ARTHRITE CHRONIQUE OU TUMEUR BLANCHE RHUMATISMALK

Art. I***. — TiAITKVBNT GÉRÉKAL.

La maladie dont je vais étudier le traitement est celle qui , étant développée sous l'influence d'une cause rhumatismale.

TBAITEMENT IX>CAL. ISl

produit dans les jointures des lésions anatomiques que voici : injection des membranes synoviales, ulcération des cartilages et des surfeces articulaires , formation accidentelle de tissus fibreux ou lardacés dans les ligaments et le tissu cellulaire Toisin.

D*un côté, Tarthrite chronique coïncide toujours avec une affection constitutionnelle, dont Taltération des fonctions eu* tanées et de la calorification, non moins que des douleurs vagues dans divers organes, constituent tes signes distinctifs ; de l'autre, elle offre une lésion locale parfisiitement tranchée par ses caractères extérieurs et par ses altérations organiques. Sous le premier rapport, cette maladie exige, avant tout un traitement général qui agisse sur Tensemble de la constitution et s'adresse à la cause première du mal ; ce traitement, qui est celui du rhumatisme chronique, doit être dirigé d'après les principes exposés danslarticle précédent, et qui ne doivent pas ici m*occuper. Sous le second point de vue, larthrite réclame un traitement local , et cest le seul dont je vais parler.

Ait. il — Tiaitkvbiit local.

Ce traitement se compose de moyens qui agissent : 1^ sur la vitalité; 2« sur la fbrme et la direction des membres; 3* sur leurs fonctions.

Les modificateurs de la vitalité, dans Tarthrite chronique, ne différant point de ceux que réclament les simples douleurs rhumatismales, je renvoie à ce que j*en ai dit page 176 et suivantes.

Les méthodes qui ont pour but de rendre aux membres leur forme et leur direction, ne sont indiquées que lorsqu'il existe un changement sous ce double rapport, et encore doit-on les négliger si les lésions sont trop anciennes et trop profondes pour être impunément attaquées; mais, dans les conditions plus favorables, et lorsquon peut espérer de rétablir la mobilité, le redressement du membre doit précéder toute autre tentative.

Les moyens dont on peut disposer dans ce but ont été décrits page & et siiivantes; nous apprécierons surtout leurs

effets en traitant de Fankylose en général , et de celle du genou et de la hanche en particulier.

Les méthodes physiologiques, celles qui ont pour but le rétablissement des fonctions, sont nécessaires toutes les fois que le mouvement est incomplet ou qu'il ne peut être suffisamment prolongé ; elles le sont surtout dans les cas nombreux où il existe une ulcération des cartilages et des surfaces articulaires.

Cette ulcération , qui borne plus ou moins la mobilité des jointures, qui produit des douleurs, et rend pénibles ou même insupportables les pressions articulaires de la station et de la marche, mérite surtout Tattention du chirurgien.

Tous les antirhumatismaux ordinaires échouent contre elle, et elle s'aggrave sous Finfluence de l'immobilité; mais, pour la guérir, il faut d'abord la reconnaître.

En général, dès qu'on en soupçonne l'existence, il est facile de diagnostiquer Tulcération d'une jointure : il suffit d'imprimer artificiellement à cette dernière des mouvements rapides et étendus. On perçoit alors un craquement ou une espèce de bruit de râpe parfaitement sensible à la main qui embrasse le membre, et surtout à celle que Ton place sur la jointure malade.

Quelquefois ces craquements sont si intenses qu'ils sont perceptibles à l'oreille nue et peuvent être entendus de plusieurs assistants.

Quel traitement employer dans ces cas ? Brodie , le seul auteur, à ma connaissance, qui ait traité ex professo de ce point thérapeutique, prescrit l'immobilité du corps et Timmobilité delà jointure malade; il a eu surtout en vue les ulcérations qui accompagnent les tumeurs blanches scrofuleuses , celles qui se compliquent habituellement d'abcès ; aucune de ses descriptions ne se rapporte au sujet spécial que nous traitons, à celui où l'inégalité des surfaces articulaires existe chez des sujets bien constitués et dure indéfiniment, sans qu'il se forme aucune suppuration. Cependant , comme il est probable qu'il aurait recommandé l'immobilité dans des ulcérations articu. laires quelconques, et que ce précepte est le seul que ren. ferment les ouvrages classiques , je vais l'examiner avec soin.

Je ij'bésitc point à m'élever contre le conseil de Timmobilité. Si le malade reste au lit, sa santé s altère, et lafFection rhamiin'siuale, dont les lésions locales sont la conséquence, ne fait que s aggraver. Si le repos est borné à la partie malade» les douleurs , l'inaptitude à la fonction , les souffrances que réveille son exercice , font des progrès constants.

Ces vérités mont été démontrées bien des fois par lobser- Talion; mais ce qui ne peut laisser aucun doute sur leur justesse , ce sont les guérisons que procure le fonctionnement des prties altérées , ccst-à-dire la méthode exactement inverse à 1 immobilité que je combats ici.

Le mouvement des surfaces articulaires les unes contre les autres peut seul rendre aux os le poli qu ils ont perdu et aux parties molles la sbuplesse que l'inaction et la maladie leur ont eulevée. Mais quel est le mouvement que Ton doit conseiller ?

Si Ion recommande au malade de se servir de ses membres, comme on le fait dans les conditions ordinaires de la vie , de marcher par exemple , si c'est le genou ou la hanche qui sont affectés; de travailler des membres supérieurs, s*il a mal au poignet, au coude ou à Tépaule, sa situation est toujours aggravée. L'articulation malade devient plus douloureuse, plus chaude et plus gonflée , et ces accidents augmentent avec la répétition des exercices. Témoin de ces faits, on comprend que les mouvements soient généralement proscrits, puisque ceux que les malades accomplissent spontanément né font qu'empirer leur état.

Comment sortir de cette difficulté? comment éviter les inconvénients qui résultent de l'immobilité d'une part, et du mouvement spontané de Tautre ? La solution de ce problème est donnée par les mouvements artificiels imprimés aux articulations malades pendant le repos du corps, et sans le concours des contractions musculaires. (Voyez sur cette question en général, page 17 et suivantes.) L'impulsion communiquée avec les mains, ne permet d'obtenir la guérison qu'aux articulations des doigts , dont il est aisé de fixer une partie pendant qu'on fait mouvoir l'autre. Mais dans les Bnndes articulations les appareils de mouvement sont indispensables : ce n'est que depiûs que je les ai imaginés , qu'il

184 ARTHRIFF. CHRONIQUE.

m^a été possible de rendre à Texercice normal de leurs fonctions des jointures , qui fiatsaient entendre des bruits de râpe et qui étaient le siège de douleurs entretenues par Fulcération des surfaces articulaires.

Pour faire usage de ces appareils , on doit attendre que les symptômes d'inflammation aiguë soient dissipés , si toutefois ils ont précédé ou s'ils compliquent encore la uialadie chronique. Il ne faut pas craindre, du reste, que ces machines puissent les réveiller. Comme les malades les font mouvoir eux*mémes et s*en servent avec douceur, jamais on ne voit leur usage suivi de vives souffrances. Celles-ci ne sont à craindre que lorsque les mouvements artificiels produits par les mains sont^brusques, irréguliers ou trop étendus.

Les douleurs légères qui accompagnent et qui suivent Texercice des mouvements , le gonflement et la chaleur qui en sont la suite immédiate, ne doivent pas empêcher de poursuivre le traitement. Ces symptômes se dissipent en général après unedemi-heure à uneheure dans les premiers temps. Plus tard ils cessent de se manifester, et Ton est frappé de cette observation que certains mouvements qui étaient douloureux au début peuveut s accomplir et être répétés au bout d'une ou deux semaines, sans qu'il en résulte aucune chaleur ni aucune souffrance. Il faut s'attendre toutefois au réveil momentané de ces symptômes toutes les fois que Ton fait exécuter un mouvement nouveau, surtout quand celui-ci ne s'est pas accompli depuis plusieurs mois ou depuis pinsieurs années.

J ai coutume de conseiller l'emploi des appareils trois fois par jour, et de faire chaque fois un exercice d'une durée croissanle d'un quart d'heure à une heure.

La cessation de la chaleur et du gonflement que produisent les exercices, du moins au début, est assez prompte pour que ceux-ci puissent être répétés trois fois par jour; mais si ces symptômes se prolongeaient au delà du temps ordinaire, il faudrait attendre qu'ils Fussent dissipés , et se contenter de deux et même d'un seul exercice quotidien. Par contre, lorsqu«> l'habitude du mouvement est devenue très grande, il peuti sans inconvénient, être prolongé plus de trois à quatre heures

TBAITKMENT LOCAL. 185

parjoar. Un plus lon[j exercice e.sL uiêtue nécessaire lorsque plusieurs articulations sont altérées, et qu'il faut s'occuper successivement des unes et des autres.

A mesure que le jeu des surfaces se rétablit sous riufluence des mouvements artificiels, les mouvements spontanés peuvent être de plus eu plus prolongés. 8i Ion agit, par exemple, sur les membres inférieurs, on voit que chaque jour la marche devient Dioins pénible , moins incertaine, et Ton peut juger de raméitoration croissante par le temps durant lequel elle peut être prolongée.

Pendant que les surfaces articulaires reprennent leur poli , les ligaments, retirés sur eux-mêmes^ s'assouplissent et se |)rétent aux mouvements des os ; la vie nouvelle que Texercice donne à l'articulation modifie tous les éléments qui la composeul. On voit diminuer, puis disparaître le sentiment de froid que le malade pouvait ressentir dans la peau qui la recouvre. Celle-ci devient le siège d'une transpiration qui était supprimée, changement utile que j'ai surtout remarquée la plante des pieds. Enfin les gonflements pâteux ayant la forme de nodosités molles, et qui entourent constamment les jointures dont les cartilages sont absorbés, se dissipent peu à peu, et finissent par disparaître. Aucun résolutif ne peut être comparé , sous ce rapport , aux mouvements artificiels longtemps et souvent répétés.

Quels changements anatomiques s'accomplissent dans ces cas, il m'est impossible de le dire d'après l'obseï vation; mais voici ce qu'il est permis de présumer : l'expérience démontrant qu'après un temps plus ou moins long les craquements cessent de se faire sentir, on peut assurer que les surfaces articulaires ont repris leur poli. Le rétablissement de cette surface lisse n'est pas dû probablement à la reproduction des cartilages. Ceux-ci ont une nature spéciale qui ne leur permet pas de se régénérer après qu'ils ont été détruits.

Les seuls tissus qui se reproduisent incontestablement sont ceux qui résultent de l'organisation de la lymphe plastique. Ce sont les tissus cellulaires, fibreux , cartilagineux et osseux ; d'où il suit que ce doit être par l'intermédiaire de Tun de ces

tissus que se reproduit la surface unie des os au point de leur contact.

Cette opinion est confirmée par des observations de Brodie et de M. Lesauvage (de Caeu). Le premier a signalé une sorte d*éburnation des os lorsque la guérison s accomplissait après lulcération des cartilages » et le second a montré à rAcadémie de médecine deux cas où les surfaces articulaires étaient recouvertes d'une couche résistante de tissu compacte. Il doit se former, en outre, une couche de tissu fibreux. Ge tissu s'observe fréquemment dans les autopsies, et il semble nécessaire pour faire disparaître la rudesse des frottements, au point d'en assimiler la douceur à celle que Ton voit dans l'état normal.

Lorsque l'ulcération est assez profonde pour détruire une partie des surfaces articulaires, il en résulte des raccourcissements si la destruction est générale, et des déformations si elle est partielle. Dans le premier cas les difficultés sont si grandes que l'on ne peut espérer de rétablir la fonction , et dans le second le rétablissement de la forme et de la solidité est le seul résultat qu'il soit permis d'obtenir.

Quoi qu'il en soit des limites que j'assigne à la thérapeuti(|ue dans l'ulcération rhumatismale des surfaces articulaires, l'affirmation d'une guérison possible en ce qui touche la difficulté des mouvements et des vives douleurs que cause Tulcération des cartilages, exige une démonstration pratique, et l'utilité des appareils de mouvement dans leur application à ces lésions des cartilages et des surfaces osseuses , a besoio d'être prouvée par des exemples.

* Ija plupart des faits que je peux citer à l'appui de ce que j^ai avancé à cet égard , trouveront leur place naturelle dans les articles consacrés au genou, à la hanche ^ etc. Leur exposition sera précédée de celle des appareils eux-mêmes. Mais il est des malades chez qui l'ulcération des cartilages occupait simultanément un grand nombre de jointures , celles des . doigis, des poignets, des coudes, des épaules, etc. Leur histoire ne peut trouver sa place dans aucun des chapitres oonsscrés à une articulation en particulier ; je les publierai doncici»

TRAITSMEIIT LOCAL. 187

Leur observation sera, au reste, d'autant plus probante que la difficulté de la cure augmentait avec la multiplicité des lésions.

Dans les faits que je vais citer, on remarque qu'un traitement général a toujours été associé au traitement local. La nécessité de cette combinaison ressort trop évidemment de toutes les autres parties de ce travail pour avoir besoin d'être justifiée.

P* OKVRTATiOBf. • — Rhumatisnie chronique ayant produit des roideurs^ des ^onjiements^ des absorptions de cartilages dans ies deux articulations des épaules . Jes coudes^ des poignets , des genoux, et dans toutes les articulations des doigts. Traitement hydrotAérapique et emploi des appareils de mouvement. Guérison complète.

Madame M..., àfjjse actaellement de oînqaanto-iept ans^ contracta en i843 des dooleon rhumatismales dans tontes les articnlatieni des membres et dans celles do cou , ponr avoir habite une maison récemment bâtie, et dont rburaidhé était ratretenue par sa position défavorable au pied d uo tertre élevé. La latladie eut, dès le début, un caractère chronique: pendant quatre ans les douleurs, la roideur des jointures, ainsi que les malaises généraux qui les If rompa{»naîent , firent des progrès graduels et constants, sans être modifiés par ici moyens mis en usage. Pendant ces quatre années, madame M... passa éeot faisons aox eaux d'Aix en Savoie , qui la fatiguèrent au lieu de produire an soulagement; elle consulta plusieurs médecins célèbres; l'un d'eux lui dit avec une franchise un peu rude qu'elle était incurable , et que ceux qui tenteraient de la guérir la conduiraient à la mort.

Ce fut sous cette impression défavorable qu'elle vint me consulter au mois ^avril i847' ^^^ présentait alors toutes les graves lésions articulaires que j'ai fait connaître , et qui la condamnaient à une immobilité k peu près complète de tous ses membres. Je prescrivis de foire chaque matin des frictions sur toat le corps btcc le drap mouillé d'eau froide , de prendre un bain russe chaque jour, et de faire imprimer par les maîns d'un aide des mouvements tnifideU à tontes les articulations enroidies. Je conseillai en outre d'appliquer ées compresses imbibées d'alcool camphré sur les parties qui étaient le siège é'uD sentiment de froid» Ce traitement ne fut fait qu'incomplètement et avec toute l'hésitation que devaient entraîner son étraogelé et les inquiétudes de la malade. Cependant au bout de cinq semaines il a^ait produit une amélioration assez sensible sous le rapport de la marche ; les lésions aoatomiques paniji«aient, dn reste, être restées les mêmes.

t*ne absence de trois semaines fit perdre complètement cette amélioration, <pi'an nouveau traitement d'un mois ne put faire retrouver. La malade, décou ragfe plus que jamais, demanda avec instance daller prendre les eaux de ^tnt. Ces eaux, quoique extrêmement douces, la fatiguèrent encore, et lorsque l'agitation qui en avait été la suite fut dissipée , elle se retrouva dans «a état auiin déplorible que celui dans lequel elle languissait auparavant.

Friulaot que celle dame «abisfaît tant de traîtements îoliiictveiis, fiiAap* nai les apparriU de nioaveineni. Dès que j'en eus constaté le» bons effets, j*en> ga(jeai la malade à revenir à Lyon, et à tenter encore an traitement nonrean. Elle se rendit à mon inTÎtation à la fin du mois de mai 1848. Voici quelle était alors sa situation.

Les articulations des deux épaules sont presque ankylosées; Tomopiatr étant filée, on ne pent écarter le coude droit de la poitrine que de 10 ccnti* mètres, et celui du côté ^oche de aa à a3 centimètres; des craqnemenu, indices de Tabsoqition des cartilages, se font entendre dans ces deni articnls* tioni lorsqu'on cherche à les mouvoir avec force. Les tentatives de mouvcoicnt, même lorsqu'elles sont faites avec douceur , produisent de très Tives sonffrances.

Les deux coudes sont également très enroidis; ils sont maintenus plies à angle droit ; la flexion et Textension sont de 10 degrés i peu près à droite, et de 3o degrés à gauche. L'avant-bras, qui est maintenu dans la pronation , ne peut pas être ramené i la position moyenne entre la pronatioo et la snpioalion ; il n'y a du reste ni craquement ni gonflement dans ces jointures. Tonus les tentatives de mouvement y sont aussi très doulooreuses.

Les poignets des deux côtés ne sont pas moins roides que les épanles et les coudes; mais, tandis que ces jointures ne sont le siège d'aucnn gonflement, on remarque autour des deux poignets des nodosités qui les déforment entièrement et qni existent dans les parties molles ; je les présume constitaées par des tissus lardaoés.

Tontes les articulations des doigts ont perdu la plus grande partie de leur mouvement ; la plupart sont tellement roides qu'un examen attentif permet seul d'assurer qu'elles ne sont pas ankylosées ; elles sont, du reste, noueuses e( tellement déformées que trois doigts se renversent en arrière, comme on le voit dans certaines variétés de la goutte.

Les articulations de la hanche ne présentent aucune lésion ni aucune roideur évidentes; celles des pieds paraissent un peu moins souples que dtw l'état normal.

Les deux genoux sont le siège des altérations les plus grayes; ils sont toosidérablement gonflés et ont la forme qu'on remarque dans les hydarthroscs. Le toucher y fait reconnaître, au premier abord, ce gonflement mou que pro* duisent des épanchements de fausses membranes imparfaitement organisée»* et un examen attentif fait constater en dedans et en dehors de la rotule Texis* tence d'un certain nombre de petits eorps durs et arrondis, productions noavelles qui se forment assez fréquemment dans les arthrites chroniques. Le^ mouvements produisent un léger craquement; ils peuvent se faire, quoique avec douleur, dans l'étendue de près d'un angle droit. La flexion et Textension complète sont impossibles.

On conçoit sans peine toutes les difficultés que des lésions aussi gr«^<^ opposaient è la marche , è la préhension et à l'i^xercice de toutes les fonctioos des membres. Madame M... ne faisait qu'avec peine quelques pas dans los appartement. Pour monter un escalier, il lui fallait l'appui de deux personne»- Cet appui lui était nécessaire pour marchfr dans la rue, car l'état de a* membres supérieurs ne lui permettait l'usage ui des béquilles, ni des canoei- Elle ne pouvait se mettre à genoux, ^ni se lever toute seule quand elle était

TBAITEMBNT LOCAL. 189

ainse. Pour manger, elle était obligée de se servir de sa main gauche, l'épaula it le coude de ce c6té étant un peu moins roides que cent du côté opposé. Il ièUm toi découper son pain et tous ses antres aliments solides. Enfin elle ne pourait donner le bras, tant l'écartement du coude était difficile, et les per- (oDoes qui raidaient à marcher devaient la soutenir avec les mains passées is^ietsous de la partie supérieure des avant-bras.

Toutes ces lésions, tous ces troubles fonctionnels des articulations coïnciaient avec nn eut général également fâcheux. La pcin était sèche, décolorée, d ne transpirait jamais , disposition inverse de celle qu'on remarque chez la plupart des rhumatisants, qui transpirent après le moindre exercice* Le somsteil était presqne nul, les nuits très agitées , l'appétit complètement perdu , le teint pâle et les traits abattus.

Cet état, comparé à celui que j'avais observé un an auparavant, offrait peu ie différence. 11 faut noter cependant que, depuis la bains russes et les frictioni avec le drap mouillé pratiqués pendant six semaines, le sentiment de froid çlacial que l.i malade éprouvait au niveau d'un grand nombre de joinrares, et en particnlier autour du coude, avait disparu* La mobilité des jointores était en oatre un peu moins bornée qu'elle ne l'était l'année précédente, jpràee aux mouvements artificiels opérés chaque jour depuis près d'un an par U femme de chambre de la malade.

Malgré la gravité et l'ancienneté de la maladie, je ne la crus pas au-dessus de« ressources dont je pouvais disposer. Les indications à remplir me parurcDt être les suivantes :

I* Rétablir let fonctions de la peau, y ramener la transpiration et la cin^utation capillaire en n'employant que des moyens qui fortifient , au lieu de pro- <JDire l'affaiblissement qui suit l'usage des bains chauds;

3* Rendre à toutes les jointures enroidies leur souplesse par l'exercice opéré M moyen des appareils de mouvement ; 3* Dès que la marche serait possible, la répéter chaque jour et en plein air. f^our remplir ces diverses indications, voici quels furent les moyens prescrits : le matin, produire un peu de moiteur en ajoutant une couverture de laine loi coBvertnres ordinaires , et faire en se levant une friction de deux minutes a?ec un drap imbibé d'eau froide. Dans le milieu du jour, faire une sudation àtéens, â trois heures dans la couverture de laine, et terminer par une nouvelle friction avec le drap mouillé. Après chacune de 'ces opérations, provo- ^ler la réaction et se réchauffer, en faisant mouvoir les appareils du coude , ^11 genou, des épaules, etc.

U traitement fut commencé dans les premiers jours de juin ; il nécessita un Mmbre considérable d'appareils. La malade fit usage de ceux qui sont destiné* i fléchir et à étendre les articulations du genou, du coude et du pied ; elle «nploya aussi l'appareil qui sert à incliner le bras en divers sens sur l'épaule. 1^01 les premières semaines, quelques uns de ces appareils furent seuls appli- 9^' Cependant, sauf quelques interruptions, l'ensemble des moyens fut mis ^ Mage pendant tout le cours du mois de juin et la moitié de juillet. Il ne prodQisit pendant ces six dernières semaines aucun soulagement évident pour l> malade; elle voulait tout abandonner de nouveau. Cependant les degrés ■BarcjQéi sur le cadran des appareils du coude et du genou prouvaient que les ■Bonremeots étaient un peu plus étendus , et depuis la cinquième semaine des

transpirations atseï abondantes éuient obtenues par les enveloppements dam la couvertare de laine. Je voyais là un aogttre favorable, et j*insistai pour que Ton continuât. La suite ne urda pas à démontrer Tutilité de cette persévérance.

D^ la septième semaine, ramélioration fut évidente pour tous; chaque jour un nouveau mouvement pouvait s'exécuter. Une fois la malade avait pu don* ner le bras; plus tard elle pouvait se mettre à genoux. Quelques jours ensuite elle pouvait se servir de sa main droite pour porter des aliments à Ka bouche.

Je rendis alors le traitement plus actif. Dès le commencement du mois d^aoàt, un bain froid remplaça la friction que Ton faisait avec le drap mouillé après la sudation du milieu du jour. Deux semaines plus tard, la malade alla prendre au Rhône des bains de deux à trois minutes. Son zèle dans Temploi des appareils de mouvement croissant chaque jour, elle s'en servit jusqu'à trois et quatre heures dans la journée, quittant celui de l'épaule pour celui du coude, ce dernier pour celui du genou, et faisant ainsi des autres jusqu'à ce qu*elli eût exercé toutes les articulations malades.

Cherchant k cette époque les moyens de compléter les résultats que j'avais obtenus, je me demandai si, indépendamment des mouvements d'inclinaison en divers sens que produisaient les appareils jusque-là employés» il ne serait pas utile de recourir à des appareils de rotation. Dans cette pensée , je fis construire pour la première fois un mécanisme destiné à produire la rotation du genou.

Pendant l'usage de cet appareil, Tamélioratiou déjà obtenue fit des pro|*rès; mais il fut difficile de distinguer ce qui pouvait dépendre de la rotation, et ce qu'il fallait attribuer à la flexion et à l'extension. Â cette époque, j'essayai aussi pour la première fois des appareils destinés à faire mouvoir le poignet et à produire la flexion et l'extension alternative des doigts; mais les mécanismes qui furent mis alors eu usage ne remplissant pas bien le but qu'on s'était proposé, on dut se contenter des mouvements imprimés par un aide au poignet et aux doigts.

Le a4 août, madame M... quitte Lyon dans l'état suivant : des mouvements bornés de circumdnction peuvent être imprimés aux deux bras sans produirt de craquements ni de douleurs. Du coté droit, le coude peut être éloigné df 3o centimètres de la poitrine; du côté gauche, de 4^ centimètres ; en d'antres termes, le degré d'ccariement s'est accru de 30 à a4 centimètres de chaque côté. Les mouvements extrêmes de flexion et d'extension sont seuls impossibles dans les deux coudes. L'engorgement des deux genoux a complètement disparu, et tous les mouvements normaux s'y exécutent sans difficulté*

L'importance de ces changements locaux s'apprécie encore mieux si l'on examine l'ensemble des fonctions locomotrices. Madame M... se met à genoux sans peine; elle peut faire jusqu'à deux ou trois kilomètres, en se reposant seulement quelques instants par intervalle ; elle peut monter à un troisième étage et en descendre sans appui ; elle coupe son pain et mange avec la maio droite, etc.

En un mot , elle éprouve dans les mouvements une facilité et une souplesse qu'elle ne connaissait pas depuis plus de cinq ans.

Au mois de mai i849) madame M. .. vint se confier de nouveau à mes soins. L'automne et l'hiver s'étaient passés aans que son état eût éprouvé «acao

efcsogeineBt. Klle a?ait conserve tonte raméliordtion obtenue, et si celte-cî niYjit fattaocon progrès, il Fallait Patiribuer, sans doute, à ce qnVIle n*avait pu fait nsage des appareils de mouvement qu elle a^ait emportés avec elle, et rfoDtjeiaî avais recommandé l'emploi. Toutefois, encouragée par les résul-* ut» obtenus Tannée précédente ; partageant la conviction que j'avais vainenMt cherché à lui donner d'une gnérison possible , elle se remit à son traiteneot avec une ardeur ineiprimable, et chaque jour, pendant trois mois, elle ini consacra tout son temps. Le matin , elle faisait la lotion avec le drap noaitlé; elle se promenait après; et dans la journée, après la sudation dans tacoQTerture de laine, elle prenait un bain froid de deux à trois minutes. Le Rite da temps était employé à faire usage des appareils de mouvement, et conmeelle était obligée de se servir successivement de ceux du poignet, dei épaolet, des coudes , du genou , etc., elle consacrait quatre ou cinq heures ptr jour à ces exercices.

A U fin da mois d'aoAt elle quitta Lyon. Sa guérison était presque complète; mab elle ne Tobtint que dans les mois suivants, bien qu'elle ne se bor- DÎt alors qu'aux mouvements spontanés. Ceux-ci sVxécutant, A cette époque, «lus ane grande étendue , achevèrent d'assouplir et de lubréfier les surfaces articulaires. Aussi, à la fin de 1849, '' '^^ restait plus aucune trace de la ma» bdte. Madame M... pouvait faire des marches de deux ou trois heures, se servir parfaitement de ses bras. Toutes les déformations auparavant si considénbifs des doigts et des poignets avaient disparu, et il était impossible de sentir aoeun craquement dans les mouvements spontanés ou artificiels qu'exécutaient le^ jointures.

En décembre i85t, la solidité de la cure, quis*ëtait parfaitement mainte- Boe pendant l'année i85o, fut mise à une rude épreuve. Madame M... se cajsilecoldn fémur dans une chute sur des carreaux. Je la traitai par l'appareil qai sera décrit dans Tarticle consacré aux maladies de la hanche. Malgré l'immobilité que ce traitement nécessita pendant trois mois, les articulations oe revinrent point à leur ancienne roideur. Dès le milieu de i85a , la liberté àt la marche était rétablie , et la malade jouissait avec un bonheur inexprimable du rétablissement complet sur lequel , pendant longues années , elle omit pas osé compter.

Ce résultat est le plus remarquable que j'aie obtenu dans le traitement des maUdies articulaires, et mieux que tout autre que je pourrais citer, il dé- Boiiue le progrès qu*ont introduit dans la science les méthodes physiologiques dont je cherche à faire apprécier la valeur.

0* OBinvATiOH. — Ulcération des cartilages à Vépaule et à la hanche droites: difficulté extrême des mouvements datant de dix mois; emploi des appareils ée mouvements. Guérison.

Un homme de soixante ans, d^une constitution forte , entra dans la salle de clioiqae chirurgicale an mou de novembre i85o. Il raconta que dix mois auparavant il avait fait une chute dans un escalier , et que les contusions vio- Icnici qo'il avait éprouvées alors avaient nécessité son entrée h riiôpital. On l'avait traité par le repos et par l'application de compresses froides et résolutives sor les parties contuses. Au bout de quatre nois, il quitta l'hôpital | mais

192 HYDARTHAOSË.

les DiouvemeoU de son bras droit étaient encore très liiuiiés et très douloureux, et il ne marchoit qu*avec beaucoa(i de peine par suite de la roideur ilr la hanche droite. Les liniments variés qu'il employa dans le but de faire ce>ier cette roideur des mouvements furent sans résultat. Il lui devint impossible dp se livrer à aucune espèce de travail, et depuis six mois il était à la cbsiige de sa famille quand il fut soumis à notre observation.

Le bras et le membre infe'rieur droits e'taient notablement atrophiés.

Les mouvements spontanés du bras étaient tellement U mités que le malade ne pouvait pas s*en servir pour manger. Si I*on imprimait des mouvemenu artîBciels, ceux-ci s'accompaj^naient de craquements très forts et étaient frèi douloureux.

La marche était très difficile et ne s'exécutait qu'avec Taide d'un bâton. Le membre inférieur droit était de près d'un centimètre plus court que le roemlire inférieur gauche , comme dans les cas où il y a usure de la tête du fémar et de la cavité cotyloïde. Le mouvement de flexion de la cuisse était limite a l'angle droit, et la jambe malade ne pouvait pas être croisée sur Tautre. Les mouvements que Ton imprimait à la cuisse s'accompagnaient de craqoemenfi moins bruyants que ceux qui se faisaient entendre à l'épaule, mais ils étaieiu parfaitement perceptibles.

En l'absence de tout gonflement et de toute trace d'inflammation actuelle des jointures , je diagnostiquai une ulcération des cartilages à la hanche et à l'épaule droites. Celte altération avait été le résultat d'une inflammation traamatique ou rhumatismale des jointures ; mais la seule indication qu'il y eâ( alors à remplir était de rétablir la mobilité.

Pour tout traitement, le malade fut soumis i l'exercice des mouvemenb artificiels, pratiqués chaque jour pendant plusieurs heures, à l'aide des appareils de flexion et des appareils de rotation que je décrirai en traitant de U hanche et de l'épaule.

Sous l'influence de ces exercices, pratiqués, il faut le dire, avec beaucoop d'assiduité et d'énergie , et prolongés pendant quatre mois et demi , les mouvements du bras et de la cuisse cessèrent d'être douloureux, et se létablireot d'une manière assez complète pour que le malade ait pu reprendre lestravaui de sa profession de cordonnier et de concierge.