EXTIRPATION DES KYSTES DE L’ISTHME THYROÏDIEN
Yie, 54. — Kystes de l’isthme thyroïdien. Incision cutanée transversale, découverte des kystes.
TllA^lTÉ DE THÉRAPEUTIQUE CHIRURGICALE.
OPERATION
^or Temps. Incision cutanée transversale de 5 ou 6 centimètres.
2“ Temps. — Incision verticale de l’espaee celluleux médian en
Fig. 55. — Idem. Les muscles sous-liyoïdicns sont écartés avec deux pinces-érignes. Incision verticale de la gaine tliyroïdicnne mettant les kvstes à découvert.
prenant soin d’écarter les veines et le bord des muscles sous-liyoïdicns par la méthode de la divulsion.
5® Temps. — Ineision de la gaine eelluleuse périthyroïdienne.
Fig. 56. — Idem. Les kystes sont mis à découvert en écartant la gaine celluleuse péri- thyroïdienne.
4® Temps. — Extirpation des kystes. On les isolera par divulsion en évitant autant que possible leur rupture.
5® Temps. — Réunion, drainage.
tHYROIDECTOMIE TOTALE Procédé de Doyen.
Je vais décrire avec soin les différents temps de la thyroïdectomie en m attachant à faire ressortir les modifications que j’ai apportées à la technique antérieure de cette opération et qui font rendue à la fois rapide et inoffensive.
OPÉllATIONS SUR LE COU.
i- Temps. Incision des tégumenis. — C’est en 1887 que i’ai eu 1 idee de remplacer l incision en U, alors recommandée pour la thyroïdectomie, par une incision rectiligne transversale, faite au niveau du point culminant de la tumeur. J’ai employé pour la première fois cette incision chez une jeune femme, afin de lui éviter la cicatrice disgracieuse de 1 mcision en U. Depuis cette première opération, j’ai employé sans exception ce procédé : le muscle peaucier est sectionné sur toute la longueur de 1 incision et les veines superficielles sont écartées par la
Fig. 57. — Thyroïdectomie. i®‘ et 2® temps. A droite de la figure, section des muscles sous-hyoïdiens; de l'autre côté, soulèvement de la capsule propre et découverte du corps thyroïde.
méthode de la divulsion. L’incision cutanée sera légèrement latérale si la tumeur est limitée à un des lobes latéraux.
2® Temps. Découverte de la tumeur. — Lorsqu’elle est de petit volume, il suffit d’écarter sans les sectionner les muscles sous-hyo'idiens. On écarte ou bien on coupe entre deux ligatures les veines médianes et on met à nu par divulsion la capsule celluleuse du goitre. S’il y a lieu, les muscles sous-hyoïdiens sont coupés transversalement aussi loin qu’il est nécessaire.
5® Temps. Luxation de la tumeur hors de la plaie. — Dès que la capsule celluleuse du goitre a été incisée et que le corps thyro'ide est apparu avec son réseau vasculaire, l’index est introduit entre la tumeur et sa capsule celluleuse, dont il l’isole en quelques instants. Cette manoeuvre peut être tellement rapide que la tumeur est luxée hors de la plaie au bout de quelques secondes. Il est parfois nécessaire de faciliter la luxation de la tumeur en la saisissant entre les mors d’une large teiyette annulaire. Il peut arriver aussi que l’on soit obligé d’agrandir
TR.UTÉ de ÏUÉRAPEUTIQUE CIIIKURGIC VLE.
Il commissures de la plaie par divulsion. Dès que la lumeur est hors de la plaie on exerce sur elle des traeUons energuiues. de man.ere a Inettre^n évidence et à ciel ouvert les pédicules vasculaiies.
La thyroïdienne inférieure notamment, dont les rapports avec le nerf récurrent sont intimes, surtout à droite où le nerf passe souvent
Fig. 58. — Énucléation cxtra-glandulairo. Le doigt est introduit dans l’espace décollable situé entre la gaîne viscérale et la capsule glandulaire, et s’efforce de luxer la tumeur hors de la plaie.
entre les branches de l’artère, forme plusieurs sinuosités avant de pénétrer de la capsule celluleuse péri-thyroïdienne dans le corps tliyroïde. Les tractions sur la tumeur élongent les pédicules vasculaires et les mettent en évidence (fig. Bg à 6i).
4® Temps. — Formation et ligature des pédicules. — Ce temps de la thyroïdectomie varie beaucoup suivant la localisation de la tumeur.
Fig. Gi. — Schéma de l'iiénioslasc daii: glandulaire. 11 suftll de Hcr les pédicules va après les avoir écrasés à ras du tis.su ihvro quer la distance considérable qui séparera
Les figures 63. 64 et 65 montrent un goitre parenchymateux latéral, qui est peclioulisé d’un seul coup de l’éoraseur.
La figure 62 représente un goitre unilatéral, au moment où il vient d etre luxé hors de la plaie. On distingue le ligament trachéothyroïdien latéral.
Si l’on pratique une traction énergique sur un de ces goitres, le pédicule s allonge suffisamment pour l’écraser d’un seul coup et pour
Fig. 67. — Idem. La ligature du pédicule moyen est terminée, formation du pédicule inférieur.
en faire la ligature en masse. On fera le double nœud de Dionis (tome I, page ida) afin d’assurer la fixité de la ligature.
Souvent il est nécessaire de faire jilusieurs pédicules. La figure 63 montre l’apparition du pédicule supérieur, qui est écrasé et lié le premier (fig. 64). On atteint alors le pédicule moyen, qui est écrasé et lié (fig. 65 et 66). La ligature de ce pédicule est visible sur la figure 67. La figure 68 montre la ligature de l’artère thyroïdienne inférieure telle qu’on la faisait autrefois dans la profondeur de la plaie, en risquant de blesser le nerf récurrent; au contraire, si l’on suit ma technique, l’artère se trouve élongée comme le représentent les figures 61 et 69. Par ce procédé l’écrasement et la ligature se font à plusieurs centimètres en avant du nerf récurrent, qui reste accolé à la trachée en arrière de la
Dissection de la trachée.
La tumeur est souvent très adhérente à la traehée, où elle est fixée non seulement par les deux ligaments traehéo-thyroïdiens latéraux, mais aussi par des adhérenees à la partie médiane de la traehée. Les ligaments latéraux et les adhérenees anté-traehéales doivent être seetionnés avec les ciseaux ; leur section ne donne pas de sang ; il serait d’ailleurs facile de placer une pince et une ligature. La figure 70 montre l’écrasement du pédicule thyroïdien gauche après section du ligament latéral droit et dissection de la trachée. Dans ce cas le lohe thyroïdien gauche, sain, est laissé en place.
thyroïdectomie partielle
