TOME III

Fig. 334. — ^ Idem. 5® temps. Mise à nu de la cavité suppurante.

traiti'] de thérapeutique giiirurgigale.

PLEURÉSIE PURULENTE ENKYSTÉE

Les pleurésies enkystées, qui sont le plus souvent interlobaires, peuvent être difficiles à localiser. Il est bien rare que la percussion ne

Fig. 335. — - Coupe anléro-postérieure Fig. 330. — Coupe antéro-postérieure passant par la ligne mamillaire droite. passant par la ligne mamillaire gauche.

vienne pas dénoter une zone mate horizontale de 2 à 3 travers de doigt au point précis où l’auscultation donne ou bien a donné des résultats positifs.

Rapports anatomiques des pleurésies interlobaires.

Pour bien fixer dans l’esprit du chirurgien les rapports anatomiques des pleurésies interlobaires, nous avons imaginé de faire des coupes antéro-postérieures passant par les lignes mamillaires droite et gauche.

A droite (fig. 335) les collections purulentes développées dans 1 extrémité antérieure de l'interlobe horizontal peuvent être abordées par une incision intéressant le 4“ espace sur la ligne mamillaire Si la collection purulente se trouve dans le segment postérieur de la scissure, il faudra perforer le 5' espace, en dedans de l'omoplate.

A gaucho (fig. 336), pour aborder l'interlobe sur la ligne mamillaire en avant, il faudra réséquer la 6- côte, et en arrière la 4- côte.

Fig. 337. — : Coupe horizontale du thorax passant à la partie supérieure de la 9® vertèbre dorsale. A gauche, empvème interlohairc juxta-péricardique ; à droite empvème interlobaire en hissac comprimant l’oreillette.

Sur la figure 337, peut remarquer que les pleurésies interlobaires déveloj5f)ées dans la scissure oblique droite doivent être abordées sur la ligne axillaire antérieure au niv^eau d'une ligne horizontale passant par la 7® ou 8® côte. Il en est de même à gauche.

Rapports anatomiques de la plèvre diaphragmatique.

La séreuse phrénique droite est en rapport d’avant en arrière sur la ligne mamillaire avec la face convexe du foie (fig. 335). A gauche elle est en rapport d’avant en arrière avec le côlon transverse, la grosse tubérosité de l’estomac et la face postéro-supérieure de la rate (fig. 336).

buté UB TlIÉR.Vl’KUTIQtJE CinRUI\GICA.r,E.

Pleurésies purulentes droites interlobaires.

ollectlon irarulente peut faire saillie soit en avant soit en .„„venl il existe plusieurs collections enkystées en chapelet.

Pleurésie purulente droite interlobaire. Incision horizontale sous-mammaire.

Idem. L’écartement des deux lèvres à découvert les 3® et tC côtes.

La figure 338 montre que la résection de 6 ou 7 centimètres des extrémités antérieures des 3® et 4“ côtes droites met à découvert l’extrémité antérieure du lobe moyen du poumon droit et permet

. Après section des cartilages, costaux, décolle le bord supérieur de. la 3°. côte

Section externe de la 3* côte. On aperçoit le bec de b qui a perforé l’espace intercostal.

la lois i espace interlobaire qu une ponction exi^loratrice , le vienne pas tomber en pleii née sur T espace intercostal où

upérieur et inférieur, te en ce point par une îver j)urulent. On fera pénétré l'aiguille et on

fiG. 344- — Coupe sagittale parasternale gauche. Compression du ventricule droit par un empyème de l’extrémité antérieure de l’interlobe pulmonaire gauche.

Fig. 345. — Même coupe montrant un pyo-pneumothorax gauche sans symptômes de clapotement le malade étant debout. Le pointillé montre le volume du cœur en svstole.

pénétrera dans la même direction avec les ciseaux mousses, pour agrandir l’orifice par divulsion.

Dans les cas difficiles, il peut être nécesssaire de réséquer la 3® et la 4.® côte, de reconnaître les adhérences j)ulmonaires pariétales, et de rechercher à l’aide du toucher digital la collection purulente enkystée.

L’extrémité postérieure de l’origine des deux espaces interlobaires peut être mise à découvert par la résection, en dehors de 1 articulation costo-transversaire, d’un segment de 6 à 7 centimètres des 3“ et 4® côtes.

J’ai observé un cas où la collection purulente, faisant saillie dans l’oreillette droite (fig. 344), avait occasionné des accidents de compression cardiaque très graves. Ces accidents disparurent après l’intervention.

Fig. 346. — - Même cas. Le malade est dans le décubilus dorsal.

Le cœur, pendant la diastole, fait saillie au-dessus du liquide, c[u’il projette violemment contre les parois de la poche au moment de la systole; on peut alors entendre un bruit de clapotement typic[ue.

Une ponction permettra presque toujours de reconnaître le foyer; sinon on explorera avec l’index l’extrémité postérieure des 2 scissures interlobaires, ou des adhérences conduiront sur les foyers enkystés.

Pleurésies purulentes gauches interlobaires.

A gauche l’espace interlobaire correspond en avant à la 5® côte. L’incision doit commencer, en raison de la situation du péricarde, sur une ligne verticale passant par le mamelon. On réséquera la 5“ côte sur une étendue de 6 centimètres environ et on agira comme plus haut.

En arrière 1 espace interlobaire correspond à l’extrémité vertébrale de la 4® cote, qui sera réséquée comme il a été indiqué pour la pleurésie interlobaire postérieure droite.

Dans un cas de pyo-pneumothorax gauche, j’ai observé un claur^ tement très net quand le malade était couché (%. 346). Les contra" bons cardiaques déterminaient la projection d^ liquide conhe 1 s parois. Le malade étant debout, ce clapotement disparïssait (6.. 345 Récemment J a. eu 'occasion de pratiquer une opération d'urgence chez un jeune homme de .4 ans qui présentait des accidents pencardite ; i s agissait en réalité d’un empyème- de l’extrémité antérieure de 1 interlobe pulmonaire gauche. La compression du ventricule

droit (fig. 344) était la cause des accidents cardiaques graves qui disparurent dès l’opération.

Pleurésies purulentes diaphragmatiques^

La pleurésie enkystée du sinus costo-phrénique peut être primitive. Elle est quelquefois secondaire à une suppuration sous-phrénique. L’incision d’un de ces foyers du côté droit a conduit à une fistule diaphragmatique postérieure et de là dans un foyer de lithiase rénale suppurée. La néphrectomie a été faite dans la même séance. Le foyer sus-phrénique peut également conduire dans un foyer de suppuration hépatique près de s’ouvrir dans les bronches.

Dans un cas de fistule pl euro-pulmonaire ti'ès ancienne, j’ai trouvé