CHAPITRE DOVSIIHK

HTDARTHROSE.

L'hydarthrose peut être aiguë ou chronique. Dans le premier cas, répanchement de sérositti se produit sous l'influence d'une arthrite inflammatoire, et tous les traitements locaux et généraux qui conviennent à cet ordre d'affection (1) peuvent être utilisés. Le plus souvent , la résolution

(i) Voyez p. §38 et suivantes.

TfiAITEMENT GÉNÉAAL. i9i

(ie rëpanchement séreux s accomplit pendant que Ton en fieût usage.

Ce ne sont pas les guérisons de ce genre qu'il faut citer corome prouvant Futilité d'une méthode quelconque. On ne peut considérer la résolution comme TefFet des remèdes que lorsque la maladie , abandonnée à elle-même, est restée longtemps stationnaire ou qu'elle a résisté aux moyens simples de traitement. C'est donc surtout dans Thydarthrose chroDÎque que se peut reconnaître la valeur des méthodes thérapeutiques; c*est là que ûous allons l'étudier.

Uhydarthrose chronique est de cause externe ou de cause ioieroe. Lorsqu'elle est produite par une cause externe, et quelle n'est point entretenue par un vice rhumatismal ou scrofuleux , l'emploi des moyens locaux propres à l'arthrite ^ suite d'entorse ou de contusion, peuvent suffire (voyez page 91 et page 172). Mais lorsqu'elle est de cause interne , quelle est produite et entretenue par une affection constitutionnelle, elle réclame tout à la fois un traitement général et un traitement locaK

A»T. I*'. TtAITBVKIfT eÉNillAL,

Le traitement général de l'hydarthrose chronique est de la plus haute importance. Seul , il suffit quelquefois pour guérir, et, sans lui, les moyens locaux peuvent rester complètement inutiles. On voit des épanchements articulaires qui, après avoir résisté aux applications les plus diverses, guérissent ^o\is rinfluence des eaux minérales, salines ou sulfureuses, un après l'emploi d'un traitement hydrothérapique.

Les traitements généraux que réclament les hydartbroses sont ceux du rhumatisme chronique (voyez page 155), ou ceujc (le la goutte et des scrofules qui seront étudiés plus loin,

Je pourrais me contenter de renvoyer ainsi à d'autres articles ; mais je serais incomplet si je n'exposais pas ici une méthode de traitement interne, spécialement conseillée dans I hydarthrose, et qui a eu quelque retentissement : je veux parler du tartre stUbié à haute dose ; ce remède a été conseillé

Itd HtDARTUROSB.

pârM.Oimelle, qui lui a consacré diverses publications (1), et par M. Biechy, de Strasbourg (2).

L'émëtique a été administré au début à la dose de 20 centigrammes, et progressivement porté à la dose de 60 et même 80 centigrammes. D'après les auteurs cités , la guérison , dans plus de soixante-dix cas soumis à ce traitement , ne s'est pas fait attendre, en général, plus de huit à seize jours, et s'est maintenue longtemps.

Le raisonnement et lexpérience ne me permettent point d'assigner à l'émétique à haute dose la valeur que feraient supposer les résultats obtenus par MM. Gimelle et Biechy ; on peut, sans doute, attendre de bons résultats du tartre stibié dans les hydarthroses récentes et aiguës ; mais , dans les hydarthroses chroniques, cet agent est tout aussi impuissant qu il le serait dans Thydrocèle ; les médications générales par rintermédiaire de la peau et les moyens directs offrent seuls des chances de guérison.

Art. II. — Tràitembht local.

Le traitement local a pour but d'obtenir l'absorption de la sérosité et d'en prévenir le retour. Il se compose de moyens topiques agissant sur la peau ou le tissu cellulaire sans intéresser la cavité synoviale; ou de médications plus directes, agissant sur cette cavité elle-même et constituant de véritables opérations.

S 1. Méthodes qoi n'aâgent mmwm opémiMM.

Ces méthodes sont évidemment les plus innooentes; elles sont indiquées avant toutes les autres , et lear étude doit précéder celle des opérations.

1» Applications. — * Les applications calmantes et amiphiogistiauei ne conviennent que lorsque l'hydarthrose est accompa-

(i) BuUetin îhémpfutique ^ 1846. — BulUtin dt VJemdémk et mUetinê, lS4u, t. y, p. 344* *" Gazette médicale de Parité i845. (a) Gaz9tîe médicale de Strasbourg, 1846.

TRAITtMBirT LOCAL. <tA

gnée d'une inflammation aiguë ; elles sont inutiles et même dangereuses dans les hydartbroses chroniques et indolentes , les seules que nous ayons en vue dans ce chapitre.

On peut appliquer à ces dernières toutes les médications excitantes , dont j'ai parlé avec détail, en traitant de Tarthrite dironique; telles sont : \e^ Jrictions , le massage^ les douches^ les températures extrêmes , seules ou alternées. Ces médications peuvent coDcourir à la guérison ; mais elles ne sont pas assez efficaces pour qu'on en puisse citer des résultats évidents. Ainsi, j'ai essayé avec quelque suite les frictions, le massage, les bains d'air chaud ; mais je n'ai rien vu qui permit d'assigner à ces moyens une véritable valeur.

Les médications plus spécialement en rapport avec la nature du mal sont : la compression et les résolutifs.

Compression. — La compression se pratique à l'aide de bandelettes de diachylon gommé qu on enroule autour de Tarticulation ou qu'on applique comme le bandage deScultet. Ces bandelettes doivent envelopper toute l'articulation, en la dépassant en haut et en bas. La jointure se trouve ainsi à Tabri du contact de l'air, d'où résulte la rétention de la perspiration cutanée et une espèce de bain animal dans lequel larticulation est plongée. L'irritation légère que produisent les bandelettes de diachylon contribue aussi à assurer TefFet avantageux qu elles produisent , excepté toutefois pour les personnes nerveuses chee lesquelles cette irritation est une source de malaise et de surexcitation. Ce bandage doit être renouvelé tous les trois ou quatre jours. On peut augmenter son effet, en même temps qu'on prévient son dérangement en le recouvrant d'une bande roulée.

Il est difficile déjuger expérimentalement la compression , tant il est rare de l'employer seule; mais on pent assurer que son utilité ne doit être que secondaire, car si elle favorise mécaniquement la résolution du liquide , elle ne fait rien pour modifier l'état de la membrane synoviale , et du reste, elle est de si médiocre utilité dans les bydrocèles que l'on ne peut croire qu'elle ait une véritable efficacité dans les hydartbroses, en général bien plus difficiles à guérir. Lorsque les malades se lèvent , la compression doit être

t9tt HYDAfiTRAOSE.

exercée au inoyea d'unecbaussette. Celle*ci a Tavantage d être {lortaûve et de pouvoir être enlevée et remise sans aucune ilifEculté.

Résoliaifs. — Toutes les médications qui satisfont i Tune des indications que présente la cure des engorgements peu* vent être résolutives. A ce titre le repos, le mouvemenr» le chaud et le froid , la soustraction du sang sont résolutifs, puisque employés convenablement et à propos, ils diminuent les engorgements et facilitent la résorption des liquides épanchés.

Il est toutefois une classe de moyens que Ton considère comme spécialement doués de propriétés dissolvantes et réso* Intives. E>e ce nombre sont : des alcalis^ des acides, des sels divers, des altérants, comme par exemple le mercure. Les études que j*ai faites sur la question si obscure et si confuse de ces résolutifs , m'ont conduit aux propositions suivantes :

11 est des résolutif^ qui, indépendamment de toute action vitale, ont une influence chimique sur le sang et ses produits. Tels sont en particulier les alcalis , certains acides et certaine sels.

Tout le monde sait que les alcalis, la soude, la potasse, lammouiaque, dissolvent la fibrine et les globules du sang. Aussi, leurs propriétés dissolvantes sont-elles généralement admises , et les préparations alcalines sont-elles conseillées comme résolutifs à Tintérieur et à Textérieur. Localement, ce sont surtout les lessives de cendre et Teau de chaux que lou emploie en cataplasmes ou en bains.

L'action dissolvante des acides sur le sang est moins géné^ ralement connue : cependant les recherches de M. Mageu die (1 ) et les miennes (2) , ont démontré que les acides faibles, et en particulier les acides acétique, sulfurique et chlorhy^ drique , étendus d'une quantité d'eau suffisante pour m {K>int coaguler l'albumine, sont dissolvants du sang. Leurpui> sance ne va pas jusqu'à dissoudre la 6brinecoagnlée; maid ils sufBsent pour en empêcher la coagulation, quand elleesi

(i) Leçons sur Us phénomènes phjnquet sur la pie, Paris, t84«, t. IV\ (a) Lettres h M. Dumas {Gaz, Méd, de Patis^ t%i6\

TKArriSMENT LOCAL. 19^

en petite quantité* On ne doit psis s'étonner dès lors de voir les acides bibles rangés parmi les résolutifs ; et sans doute , toDt en exerçant sur les tissus une action vitale , ils modifient chimiquement les produits morbides, lorsqu'ils sont absorbés.

Il est des sels qui jouissent des propriétés dissolvantes les plus énergiques sur le sang. Ce sont : Tiodure de potassium , le chlorure de sodium , le niflrate de potasse , et le chlorhydrate démoniaque. Ainsi que je lai démontré, les uns con-* sen'eot le globule tout en dissolvant la fibrine ; ce sont : Tiodure de potassium , le chlorure de sodium et le nitrate de pusse; les autres dissolvent tout à la fois la fibrine et le globale : le plus remarquable, sous ce rapport, est le chlor* hydrate d ammoniaque. Il suffit de quelques gouttes de sa solution pour empêcher la coagulation d'une assez grande ({oantité de sang et pour en dissoudre tous les globules.

Psumi les résolutifs alcalins qui ont été le plus conseillés , se trouve la lessive de cendres. — On prépare cette lessive en {lisant bouillir, pendant une heure, une certaine quantité de cendres de bois dans de Teau pure, 50 grammes pour un litre. Cette lessive sert à donner des bains, si la maladie est anx pieds ou aux poignets; ailleurs , on l'emploie en fomentalions.

Dans l'un et l'autre cas, on peut y faire infuser» lorsque le liquide est en ébuUition , des plantes aromatiques : il y a lieu de penser que cette lessive aromatique est d'un effet plus puissant que la lessive seule.

Cne solution de bicarbonate de soude peut remplacer la lessive de cendres.

Ues fomentations avec l'eau de chaux ou avec de l'eau et de l'ammoniaque pourraient aussi être proposées : jusqu'ici , les applications en ont été beaucoup plus rares, il en est de même des pommades et des cérats alcalins.

Les résolutifs acides sont moins usités et d'un effet plus douteux. Je mentionnerai seulement les emplâtres de gomme ammoniaque dissoute dans le vinaigre, qui étaient fréquemment empbyés par MM. Viricel et Bouchot, de Lyon. Cet emplâtre doit être assez grand pour embrasser toutes les faces de I articulation engorgée , et même 9'étendre an-dçssus et

198 HTOiBTHliQMI.

au-deft80U8. On le renouvelle toute» les semaines» et on le laisse en place pendant un mois à peu près, à moins que Tirritation de la peau n oblige à mettre quel(]aes intervalles entre ces diverses applications. Un élève des deux honorables praticiens que j'ai cités m'a souvent parlé de ce moyen comme ayant une grande efficacité; pour ma part , je n*ai rien vu qui la démontrât; après Tusage qiie j'en ai fuit» les hydarthroses chroniques nont diminué que d'une manière insignifiante.

Les sels qui jouissent de propriétés dissolvantes» tels que Tiodure de potassium , le sel marin , le sel ammoniaque» sont de tous les résolutifs les plus usités : ils irritent moins la peau que les alcalis» et leur action n'est pas moins évidente. Des formes diverses sous lesquelles on peut les employer, la solution aqueuse est celle que Ion préfère habituellement.

Aucun auteur n'indique avec précision dans quelle propo^ tion doivent être faites ces solutions salines. On peut commencer par un quinzième» et augmenter graduellement la dose. Le sel ammoniac étant plus actif que les autres » on irriterait la peau si Ion dépassait un dixième. Pour faire des fomentations» on imbibe avec les solutions salines des linges plies en quatre ou cinq doubles» et après les avoir légèrement tordus, on les applique autour des parties malades : ce pansement est recouvert d'une étoffe imperméable » et changé deux ou trois fois par jour.

On peut combiner les solutions salines avec les acides faibles : c'est ce qu'a fait Schmuker en proposant^ des fometb tations avec le sel ammoniac et le nitrate de potasse dissous dans l'eau vinaigrée.

Indépendamment des acides» des alcalis et des sels, il^st beaucoup d'autres substances que l'on considère comme résolutives : telles sont les frictions mercurielles , les iodures de plomb , de mercure » la ciguë » la bryone , etc.

La variété de ces substances^fait penser que» si elles excitent la résolution des matières épanchées» ce doit être par une action vitale beaucoup plus que par une dissolution chimique.

Les réiolutiis les plus efficaces devraient être ceux qui réunissent ces deux propriétés. D'après mon expérience personnelle , je suis porté & croire que de toos cens qui viesoeot

TRAITSMBNT I.OCAL. %%^

d être énumérés, c est le sel ammoniac qai a le plys de puisât sanceî et quand je me rappelle à quel point ces solutÎQiM aqueuses au dixième favorisent la résolution des hygromas du genou et des kystes du poignet, je regrette qi9 on ne les ait pas enaployëes davantage dans les hydarthroses. Le résultat que la solution de Scbmuker m adonné dans un cas, facile du reste, d'épanchement articulaire , me prouve que ce résolutif surtout mérite d*étre expérimenté.

Le choix de la substance une fois déterminé^ quel mode d administration doit-on préférer? Pour répondre à eette question , il faut tenir compte des lois de repos et d'activité qui m'ont souvent servi de guide jusqu'à présent. S^il existe des phénomènes inflammatoires, les résolutifs doivent être mélangés à des corps gras, que l'on se borne à mettre en contact avec la peau , et que Ton renouvelle le plus rarement possible. Si, au contraire, Tétat des parties indique la nëces* site d'une excitation , c est sous forme de frictions et de com* presses réchauffantes quils doivent être employés, et il est nécessaire de passer de l'emploi d une substance à celui d'une autre, la variété étant un élément essentiel de 1 activité vitale*

2* Mouvements. — Je me suis demandé quelle valeur on peut assigner aux moyens mécaniques et fonctionnels sur lesquels j'ai insisté en traitant de l'arthrite chronique. Ils ont beaucoup moins d'importance dans Thydarthrose ; le plus souvent, dans cette maladie, les os ont conservé leurs rapports, les ligaments, leur consistance, et les monvements s'exécutent avec une facilité et dans une étendue presque normales. Il sait de là qu'on n a pas à s'occuper ordinairement de redresser les membres, de les soutenir, de les faire mouvoir artificiellement. Si ces indications se présentent , il £iut y satisfaire ; mais on comprend que par là on ne iàit qu'éloigner une complication, et que Ton n attaque point directement 1 epanchement même. Pour ce qui regarde l'exercice des fonctions , il importe que le malade se serve de l'articulation malade, mais il ne doit pas prolonger cet exercice jusqu'à amener de la fatigue, de la chaleur et du gonflemenl. Si ces acodanti se manifestaient après une marcha mtaie peu prolongée , aux genoux , par excmpk ,

ilOft HTDAIITHAOSE.

l'usage des appareils de mouvement serait sûrement utile, pour éloigner cette complication et pour permettre au membre un exercice plus soutenu et sans inconvénient.

Ces appareils peuvent-ils aider à la résolution? à priori^ on peut dire que l'excitation produite dans les synoviales par des mouvements répétés , doit faciliter la résolution ; quel* ques fiiits sont venus me confirmer dans cette présomption , cependant aucun d'eux ne ma paru lever tous les doutes à cet égard.

S* Fésicaiions et suppurations artificielles. — A côté des médications qui laissent à la peau son intégrité, se placent naturellement celles qui produisent une vésication , ou qui , agissant à une plus grande profondeur, sans intéresser tooteibis la cavité séreuse, font suppurer la peau ou le tissn cellulaire. Les premières consistent dans Temploi des substances vésicantes; les secondes, dans celui des sétons ou des cautérisations avec le fer rouge ou avec les caustiques.

Les vésicatoires pevent être employés de plusieurs manières. On peut les entretenir ou les Snire sécher promptement; leur donner les dimensions ordinaires ou une étendue beaucoup plus considérable.

La plupart des praticiens s'accordent à regarder le vésicatoire volant fréquemment réitéré comme d*un effet plus puissant que le vésicatoire que Ion fait suppurer. Boyer se loue beaucoup de Temploi de ce moyen et affirme avoir obtenu k son aide plusieurs guérisons d'hydropisies du genou.

Le vésicatoire monstre a été surtout popularisé par M. Velpeau dans le traitement des liydropisies articulaires. Les bons résultats obtenus par ce moyen dans les épanchements pieu* rétiques devaient naturellement donner aux chirurgiens Tidée de l'employer dans une affection qui , par sa nature et son opiniâtreté, a une grande analogie avec cette dernière. Ces vésicatoires doivent être appliqués de manière à embrasser tout le pourtour de Tarticulation, et à la déborder un peu au* dessus et au«dessous.

La cautérisation de la peau peut être faite avec la potasse, avec le caustique de Vienne et le chlorure de zinc , ou bien avec des corps en ignijion , tels que le moxa ou le fer rouge.

IRAITEMENT LOCAL. 201

Nons oe reviendrons pas sur ce que nous avons dit , page 26 et suivantes, touchant les précautions à prendre dansTemploi (le ces divers moyens de cautérisation, et les motifs qui doivent iaire préférer les moxas ou le fer rouge aux caustiques, lesquels se bornent à détruire la peau sans porter de calorique dans l'articulation. Nous nous contenterons de dire que les cautérisations sont d^une efficacité beaucoup plus grande que les vésicatoires ; il ne laut pas toutefois s en exagérer les avantages. Dans le traitement des bydarthroses rebelles , j ai mis en usage la cautérisation transcurrente un grand nombre de fois, en prenant toutes les précautions qui peuvent en assurer le succès ; j^ai toujours vu la collection séreuse diminuer sensiblement, mais la tumeur ne disparaissait jamais tout à fait, et, ce qu'il est important de noter, les mouve« ments restaient aussi difficiles , si même ils n étaient pas plus gèoés qu^auparavant.

4* Absorption des résolutifs par la peau dénudée, — On peut se demander si les deux ordres de moyens quon emploie d'ordinaire isolément, c'est-à-dire les résolutifs et les vésicatiotts, ne peuvent pas être heureusement associés. Chacun sait que depuis les travaux de M. Lambert on profite des surfaces dénudées pour faire absorber de la morphine, et, en général , des substancs narcotiques.

Les applications de cette méthode, désignée sous le nom de méthode endermiqne^ ont été étendues à l'absorption de la strychnine et de la noix vomique dans les amauroses (MM. Miquel et Pétrequin) , à celle du deutochlorure de mercure à la surface des bubons (Malapert) , et enfin à celle de l'onguent mercuriel dans le but de résoudre des engorgements chroniques. Restait à l'étendre à l'absorption de divers résolutifs , et en particulier de l'iode et du sel ammoniac, le plus puissant de tous. La douleur que devait produire cette extension de la méthode endermique en a sans doute éloigné l'emploi. Cette crainte ne m'a pas arrêté, et l'expérience a démontré toute l'utilité de cette tentative. En effet, si une compresse, enduite d'une pommade fortement iodée, est appliquée à la surface d'un vésicatoire ou d'un ulcère superficiel , produit par un caustique ou par le fer rouge, moins de douze heures après, la

303 HTPARTHAOSS,

solution damidoQ et la liqueur de Labarrac(ue, font naUre dans les urines des malades une teinte bleue plus ou moins intense qui y démontre la présence de Tiode. La salive et les larmes offrant également des traces de cette substance.

L absoi'ption de Tiode par la méthode endermique se prolonge aussi longtemps que dure le pansement iodé et qoe la peau nest point fermée par la cicatrisation.

Les pommades dont je me suis servi contenaient 1/2 gramme à un gramme 1/2 d*iode pour S 0 grammes d axonge. Il y avait, de plus y de 2 à ft grammes d'iodure de potassium.

Les essais que j*ai faits jusqu'ici ont prouvé que cette combinaison de la vésication et des pansements iodés bâtait visiblement l'absorption. Il en a été de même de lappUcatioD sur la peau dédudée d'une pommade contenant 1/50* à 1/20' de sel ammoniac.

$ 2. Opérations.

L'inutilité trop souvent démontrée des traitements généraux et des applications externes dans le traitement des hydartbroses , a conduit à lemploi de diverses opérations. Celles-ci sont nombreuses et plus ou moins analogues à celles que Ion pratique sur les hydrocèles. Daus les unes et dans les autres, on a employé l'incision , le séton , la ponction simple, la pooction sous-cutanée; enfin i Ion a fait usage des injections irritantes.

Il y avait une certaine hardiesse, peut-être même de la témérité, à transporter aux bydartbroses les traitements qui soot usités .dans les hydrocèles ; si la suppuration de la tunique vagiuale, qui survient après certaines opérations, ne présente aucun danger, celle des synoviales articulaires est toujours très grave et peut devenir mortelle; en outre , telle méthode qui réussit à amener la résolution d'un épanchement séreux, peut ne pas produire ce résultat dans une cavité, comme celle des articulations, dont les cartilages forment en partie les parois ; et, si roblitératiou de la tunique vaginale est sans importance, il n'en est pas de même de celle des séreuses articulaires.

TBAITBlfEMT IQCAL. 20 S

Tontes ces considérations doivent rendre très circonspect dans remploi desopérations que Ion pratique sur les jointures, àrimitation de celles qui sout usitées dans les hydrocèles.

Parmi ces opérations, il en est qui me paraissent devoir être complètement rejetées; ce sont celles qui entraînent presque inévitablement une suppuraiion de la cavité articulaire. Je veux parler d»rouverture étendue de cette cavité et du passage d'un séton à travers son épaisseur.

1° Incision, — Si Ton se rappelle qu après Tincision de la tunique vaginale dans les hydrocèles , on observe constamment de la suppuraiion , et qu'il en est de même à la suite des plaies pénétrantes du genou qui n'ont pas été réunies par première intention , on ne doutera pas qu'en faisant au genou, rempli de sérosité, une ouverture plus ou moins grande^ on n'occasionne des abcès graves dans l'articulation.

Ces prévisions sont parfaitement justifiées par l'expérience.

Dans l'article qu'il a consacré aux hydropisies des articu* lations, Boyer a fait connaître l'histoire de quatre malades chez lesquels les genoux furent ouverts pour des épanchements séreux. Dans la première de ces observations , empruntée à I^ssus , l'incision iîit suivie d'une suppuration du genou qui nécessita une contre-ouverture; la guérison eut lieUf mais avec une difficulté plus grande dans les mouvements de l'ariicular tion. Dans la seconde , empruntée à Warner, on observa les mêmes phénomènes. Dans la troisième, due à Scblichting, du pus se produisit également dans l'articulation ouverte , et , comme dans les cas précédents, le malade ne guérit qu'en conservant de la gêne dans les mouvements du genou. Le quatrième fait , rapporté par Boyer* d'après Monro fils , nous apprend que l'ouverture du genou fut suivie d'un abcès tellement gravei que l'amputation fut jugée nécessaire.

Ces &i ts sont les seuls que je puisse citer d'incision du genou dans les hydropisies de cette jointure ; sans doute, si l'on connaissait toutes les opérations qui ont été pratiquées contre celte maladie, on n'aurait pas à enregistrer trois succès sur quatre opérations; mais il me suffit d avoir prpuvé, par l'analogie et par les faits , que l'incisioii du genou est suivie de la suppuration, pour que Ton en apprécie tout le dapger*

20 h BYDAHTHR(K>E.

Qu on le remarque bien , ce D*est pas après la ponction du genou, mais après une incision , que Ton a vu survenir de graves suppurations. Dans beaucoup d*ouvrages, et entre autres dans le Dictionnaire de médecine , ces faits ont été cités pour démontrer qu*aucune opération ne devait être faite dans les bydropisies articulaires. Mais cette conclusion n est vraie que pour les incisions.

Sans doute, c est pour éviter ces suppurations dangereuses que Desault a conseillé d'inciser le genou avec les précautions qu'il a recommandées pour l'extraction des corps étrangers , c'est-à*dire en disposant tout de manière que l'ouverture de la peau ne corresponde plus à celle de l'articulation ; mais, comme ce procédé, appliqué à l'extraction des corps étrangers, ne prévient pas toujours la suppuration , il est à craindre qu'il ne soit suivi du même accident , si on l'emploie pour l'ouverture des hydarthroses.

2* Séion. — Toutes les objections que nous venons d'adresser àl'incision étend uedes articulations affectées d^bydarthrose s^appliqueut à l'usage du selon. Dans les bydrocèles , l'emploi de ce moyen est suivi de suppuration ; il doit en être de même, au moins dans la plupart des cas où on l'applique aux hydar* throses. Cette crainte, très motivée , suffit pour en faire rejeter l'emploi. Cependant les faits publiés , qui sont à ma connaissance, ne confirment pas ces craintes.

La Gazette des hôpitaux y du U juin 1862, renferme l'extrait d'un journal allemand, dans lesquel est rapportée Tobservation d'une femme de vingt et un ans, d'une constitution robuste, qui depuis huit mois était affectée d'une hy dropisie considérable du genou. Le docteur Mueller fit passer un sétonà travers la ^tumeur articulaire ; ce séton fut entretenu pendant trois semaines sans que la plegmasie adhésive se fût développée. Mais aussitôt que le travail inflammatoire se manifesta, l'exntoire fut rem« placé par une compression méthodique, sous l'influence de laquelle la guérison ne tarda pas à être obtenue.

Le même praticien rapporte qu'il a déjà employé neuf (bis ce mode de traitement dans des cas semblables, et toujours avec un égal succès. Il ajoute que dans les huit premiers jours de l'ouverture du séton, les sujets doivent rester dans un repos

TBAITEMEMT LOCAL. U05

absolu ; saus cette précaution, on aurait à craindre une inflammatîoD trop violente. Ces faits ne modifient en rien le jugement défavorable que je porte surje traitement des hydarthroses par le sétOD. Quand on sait quelle est la gravité de la suppuration des jointures, toute opération qui la détermine doit être nécessairement proscrite.

Si Ton doit rejeter toutes les opérations qui substituent à une collection séreuse, toujours sans danger, un abcès articulaire, avec toutes les conséquences qu'il peut entraîner, il n'en est pas de même des méthodes opératoires qui permettent d'éviter toute suppuration. Elles ont pour caractère commun d'être pratiquées au-dessous de la peau. Ce sont : l' l'écrasement; 2^' la ponction simple; 3^ la ponction suivie de Taspiration du liquide ; U* les incisions sous-cutanées ; 5® les injections irritantes, et spécialement les injections iodées.

1* Écrasement, — L'écrasement des collections séreuses consiste à rompre par une forte pression la membrane qui les entoure, et à rejeter le liquide dans le tissu cellulaire, où il est résorbé. Cette méthode , qui n'exige aucune solution de continuité de la peau, et dont l'innocuité est évidente lors même qu'elle peut entraîner des douleurs immédiates et une inflammation consécutive, n'a été appliquée sciemment qu'aux collections séreuses du dos de la main , que l'on désigne en général sous le nom de ganglions. Des ruptures semblables, mais imprévues, ont cependant prouvé que l'écrasement pourrait être utile dans d'autres collections séreuses. Ainsi, la science possède l'observation de malades affectés d'hydrocèles, et gaéris à la suite de contusions qui avaient brisé la tunique vaginale et répandu le liquide que celle-ci contenait dans le tissu cellulaire des bourses. Ainsi, j'ai cité l'observation (1) d'une jeune fille atteinte d'bydarthrose que j'avais vainement soumise à deux cautérisations transcurrentes par le fer rouge, et chez laquelle une chute sur le genou amena de la même manière la guérison de l'hydarthrose.

Il serait possible, sans doute, d'exécuter sciemment ce qui

(l) TnUté det maladitt de» articulations^ <• I» P* 4^4*

306 HTD ARTHROSE.

s'edt produit ici par hasard; tkiais Tessai de la méthode n'ayant pas été fait , Je me borne à Tindiquer.

2« Ponctions simples. — Ces ponctions peuvent être faites avec le bistouri ou avec letrocart. On doit prendre, en les pratiquant, les précautions les plus minutieuses pour éviter rentrée de lair dans les synoviales. Ces précautions varient un peu, suivant les articulations afiFectées; mais comme cest au genou qu'on pratique presque exclusivement la ponction , il nous suffira de la décrire pour cette jointure.

Le lieu qu'il faut choisir pour la piqûre du trocart est la partie de la synoviale placée au-dessus et en dehors de la rotule : c'est celui où l'opération offre le plus de facilité.

La canule doit être seulement de S à k millimètres de diamètre ; plus volumineuse, elle exposerait à l'entrée de l'air : il est utile qu elle soit pourvue d'un robinet, comme le trocart de M. Guérin.

Les parties à traverser ont une épaisseur d'un centimètre à peu près; le doigt de l'opérateur doit donc être placé à 2 centimètres de l'extrémité de la canule, afin de limiter la profondeur à laquelle elle doit pénétrer. L'instrument retiré, il est bon d^enfoncer cette canule de 2 à S centimètres dans la cavité synoviale.

La position du membre inférieur au moment de la ponction doit être celle où la jambe est étendue sur la cuisse. Le tibia et le fémur pressant alors l'un contre l'autre par de larges surfaces , le liquide est refoulé en avant et écarte la rotule de la face antérieure du fémur. Un aide doit appuyer sur la tumeur du côté opposé à celui où Ion veut faire la ponction.

Les choses étant aiusi disposées, on fait un pli à la peau, et l'on enfonce le trocart à sa base. Grâce à celte précaution, dès que les téguments sont abandonnés à eux-mêmes, l'ouverture extérieure et celle de la synoviale cessent de se correspondre, et la pénétration de lair dans Tarticulation est rendue impossible.

Lorsque le trocart a été convenablement enfoncé, et qu^on en a retiré le poinçon, il s'écoule par la canule un liquide visqueux et transparent. Ce liquide ne s'échappe pas par un Jet ,

TnAlTBMCtlT LOCAL. 207

comme dans les hydrocèles; il ne s*écouIe qu'avec peine, et sa sortie doit être facilitée par des pressions exercées sur le genou. Dès que récoulement cesse, on ferme la canule au moyen du robinet dont elle doit être munie, afin de prévenir toute pénétration de Tair ; on la retire, et Ton bouche la piqûre arec un linge imbibé de coUodion ; le membre est laissé immobile pendant quelques jours dans une gouttière.

M. Malgaigne préfère un bistouri porté à plat dans la synoviale; il en relève ensuite la lame de champ pour favoriser Tissue du liquide (1).

Quoi qu^il en soit, le liquide évacué ne tarde pas à se reprodaire. C^tte reproduction eut lieu dans deux observations citées par Boyer. M. Malgaigne Ta vue également dans les cas nombreux où il a mis la ponction en pratique, et les applications fréquentes que j'en ai faites moi-même m'ont toujours donné le même résultat. C'est donc une méthode innocente , mais inefficace.

S'il est des cas où cette méthode puisse donner un résultat complet; ce n est que dans les hydarthroses aiguës, simples et récentes.

On trouve dans la Gazette médicale de Paris (18&6,page2S0), un article qui parait appartenir à M. J. Guérin, et qui est consacré à vanter les avantages de la ponction des hydarthroses. Le procédé opératoire n*est pas indiqué, mais Tépilhète de sous-cutanée feit croire qu il s'agit d'une ponction pratiquée suivant nn trajet oblique, de manière à éviter le parallélisme des deux ouvertures et Ventrée de Tair. L'auteur cite une observation d'hydarthrose du genou , dont la guérison immédiate fut obtenue par la ponction. La maladie datait de dixhuit jours; elle coïncidait avec une blennorrbagie et avait résbté à tous les remèdes mis en usage. L'auteur ajoute qu'il emploie cette méthode dans toutes les hydarthroses monoarticulaires dont la résorption ne parait pas se faire après cinq à six jours de traitement. Il a réussi , dit-il , dans tous les cas. Suivant lui il serait très important d'évacuer promptement le liquide des hydarthroses; car ce liquide lui-même est

(i) Manuet de médecine opératoire, 5* édit., Paris, 18499 P« '94*

208 HTOAATHROSE.

la principale cause qui entreiient la maladie et occasioane les lésions consécutives de la synoviale et des surfoces articulaires que Ion remarque dans les hydarthroses chroniques.

Cette pratique est exceptionnelle; on attend en général au delà de cinq à six jours avant de se décider à une méthode qui 9 si inoffensive quelle soit, expose cependant à quelques accidents.

Il est plus rationnel, en effet, de s abstenir d'opération dans les hydarthroses aiguës et récentes; car elles disparaissent presque constamment sous Finfluence d'un traitement purement médical; il ne faut recourir à la ponction que dans les cas où rinsuffisance des autres moyens a été démontrée par plusieurs semaines d'insuccès.

Si la ponction pure et simple des hydarthroses ne constitue qu'une méthode palliative, comme dans l'hydrocèle, si elle est impuissante à prévenir le retour de Tépanchement séreux, elle peut être très utilement combinée avec d'autres méthodes. C'est ainsi que Larrey fit suivre la ponction du liquide d'une cautérisation avec le moxa , et obtint par ankylose la guérison d'une hydropisie du genou. C'est ainsi que M. Carrier, méde* cin de l'hospice de Saint-Jean-de-Dieu de Lyon, a réussi , en combinant avec la ponction une compression énergique et soutenue. L'association de ces diverses méthodes me parait très judicieuse^ et sans doute il est utile, k l'exemple des au* teurs que je viens de citer, de &ire suivre la ponction des hydarthroses de la compression, et même de l'application du feu.

S^ Ponction suivie de l'aspiration du liquide, ^ — Cette méthode appartient à M. Jules Guérin. Elle consiste dans l'emploi d'un trocart plat, muni d'un robinet, et disposé de manière à s'adapter exactement à une seringue. Grâce à cet instrument, on peut aspirer tout le liquide contenu dans la jointure sans que l'air puisse y pénétrer, soit pendant, soit après Topération.

En effet, le liquide pénétrant dans la seringue à mesure que l'on y fait le vide, aucune communication n'est établie entre la cavité synoviale et Tair atmosphérique, et comme Ton doit avoir soin , suivant le précepte donné par l'auteur, de piquer à la base d'un pli (ait h la peau , le trajet sous*cutané est telle-

TfiAlTBMEMT LOCAL. 209

ment obHqoe que Tair ne peut y entrer fiprès lextraction de la canule.

AL Guérin considère ce procédé comme suffisant pour produire une excitation I qui rend inutile toute injection irritante. Il conseille, en effet, de mettre en contact avec les divers points de la synoviale Textrémité du trocart, et d aspirer le liquide contenu avec assez de force pour produire le suintement d'un liquide sanguinolent. Cet avantage ne peut être obtenu qu'à la condition de placer entre. la serinp^ue et le trocarl un robinet à double effet qui permette d aspirer le liquide» de le rejeter au dehors, et de recommencer plusieurs fois cette manœuvre sans que 1 on ait besoin de visser et de dévisser la seringue.

Quels résultats produisent les pondions sous-cutanées, faites avec toutes ces précautions? L'analogie et lexpérience me portent à croire que si elles mettent à l'abri de tout danger, elles ne préviennent pas le retour de Thydarthrose.

En 1S&8, j opérai par cette méthode deux hydrocèles sans lésion de la tunique vaginale. L'une datait d'un mois seulement; elle fut opérée deux fois à quinze jours d'intervalle. L'autre datait de plusieurs années, le liquide en avait été évacué plusieurs fois par des ponctions simples. Dans Tun et l'autre cas la récidive fut très prompte, il n'y eut point do gonflement inflammatoire, et tout se passa comme si laspiration n'avait pas été faite* Ces deux malades guérirent parfaitement par l'emploi de l'injection iodée*

&* Incision sous<utanée. — Les incisions sons-cutanées consistent dans une solution de continuité plus ou moins étendue, laite à la membrane synoviale , et disposée de manière à permettre l'effusion de la sérosité dans le tissu cellulaire, et à produire dans la cavité articulaire un épanchement de lymphe plastique.

Ces incisions ont été transportées du traitement des kystes synoviaux du poignet à celui des hydarthroses, par M. Goyrand,d'Aix.

L'instrument qui pénètre dans la cavité synoviale est introduit à travers une piqûre de la peau, et sert à diviser la membrane séreuse.

94 a NTDAilTHAOSfe.

Ces opémtions n'ont été faiiteft qu'au geooU ; je crois donc devoir renvoyer l'exposition des détails qui s'y rapportent à Farticle que je consacrerai aux hydarihroses de cette jointure. Je me bornerai à Faire remarquer ici que les incisions sonscutanées sont aussi innocentes que les simples ponctions, si elles sont faites avec toutes les précautions qui préviennent la pénétration de Tair; mais, comme ces dernières, elles sont suivies de la reproduction du liquide. Nous avons fréquem* mekit constaté cette récidive, M. Malgaigne et moi, et l'observation que M. Goyrand a citée ne s'étendant pas an delà du vingt*unième jour après lopëration, est loin de démontrer la permanence de la cure. Toutefois les incisions sous-^eutanées peuvent donner des résultats complets êi on lèê fait suivre d un écrasement de là tumeur aussi iouveot renouvelé que peut Tétre la reproduction. JaJ dû un succès durable à cette combinaison. (Voyes les hydarthroses du genou.)

5* Injections irritantes et spécialement injections iodées. •>— Ijei bydarthroses offrent tont de rapports avec les hydrocèles qu'il était naturel de transporter au traitement des premières remploi des injections irritantes qui réussissent si bien dans les secondes. Sans doute , on a été arrêté dans ce projet par la crainte de produire de la suppuration qui est toujours si grave dans les jointures, ou de déterminer une ankylose, si rioflammation est adhésive. Peut-être aussi la différence de structure des articulations, dont les cavités ne sont pas formées SHtlement par une membrane séro-fibreuse, comme celles des hydrocèles, mais qui sont en partie cartilagineuses, éloignaitdie de l'idée d'établir entre les bydarthroses et les hydrocèles une analogie asse^ intime pour que Ton transportât à Tune une opération qui réussissait dans l'autre.

Cependant, on trouve dans la science quelques exemples d'injections irritantes à travers une simple ponction , et qui remontent h une époque assez éloignée. Boyer (1) cite le fait d*une négresse, à qui M. Gay fit, en 1789, une injection d'eau de Goulard , animée de tafia camphré dans une hydartbrose du genou.

(i ] Traité des maladies c/i iruigicates.

TBAITKMBHT LOCAL. 1(1

Jes UM disposé à croire avec M. Velpeau que cette opération ht pratiquée dans le but de nettoyer Tarticulation , et que lei iojections furent faites journeilementdanâ le genou. Quoi qu'il en soit de ces difFérences , dont la dernière est assez contes* table, le traitement des bydartbroses par injection était tombé en désuétude, losqu'il fut repris, en i8S0, par M. Jobert , qui iojecta trois fois dans des genoux bydartbroses de leau d'orge alcoolisée* Des phénomènes d'ivresse qu'il observa à la suite de ces opérations l'engagèrent à les cesser ; ce motif me paraît insuffisant pour légitimer cet abandon.

Cependant, dans ces dernières années, nous avons fbit UMge, M. Velpeau et moi » des injections iodées dans lès gênons affectés d'hydartbroses. Quel est celui de nous deux qui le premier a employé ce genre d'injection? Voici les ftklts i laide desquels on peut résoudre cette que5tion dé priorité qui me parait avoir eu plus de retentissement qu'elle ne le mentait.

Dans le moii de mars 1841 , je pratiquai pour la première fois des injections iodées dans le genou pour guérir une hydar* tbrose rebelle aux moyens curatifs génëitileroent employés. Encouragé par le résultat que j'obtins, je répétai dans d'autres cas la même opération , et , après une année , je l'avais déjà faite dix fois dans des bydartbroses et dans des abcès du genou. M. Martin, interne des b6pitaux de Lyon , recueillit Tbistotre de ces opérations, et les fit connaître dans sa tbèse soutenue h Strasbourg, le 2 mai 1842. Le Journal de Strasbourg publia, quelque temps aptes, une analyse étendue de cette thèse. Quatre mois plus tard, M. Velpeau communiqua à l'Aca* demie des sciences, le 8 octobre 18&2, les résultats qu'il venait d'obtenir des injections iodées dans les hydropisies du genou.

Ces fiiits authentiques semblent décider la question de priorité en ma fiiveur.

Cependant, des doutes existent sur ce point, depuis que M. Velpeau a assuré avoir pratiqué des injections iodées dans le genou , en avril et en juillet 1839. Ces deux opérations , que M. Velpeau s'était contenté d'indiquer dans sa communication à l'Académie des sciences, ont été publiées par lui avec détail

lis HYDARTHHOSE.

dans ses Recherches sur les cavités closes (1). Il résulte àe I examen de ces deux observations et des réflexions dont Tautenr les a fait suivre, que ces injections ont été faites, non dans Tar* ticulation du genou, mais dans des kystes synoviaux placés à la partie interne du jarret, et dont le siège était probablement la membrane synoviale qui entoure les tendons qui (brmeiitla patte d'oie. Les phénomènes d'inflammation de tout le genou qui servirent cette opération, firent penser que le liquide avait pénétré dans la cavité articulaire. Cette pénétration (ut-elle démontrée, ce qui nest pas, il n'en resterait pas moins vrai que M. Velpeau avait opéré des kystes synoviaux , et non des hydarthroses. Ces deux faits éliminés, on trouve, en admettant rbistorique de M. Velpeau lui-même , que j*ai pratiqué ma première injection iodée au mois de mars i8/il , tandis que la première qu'il ait faite sciemment date de février 18&2. Je dois dire, du reste, que si j ai eu Tidée d'injecter des solutions iodto dans les hydarthroses , c'est en poursuivant l'application des principes généraux que M. Velpeau avait posés lui-même sur le traitement des collections séreuses, et je me plais à reconnatti^ qu'après les travaux dont il s'occupait depuis plusieurs années, il n'avait pas besoin de mes essais pour se décider lui-même à une semblable opération.

Depuis ces premiers travaux, la valeur des injections iodées dans les hydarthroses a été le sujet de discussions animées. L'Académie de médecine s'en est occupée pendant plusieurs séances à la fin de 1845 et au commencement de 18&6. Cette discussion eut lieu à l'occasion d'un rapport fait par M. Vel< peau (2) sur un mémoire de M. Jules Roux (3), relatif à une injection iodée dans l'articulation de l'épaule. On peut le dire sans hésitation , la discussion de l'Académie de médecine oa jeté qu'un jour très médiocre sur la valeur des injections iodées dans les collections séreuses des articulations.

Il fallait, dans celte discussion, tenir compte de tous les faits publiés , et , autant que possible, connaître expérimenta-

(i) Annales dt la ehirur^ie, Paris, i843, t. Vil, p. sSl ; t. VIU, p. i^; t. XV, p. a57.

(a) Bulletin de C Académie de médecine^ t. XI, p. 289. (3) Mémoires de i* Académie de médecine, u XHK p, 5i4*

TKAITEMËNT LOCAL. 215'

lemeot la question; or, aacan de ceux qui y ont pris part n a satisfait à la première condition , puisque tous ont gardi^ le silence sur les dix observations que j'avais publiées (1), et au* cuodes adversaires de la niéthoden avait satisfait à la seconde ; ces derniers, et entre autres MM. Roux, Blandin, Gerdy, D avaient jamais pratiqué d'injections iodées dans les articulations et n avaient observé aucun des malades qui y avaient été soumis. Ceux qui ont défendu ces injections, spécialement MM. A. Bérard et Velpeau, avaient une connaissance pratique delopération; mais Tun d'eux, M. Bérard, n'a pas présenté dans 1 exposé des faits les distinctions qui permettaient seules (l'en apprécier la valeur; il n'a pas dit que ses deux malades afaient une hydarthrose compliquée de fongosités dans le genou, et de luxation spontanée du tibia; que l'un et Tautre avaient la constitution profondément détériorée et telle qu'on Tobsenre chez ceux qui sont sujets à la diatbèse purulente. Les faits de M. Aug. Bérard n'étaient donc pas afférents à la discussion. On ne pouvait en tirer aucune conclusion en ce qui regarde les effets des injections iodées dans les hydarthro- ^ simples « analogues aux bydrocèles.

Les vétérinaires vinrent aussi apporter leur tribut. M. Le* blanc cita des faits propres à démontrer l'innocuité des injections iodées, et M. Bouley (2) en cita d'autres qui le conduisaient à des conclusions tout à fait contraires. Je ne rechercherai point si ces différences ne dépendent pas de ce que le manuel opératoire n'a pas été le même entre les mains des deux observateurs; il me suffira de faire remarquer que les faits cités étaient relatifs à des injections dans des jointures saines, et Don pas dans des hydarthroses. Quelle que fût leur valeur, ils ue pouvaient être apportés qu'à titre d'expériences indirectes.

M. Bouley a rapporté un seul cas dans lequel l'injection avait été faite dans une articulation hydarthrosée ; mais il ne connaissait cette opération que par des ouï-dire, et il ignorait si l'animal n'avait pas été soumis à la marche après qu'elle eut été faite.

(i) BiUUtin de thérapeutigu€y |843, et Traité de^ maUulitt de% arUeulationf^ «845.

(3) Bu//ettfi df t Académie de médecine^ u XI, p. 36o,

114 HYDARTHAOSl.

Ainsi, en dehors de M. Velpeau, personne n^élaii en mesure d éclairer la question d'une lumière véritable.

Depuis lors, la méthode dès injections iodées dans les hy« darthroses n'a pas été lobjet de recherohea spéciales, mais elle a pris rang dans la pratique chirurgicale comme un inoyes auquel on peut recourir sans crainte et avec chance da succès. Ceux qui se sont occupés de lemploi thérapeutique de Tiode n ont pas manqué de signaler cette application comme un des progrès utiles de la chirurgie moderne; je citerai « parmi ces auteurs, MM. Barrier (1), Boinet {%) et Dorvault (S).'

Manuel opératoire. •— La ponction étant faite avec toutes les précautions qui ont été décrites pages 206 et 90?, on injecte dans le genou la solution iodée. Celle«^ci a été employée avec des variétés de composition très nombtieuses.

Dans mes premières opérations, jai employé la leiature d^iode pure. M. Velpeau s'est servi habituellement du mélange de teinture d'iode et d'une ou deux parties d*eau; M. Barrier, de parties égales de teinture dHede et dVau-devie camphrée. EnSu, j ai essayé, dans ces derniers temps, des solutions aqueuses d*iode afin d^évîter la régulation de Fai* bumioe que produit Talcool. Ces solotiens ont été oeospesées de :

Eau i6 graMBiM.

Iode* « « 9

lodarp de potassiuvt , . 4

La quantité du liquide injecté et la durée de son séjour n*ont pas moins varié.

Dans mes premières opérations, où je me servais de la teinture d'iode pure, Ten injectais seulement de 1 0 à 1 5 grammes.

Depuis cette époque, M. Velpeau et moi nous avons feitdes injections de SO grammes de liquide à peu près.

Le séjour de ce liquide a varié depuis une jusqu'à cinq mi*

(i) Gatettê midieale de Lyon,

(a) De la valeur des injections iodées dans la thérapeutique ehirurgigak, pv M. Boinet, Gazette médicale de Paris ^ 1^49) P* ^9^'

(3) lodognosie ou Monographie chimique^ pharmaeeutique et médkaie éa iodiqueSf par M. Dorvault, Mémoire couronné par la Société de médecine é» Lyon, 1849.

TRilTIîME^T LOCAL. 91 (

niiieSf et enfin , tauiôt Too s esi appliqué à extraire lo totalité du liquide injecté, taotôt, comme nous lavons £»it souvent, M. Barrier et moi, on en a laissé une partie dans rarticolaiion.

Quels sont ceux de ces procédés que l'on doit préférer?

CoQsidérant 1' que j*ai mieux réussi , an début de mes opé« rations, lorsque j^employais la teinture d'iode pure que lom* que j ai eu recours k des solutions privées d'alcool, quoique aussi chargées d'iode; 2'' qui; M. Barrier a obtenu de très bons résultats du mélange à parues égales de teinture d'iode et d'eau-de^vie campbrée; S"* que lépancbement reste dan^ son état primitif lorsque Tinflammation o a pas été intense et dou* loureose, je suis disposé à accorder la préférence aux solutions trèsaciives, et en particulier à celle de M> Barrier.

Dn séjour du liquide pendant cinq minutes me parait indtque; mais je crois qu'il faut éviter avec soin d en laisser une certaine quantité d^ns la jointure { car cette solution , s'écbap* paot d'elle-même à travers le trajet parcouru par le trocart, peut la cautériser et produire une suppuration nuisible , ainal que je lai observé une fois.

Précautions à pren4re épris f opération, "^ l»e résultat immédiat des injections iodées étant une inflammation aiguë, il im« porte de prendre toutes les précautions pour que cette inflam-* xnatioQ ne devienne pas suppurative. Dans ce but, on place le membre opéré dans une gouttière convenable , et on Ty maintient immobile jusqu a ce que l'inflammation aiguë soit dissipée, et que la résolution ait fait de grands progrès.

Habituellement j ai pu me borner à cette simple précaution; une fois cependant l'inflammation a été si intense, si prompte dans sa marche, la. tension consécutive au gonflement si con^ sidérable, que j'ai cru devoir enfoncer de nouveau le trocart dans le genotli afin de donner issue à la aérosité trop abondante.

Résultais 4^ ù\ipetiom iodéfs. -^ Les résultats qu'ont donnés les injections iodées dans les hydarthroses sont de telle nature qu ils ne conGrmWt ni Its craintes de ceux qui ont voulu les proscrire comme téméraires et dangereuses, ni les espérances des auteurs plus confiants qui espéraient trouver dans ces injections une méthode %^^$\ $^re qu all^ T^lt dans Thydro*

216 HTOARTHROSE.

cèle. ïiCS résultats ont varié suivant les procédés mis en pratique, et plus encore suivant les conditions spéciales dans lesquelles se trouvaient les malades. En tenant compte surtout de ce dernier ordre de considérations, voici les conclusions qui tne semblent ressortir de lensemble des faits qui ont été publiés, ou que j'ai eu l'occasion d'observer.

Dans les hydarthroses simples, sans ulcération des cartiJa^^es, sans roideur des articulations , sans altération profonde de réconomie , les injections iodées peuvent être suivies d'une guérison complète. A l'appui de cette conclusion, je rappellerai surtout l'observation d'un malade à qui j'ai fait cette injection successivement dans les deux genoux, et que j'ai vu pendant plusieurs années parfaitement guéri et marchant avec la plus grande facilité. Je citerai les observations que M. Velpeau a publiées dans son Mémoire sur les cavités closes {\), et celles de MM. Jules Roux, Malgaigne et Barrier.

M. Jules Roux a cité une observation de guérison par Tinjection iodée dans un cas où le genou , à la suite d'une hydarthrose, était devenu le siège d'une fistule synoviale (2).

M. Malgaigne , qui n'a employé , dit-il , qu'une seule fois les injections iodées , a obtenu dans une hydarthrose rebelle, mais exempte de complications, un succès complet; les mouvements du genou furent conservés dans leur intégrité (3).

M. Barrier, chirurgien en chef de l'Hôtel-Dien de Lyon , a obtenu des injections iodées des résultats très avantageux dans les hydarthroses chroniques exemptes de complications. Il a été publié une observation (&) prise dans le service de ce chirurgien , et contenant l'histoire d'une hydarthrose rebelle guérie complètement par l'injection iodée; trois autres cas de succès obtenus également par M. Barrier sont mentionnés dans le même article; enfin M. Pfailipeaux, interne distingué des hôpitaux de Lyon, a cité deux autres faits heureux empruntés aussi à la pratique du même chirurgien (5).

(i) Annales de la chirurgie^ Paris, 1843, t. Vil, p. i5i ;> VUI, p, iS. (a) GoMeite médicale de Parif, 1847, p. i45»

(3) Manuel de médecine opératoire^ S* édit.

(4) Gazette des hdpitaux, août 1848.

(5) Galette médicale de Lyon, du 1 5 juin i85o.

Les injections it^dées n'ont un résultat favorable qu^à la condition de déterminer dans Tarticulation une inflammation aiguë. Si finjection est trop faible , ou en trop petite quantité, ou qu elle ait séjourné trop peu [de temps ; en un mot si , par une cause quelconque , Finflammation immédiate n'a pas été produite, le résultat définitif pourra être aussi imparfait que si Ton s'était contenté d'une simple ponction.

Une autre cause d'insuccès, même dans des cas d'hydartliroses simples , peut dépendre de ce qu'on a laissé trop de liquide dans la jointure. Celui-ci peut se répandre dans le trajet parcouru par le trocart, le cautériser, et produire ainsi uneescarre qui laisse à sa cbute une communication entre Tair extérieur et l'articulation. C'est ce que j'ai vu dans un cas, eice ne fut qu'après deux ou troiô mois d'aggravation que le malade revint à un état semblable à celui où il se trouvait auparavant. Du reste , dans les cas simples dont je parle , aucun accident ne suit les injections iodées , et si l'on ne peut promettre toujours une entière guérison, on peut toujours faire espérer une amélioration notable.

Lorsque thydarthrose est compliquée d'ulcération évidente des cartilages et de la roideur de V articulation^ le résultat est nécessairement incomplet : non seulement le malade ne recouvre pas la liberté dans le jeu de son articulation , mais le liquide ne se résorbe pas , ou ne se résorbe qu'en partie. J'ai constaté cette tendance réfractaire, surtout dans un cas où je fis, à des intervalles de plusieurs semaines, trois injections dans le jenouavecun résultat à peu près nul. Il n'y eut aucun accident. Le liquide se résorba en partie; mais rien de décisif ne^ fut obtenu.

Dans les cas défavorables dont je parle, les injectionsiodées peuvent être suivies d'une aggravation de tous les accidents.

Quel est le mode suivant lequel s'opère la guérison de» hydarthroses sous l'influence des injections iodées, et quel ^st, après celles-ci, l'état des surfaceà articulaires? Abordant ce^te question dans mon premier ouvrage sur les maladies articulaires , j'avais émis cette idée, partagée par M. Velpeau, 1«e, la résorption du liquide une fois produite, il se formai^

349 OpPPS ÉTR4KQEBS.

une agglutination entre les surfaces contiguës , mais qqe les mouvements des os empêchaient que ces adhérences ne prissent de la solidité, e( rétablissaient la cavité articulaire. Cette opinion doit être probablement modifié^ , caf M. J. {loux, qui a eu l'occasion de faire 1 autopsie d'un genoii dgns lequel il avait fait une injection iodée six mois auparavant, a vu que les parties constituautes de |a jolpti^re avaient touies les apparences de l*état normal (1}. Il senihlerqit donc que Tiode, tout en imprimant aux synoviales un pnouvement fluxionnaire inflammatoire momentanément pliis grand ^ i| altcpe cependant pas toujours leur texture, et quH| se borne quelquefois à modifier leur vitalité. Quoi qu*il en soit de la solution théorique de cette question de physiologie pathologique, il est constant qu après la guérison les mouvements de la joioture peuvent être conservés, et U fonction repre^fl ordinairement son intégrité première.

VHilFITIIlS ySCISfEIlE.

eORPS ÉTBAM6ERS DES ARTICULATIOITS.

Les corp^ étrangers sopt un^desformesquerevêil<i lynpbe plastique dans spn organisation; cofome «Ile, ils sont un des produits de l'inflammation. Aussi b«|bituellement sont-ils accompagnés d*épancbements liquides dans la synoviale, et d'ulcérations des cartilages ; et probablement les différences si grandes quon observe dans rincQfomodité dont ils sont la cause dépendent de l'existence ou de Tabsence de ces conopli*

cations.

Quoi quil en soit, une des premières indications de leur traitement est de guérir Tinflammation chronique dont ils SQnt I9 c<M»séquence éloignée, et qu i)s entretieniient ^ leur twr.

Il suit dei là que les traitements du vhuina(isiQe ç^royaiqoe, de Tarthrite, et enfin des hydartbroses, peuvent lipo^i^fur bmr

(1) GwUf nUdic^Ui 1S49, p. Si|.

TRAtTBMBMT LOCAL 8AS9 OPiRATlOM. 319

phcedass la guérison des corps étrangers intra-articulaires. Peut-être lorsque ces productions anormales coïncident avec des hydarihroses, y ai|rait-il une ipdication nouvelle, qe||e de preti(|uer rinjectiqu iudée ; car pp pei^ t espérer que ) adl)ésiûD qui serqit la suite de cette tentative le^ fixerait dan§ uq poin^ deUeavitéorttciilqire, en inénie temps quelle serait suivj^ de i absorption du liquide ^éreux. Cette question mériterait détre axaipinée pratiqtiemept» mais Texpérience est jusqu'ici muette à cet égard.

Aucune observation directe ne prouve qup la résolqMpn des corps étrangers soit possibl^. Cette résolution , cependant , devrait être un ^ujet de recherches t surtout lorsque, pap leur nuliiplicité et la profondeur des articulations dans lesquelles ils se trauveiit , ces corps s opposant à Temploi des méthodes chirurgicales. Dans ces cas» le traitement énergique du rhumatisme chronique, et l'emploi prolongé des appareils de iDûuveii()eat, devraient être tentés; s'ils étaient impqissants à produire une résorption i même partielle , ils pourfaiept au mm$ rétahlir les fonctions de la jointure, entravées par leç ioigalit^s de ce^ productiqps organiques et par leqr int^rpor atiou )i6ddente|le entre les surfapes articu|aire§.

Cependant ce n est pas dans l'étude des causes ef des corn? plicatioD3 que Ton a puisé jusqu^ici l<^s principes du traiteloem. Coosidérés comme des produits morbides, gpqitnts et ioabsorbables , les corps étrangers ont pafu exiger surtout nn traitement local et anatomique qui a pour but de )es ex* tiaire,ou tout au moins de Ips fixer lorsqu'il s'ang^gept entre les surfaces articulaiies et gênent les mû^^^nients. Deux ordres àft moyens ont été proposés .: les uns n'exigent aucmip opération, les putres supposent: une solutioii de contipi^ité.

AtT. I^^. — " TBÀltmxS LOCAL flSt OfASASIOI.

Ce traitement pofisiste dans la comprg$siqfi et Yifnm^hiliu^' 'ion de 1^ jointure m^)ade.

U comffressi'gn ^$t destinée 4 maintenir )e corps ptr^ngpr dans uoe positioi^ où il ne puisse occasionner §^ppue douleur, «tqn ç\ 6o9c)), 9 qui Iqn (ait hPRRRur 4« P««e tpéthode,

220 CORPS étaangi::rs.

ont imagine que la substance cartilagineuse, ainsi maintenue dans le même lieu par le moyen des bandages, contracterait des adhérences avec ses parties contiguës , et pourrait ne plus entraver les mouvements. « Quelques personnes , dit Samuel Gooper, pourront penser qu il n'y â aucune conclusion positive à tirer des faits rapportés par ces médecins , parce qu ils n'ont pas eu Toccasion de revoir leurs malades après un certain espace de temps, et nous savons que les cartilages mobiles des articulations disparaissent quelquefois pendant six mois pour reparaître ensuite; mais de ce que les malades ne sont pas venus de nouveau , ne peut-on pas conclure raisonnablement qu ils auraient obtenu un soulagement suffisant de cette méthode? Nous ne devons cependant pas cacher qu'elle fut essayée à Thôpital Saint-Georges sans aucun succès, et même que dans ces cas elle augmenta la douleur. » Les feits observés par Hey et Boyer sont plus concluants , puisque ces praticiens ont vu le succès non seulement se maintenir pendant tout le temps que le malade a fait usage de la compression, mais encore persister après Fenlèvement de toute espèce de bandage. Ainsi un des malades de Boyer^ ayant porté un bandage au genou pendant une année, le quitta après ce temps, et parut guéri. Néanmoins le plus grand nombre des chirurgiens qui ont eu recours à la compression n'en ont pas obtenu d'avantages. Souvent on ne peut porter le corps étranger plus haut ou plus bas que l'interligne articulaire, ni le fixer solidement contre l'un des os qui forment la jointure; la compression ne peut avoir alors d'autres résultats que de pousser le corps étranger entre les suif aces osseuses, c'est-à-dire de l'enfoncer dans le lieu où il produit le plus de douleur et de géne« Quand elle est praticable avec toutes les conditions qui en assurent le succès, il faut souvent la continuer pendant fort longtemps avant d'arriver à une guérison complète.

Immobilisation de la jointure. — Si l'on remarque que les corps étrangers ne sont jamais plus fortement sollicités à s introduire entre les os que lorsque, par suite des mouvements que le membre exécute, la cavité articulaire s'agrandit, on comprendra Futilité de s'abstenir de toute espèce de mouvement i et de placer le membre dans la position où cette cavité

OPÉBATIONS. 221

a le moins d amplitude. Sans cette condition , il «erait bien diiScileqoe Faction du bandage compressif ne fut pas éludée, et que y dans certains mouvements, le corps étranger ne rentrât pas quelquefois dans Tintervalle des os. Il est même à présumer que les bandages compressifs n ont été quelquefois efficaces que parce quils maintenaient des rapports fixes entre les diverses parties des jointures. A ce point de vue, les appareils inflexibles, comme le bandage amidonné ou les tuteurs en cuir, sont bien préférables aux chaussettes et aux bandes dont on pourrait se contenter si la compression seule était suffisante.

Ait. II. — Opéiàtiom.

Les opérations sont nombreuses, et plusieurs datent seulement de quelques années. Elles peuvent être rapportées à quatre chefs principaux : 1° Extraction directe; 2° provocation d^une inflammation adhésive propre à fixer le corps étranger dans une partie où il ne gène pas les mouvements; 3* trituration surplace à travers une étroite piqûre ; U^ passage des corps étrangers de larticulation dans le tissu cellulaire voisin.

$ ]. Zxtraotîon directe.

Lextraction directe est la méthode ancienne. Elle a été pratiquée, sans aucune modification, depuis A. Paré jusque vers la fin du dix-huitième siècle.

Le membre placé dans la position qui facilitait le plus la prise du corps étranger, et celui-ci amené dans le lieu où il paraissait le plus superficiel, le chirurgien le fixait entre le pouce et Tindicateur gauches et pratiquait directement sur liû une incision assez longue et assez profonde pour qu il pût s'échapper entre les lèvres de la plaie. Si les doigts ne suffi- ^ieot pasàrextraire,on employait des pinces ou des curettes.

Les accidents graves et souvent mortels , qui étaient la conséquence de cette opération , si simple en apparence, induisirent Desault à la modifier. Considérant avec rai* ^n que la pénétration de lair dans larticulation était la cnusedes accidents, il conseilla de faire Tincision de la peau.

22S CORPS ÉTlIAirOERS.

après lavoir eotralfiée, autant que possible, dans une oeruiine direction, afin que lorsquelle serait revenue à sa position naturelle^ l'ouverture qui lui aurait été pratiquée , cessât de correspondre avec celle de la capsule. Dans les opérations sur le fjenou, ce grand chirurjjien Faisait tirer les tégunoents en avant, du côté de la rotule. Ce procédé fut modifié plus tard , ainsi Bromfield conseillait de tirer la pean en bas , et B. Bell en haut; mais ces modifications étaient sans importance. L'extraction achevée, la peau revenue sur elle-même, on réunissait la plaie extérieure par première intention , à Taide de bandelettes agglutinatives, ou mieux par la suture.

II y avait, comme on le voit , dans la méthode de Desault , un premier pas vers la méthode sous-CUtaoée; mais quoique Ton obtint par là une diminution dans les chances d*insuccès , la méthode n'en restait pas moins dangereuse, et telle qu^on ne saurait la proscrire trop énergiquement.

Souvent à la suite de ces extractions surviennent des accidents qui emportent des malades ou les laissent , après d*horribles souffrances, dans un état d'infirmité complète.

Le plus grand nombre de ces revers n'ont pas été publiés , et cependant on en connaît assez pour faire rejeter compté* tement la méthode. S. Cooper cite deux cas de mort sur douze opérés ; Bicherand en a publié quatre autres ; deux stijets observés par M. Decaisne ont succombé. D'après son expérience personnelle, Bell va jusqu'à préférer l'amputation du membre, à moins que le cartilage ne paraisse très superficiel. M. Velpeau cite encore d'autres observations où l'extraction de corps étrangers du genou fut suivie de mort. M. Barrier, chirugien en chef de l'Hôtel-Dieu de Lyon , qui a été attaché pendant près de trois ans au service de M. Lisfranc, m'a dit avoir vu succomber deux opérés sur trois. On voit par là que le traitement antiphlogistiqne, dont cet auteur faisait précéder et suivre ses opérations, était loin d'en effacer le danger. M. Baumers, qui a fait une thèse intéressante sur le sujet qui nous Occupe, et qtii a rassemblé tous les cas publiés, a trouvé vingt morts sur cinquante-deux opérations; et, parmi les trente-deux malades qui Survécurent^ un grand nombre oût eu des abcès, ont couru de grands dangers, et sont

restés aokylosés , dans d6d positions plus ou moins vicieuses.

M. Guériû a fait connaître (1), un procédé d'extraction qu'il propose comme une application de la méthode sous-cutanée. I) conseille d'opérer de la manière suivante :

« Il importe d'abord « dit-il , de refouler et de fixer sur le » point où on l'atteindra le plus facilement le corps à extraire.

• On fait ensuite un large pli à la peau , qui amène le point

• par où doit pénétrer Tinstrument immédiatement en face de

• la saillie faite par le corps étranger. On incise directement i les parties qui le recouvrent; on le détache de ses enveloppes ■ et adhérences, puis on le saisit avec une pince à travers 9 l'ouverture cutanée, et Ton en achève l'extraction. Cela fait,

• on abandonne le pli de la peau qui revient sur elle-même , 9 et éloigne ainsi l'ouverture extérieure du siège de l'opéra*

• don principale. • L'auteur recommande ensuite diverses précautions pour obvier à l'entrée de l'air; il conseille de pla« cer le membre, pendant l'opération, dans la position oii l'espace intra-articulaire a le moins d'amplitude, et d'établir eosaite une compression entre la plaie cutanée et le point qu'o<:Gupait le corps étranger.

Cette opération n'est pas autre chose que la régularisation de la méthode de Desault. Que l'on tire la peau dans un sens, ou que Ton fasse uu pli à celle-ci avant de pratiquer l'incision qui va directement sur le corps étranger, la différence n'est pas grande. Le danger de l'opération est le même dans les deux Cas. Je ne sache pas, du reste, que l'opération conseillée par M. Goérin ait été mise en pratique, et les revers qui ont suivi l'emploi de la méthode de DcsauIt n'engagent pas à en adopter une qui offre avec elle autant d'analogie.

% t, l^raaMtioB éfëâkêrmk9êâ calre Ici eorpf étraiigtrt «1 la ijaimale.

Les efforts que l'on a tentés pour fixer les corps étrangers sur l'uu des côtés de la capsule articulaire au moyen de la compression étant restés infructueux, on a cherché à résoudre le même problème eu provoquant une inflammation adhésive à l'aide de diverses opérations.

(i) Mémoire iur ie$ plaies sout-cutanées des articulaitonMy Paris, 1S40, notai.

a. Procédé de M. Du/resse-Chassaigne. — M. Dufresse-Cbassaigne a fait conaaiire (1) une méthode qu'il a mise en pratique de la manière suivante :

« Je plaçai , dit-il , la jambe et la caisse dans Textension sans roideur; j amenai le corps étranger vers la partie inférieure et interne de la rotule; je le saisis entre le pouce et Tindexde la main gauche, et je plongeai avec laulre main une jfine aiguille à cataracte sous la peau; je déchirai la capsule tout autour du corps étranger; je retirai Tinstrument, et j^y maintins les parties dans les rapports où je les avais unises avec une bandelette de diachylon étroite que je serrai autour du corps recouvert de la peau. J'appliquai uu bandage roulé autour du membre , depuis le pied jusqu^au-dessus du genou, je le plaçai dans l'extension » et je le maintins pendant huit jours , au bout desquels je trouvai le corps adhérent dans le point où je Tavais placé. »

Dans l'observation rapportée par M. Dufresse^ quelques détails essentiels manquent, tels que l'indication du volume du corps étranger et du temps pendant lequel le malade a été observé. Ce dernier renseignement surtout était d'une grande importance; car il est douteux qu'après la déchirure partielle de la synoviale les adhérences puissent devenir assez solides pour prévenir le déplacement ultérieur du corps étranger, et le retour des accidents qu'il produisait.

b. Procédé de M» Joberi* — L'idée d'employer les épingles pour fixer les corps fibreux du genou dans un point de la join* ture où leur présence ne soit pas une cause de douleur parait appartenir à M. Jobert (2) ^ qui l'a mise en pratique une seule fois.

Pour atteindre le but qu'il se proposait, ce chirurgien « en- » fonça au travers de la peau plusieurs épingles dans le corps « étranger. Aucun accident ne suivit cette opération , bien que » l'une des épingles se fût brisée , et que la pointe en fût restée 9 au milieu du corps étranger. Pendant plus de (|uinze jours » celui-ci fut ainsi fixé, et les épingles ne produisirent ni doii«

(l) Gazette des hôpitattXf i84o.

(9) Journal de chirurgie de M. Maiçaiçne, 1846.

OPÉflATIONS. 225

• leur, ni gonflement, ni rougeur autour d'elles. Malheureu- » sèment la malade, ennuyée de la longueur de ce traitement, s pria instamment M. Jobert de la débarrasser de ce corps f étranger. L'extraction en fut faite par la méthode ancienne, » et la malade finit par succomber. On a pu constater d'ail- » leurs que, sous l'influence des épingles, des adhérences » s étaient établies entre la peau et la synoviale, de même ■ qu'entre celle-ci et le corps étranger. »

Dans un autre cas , dont le résultat final fut aussi malheu* reux , M. Alquié (1) essaya de fixer deux corps fibreux à FarticulatioQ du genou, en implantant dans chacun d'eux une aiguille à acupuncture. II survint un léger gonflement, a et un 9 moment, dit M. Alquié , je crus avoir obtenu les adhérences

• désirées; mais au bout de huit jours mes illusions cessèrent, > car les corps fibreux étaient encore mobiles. » M. Alquié essaya vainement ensuite de faire passer les corps étrangers dans le tissu cellulaire extra-articulaire en opérant suivant la méthode de M. Goyrand. Après des tentatives continuées pendant dix minutes , et ^introduction réitérée du bistouri dans la plaie sous-cutanée , il dut renoncer à terminer l'opération. La malade succomba deux mois et demi après des suites de la suppuration de la jointure.

Ces deux cas , les seuls à ma connaissance où l'on ait essayé d'employer les épingles dans le traitement des corps fibreux du genou, ne sont pas de nature à faire adopter ce moyen. Rien ne prouve que, dans le fait de M. Jobert, les adhérences aient pu acquérir assez de solidité pour maintenir le corps étranger dans la place où il était fixé, et dans le fait de M. Alquié il n'y eut aucun effet produit. Pour moi, je ne pense pas que l'emploi des épingles doive être essayé de nouveau ; laissées en place pendant peu de jours , elles ne produiront que des adhérences insuffisantes, et si , pour obvier à cet inconvénient , on les laisse séjourner plusieurs semaines dans les tissus, elles peuvent déterminer des suppurations dange-^ rcnses.

c. Procédé de M. Dumoulin. — M. Dumoulin û proposé sous

(i) Bulletin général de ihérapeUttque. année i845, p. 70/

326 CORPS ÉTBANGEftS.

le nQm de HgPtPre sous-cutanée une opération qu*il décrit en ç^9 termes (1) : « On prend un lien de soie ou un fil de chanvre 9 simplf^ , uriné k Tune de ses extrémités dune ciiguille droite * Qll légèrement courbe» on commence par bien fixer le corps i| inpbile ddns up point convenable du pourtour articulaire, f ^t on h confie à un aide. Ces soins préliminaires achevés , f on &it un pli à la peau » et Ton passe laiguille entre elle et 9 la capsule, circonscrivant dans un demi-cercle sous-cutanc i h i;orps à extraire, et puis on fait saillir laiguille daas un 9 point di^niétralement opposé à l'ouverture d'entrée. On eo» f gpg9 cette n)éme aiguille dans Touverture de sortie , qui « ^ert maintenant d ouverture d entrée, et Ton entraîne le fil » Aprèl elle, circonscrivant dans une autre demi-circonférence « lecprps mobile; puis on fait ressortir cette aiguille par la f première ouverture d'entrée, de telle sorte quon a un fil 9 dont le^ deux chefs sortent p^r la même ouverture , et qui 9 embrasse dans son anse toute la portion de capsule et de I* merobraue synoviale qui entoure le corps mobile. Avec de 9 la précaution f et prescrivant à laide de soulever un peu le 9 eorp^ qu'il retient entre ses doigts , il est facile de faire la ff construction en arrière de lui, On la fait de suite très forte, w et on lassujettit par un nœud double, puis on fixe les chefs f en dehors»-» *f Après la chute du fil , on peut , par une simple n petite boutonnière , extraire sans danger le corps devenu w dès lors cT^tra- articulaire. »

Cette opération , qui n'a jamais été mise en pratique , ne s'sippuie que sur des expériences faites sqr des animaux. JL^'idée en e^t ingénieuse ; mais il est douteux qu'elle puisse être d*une application utile. Si le corps étranger était volumineux, OU s'il éiait placé dans un point où il fût difficile de le soûlever, le monuel ppératoire serait impossible à réaliser. Dans tous les pas, ce n est pas une opération analogue aux sections iOVS-^UtftnéeSf Ce qui distingue ces dernières, cest l'absence de suppuration p au contraire, la ligature placée sous la peau et maintenue pendant plusieurs jours en produirait inévitablensent. Il est bien à craindre, dès lors, qu'au lieu de Tinflam-

(l) BntUtin général d* thérapfutiqtœ^ aonëe 1849) p< ai5.

OPiRATlOMS. S27

mation adhésive, qu espère Tauteur, on ne voie se développer, sous Tinfluence de la constriction produite par le fil, tous les accidents qui accompagnent les abcès des jointures. En ré* siimé, cette opération ne me parait pas destinée à prendre rang daos la pratique chirurgicale.

t$ 9. VrîtaMilMB «oos la peao, des eoipi étrangers laitséf an plaaa.

Au mois de juin 1848, c'est-à-dire trois mois après que la thèse de M. Baumers eut fait connaître le procédé que j avais employé en octobre 1847, V Union médicale rapporta lobser* ?ation d'une opération particulière, pratiquée par M. Velpeau pour uD corps étranger du genou. Ce corps étranger avait la forme et le volume d'un marron; il était situé dans le sillon qui sépare la rotule du condyle interne du fémur. M. Velpeau essaya vainement de déplacer ce corps étranger suivant la méthode de M. Goyrand; il parait même qu'il introduisit une érigne à Teffet d'accrocher le corps étranger et de fen* traîner hors de la jointure ; cette tentative fut infructueuse. Le chirurgien se décida alors à diviser, à triturer le oorps étrunger sur place. Pour cela , tandis qu'il le tenait avec Térigne, il se mit à le labourer et à le déchirer en tous sens avec la lame du ténotome. Dans cette manœuvre , une partie des fragments du corps étranger avait été entraînée par Férigne hors de la jointure, une petite portion était restée dans la capsule. On établit une légère compression à l'aide d*un bandage roulé, et Ton maintint lu jambe fléchie sur la cuisse. La guérison était complète au bout de trente-cinq jours, et il n'y avait plus de traces du corps étranger.

Quelque heureuse qu'ait été l'issue de l'opération faite par M. Velpeau, il est certain que le malade eût couru moins de chances d'inflammation si le corps étranger avait été jeté sans tâtonnements et en peu d'instants dans le tissu cellulaire.

Suivant moi, la division sur place des corps étrangers du genou ne doit pas être employée dans les cas où ce corps est intra-articulaire ; il y aurait danger de laisser dans l'intérieur de la jointure des fragments qui ne manqueraient pas d'irriter la synoviale, et dont labsorption , si elle devait se fiiire, n au*

raît lieu qu'avec lenteur. Dans Tobservation de M. Velpeau , on voit qu'il ne resta dans rintérieur que le pédicule du corps étranger, le reste ayant été entraîné au dehors dans le tissu cellulaire.

lia division ou la trituration sur place convient au contraire parfaitement lorsque le corps étranger est extra-articulaire et placé dans le tissu cellulaire qui double la capsule, ainsi que cela s'observe quelquefois. Dans ces cas , Ton n*est pas certain que le corps étranger n'ait pas contracté d'adhérences avec la capsule, et que Ton n'ouvrira pas celle-ci en faisant Textrac* tion. En outre, quelques soins que l'on y apporte, cette operation expose à la suppuration, complication qui peut devenir dangereuse à raison du voisinage de la jointure. Lia division du corps étranger par la méthode sous-cutanée ne fuit courir, au contraire, aucun danger, alors même que l'on ouvrirait la capsule; d'un autre côté, les fragments étant disséminés dans le tissu cellulaire, c'est-à-dire dans un tissu riche en vaisseaux, et dans le milieu duquel va se développer un travail d^absorp* tion par suite de l'opération , on a tout lieu d'espérer les voir disparaître.

Depuis plusieurs années, j'ai appliqué le procédé de tri tu « ration sur place au traitement des loupes graisseuses et Ven ai obtenu des résultats remarquables, que M. Philipeanx a fait connaître (1). Je n'ai eu qu'une seule fois l'occasion de le mettre en usage pour un corps fibreux péri-articulairc. C'était dans le cas suivant, qui présente assez d'intérêt pour être rappelé avec détails.

m* OBSBBVATioif . — Tumeur ^fibreuse datant de onze ans, développée au c6té interne et awdenous du ligament rotulien ; difficulté de Vexereice ée la marche; douleurs très vives; insuffisance de tous les tmitements fnédieaux; division de la tumeur par des sections souS'Cutanées, répétéet sept fins à piu^ sieurs semaines de distance, Guérison complète.

Au mois dVril 1860, je fus consulte par M. L. V, , k^é de vingt-six ans pour une tumeur siégeant à la jambe gauche, au côté interne du ligament ro« tulicn. Depuis le développement de cette tumeur, qui avait commencé ont» ans auparavant, la marche était difficile ; le moindre faux pas, la moindre pr««-

(1) Bulletin de thérapeutique 9 t849*

ûoD causaient de vives souffrances ; pendant la nuit le malade ëtait réveillé brufl<|ttement par le plus petit mouvement de la jambe. Des traitements généraux et locaux furent employés avec persévérance pendant près de dix ans. Les médecins consultés, tenant compte de la constitution peu forte du malade, et do principe lymphatique scrofuleux qui leur paraissait être la cause de la maJadte, conseillèrent des toniques généraux, les bains de mer, le quina, la jreotiane, Viodure de potassium, les eaux minérales de Selles, dans rÀrdèche, celles dlJriai^e, dans Tlsère» etc«

On épuisa localement tous les calmants, les résolutifs et les révulsifs, la LeUadone, le camphre, le mercure, Tiode, la compression, les vésicatoires, les cautères. Par suite de l'application réitérée de ces derniers, la peau qui recouvrait la tumeur n*était plus qu'une large cicatrice.

La tumeur avait résisté à tous ces moyens; elle était immobile et paraissait adhérente an périoste; elle s'étendait depuis le bord inférieur de la rotule JQsqu'à llnsertion du ligament rotulien, et elle dépassait en dedans ce ligament de près de quatre cent i mètres. Le moindre attouchement était tellement douloureux que l'exploration était très difficile.

Les médecins consultés dans les premiers temps de la maladie, et entre autres M. Serre (de Montpellier) , avaient désigné la tumeur sous le nom de tumeur scrofuleuse; ils s'étaient accordés à reconnaître qu'elle était étrangère à l'articulation, et développée dans le tissu cellulaire graisseux placé entre les os et le tendon rotulien ; rien ne montrait, en effet, que la jointure fût malade.

A raison des douleurs vives dont cette tumeur était le siège, je pensai qu'elle avait de Tanalogie avec les névroraes, et qu'elle était fibreuse comme les corps étrangers que Ton trouve dans Tintérieur des jointures. J'e pensai à la traiter par des incisions sons-cutanées multiples.

Le a3 mai, le malade étant endormi à l'aide del'éther, je fis une piqûre à six rentimètres au-dessus de l'angle inférieur interne de la rotule, j'introduisis sous la peau un long ténotome mousse, et je détachai la tumeur de ses adhérences en dedans, en bas et en haut, sans glisser cependant entre sa face profonde et les os. Un épanchement de sang assez considérable m'empêcha de poursuivre l'opération. La piqûre fut recouverte d'un linge enduit de collodion, et le membre fut placé dans une gouttière. Il y eut peu de douleur, peu de gonflement : des compresses d'eau salée suffirent pour amener une résolution prompte de l'épanchement. Dans les points atteints par les incisions, la sensibilité de la tumeur était beaucoup moindre; le malade put se lever huit jours apfès Topcration,

Je recommençai le 8 juin, seize jours après les premières incisions. Cette fois, je piquai la peau en dedans du genou, & six centimètres du bord interne de la tumeur» Je divisai celle-ci dans plusieurs sens par diverses incisions, et je Fisolai autant que possible des parties profondes. Le succès de cette deuxième opération fut plus marqué que celui de la précédente; la tumeur diminua de vota me, la sensibilité au toucher devint moindre, et dix jours après les sections, M. V. pat foire à pied une promenade de trois quarts d'heure.

Le 35 juin et le lo juillet, je fis deux nouvelles opérations semblables aux précédentes. Je m'appliquai k diviser la tumeur dans les points qui n'avaient pas été atteints précédemment.

M. V. alla prendre les bains de mer au mois d*aoùt. Je le revis à Lyon vers

S5A CORPS ÉTRAKGEUS.

la fia de lepteittbrc ; il trouvait une telle amëlioration clans l'état de «on |;eooo, qa*il roe demanda de répéter lei opérations que je lui avais déjà pratiquées.

le raeoBDmençai donc le aS septembre : j'attaqoat la tumeur de bas en faaot; je risolai du tendon rolulien et des os , et je fis sur elle plusieurs sections en divers sens. Leténoiome retiré, lorsque je pressai sur le trajet paroooru par Tinstrumeat pour faire écouler le sang, je lis sortir deux peiita fragmenta de la tumeur : c'était un tissu iibreui de consistance moyenne.

Les suites furent aussi simples que celles des opérations préoédeBtes. A dix jaurt d'intervalle, le 4 <^ 1^ >4 octobre, eurent lieu une sixièmci et une aep* tiéme séaooês dans lesquelles j'achevai de diviser la tumeur en petits fragments et de Tisoler de toutes aef adhérences.

Les résultats de cette longue série d'opérations furent des ploa satisfuîsants, non pas immédiatement, mais au bout de deux mois k peu près. La tumeur diminua considérablement de volume, elle cessa d'être doulourauae aa ton* cber, et la marche put s'exécuter sans fatigue.

Au bout de deux ans, le succès ne s'était pas démenti ) la tumcar, après une diminution progressive, avait complètement disparu, et l'exerdea da la mardM était devenu de plus en plus facile ; il pouvait se prolonger pendant tcHite la journée sans qu'il en résultât aucune douleur, et sans que le sommeil, ampartvaat si agita , fût trouble en quel^ manière.

S 4. WaiiMMliuu éêê aorpi étrangersf ao las iUsâdt pamaf êé T

la tias« aaUolaira SM

Je désigne cette méihode par une périphrase , afin d'éviter le mot sous-^utané ^ qui a été appliqué à tant d'opérations pour léâ corps étrangers, quelle cesse d'avoir une significa* tion précise.

Celle qui consiste à inciser la caf^ule à travers niie piqûre étroite de la peau et à faire passer le corps étranger dans le tissu cellulaire, appartient à M. Goyrand (d'Aix). Elle peut éti*e pratiquée suivant le procédé de M. Goyrand , ou avec tes modifications que lui ont fait subir divers auteurs.

Ptùcédé âe M. Goyrand {{). — Voici Tobservaliôn publiée par cet auteur et dans laquelle son procédé est exposé.

c Le malade étant couché, lopérateur, placé à sa gauche, refoula le corps étranger dans la partie externe du coNle-sac sapérieut* de la rotule , où il le fixa à & ceniiinètres au-dessus de cet os, en continuant de le |)resser de bas en haut avec le pouce et l'index gaticbes. il fit ensuite soulever par un aide la pMQ de la cuisse, au-dessus du corps étranger, en tfn l^rgc

(i) Jnmaiêt de la chirurgie. Paria, i84'9 1. 1, p. 63.

OPÉRATIONS. SSl

pli transversal , de manière à amener au voisinage de ce corps une portion de peau fort éloignée. Alors, s'armant d'un bistoiiri aigu dont la lame portait 7 centimètres de longueur avec 4niiltin)ëtres seide:rent de largeur é sa base, il le plongea de haut en bas à la base de ce pli , et, dirigeant la pointe vers le œrps étranger, il incisa sous la peau, parallMement a Taxe du membre, tous les tissus qui recouvraient ce corps; il iàlltit revenir à trois reprises sur ces tissus pour les diviser; après quoi l'opérateur sentit la concrétion fuir souS ses doigts; elle était sortie de Tarticutation. Alors le bistouri fut retiré, laide laissa aller le pli de la peau; quelques gouttes de sang tnélées de bulles d air sortirent par la piqûre, qui remonta à 6 centimètres au-dessus du point où la synoviale avait été divisée^ Quelques bulles d^air restaient même dans le tissu cellulaire souscutané , au-dessus de la piqûre. Le corps étranger était logé entre les portions moyenne et externe du triceps , à 6 ou 7 centimètres au-dessus de Tincision de la synoviale. tJne compression fut établie au dessous, tant aGn dWpécher sa rétrocession que pour tenir en contact Tincision sous-cutanée; cette compression put être enlevée le sixième jour.

s Mais quelques jours plus tard, deux autres corps étrangers s'étant montrés dans l'article, M. Goyrand répéta pour Tun d'eux la même opération, seize jours après la première; seulement en faisant son incision un peu en dedans de la première, eten incisant assez largement le triceps et l'aponévrose pour (|ue le corps étranger pût arriver jusque sous la peau ; et s'il ne réussit pas tout à fait, comme il lavait souhaite, du moins il le fit arriver jusque sous l'aponévrose.

> Onze jours plus tard, présumant que toute communication devait être fermée entre ce dernier corps étranger et la synoviale, le chirurgien en fit l'extraction par une incision ordinaire; mais il ne voulut pas tenter la même opération pour celui qui était resté sous le muscle vaste externe , et il pensa ^uM valait mieux se borner à les déloger de l'article et à les laisser dans le tissu cellulaire où Us s'enkystent sans donner lieu à aucun inconvénient. »

On voit par cette observation que la méthode de M* Oo^rand consiste à refouler le corpé éitétigéf âàM }é dahâé-éàc

supérieur de la synoviale, à pénétrer jusqu'à lui par uue incision sous- cutanée dirigée de haut en bas, et à exercer ensuite des pressions de manière à le faire passer dans le tissu cellulaire. Lorsque la cicatrisation lui parait suffisante, il extrait directement le corps étranger, ou il le laisse en place, comme on la vu pour Tun des deux corps fibreux qu'il avait logés dans le tissu cellulaire.

L'opération instituée par M. Goyrand a été répétée par plusieurs chirurgiens ; mais, il faut le dire , le succès est loin d'avoir été complet dans tous les cas. Dans un fait que j'ai cité (i),je ne pus parvenir à déplacer le corps étranger. M. Pleindoux (de Ntmes) (2), fit des tentatives infructueuses pour terminer une opération de ce genre; le lendemain il crut devoir ouvrir la jointure et faire l'extraction par la méthode ancienne : le malade mourut vingt jours après. M. Alquié (de Montpellier) (3), ne fut pas plus heureux dans un cas que j ai cité précédemment à propos de l'emploi des épingles. M. Vel* peau (A) dut renoncer aussi à faire passer un corps étranger du genou hors de la jointure, malgré les tractions exercées directement à laide d'une érigne.

Ces difficultés doivent se retrouver tout entières dans le procédé qu'a suivi M. Jobert (5). Comme M. Goyrand , il pratiqua l'opération en deux temps; il fit l'extraction dix-sept jours après avoir fait passer le corps étranger dans le tissu cellulaire. Son procédé ne diffère de celui du chirurgien d'Aix que par l'addition malheureuse d'une sorte de trident qu'il laisse en place, et par lequel il cherche à fixer le corps fibreux en dehors de la jointure : il y a là tous les éléments propres à produire des érysipèles et des abcès profonds , et nous comprenons sans peine que le rédacteur de l'observation, aprîs avoir mentionné l'extraction de la tumeur, garde le silence sur les suites définitives.

Procédé de t auteur. -* Les faits que nous venons d'exposer

(i) Traité des maladies des articulations, (a) Clinique de Montpellier, année i847>

(3) Bulletin de thérapeutique, i845, p< 70

(4) Union médicale^ }nia 1848.

(5) Bulletin thérapeutique ^ août i85i.

moDlrentque ropératiou, telle que l*a pratiquée M.Goyrand, ne permet pas de résoudre toutes les difficultés qui peuvent se rencontrer. Je crois avoir complété avantageusement sa méthode en y ajoutant deux modifications : Tune qui consiste à inciser préalablement le tissu cellulaire de manière à y préparer une place pour le corps étranger que Ton veut y faire pénétrer; lautre à diviser le corps en deux parties, afin de rendre plus facile son déplacement et son absorption ultérieure.

On peut juger des effets de ce procédé par l'observation suivante, que M. René Baumers a déjà fait connaître dans sa thèse (30 mars 18&8).

IV* Okiit ATIOV. — Corps fibreux de t articulation du, genou; incision souscutanée du tissu cellulaire au coté interne de la rotule; division du corps ttran^er; passage de celui-ci de la cavité articulaire dans le tissu cellulaire; immobililéde la jambe au moyen d'une gouttière, Guérison complète,

Philippe David, âgé de trente ans, d'une forte constitution , entra à THôlel- Dieu de Ljon, salle de la clinique chirurgicale, le 6 octobre i847« On constata qw le genou droit était le siège d'une hydarthrosR et d'un corps étranger dur et arroodi ; dans la marche , celui-ci occasionnait parfois des douleurs très TiTCi, spécialement lorsqu'il venait se placer au côté interne de la rotule; il {nraisssit avoir une forme irrégulièrement ovalaire ; son grand diamètre avait 3 ceuiiactres et demi ; sa largeur était de 3 centimètres ; son épaisseur, de près à on centimètre, autant, du moins, que Ton en pouvait juger à travers les parties qai le recouvraient. Ou ne pouvait pas le refouler dans le cul-de-sac supë* near de la synoviale : il était impossible, dès lors, de songer à le faire passer ao-dessQsda triceps, comme Tavait fait M. Goyrand. Il fallait, de toute nécessité, lamener au côté interne du genou. Voici commentée procédai :

l^ ao octobre, le malade ayant été éthérisé^ on fit saillir le corps étranger 10 c6té interne de la rotule, et un aide le maintint dans cette place en pressant >Tccrextrémité des doigts entre lui et la rotule; à 5 centimètres au dedans du point où l'on sentait alors le corps étranger, un autre aide fit un pli à la peau. Par noe piqûre 2i la base de ce pli, j'introduisis un ténotome à tige allongée, ^▼aot de pénétrer dans la jointure, je divisai le tis sir cellulaire dans une éten- *^oc ssses grande pour que le corps fibreux put y être facilement logé. Le ^otomc fut alors introduit dans l'articulation , derrière le corps étranger, et ]( divÎMi celui-ci en deui parts , de la face profonde à la face superficielle , et j« terminai par une large incision de la capsule : cette manoeuvre suffit pour le ''^■'^ glisser hors de la jointure dans le tissu cellulaire.

l^oe compresse pliée en plusieurs doubles fut appliquée au côté interne de 'Crotale, et maintenue dans ce point avec des bandelettes de diachylon; le P^*^)ls jambe et le genou furent entourés d'un bandage roulé, et le piembre

infériear plafié daos rioimobilité aa moyen d'une goatliere €|aî aiaiMtenaitk jambe dans rextenaion.

Grâce à ces précauiioQS, les snites de l'opération furent des plus simples.

Le a6 octobre, on constata que le corps étranger était fixe hors de li jointare, dans le tissu cellulaire, au c6të interne du çenon, i 5 centimètres en dedans delà rotule.

Le a novembre , le malade commença ï marcher ; il avait gardé la gootticrc et le bandage coropressif pendant douze jours. Les débris du c^rps étranger avaient diminué notablement de volume; il n'y avait plus de trace deThydarthrose» point dégonflement, point d'inflammation.

Le 30 novembre, le malade quitta rhèpital; le corps étranger était slon entièrement résorbé; la marche s* exécutait sans la moindre douleur. Pour combattre la disposition rhumatismale , j'avais fait prendre, dans les deroien temps, une dousaine de bains de vapeur, qui avaient fait disparaître des doaleurs musculaires que le malade ressentait dans les épaules et dans divenei parties du corps.

En 1851 9 M. Bouchacouria opéré un corps étranger du {jenou en prenant toutes les précautions dont j*aTais reconnu Timportânce; aucun accident ne s'est manifesté, et le corps étranger s'est absorbé peu à peu, il na pas été nécessaire de Textraire.

Les modifications que j ai apportées à la méthode de M. Goyrand, et dont on vient de voir l'application , me paraissent répondre aux principales objections qui ont été faites à cette méthode , c est-à*dire la difficulté dil manuel opératoire et le danger des suites de l'opération.

La précaution qui consiste à inciser le tissu cellulaire et à préparer ainsi la place où Ton veut loger le corps étranger est d'une grande importance. J'ai lieu de croire que, si cette précaution eût été prise, bien des opérations de ce genre qui uoiit pu être terminées auraient eu un résultat favorable, surtout si, comme je lai fait, on avait eu le soin de diviser le corps étranger en plusieurs fragments pour faciliter soo de* placement.

M. Alquié, attribuant Tinsuccès des tentatives (ju'it avait faites à la laxité de la capsule et à la difficulté qu il y a, dit il* de l'inciser suffisamment, conseille de se servir d'un bistoun à lame courbe en forme de serpette. Je doute (|oe cette modification ait l'importance que lui assigne M. Alquié; il ne u^e parait pas que la capsule seule s'oppose au déplaoeœeot du

corps étranger, eljeciois qu'il est facile de faire une ouverture suffisante avec un ténotome à lunie droiie. Cette dernière forme dinsirument me pu rat t préférable à tous égards; un volume moindre, un tranchant plus |)arfait, une facilité plus grande découper avec précision et dans les limites voulues, sont les qualités qui recoiumandent ici le ténotome droit. Celui dont je me sers a une lame de 9 centimètres; la partie tranchante a 4 centimètres ; le reste forme une sorte de pédicule arrondi qui se fixe sur le manche.

M. Liston (1) emploie un bistouri semblable à celui que conseille M. Alquic. Cet auteur divise le tissu cellulaire de iDanière à préparer un lit au corps étranger, ainsi que je Tai pratiqué moi- niéme; mais au lieu d*une seule incision il en fait deux; il passe ensuite son bistouri courbe derrière le corps éunDger, el entraîne celui-ci dans la place qu'il lui a préparée. Ce procédé compterait déjà quatre succès sur autant de cas d'application.

La question de priorité est ici de peu d'importance : il est évident que M. Liston et moi ne nous sommes imités ni 1 un oilaotre. Je ferai remarquer seulement quil n'est pas indifférent de multiplier les incisions autour des jointures, même les incisions sous-cutanées. Je crois donc qu'il vaut mieux introduire, comme je le fais, une seule fois l'instrument, et diviser le corps étranger pour en faciliter le déplacement, que de suivre le procédé de M. Liston.

Des modifications qui rendent plus facile le manuel opératoire diminuent le danger de l'opération. Dans le cas de M. Alquië, on voit que les tentatives d'extraction ont duré dix minutes, et que le bistouri a été introduit plusieurs fois dans la plaie. La durée de cette opération et la manière dont elle a été pratiquée ne réalisent pas les conditions de rapidité et de simplicité que doit présenter une opération sous-cutanée. Dans le ^s de M. Pleindoux , les tentatives d'extraction furent poursuivies sans succès |)endant un temps qui n'est pas déterminé, ^ais qui paratt avoir été assez long. A raison des douleurs éprouvées par le malade, le chirurgien crut devoir, le lende-

(0 GttMetle médicale du i5 avril i848 {Thé Dublin quaUfly t«tfiet»>

256 COUPS ÉTRANGEBS. I

main de Topera tiou, faire Textraction par la méthode ancienne; le malade succomba. Il y aurait injustice à mettre cet insuccès sur le compte de la méthode sous-cutanée, puisque, au lieu de combattre les accidents qui se sont manifestés après les premières tentatives, on a pratiqué une opération des plus graves dont les suites sont très souvent funestes.

Comme moyen de prévenir les accidents qui peuvent suivre l'opération , je ne saurais trop recommander Tusage des gouttières qui s'opposent à toute espèce de mouvement. Si Ton craint le développement de Tinflammation, il fout employer les réfrigérants et, entre autres, les compresses trempées daas Veau salée. Si des accidents inflammatoires se manifestent, il faut avoir recours au traitement de larthrite aiguë de cause externe.

En résumé, Textraction des corps étrangers intra-articu- ]aires,en les faisant passer dans le tissu cellulaire sous*cutané, est celle quil faut préférer toutes les fois qu'une opération paraîtra nécessaire. Les applications en sont déjà assez nombreuses pour qu'on puisse les comparer avec celles de la mé* thode ancienne. Sur onze cas , un seul s'est terminé par la mort, proportion bien différente de celle de vingt morts sur cinquante-deux opérés, ou de deux sur cinq, que Ton trouve dans les suites de l'opération directe. Cependant ce cas de mort, et l'insuccès de quelques tentatives, pourraient éloigner, avec juste raison, de la méthode de M. Goyrand si Ton devait, comme lui, extraire le corps étranger sans le diviser, sans lui creuser une loge dans le tissu cellulaire^ se contenter d'un canal d'un ou deux centimètres , et l'enlever plus tard à travers une large ouverture de la peau. Mais en évitant toutes ces imperfections, et en suivant les procédés que j'ai décrits, on peut opérer avec la sécurité la plus parfaite et les plus grandes chances d'un heureux résultat.