ABCÈS DES ARTICULATIONS

traitement je ne Ta i pas mis en usage , c est que , averti par rexpérience du danger d'inciser les abcès par congesiion, j'en ai presque toujours abandonné Touverture aux efForls naturels. L*ulcéraiion qui donne alors issue à la suppuraiion est précédée d'une inflammation aiguë; elle est une cause de soulagement pour le malade , et non le début des graves acci* dents qui suivent Touverture artificielle.

$ 3. Aboèi dttvcnoi fiftoltm.

On peut se contenter des traitements généraux et des appli* cations extérieures lorsque les trajets fistuleux sont établis» et qu'ils proviennent de l'intérieur des articulations. Cependant la guérison est, en général, si longue et si difficile, la suppuration quelquefois si abondante et si fétide, que des médications directes deviennent indispensables. Les plus simples sont celles qui ne changent pas la structure anatomique des fistules , et qui se bornent à en modifier la vitalité : telles sont la compression et les injections.

La compression est destinée à rapprocher les parois des trajets fistuleux et à faciliter leur adhésion par ce contact. En général impuissante à guérir les fistules des parties molles, elle est moins efficace encore dans celles des arlîculatioqs. Là, en effet, elle porte spécialement sur les orifices, et tend plus à empêcher la sortie dé la suppuration qu'à rapprocher les parois des conduits que le pus traverse.

Les injections irritantes ont pour but de déterminer dans les trajets fistuleux chroniques une inflammation aiguë, et de les ramener ainsi à la condition de ceux qui proviennent des abcès chauds ; ces derniers, comme on le sait , tendent à une guérison spontanée.

On peut faire les injections avec des substances médiocrement actives, telles que le vin aromatique, le baume du commandeur, la teinture de myrrhe et d'aloës; mais il est préiiérable de se servir de substances qui excitent les tissus avec plus d'énergie, et à une plus grande profondeur : l'iode satisfait surtout à ces conditions. A l'exemple de Lugol, on peut l'employer en teinture ou en solution aiquetise concentrée.

TfiAITEMENT LOCAL. 297

J ai reconnu qui! était préférable de se servir de la pommade iodée du Codex; celle-ci, que Ton place aussi Facilement qu un liquide dans une seringue, séjourne davantage dans les tissus, et sa résorption est beaucoup plus prompte, plus* évidente que celle de la teinture d'iode. Les injections sont répétées une ou deux fois par jour, suivant l'activité des effets produits.

2^ Si l'orifice extérieur est trop étroit, ou si les parois infil* trées de pus et de matières tuberculeuses doivent être détruites à une certaine profondeur, on peut, tout en conservant la forme des trajets fistuleux , en cautériser la surface interne. Après la destruction des parties altérées, la solution de continuité repose sur un tissu sain, beaucoup plus disposé à la cicatrisation.

Cette cautérisation peut se faire avec le fer rouge ou avec des caustiques. Parmi ces derniers, les caustiques coagulants, comme les chlorures, doivent être préférés à tous les autres.

On emploie les trocbisques de minium, qui doivent leur propriété non pas au deutoxyde de plomb , mais au sublimé corrosif, ou la pâte de chlorure de zinc, qu'il est facile de faire pénétrer profondément en l'entourant de coton.

L'expérience démontre quà.la chute de l'escarre, qui est assez épaisse lorsqu'on laisse le caustique en place pendant douze a vingt«quatre heures, la guérison se fait mieux, et que les engorgements circonvoisins diminuent ou disparaissent»

Z^ Lorsqu'il ne suffit pas de modifier ou de détruire la sur* Ê&cedes fistules, il est nécessaire d'en changer la forme; on incise alors leur paroi superficielle, et on les convertit eh des plaies largement ouvertes.

Cette substitution d'une plaie à une fistule est nécessaire* ment incomplète lorsque celle->ci provient d'une articulation , et elle offre bien moins de chances de succès que dans les lésions bornées aux parties molles.

Quoi qu'il en soit, on peut la faire avec le. bistouri, les caus* tiques ou le fer rouge.

Le débridemenc par le bistouri offre des dangers nombreux; il expose à des hémorrhagies toujours fâcheuses che?B des sujets faibles, comme ceux qui ont des trajets fistuleux. A sa suite i on peut observer la décomposition putride , Térysi-

298 ABCfeS DES ARTICULATrONS.

pèie» etc., et il ne produit pas rinflammation adhéstye qui snit en général la cautérisation.

Pour débrider par les caustiques les trajets fistiileux, il suffit de recouvrir la peau sous laquelle ils cheminent d'une couche de caustique de Vienne, larjje d'un demi-centimètre, et de placer sur Tescarre de la pâte de chlorure de zinc pen* dant vingt-quatre à vingt-huit heures. On répète cette dernière application jusqu*à ce que Ion ait ouvert la fistule, et qu'à la chute des escarres on voie des bourgeons charnus, rouges, et non des Fongosités infiltrées de pus ou de tubercules.

Cette méthode, si hardie en apparence, n*est suivie d'aucune espèce d'accidents ; mais l'emploi du fer rouge, lorsqu'on peut agir en toute liberté, est bien préférable. On s'en sert alors pour inciser la peau qui recouvre les collections purulentes, et pour en cautériser profondément l'intérieur. II suffit du temps pendant le(|uel les malades peuvent être soumis à Féthé* risation pour sonder toutes les parties qui ont besoin d'être cantérisées, et agir de manière qu'aucune d'elles n^échappe h l'action du feu.

Quoi qu'il en soit, ces opérations n'ont qu'une sphère d'action bornée, et elles ne réussissent guère que pour la partie des fistules qui est loin des articulations.

ft<> Les cas où la suppuration est entretenue par des os nécrosés sont asses nombreux ; mais ce n'est que dans des conditions exceptionnelles qu'on peut aller à leur recherche et en faire l'extraction. Chez les hommes bien constitués, et à la suite d'abcès aigus des doigts ou du poignet, j'ai vu se former, dans les articulations , de ces nécroses parfaitenaent isolées de toute part, et dont l'extraction a suffi pour obtenir avec le temps une guérison complète. Tantôt, dans ee^ cas, j'ai enlevé la totalité d'un os , tantôt seulement une lamdle articulaire. Une fois ce fcit Textraction de la totalité du grand os et de l'os crochu, et deux autres fois celle d'une phalange entière, qui produisirent le résultat désiré.

J'ai reconnu la possibilité d'extraire seulement les surfaces articulaires en disséquant l'articulation d'un doigt que j'avais amputé. Cette articulation était énormément tuméfiée ^ fbn^ gueuse, et percée de trajets fistuleux. Après l'avoir ouverte,

TflâlTEMBNT LOCAL. ÎM

je trouvai que les deux surfaces articulaires étaient privées de cartilages, nécrosées, et complètement détachées du corps des phalanges par des bourgeous charnus. Il suffit, pour les enlever, de les saisir avec des pinces, et d'exercer une Mgère traction. Les extréniiiés restantes des os, recouvertes de bourgeons charnus , étaient dans les conditions les plus favo^ fables a la fY)rmation d'une ankylose«

Encouragé par cet exemple, je pensai que, dans les cas où une suppuration aiguë entraîne la nécrose des surfaces arti*calairea,oa pouvait ouvrir largement la jointure, enlever les parties nécrosées, si celles-ci étaient séparées des portions saines I et réunir ensuite de manière à obtenir Tankylose; le socoès a répondu à ces prévisions.

Dans les quatre cas où j'ai mis cette méthode en pratique, c'étaient les articulations qui unissent entre elles les phalanges des doigts qui étaient affectées. Je fis une incision qui ouvrait largement en arrière la moitié postérieure de larticulation; il fut aisé d^enlever, à l'aide d'une pince, les extrémités articu* latres nécrosées* La réunion opérée ensuite, et maintenue par un appareil oonvenable , se fit en quelques semaines et sans aucun accident.

Il est à regretter que les cas où l'on peut faire les opérations faciles et sans danger que nous venons de décrire ne se présentent jamais à la suite des abcès des grandes articulations, comme ceux du coude ou du genou. Le grand nombre des vaisseaux qui nourrissent les extrémités articulaires des oa volumineux en prévient la nécrose , et ne permet pas & leur superficie de se détacher assez complètement pour qu'on puisse l'enlever à travers une incision.

S* Lorsqu'il existe des os nécrosés , et que les altérations des surfaces articidaires sont graves et profondes, on peut songer à Texcision de toutes les parties malades , et à couvertir ainsi la totalité des trajets fistuleux en une large plaie. Ces vastes opérations sont connues sous le nom de résection des iwfaces articulaires.

L'expérience a démontré d'une manière assez complète les dangers de leurs suites immédiates, et l'imperfection de leurs résultatSi pour qu*il soit inutile d'accumuler toutes les liaisons

S09 ABCÈS DES ABTICULATIOtlS.

qui doivent en faire rejeter Temploi. Si une grande opération permet seule de guérir le malade, c est à 1 amputation, et non pas à la résection, qu'il faut se décider.

Le nombre des cas qui réclament Yamputaiion a diminué et diminuera avec les progrès de la thérapeutique. Et, sans doute, si les traitements perfectionnés étaient toujours employés dès le début , il n'y aurait aucun cas d amputation ; car, avec une bonne santé, la guérison pourrait avoir lieu sans opération ; et, avec une santé trop profondément altérée pour être rétablie , toute opération grave ne pourrait que hàler la mort*

Les amputations ne doivent être pratiquées que lorsque les maladies articulaires qui paraissent les exiger sont vraiment incurables. Il feut être très réservé dans FafBrmation de cette incurabilité. Cependant , lorsque des ulcérations se sont fer« mées, qu'elles existent en grand nombre, communiquent de toutes parts avec des abcès de larticulation ou avec des masses considérables d'os cariés, qu'à ces lésions se joignent des luxations spontanées, des ramollissements dans les ligaments, des ulcérations dans les cartilages, et quaprès une attente prolongée lankylose ne se fait point, que la suppuration est abondante et augmente graduellement, Ton a tout lieu de penser que le mal est incurable, et dès lors quil existe une des conditions qui rendent l'amputation praticable.

Mais il est évident qu'il ne suffit pas que la maladie articn* laire soit incurable pour que l'on se décide à l'amputation ; il faut, de plus , que le malade en puisse supporter les suites, et qu'il ne soit pas exposé, après être guéri, à une réapparition du mal dans d'autres parties du corps.

La guérison peut être espérée lorsque la tumeur est fbn* gueuse. Les fongosités sont formées par une matière organisable arrêtée à Tune des périodes de son organisation, et leur sécrétion suppose des forces générales assez grandes pour opérer la cure.

On peut encore espérer la guérison lorsque la constitution n'est point altérée, ou qu'elle n'a subi que les altérations qui peuvent être la conséquence de la lésion articulaire. L expérience démontre tous les jours que, lorsque la fièvre on la

ANKTL06B INCOMPLÈTE. SOI

diarrhée sont les suites d*une lésion locale i elles se dissipent aussitôt qae la plaie laissée par son extirpation commence à gnérir.

Lorsque la tumeur est essentielleinent purulente, je porte no pronostic extrêmement fâcheux, soit paixe que Texpérience prouve que ces tumeurs coexistent toujours avec des constitutions profondément altérées, soit parce que les liquides contenus dans ces tumeurs nétant point organisables, les individus chez lesquels ils sont sécrétés ne peuvent avoir les forces nécessaires à la guérison. Enfin, lorsqu'il existe intérieurement des lésions graves , telles que des tubercules pulmonaires, des tubercules intestinaux, lorsque ceuxHsi se sont développés dans les os, dans les articulations, ou enfin dans une partie quelconque du corps , évidemment Ton ne doit pas amputer.