ABORD TRANSPLEURAL DU FOIE

Les abcès et les kystes hydatiques du foie qui soulèvent considérablement le diaphragme peuvent s’ouvrir dans la plèvre ou dans les bronches. La perforation du diaphragme se fait au niveau de la portion extra-péritonéale de la face supérieure du foie.

Le diagnostic du siège de l’abcès ou de la cavité kystique se fait aisément à l’aide de la radioscopie et de la radiographie. J’ai observé plusieurs cas où le diaphragme était refoulé au-dessus du plan horizontal bimamillaire.

Si la poche s’est antérieurement ouverte dans les voies respiratoires , la radiographie pourra donner quelques indications sur la localisation du trajet fistuleux. Dans des cas où il pourrait y avoir des doutes au sujet de la localisation sous-phrénique de la cavité pathologique, j’ai reconnu à l’auscultation minutieuse, pendant les mouvements

inspiratoires forces et les efforts de toux, un gargouillement intrahépatique caractéristique.

Toutes les collections hépatiques qui font saillie sous le diaphrascme doivent être abordées de préférence de ce côté.

1° Abord transpleural des collections hépatiques enkystées.

OPÉRATION

Temps. — Incision cutanée. Incision de 12 centimètres parallèle au 9® espace intercostal et dont le milieu correspond à la ligne axillaire moyenne.

2“ Temps. — Incision des parties molles. On incise le tissu cellulaire

Fig. 876. — 7® temps. La suture est terminée. On a laissé une mèche intrahépatique et deux mèches juxta-hépatiques.

sous-cutané et les muscles jusqu’à l’os et on découvre les 9® et 10® côtes. Les parties molles sont écartées avec des pinces érignes.

5® Temps. — Résection costale et fermeture de la cavité pleurale. Résection de la 9® côte seule, ou de la 9® et de la 10® côte, avec la rugine costotome. La plèvre est généralement ouverte, car on ne prend aucun soin de la ménager. Il n’y a pas pénétration de l’air dans la cavité pleurale parce que la plèvre diaphragmatique est étroitement appliquée contre la plèvre pariétale par l’hypertension sous-phrénique. Les deux feuillets pleuraux sont réunis par un surjet eirculaire, qui intéresse le diaphragme (lîg. 36 7).

4e Temps. — Incision du diaphragme et du péritoine. Le diaphragme est immédiatement incisé et suturé aux lèvres supérieure et inférieure de la plaie, de manière à fermer plus sûrement la cavité pleurale. Le péritoine est à découvert; on observe rarement des adhérences entre la face convexe du foie et la face inférieure du diaphragme. On incise le péritoine.

5" Temps. — Exploration et découverte de la poche. 11 faut avoir soin, avant de ponctionner le foie, de protéger la cavité péritonéale par des compresses introduites entre le foie et le diaphragme et maintenues chacune avec une pince érigne.

On explore avec les doigts la surface du foie, où l’on perçoit une sensation spéciale, tension exagérée, fluctuation ou dépressibilité anormale, et on enfonce au point propice une longue pince courbe effilée. Il peut arriver que le pus ou la cavité kystique ne soit rencontrée qu’à une certaine profondeur. Presque toujours, l’instrument rencontre, lorsqu’il atteint le voisinage de la poche, une couche résistante et scléreuse. Un petit effort suffit pour pénétrer dans le foyer; le pus ou le liquide hydatique apparaît immédiatement au dehors. On incline le malade sur le côté et on agrandit l’orifice par divulsion. Si l’on prend des précautions suffisantes, aucune goutte de liquide ne pénètre dans le péritoine. Lorsqu’il s’agit d’un kyste hydatique, il faut aller chercher dans la profondeur, avec une pince à anneaux, une partie des vésicules de la poche principale.

Dès que la poche est complètement évacuée, elle est remplie par de longues mèches de gaze stérilisée; on fait la toilette du champ opératoire et on remplace les compresses péritonéales par d'autres introduites moins profondément et dont la présence provoquera la formation d’adhérences autour de la pljaie.

d® Temps. — Marsupialisation de la cavité suppurante. Les lèvres de la plaie hépatique seront fixées au pourtour de l’incision pariétale par plusieurs points de suture.

7® Temps. — Tamponnement de la poche et réunion partielle des extrémités de la plaie cutanée. On fait le tamponnement de la cavité hépatique et on réunit partiellement, en haut et en bas, les extrémités de la plaie cutanée. Les mèches hépatiques sont enlevées au bout de 3 ou 4 jours. Les mèches péritonéales quelques jours plus tard. On traite la cavité par le tamponnement et l’on ne fait de lavages qu’après le lo® jour. On surveillera la réparation en examinant la cavité sous 1 éclairage d une des petites lampes électriques qui servent à la bronchoscopie ou à 1 cesophagoscopie.

Complications opératoires.

L’opération est beaucoup plus grave lorsque la collection hépatique s’est ouverte dans les bronches; elle contient dans ces cas un pus fétide, et il est presque impossible de prévenir une pleurésie purulente.

Si après l’intervention la température ne tombe pas, l’on doit soupçonner la presence d une autre collection suppurée. Il faut introduire avec prudence une longue pince courbe dans la première poche ouverte et en explorer avec soin les parois; il peut arriver alors que 1 on perçoive une sensation spéciale révélant la présence d’une poche voisine.

2“ Abord transpleural des fistules hépatico-pulmonaires

Temps. — Incision cutanée comme plus haut.

2® Temps. — Dénudation des 8®, 9® et 10® côtes.

5® Temps. — Résection des 8®, 9® et 10® côtes, de manière à ouvrir largement la plèvre. La rétraction du poumon n’est pas à craindre parce qu’il existe un assez grand nombre d’adhérences pariétales et diaphragmatiques,

4® Temps. — Recherche de la fistule pulmonaire. On la trouve sûrement en suivant la convexité du diaphragme. Elle est généralement voisine de l’union du foliole droit et du foliole moyen du centre phrénique .

L’adhérence pulmonaire ayant été détachée, la fistule pulmonaire est fermée provisoirement avec une grande pince courbe.

5® Temps. — La fistule phréno-hépatique est agrandie par divulsion de manière à ne pas ouvrir le péritoine ; et l’on fait la toilette de la cavité. Le diaphragme est alors incisé en dehors de la fistule pour permettre l’ouverture large du foie. Si le péritoine se trouve ouvert à ce moment, on place des compresses entre le diaphragme et le foie avant d’agrandir la plaie hépatique.

6® Temps. — On pratique alors la suture de l’orifice pulmonaire dont il est souvent nécessaire de réséquer les bords. Dans certains cas, il est possible de suturer le pourtour de la fistule pulmonaire à la plèvre pariétale au niveau de la lèvre supérieure de l’incision. On traite le champ opératoire par le tamponnement.

7® Temps. — On peut tenter, si le poumon est encore assez sonple, de faire la suture complète de la peau et de provoquer l’expansion du poumon, ainsi que son adhérence à la plèvre pariétale, en faisant le vide dans la plèvre “avec un tube aspirateur.