après Kuss et Duval.

l’estomac n’est sérieusement mise en jeu que s’il y a distension passive de l’antre pylorique. Au moment où le pylore s’entr’ouvre, c’est-à-dire quand le contenu de l’estomac est suffisamment élaboré pour être admis dans l’intestin grêle, les couches musculaires longitudinale et oblique de l’estomac et, particulièrement pour la couche longitudinale, le làis-

Fig. 233. — Disposition des mêmes plans musculaires, l’estomac étant dessiné dans sa situation véritable (Doyen).

ceau dénommé cc Cravate de Suisse », entrent en jeu. Ces fibres mus culaires concourent au redressement de la petite courbure et à l’élévation de l’antre du pylore. Cette action de la cravate de Suisse et de la couche musculeuse oblique ou profonde de l’estomac a été jusqu’ici méconnue par suite de l’eri'eur commune, d’envisager l’estomac

comme ayant son grand axe transversal et dirigé d un liypocondre à 1? autre (fig. 332). 11 nous suffira, pour comprendre le rôle de ces fibres musculaires, de figurer l’estomac dans sa situation véritable et déplacer verticalement la figure de Kuss et Duval en rétablissant dans leur forme et leur direction l’œsopliage et le pylore (fig. 233). Les fibres musculaires de la cravate de Suisse, disposées le long de la petite courbure, et les fibres obliques, qui décrivent parallèlement à ces dernières une parabole à cheval par sa concavité sur la terminaison du bord gauche de l’œsophage et sur l’origine du grand cul-de-sac de l’estomac concourent au même but. Elles ont pour effet, le cardia pouvant

Fig. a34- — Distension des fibres musculaires longitudinales et circulaires de l’estomac dans la dilatation chronique.

être considéré comme un point fixe, de redresser la petite courbure et d’élever l’antre pré-pylorique ou petit cul-de-sac.

La distension permanente ou dilatation de l’estomac est caractérisée par la distension permanente de l’antre du pylore et l’insuffisance des tuniques musculaires. C’est alors que se produit à un haut degré la stagnation des aliments, qui séjournent dans le cul-de-sac pré-pylorique, et ne s’en écoulent plus que par regorgement. Le pylore, dont l’axe est devenu ascendant et presque vertical, se trouve en effet situé dans ces cas à io ou i5 centimètres au-dessus du point le plus déclive du viscère dilaté (fig. 234), de telle sorte qu’il n’admet les matières mal élaborées qui remplissent l’estomac qu’à la manière d’un trop plein. Ce sont ces estomacs, qui ne se vident jamais complètement malgré la perméabilité du pylore, constatée maintes fois à l’autopsie, dont on a cru devoir attribuer la dilatation à la seule « atonie musculaire ».

La connaissance des rapports normaux de l’estomac et du pylore réduira à des cas exceptionnels cette théorie toute spéculative de la dilatation primitive de T estomac.

Nous avons vu plus haut que Cook (i854) et Bush (i858) ont constaté le passage rapide au delà du pylore des liquides ingérés, qui pénétreraient ainsi dans l’intestin sans être modifiés par le suc gastrique (les sujets en observation étaient atteints de fistule duodénale).

Certains physiologistes, comme Beaunis, admettent au contraire que l’estomac se vide de deux façons : i° par absorption des peptones à mesure qu’elles se produisent ; 2° par le passage du chyme dans le duodénum, passage qui, selon cet auteur, se fait par petites masses successives, et de plus en plus copieuses à mesure que la digestion avance, jusqu’à ce que tout le contenu de l’estomac ait pénétré dans l’intestin.

Richet a constaté, de son côté, que le chyme passait en bloc dans l’intestin et que l’estomac ne mettait guère plus d’un quart d’heure à se vider complètement (Beaunis, p. 732). Beaumont, Schmidt, Busch, Ewald et Boas admettent, comme Beaunis, que les aliments passent par le pylore à mesure qu’ils se trouvent liquéfiés, cette évacuation commençant dix minutes environ après leur arrivée dans l’estomac et celui-ci se vidant par intervalles. Rossbach et Herzen ont au contraire observé sur le chien, comme Richet sur l’opéré de Verneuil, le passage du chyme en masse, et seulement à la fin de la digestion stomacale.

Le pylore est normalement fermé, tandis que l’incontinence pylorique est 1 exception ; 1 incontinence du pylore ne saurait d’ailleurs présenter en pathologie aucune importance, puisque, d’après les observations de Novaro, de Carie et les nôtres, c’est par la suppression du sphincter pylorique que 1 on détermine la guérison des dyspepsies graves .

Toutefois 1 eau pure et les infusions aqueuses ne sont pas longtemps retenues dans l’estomac vide, de même que la plupart des médicaments.

Au moment des repas, les boissons se mêlent aux aliments solides, et ils forment avec eux une bouillie compacte. Le tout constitue le chyme, qui passe dans l’intestin lorsqu’il est suffisamment élaboré.

Aussi l’ingestion, répétée toutes les demi-heures, au cours de la digestion, d’un demi ou d’un verre d’eau froide, est-elle le meilleur moyen de retarder presque indéfiniment l’évacuation de l’estomac.

A chaque ingestion d’eau froide, le pylore, qui est prêt à s entr’ouvrir si la digestion est vers sa fin, se referme avec énergie, et les aliments,

seraient-ils presque complètement élaborés, se trouvent retenus dans l'estomac, tant que le liquide n’est pas incorporé à la totalité du chyme. Au contraire, en prenant d’un seul trait, quelque temps après le repas, une très petite quantité d’une infusion bien chaude, on réussit à activer la digestion stomacale.

On peut observer sur soi-même, comme l’a fait souvent le docteur Malibran, en s’attachant à percevoir la marche de la digestion stomacale, le moment précis où le pylore s’entr’ouvre pour donner passage au contenu de l’estomac. Il se produit à ce moment un gargouillement pylorique très net et absolument caractéristique. Le pylore, comme nous venons de le signaler, se ferme à l’ingestion même de l’eau pure, pour ne s’ouvrir que lorsque le liquide est prêt à pénétrer dans l’intestin. Si la quantité d’eau est minime, le gargouillement a lieu presque immédiatement. Après un premier déjeuner consistant en une tasse de thé un peu copieuse, on constate souvent que le pylore ne s’ouvre qu’au bout de plusieurs heures et en plusieurs temps, qui se succèdent à quelques minutes d’intervalle (Malibran).