TOME III. 4l

commencer au-dessous du cartilage de la e» côte droite, se diriger verticalement à 4 ou 5 cm. du bord du sternum, jusqu au-dessus du cartilage de la 3“ côte. L’incision devient alors horizontale et se termine symétriquement du côté gauche.

Nous préconisons cette incision qui permet de mobiliser un grand

Fig. 4i5. — Idem. Section de la 5° côte à la partie inférieure du même volet.

volet sterno-chondral à charnière inférieure diaphragmatique, bien irrigué par l’anastomose des artères épigastriques et mammaires internes.

2® Temps. — Taille et mobilisation du lambeau. Il est très facile, avec un peu de précaution, de passer avec la rugine courbe de bas en haut et du côté gauche au-dessous du cartilage des 6®, 5°, 4“ ot 3® côtes.

L’épaisseur du muscle triangulaire du sternum prévient en bas toute blessure du cul-de-sac pleural, dans le cas où il s’avancerait plus

- Idem. Le volet est rabattu en fracturant la 4® côte, des vaisseaux mammaires internes, du triangulaire du sternum et du péricarde.

que de coutume vers Fappendice xyphoïde. Pour éviter de léser le cul-de-sac pleural, nous recommandons la technique suivante : Après avoir sectionné 1 articulation sterno-chondrale du 5® cartüage. 1 onsai^^it son extrémité sternale et, en décollant avec précaution sa face postérieure, on le soulève; on le sectionne au niveau de son articulation

chondro-costale, puis on incise le périoste. En introduisant l’index gauche sous le gril chondro-costal, on prévient la blessure de la plèvre.

Dès que les espaces intercostaux intermédiaires ont été sectionnés, le volet commence à se laisser soulever. Le doigt poursuit le décollement sous le sternum, qui est sectionné dans le 2® espace intercostal avec une forte cisaille ou par tout autre procédé.

Le volet se soulève davantage ; les doigts décollent le fascia endothoracique vers la droite et la section verticale des 3®, 4®, o®, 6® cartilages droits et des espaces intermédiaires permet de rabattre le volet.

Si l’on possède notre rugine costotome, il est inutile de suivre la technique précédente. Grâce à notre nouvel instrument, on a la certitude de ne jamais blesser la séreuse.

5*= Temps. — Abord de l’œsophage. Le péricarde est rapidement incisé sur la ligne médiane sur toute sa hauteur et le cœur est saisi

Fig. 417. — Idem. Le péricarde est ouvert. Suture d’une pelilc plaie du ventricule droit.

par l’aide, muni de gants en fd, passés sur les gants de caoutchouc.

Le cœur se laisse attirer en haut et à droite et l’on aperçoit immédiatement sur la ligne médiane, sous la séreuse, la saillie de l’œsophage. Le plus souvent on a pu y introduire une sonde qui ne permet aucune hésitation. La séreuse est saisie en ce point avec une pince à griffes et incisée avec les ciseaux. On décolle facilement l’césophage avec une pince courte, en respectant les deux pneumogastriques. L extraction d un corps étranger aigu ayant perforé la muqueuse

œsophagienne et produit un abcès en arrière du péricarde, impossible par rœsophagoscopie, peut être faite par cette yoie en très peu de temps .

Temps. — Réparation. S’il s’agit de l’extraction d’un corps étranger, on suture l’œsophage, puis les feuillets postérieur et antérieur du péricarde, en prenant soin de laisser en avant une mèche pour le drainage éventuel. On réapplique le volet thoracique et on fait un affrontement parfait de la peau.

2° Œsophagotomie antérieure interpleuro-péricardique.

Même position du malade ; la taille et la mobilisation duMamheau se font comme précédemment.

5® Temps. — Abord de l’œsophage,. Le tissu cellulaire prépéricardique doit être déchiré sur la ligne médiane jusqu’à la tunique fibreuse propre du péricarde, qui est blanchâtre et très résistante.

On détache petit à petit ce fascia vers la gauche en grattant le péricarde avec un instrument mousse ou une compresse. On atteint ainsi l’espace interpleuro-péricardique, où le décollement se poursuit sur le vivant sans difficultés. On peut ménager, en le laissant du côté de la plèvre, le nerf phrénique. Il peut être nécessaire de lier après section les deux bouts des artères diaphragmatiques supérieures, que j’ai trouvées sur le vivant assez volumineuses. On arrive bientôt sur la face postérieure du péricarde où l’on découvre le pneumogastrique gauche, puis l’œsophage. Le décollement du péricarde peut même être poursuivi à la surface du diaphragme.

J’ai tenté cette opération dans le but d’extirper un cancer de l’œsophage de cette région, dont le siège avait été vérifié par l’œsophagoscopie directe. J’ai pu découvrir facilement le pédicule des veines pulmonaires gauches et toucher de bas en haut la bifurcation de la traehée. J’ai isolé l’œsophage, mais le cancer s’étendait du rétrécissement aortique de l’œsophage jusqu’au cardia, au niveau duquel ou percevait au travers du diaphragme des nodosités volumineuses, de telle sorte que l’opération ne put être tei'minée. Ce malade succomba par suite d’un pneumothorax gauche consécutif au décollement de l’espace interpleuro-péricardique, qui laissa la plèvre médiastine se rétracter à la suite du poumon. Il n’y avait pas de perforation de la plèvre.

Je dois ajouter que l’ouverture du péricarde, qui avait été nécessitée

par les adhérences œsophagiennes, et la réclinaison du cœur par la main gantée de fd sont très bien tolérées pendant 20 ou 3o minutes.

Pour éviter le plus possible l’affaissement delà plèvre médiastine et du sinus costo-médiastinal, il faut éviter de déchirer les insertions costales du triangulaire du sternum. Ce muscle, par son adhérence intime à la plèvre chondro-costale, peut empêcher que cette grave éventualité se produise.