OPÉRATIONS SUR LE RACHIS DORSAL

LÉSIONS TRAUMATIQUES

Les instruments piquants et tranchants pénètrent rarement dans le canal rachidien dorsal. On peut cependant avoir à extraire une pointe de couteau brisée au contact d’une lame vertébrale. S’il s’agit d’une plaie par arme à feu de médiocre puissance (petite balle de plomb), on sera conduit vers le projectile par le trajet de la plaie des parties molles et on pourra s’aider de la radiographie. La technique opératoire ne présente aucune particularité.

Les fractures du rachis dorsal sont rares, parce que ce segment vertébral est maintenu par le gril chondro-costal qui, venant s’ajouter à la convexité postérieure de la colonne dorsale, prévient tout renversement du tronc en arrière. C’est d’ailleurs pour cette raison que, dans les éboulements, lorsque les cuisses et le bassin sont immobilisés et que le tronc est déjeté en arrière ou même en avant, la fracture se produit au niveau des premières vertèbres lombaires. Lorque le blessé n’est pas tué sur le coup, le chirurgien peut avoir à intervenir, soit dans les suites immédiates de l’accident, soit au bout de quelques semaines. L’intervention immédiate est en général pitoyable, tellement le fracas est considérable; il est exceptionnel que la moelle ne soit pas sectionnée; si le malade survit, la paralysie est irrémédiable. On nn pourrait obtenir de bons résultats que si le traumatisme se réduisait à un déplacement des lames ou des corps vertébraux fracturés, suffisamment faible pour qu’il y ait compi'ession simple de la moelle.

LÉSIONS INFLAMMATOIRES

On peut observer l’ostéomyélite des lames vertébrales. Le plus sou- "vcnt ce sont des lésions tuberculeuses. L intervention varie suivant la topographie des lésions et peut être très étendue.

MALFORMATIONS CONGÉNITALES ET ACQUISES

Le meilleur traitement des scolioses est le traitement orthopédique et la gymnastique rationnelle, pour lesquels nous renvoyons aux traités spéciaux. .

Le traitement des gibbosités ou mal de Pott dorsal consiste le plus souvent à prévenir un affaissement plus marqué et à relever l’état général. Il est assez curieux de constater que la méthode annoncée il y a quelques années avec tant d’éclat, du redressement brusque des gibbosités du mal de Pott, a été complètement abandonnée depuis cette époque par le rénovateur de cette tentative irrationnelle.

TUMEURS

Les tumeurs de la région rachidienne postérieure sont assez rares. J e citerai un sarcome volumineux des apophyses épineuses de la région dorso-lombaire plusieurs fois récidivé et qui a cédé complètement à une nouvelle intervention, combinée à la vaccination anti-néoplasique.

LAIVUNECTOMIE

Alon assistant, M. Bouchon, m’a fait remarquer qu’il serait facile d’établir sur le modèle de notre rugine costotome un rachitome très pratique. Nous avons fait construire chez Collin cet instrument dont l’emploi, indiqué sur les ligures 4i8, 419 et 420, est très commode si l’on suit exactement la technique suivante.

Après avoir écarté suffisamment les muscles des gouttières, on saisit la branche rugine seule pour effondrer avec son extrémité l’espace inter-laminaire et Fon introduit la branche horizontale entre la duremère rachidienne et la lame vertébrale. Qu’on réarticule la branche coupante, il est alors facile de couper la lame vertébrale sans blesser les organes sous-jacents.

OPÉRATION

pr Temps. Incision médiane verticale de l’étendue nécessaire.

ge Temps. Dénudation des lames vertébrales de chaque côté.

On remarquera que, tandis qu’au niveau des lames cervicales il est assez facile d’introduire entre les- deux lames vertébrales voisines la rugine costotome, son introduction n’est possible au niveau des lames dorsales que par une petite échancrure qui existe à la base de chaque apophyse épineuse.

Temps. — Section des lames vertébrales de chaque côté, soit

Fig. 4i8. — Racliitome de Doyen.

avec la rugine costotome, soit avec le ciseau à craniectomie et le maillet. On extirpe complètement les apophyses épineuses. Il faudrait, pour tailler un volet ostéoplastique, faire une incision cutanée en U.

4® Temps. — On résèque la lame vertébrale incriminée, s’il s’agit d’une compression, on bien on écarte la dure-mère et on explore les racines rachidiennes et la partie postérieure des corps vertébraux.

C’est par cette voie que l’on peut, dans les crises gastriques du tabes, sectionner les racines dorsales postérieures.

On peut également aborder et drainer par la voie postérieure les abcès tuberculeux des corps vertébraux.

Dans les cas de compression de la moelle par gibbosité, il faut rechercher si la compression est occasionnée par une saillie osseuse

Fig. 4t9- — Laminectomie dorsale intéressant les 6% 7®, 8' et 9® vertèbr -dénude la gouttière dorsale droite avec le bistouri. A l’aide de deux pinces on écarte suffisamment la lèvre cutanéo-muscülaire de la plaie. L’espace laminaire inférieur a été elïbndré par la rugine costotome.

IG. 420. — Idem. Section avec l’aide du rachitome de la lame vertébrale. L mcbet de l’instrument est introduit dans l’espace interlaminaire, où il pénèti sans risquer de blesser ou de comprimer la moelle épinière.

Fig. 421. — Laminectomie des des lames vertébrales du côté

dorsales. Section

* ' ’ Jm

OU par le développement de tissus inflammatoires dans le canal vertébral.

5° Temps. Suture de la plaie. Drainage. On traitera dans certains cas parle tamponnement aseptique.

La laminectomie n est pas une opération difficile lorsqu’on suit une bonne technique. Elle demeurera cependant une opération exceptionnelle parce que 1 on a très jieu d’occasions de la pratiquer. La

Fig. 423. — Idem. Découverte delà dure-mère et de la moelle dorsale. .

laminectomie, dans les cas de fracture du rachis, donne rarement un bon résultat parce qu’il est exceptionnel que le déplacement osseux ne s’accompagne pas d’attrition complète de la moelle. Dans les cas de blessures par arme à feu ou par instrument piquant, il est bien rare également que la lésion de la moelle se borne à une simple compression que l’opération pourra faire disparaître. Dans les cas de pachyméningite tuberculeuse, il est facile de remédier aux accidents de compression, mais l’étendue des lésions se prête raremènt à une guérison véritable. Je n’ai cité que pour mention la section des racines postérieures dans les crises viscérales du tabes; une telle opération ne peut qu’ajouter aux dégâts déjà considérables de la sclérose des cordons postérieurs.

Je tiens à faire remarquer l’originalité de ma technique. Je conteste par exemple l’utilité des écarteurs spéciaux que l’on a construits

traité de TIIÉR-APEUTIQUE GITIRURGICALE.

pour écarter les muscles des gouttières vertébrales. Il suffit de deux pinces-érignes pour obtenir un jour suffisant et pour mettre à découvert les lames vertébrales. Je me sers alors indifféremment, pour la section des lames, soit de la scie à curseur (t. I, p. 3 6 G), soit du ciseau à craniectomie (t. I, p. sGG), soit du rachitome (t. III, p. 828). Je recommande particulièrement le rachitome quand la lame vertébrale,, déjà fracturée par un traumatisme, se trouve enfoncée dans le canal rachidien ; il est très facile de la luxer en dehors avec la branche horizontale de la rugine maniée comme un élévateur.

Doit-on pratiquer la laminectomie définitive ou la laminectomie temporaire.^ Je préfère, pour ma part, la résection définitive des apophyses épineuses et des segments de lames qui sont mobilisés avec elles. En effet, la remise en place du squelette expose à son élimination presque certaine en raison de la médiocrité des connexions vasculaires qu’il est impossible de ménager. Cette élimination exposerait à l’infection de la plaie et compromettrait tout le succès de l’opération, presque toujours aléatoire par elle-même.

La résection définitive permet d’obtenir presque à coup sûr la réunion immédiate, qui est la condition essentielle d’un succès opératoire.

LÉSIONS TRAUMATIQUES

Les plaies de l’épaule sont extra-articulaires ou pénétrantes et peuvent se compliquer de lésions osseuses ou de corps étrangers.

Le diagnostic des lésions complexes de l’épaule se fait par la radiographie, qui facilite l’extraction des corps étrangers. L’interprétation des épreuves radiographiques est toutefois assez délicate, surtout dans le cas de luxation compliquée de fracture. J’ai remarqué pour ma part que les déformations post-traumatiques de l’épaule consécutives à des fractures et à des luxations non réduites étaient aussi fréquentes qu’avant la radiographie. Il est vrai qu’aujourd’hui l’on n’enseigne plus guère à traiter les affections chirurgicales des membres, dont l’étude se trouve très négligée par les jeunes chirurgiens avides de laparotomies.