CHAPITRE DIX-SBFTIÂIIEE
ANUTIjOSB.
Ait, I*'. — ^ Anktlosb ihcomplèr.
Lorsque Fankylose est incomplète, la difficulté des mouvements est due à Tinégalité des surfaces articulaires, à la roideurdes ligaments et des tendons, et à des productions accidentelles de tissus fibreux doués d'une certaine laxité.
Les traitements que l'on peut instituer, dans ces cas , ont pour but de rendre aux articulations leur mobilité , ou de les ramener à une bonne direction.
De tous led moyens qui permettent d'atteindre le premier but, les plus utiles senties mouvements artificiels, exécutés avec les précautions décrites page 18 et page 186. Je crois inutile d'y revenir.
Les douches de vapeur, les douches d'eau chaude ou d'eau froide peuvent concourir au résultat, et former une combinaison plus puissante que l'emploi des mouvements sans aucun auxiliaire.
J'ai constaté plus d'une fois l'utilité de l'association des
s 09 ABCÈS DES ABTICVUTIOMS.
qui doivent en faire rejeter Femploi. Si une grande opémiioD permet seule de guérir le malade, cest à 1 amputation, et noa pas à la résection , qu'il faut se décider.
Le nombre des cas qui réclament Y amputation a diminué et diminuera avec les progrès de la thérapeutique. Et. sans doute» si les traitements perfectionnés étaient toujours employés dès le début , il n'y aurait aucun cas d'amputation ; car» avec une bonne santé, la guérison pourrait avoir lieu sans opération ; et, avec une santé trop profondément altérée pour être rétablie , toute opération grave ne pourrait que hâter la mort*
Les amputations ne doivent être pratiquées que lorsque les maladies articulaires qui paraissent les exiger sont vraiment incurables. Il feut être très réservé dans l'affirmation de cette incurabilité. Cependant , lorsque des ulcérations se sont for*mées 9 qu'elles existent en grand nombre , communiquent de toutes parts avec des abcès de l'articulation ou avec des masses considérables d'os cariés, qu'à ces lésions se joignent des luxations spontanées, des ramollissements dans les ligaments, des ulcérations dans les cartilages, et qu'après une attente prolongée Tankylose ne se fait point, que la suppuration est idx>ndante et augmente graduellement, l'on a tout lieu de penser que le mal est incurable, et dès lors qu'il existe une des conditions qui rendent l'amputation praticable.
Mais il est évident qu'il ne suffit pas que la maladie articulaire soit incurable pour que l'on se décide i l'amputation ; il faut, de plus , que le malade en puisse supporter les suites, et qu'il ne soit pas exposé, après être guéri , à une réapparition du mal dans d'autres parties du corps.
La guérison peut être espérée lorsque la tumeur est fbngueuse. Les fongosités sont formées par une matière orgaoi* sable arrêtée à lune des périodes de son organisation^ et leur sécrétion suppose des forces générales assez grandes pour opérer la cure.
On peut encore espérer la guérison lorsque la constitution n'est point altérée, ou qu'elle n'a subi que les altérations qui peuvent être la conséquence de la lésion articulaire. LVxpé* rience démontre tous les jours que, lorsque la fièvre on la
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diarrhée sont les suites d'une lésion locale i elles se dissipent aussitôt que ia plaie laissée par son extii*pation commence à gaérir.
Lorsque la tumeur est essentiellement purulente, je porte an pronostic extrêmement fâcheux, soit parce que lexpérience prouve que ces tumeurs coexistent toujours avec des constitutions profondément altérées, soit parce que les liquides contenus dans ces tumeurs n'étant point organisabies, les individus chez lesquels ils sont sécrétés ne peuvent avoir les forces nécessaires à la guérison. Enfin, lorsqu*il existe intérieurement des lésions graves , telles que des tubercules pulmonaires, des tubercules intestinaux, lorsque ceux«ci se sont développés dans les os, dans les articulations, ou enfin dans une partie quelconque du corps , évidemment Ton ne doit pas amputer.
CHAPITBE Dn-SEFTlAmB.
ANKTLOSB.
AXT. i*'. — - AlTKTLOSI mCOXPLÈTB.
Lorsque l'ankylose est incomplète, la difficulté des mouvements est due à Tinégalité des surfoces articulaires, à la roideur des ligaments et des tendons , et à des productions accidentelles de tissus fibreux doués d'une certaine laxité.
Les traitements que l'on peut instituer, dans ces cas , ont pour but de rendre aux articulations leur mobilité , ou de les ramener à une bonne direction.
De tous \ei moyens qui permettent d'atteindre le premier but, les plus utiles sont les mouvements artificiels, exécutés avec les précautions décrites page 18 et page 18/i. Je crois inutile d'y revenir.
Les douches de vapeur, les douches d'eau chaude ou d'eau froide peuvent concourir au résultat, et former une combinaison plus puissante que l'emploi des mouvements sans aucun auxiliaire.
Tai constaté plus d'une fois l'utilité de l'association des
SOI ANUTLOSB
douches froidea et des laouvements gradudlement forcés, sur laquelle M* Fleury a publié des travaux intéressauls en iS&S. Voici y d'après les résultats qu'il a obtenus , les préceptes que ce médecia s'est cru fondé à formuler.
91 Dans certains cas d'ankylose incomplète contre lesquels les mouvements forcés sont iuutiles ou nuisibles, les douches froides excitantes exercent une action très fevorable en acti* vant la circulation capillaire et l'absorption organique , en modifiant la vitalité des tissus, et en ramenant ainsi les parties extra et intra-articulaires à leurs conditions physiologiques.
» Dans les cas d ankylose incomplète qui réclament impé* rieusement lapplication des mouvements forcés, mais dans lesquels ceux-ci sont impossibles en raison des douleurs, de l'irritation articulaire et des phénomènes de réaction générale qu'ils provoquent, les douches froides sëdadves, mieux et plus rapidement que tout autre agent thérapeutique connu , font disparaître ces accidents, et permettent au chirurgien de recourir aux mouvements gradués.
» Dans les cas d ankylose incomplète qui réclament Tapplication de mouvements forcés, et où ceux-ci sont possibles, oo obtient une guérison toujours plus prompte et quelquefois plus complète eu associant les douches froides excitantes à celte des mouvements gradués (1). »
Si Ton associait les appareils de mouvement aux douches chaudes ou froides, soit dans les établissements d'eaux minérales , soit dans les établissements hydrothérapiques , on obtiendrait des résultats bien supérieurs à ceux que produisent les mouvements imprimés avec les mains, et Ion n'observe'» rait pas ces accidents et ces vives douleurs que M. Fleury signale coiume indiquant surtout Tempioides douches froides. La frottement des surfaces articulaires, répété pendant le temps et avec la douceur que ces appareils permettent, ont seuls la puissance de rendre aux os leur forme et leiur poli. Seuls ils peuvent faciliter le retour à un état aussi semblable que possible à 1 état normal.
(i) Comptes rendus de l'Académie des sciences^ juillet 1848*
GOMPLfcTB. $0S
A AT. il, — Anktloss complets»
Dans Pankylose complète, les os sont maintenus en rapport fixe non-seulement par Tulcération des surfaces articulaire^ et la roideur des ligaments et des muscles, mais par des adhéreuces fibreuses ou osseuses. Essayer les mouvements et tes douches, faire des efforts pour rétablir la mobilité perdue,' c est tenter une entreprise impossible. Les moyens applicables aux ankyloses incomplètes restent ici sans résultat.
$ \ . &iipt«re de l'anky loie.
La seule méthode de traitement qui permette d améliorer la position des malades est la rupture des adhérences. Encore est-il à remarquer que cette rupture se borne à rendre aux membres la rectitude qu'ils peuvent avoir perdue. Jamais, après ra\oir pratiquée pour des adhérences solides, je n'ai vu la mobilité se rétablir de manière à faciliter lexercice des fonctions.
i* Historique. *- Tous ceax qui s'intéressent au mouvement de la chirurgie contemporaine se rappellent que la ruptnre des aukyioses, tombée depuis longtemps dans une complète désuétude, fut remise en pratique, il y a quelques années, par M. Louvrier, directeur d'un établissement orthopédique dans le département du Doubs. Ce chirurgien avait imaginé un ap*pareil paissant, àpplioable aux ankyloses du genou, et qui servait tout à la fois à rompre les adhérences et à étendre instantanément la jambe sur la cuisse. En 1839, il en fit à Paris de nombreuses applications, et les premiers succès qu^ii en obtint conduisirent à penser que la rupture de lankylose avait été injustement abandonnée, et quelle devait être remise en honneur. Cependant, un certain nombre d accidents graves, et la fréquence des- résultats incomplets ne tardèrent pas à dissiper ces préventions favorables.
En 18&1, M. Auguste Bérard lut à rAcadémie de médecine on rapport (1) dans lequel étaient consignés tous les résultats
(i) BMetin de C Académie de médecine^ t. YI| p. $39.
S0& AMKTLOSB
obtenus par la méthode de M. Louvrier. L*exposé de ces faits et les conclusions du rapporteur entraînèrent la conviction de tous les esprits. La nouvelle méthode toniba dans Foubli comme toutes celles qui l'avaient précédée.
En vain M. Mayor tenta d appeler du jugement de TAcadémie dans une brochure publiée en 1 8 &1 , sur la rupture accélérée des anfyloses; ses opinions, appuyées seulement sur des faits déjà connus et sur des considérations. tliéoriqueSi ne pui^tit fieiire revivre la méthode qu'il défendait.
. Cependant, des chirurgiens étrangers continuaient Tœuvre si rapidement abandonnée parmi nous, M. DiefFenbach décomposait le problème relatif aux ankyloses du genou, et remarquant quUl y avait tout à la fois à rompre les adhérences et à redresser la jambe, employait une méthode analytique, si je puis dire ainsi, rompait les adhérences en pliant la jambe sur la cuisse, et ne s'occupait du redressement que lorsque le tibia et la rotule avaient été rendus mobiles sur le fémur.
M. Palasciano (de Naples), suivant la trace de M. Dieflfen* bach, adoptait la flexion de la jambe, comme moyen de rom* pre Fankytose, mais, de plus, il imaginait de faire précéder cette flexion de la division sous* cutanée du triceps fémoral, au-dessus de la rotule. Dans sa pensée, cet os n'étant plus retenu en haut devait suivre sans peine le ligament rotulien, lorsqu'on ferait exécuter à la jambe un mouvement forcé de flexion.
Voici dans quelles circonstances j^eus connaissance de cette méthode, qui a été le point de départ des travaux que je vais publier.
M. Palasciano avait donné des soins à une dame affectée de l'une de ces inflammations aiguës et intenses du genou daas lesquelles des épanchements de lymphe plastique i^nmoUissent d abord les ligaments, et plus tard se convertissent en des tissus fibreux qui établissent de solides adhérences. Le membre avait été abandonné à la position que la malade avait choisie instinctivement, et lorsque, après six mois de souffrances aiguës et continuelles, Tinflammation s'était enfin dissipée, It jambe était solidement maintenue dans la flexion et Tabduction ; sa partie supérieure étant luxée en arrière et en dehon.
COMPLfcTB. SU 5
M. Palasciano eut alors connaissance des mélliodes que j'ai conseillées dans mon Traité des maladies des articulations ^ pour arrêter les douleurs des arthrites aiguës et prévenir les défor** mations consécutives. Il regretta vivement d^avoir ignoré ces méthodes, et il résolut de confier sa malade à mes soins.
Malheureusement, les moyens efficaces que j'aurais pu employer an début pour prévenir le mal étaient insuffisants pour le guérir; je regrettais le long voyage qui venait d'être entrepris, et à Tissue duquel je ne voyais qu'un aveu de Timpuissance de lart, lorsque M. Palasciano me fit part de son projet de rompre les adhérences, en pliant la jambe après avoir divisé le triceps. Il proposait, de plus, de couper simultanément le biceps et Taponévrose fémorale externe, pour remédier h l'abduction, en d'autres termes, à l'inclinaison de la jambe en dehors. Toutes ces idées, aussi justes que hardies, furent mises ù exécution, en 18/i7, par M. Palasciano, avec linnocuité la plus complète et le succès le plus satisfaisant.
Ce résultat retnarquable^ et plus encore, les idées ingé* nieiises dont il était la conséquence, fixèrent de nouveau mon attention sur la rupture de Fankyiose, que j'avais blâmée à une autre époque, mais qui se présentait, grâce aux recherches de M. Palasciano, avec des chances de succès toutes nouvelles. J'étais encouragé à suivre cette voie par la découverte de l'éthérisation qui, en épargnant de vives souffrances aux malades, diminuait la résistance musculaire et facilitait la rupture des adhérences, et je voyais encore là une application utile des appareils de mouvement que je commençais à faire construire alors.
La nécessité de vaincre les difficultés très variées que l'on trouve dans la rupture des ankyloses du genou et dans les sections sous-cutanées qui peuvent les précéder me conduisit, ù mon tour, à diverses recherches. Je perfectionnai les appareils mécaniques qui servent au redressement, après que Tankylose a été rompue, et ceux qui facilitent la marche dans les premiers temps où le malade se lève; je pratiquai la section simultanée du biceps et de laponévrose fémorale externe, suivant un procédé que j'appellerai aotéro-postérieur et qui prévient sûrement les abcès, ainsi que la lésion du nerf poplité
I9& 4N&YLp$E
externe, toMJpi{rs à craindre lorsque Ton pique \^ peau du côté di| jsirrut; en6[), cherchant à appliquer pux diverses jointures ia n^^thode si heiireusement créée pour le genou par M. Pal^^(:iqnO| j étendis à la haqche et au coude la conibinuison des sections ^qi)s-putj)néf s et (|e U r^ipl^^r^ ^^ 1 ankylose.
PfiPp I ces (J»Vprs fP«raH?^? |a luptp'^e de l'pnl^ylose peut être envis^^gée ^qiis un point de vue npi|vepM pour (oms les leptf ^rs, et çurtqut pour ceu^ en {*! apc) npmbrp qiii n'ont pas çi| ppupais^ancf dp rnéroojre publié» en 1S&7» par M. palascjppq.
^? Pj[oçi^és. r-z \^S i}pkylp§eç peuyen^ être rompues, soit pgf des isftor^ PH'^^P^^ ^^^TÇM 9^'^c 1^^ mains, soit «|vec des iff^phines sp^pi^l^s, poqin^e celles de M. Louvrier. Les elTorls d.e$tinp9 à op^rpr la r|)ptpre ppf]vent être précédés pu non de la ^^ptiqn de pprt^ins niusçjpç. Cependant, les précautions à Yff^^^re dapg j'eniploi de cfts rocfnœuyres varient tellement dans (^§ 4iY6r^^^ jpinti^reSi que je dois eq remettre la descriptipf) f(u^ appelés spéciaux que je consacrerai à lankylosedu fjenou, dq cqqde, ptc. Il en cs( de même défi détails du traiteipept ppnséputif. Qp*il ^e ^uffi$e (je djrp îpi qu après la ruptiire des ndhéreqces, on ne doit poin( redfesser immédiate* ippifl je |pen:)|3r^ : j} f^iit {'q$|$ujet|ip par des appareils conve- Q^blp9 dan^ la position vicieuse o\\ il ptait avant i opération, Jp ip^iiif^pir d?ns cef état jusqu'à |a disparition des phéoo* iflPn^? |l^f}^mp9Qtoires, et le redresser graduellement ensuite.
3* f\fs^l^ais. — : La rupture de Tankylose produit des douleuf$ n*^§ yjyes, que Tou peut masquer heureusement par Téthérisation ; elle est suivie d'une inflamniption aiguë dont ripteqçjté f\ la durée, de fpéme que celles des douleurs, varient $uiyai)t Tétat du niqlad^ et le trpitenaent mis en usage.
Lp$ )ré§p|tat§ définitifs sont les suivants :
1° Si Tankylose s'est prpuuite chez un homnae bien constitué, et à la suite d'une arthrite ai[;uë complètement guérie ^ si elle çst au genoU| et qti'on |a traite avec toute ia perFectioo de prpçécjés que nous possédons aujourd'hui, la rupture s'en i^it dans le lieu même où elle doit s'accomplir: les douleur» ce dissipent en moins d'une semaine ou deux, et les malades peuvent arriver à la longue à se servir parfaitement de leur
