MOYENS DE KENDBE AU GENOU SA RECTITUDE

implanté noe aiguille dans l'épine du tibia , et placé dans un caJrau gradué la jambe fléchie à angle droit, ils ont fait tourner celle-ci autant qu'il a été possible de le faire avec la force des mains. En examinant l'espace parcouru par laiguille sur le cadran gradué, ils ont reconnu que la rotation peut être de tmze degrés en dedans, de vingt-six degrés en dehors. L'ensemble de ce mouvement peut donc être d'un neuvième de cercle, et il est une fois plus étendu du côté externe que du côté interne. Les limites qui lui sont imposées deviennent de plus en plus étroites^ à mesure que la jambe se rapproche de l'extension, ou qu'on la porte dans une flexion forcée.

Quels sont les agents du mouvement de rotation de la jambe? MM. Weber considèrent le muscle biceps comme le muscle rotateur en dehors, et ils attribuent la rotation en dedans au muscle poplité et aux trois muscles qui forment lu patte d'oie; les muscles fléchisseurs de la jambe peuvent donc, suivant eux, devenir des muscles rotateurs.

Tout en partageant les vues de MM. Weber sur les fonctions rotatrices des muscles de la cuisse qui viennent d être désignés, M. Palasciano, de Naples, a été conduit à penser que le muscle spécialement destiné à la rotation en dehors est celui que les auteurs classiques désignent sous le nom du tenseur àxxfascia lata.

Ce muscle, que j'appellerai, avec Chaussier, iléo-aponévrotique, pour éviter dans sa dénomination toute présomption sur ses usages , s'attache en haut à la crête iliaque, et se fixe en bas au faisceau à\x fascia lata y qui va s'attacher à tout le contour de la tubérosité externe du tibia. Les fibres longitudinales de ce faisceau peuvent être considérées comme un tendon aplati , confondu avec l'aponévrose; elles présentent une telle résistance et une telle direction que le muscle ne peut se contracter sans agir, par leur intermédiaire, sur le tibia , et, quand la jambe est fléchie, sans la faire tourner eu dehors.

A l'appui de cette induction anatomique , M. Palasciano fait observer que, pendant In vie, on ne peut porter la jambe fléchie dans la supination sans que la main appuyée sur le muscle ilco-aponévrotique en fasse reconnaître la dureté et

31& TilAITKMËNT GËNÉHiL

legonflemetit, pbëhdmènes qiii Délaissent pas de cloute sur Texistence de sa contraction.

Le mouvement da^efuc^/bn de la janlhe, coiiinie celui de rotation en dehors, ne peut s^exécuter qiië lorsque la jamln? est fléchie. Lorsque cette flexion est portée au point que le tibia fait en arrière, avec le Fémur, unatigle voisin de 1^5 degrés, on Texécute avec la plus grande facilité. L'extrémité inférieure dû membre peut être alors éloignée de 15 à 20 degrés d'une ligne idéale qui serait la continuation de Taxe du fémur. En combinant YabductioH avec la rotation en dehors, on donne à ces deux mouvetnents la plus grande étendue possible. On peut reconnaître aisément les divers faits (pie je viens d'indiquer lorsque, étant debout et le pied reposant sur le sol, on plie la jambe, et qu'on tourne, autant que possible, la pointe dû pied en dehors.

L'abduction delà jambe, et consécutivement la saillie do genou en dedans, sont produites parle biceps fémohal, et, suivant les vues de M. Palasciano, par Tiléo-aponévrotique; les mêmes muscles, comme on Ta vu plus haut, produisent aussi la rotation en dehors. Sans doute, c'est parce que les agents de la supination sont les mêmes que ceux de Fabdiiclion, et réciproquement, que Ces deux directions s'observent toujours simultanément quand elles deviennent permaneDies par suite d'un état motbide.

Apt-ês ces considérations préliminaires sur les ôiouvemeuis que le genou peut exécuter et sur les muscles qui les produi* sent , nods pouvons aborder la question thérapeutique. Elle embrasse l'étude des moyens de redressement : 1* lorsque le genou est fléchi; 2^ lorsque la flexion est combinée avec l'abduction et la supination de la jambe.

J 1, Aedrestement da geooa flé«hî.

Toutes les fois qiie dahs une maladie du genou la jambe r$t pliée sur la cuisse, il faut la ramener à la rectitude si des adhérences solides n'en rendent pas le redressement im|)o$' siblë. On peut employer dans ce but : 1^ les tractions exercées avec les mains*, V^ l'action des machines; 5<> la section des tendons.

MOYENS DE IlENDRE AU GEMolJ SA HECriTUDE. 315

1° Action des mains. — Lorsqu'on veut redresser un genou fléchi à Taide ue iraciious exercées par les mains, il faut avant tout (aire placer lè malade daris liné situation propre à relâcher les muscles qui peuvent s'opposer ù Textension de la jambe, c'est-à-dire les muscles fléchisseurs qiîi dé Tischion vont au tibia. On fait cbiiclier le malade horizontalement sur le dos, l'ischion s^abaisse alors , et les insertions supérieures du biceps, du demi-membraneux et du demi-tendineux se rapprochant de leurs insertions infériéiifes, l'obstacle qu'ils opposent à l'extension de là jamjjè diminue sensiblenâent.

Le malade ainsi placé, oh peut opérei* le redressement en étendant la jambe sans flexioii préalable, ou bien en ne faisant cette extension qu'après avoir fléchi lé gébou à angle aigu.

Dans le premier cas, un aide saisit le bassin et le fixe solidement, un autre aide s'èmparé cle l'extrémité inférieure de la jambe, et la relève en exerçant une ciohce traction, telle-ci est nécessaire poiir éloigner lé tibid du llmur et l^àcililer le glissement des surfaces âhicùlaircâ les unes sur lès autres; enfin l'opérateur tiré éh àvanl l'extrémité supérieure du tibia, tandis qu'il repolisse eh ai^riére l'èxtréiniié inférieure du fémur. Cette soité de cdaptation est d'autant plus nécessaire fpie lorsque les surfaces aHiculaires âodt rijgueuses et déformées, le tibia , pendant l'extehsiod , a dé la tendance à rester en arrière du fémur, et à éproliver une véritable luxation du côté du jarret; M. BoucHet àvsiit déjà rernarqlié cette tendance, et insistait sur les moyens de la prévenir.

Le redressement direct que nous venons de décrire a été depuis longtemps abandonné par M. Dieffenbach. Cet illustre chirurgien , dont M. Puhisciano â fait revivre la pratique, commençait , avant d'éteildre le («enou , à le porter dans lai plus grande flexion possible. Il avait reconnu que, précédé dé ce mouvemeut de flexion, le redressement s accodiplissait avec beaucoup plus de facilité que si on le tentait de prime abord. On peut se demandei* pour quelles raisons la flexion préalable facilite le redressement. Je pense que le tibia, n'étant retenu en arrière par aucune saillie osseuse, peut être plus aisément entraîné en ce sens qu'il ne peut l'être en avant. Dès tors on rompt avec moiiisde.peineles adhérences tjuiudissent

315 TBAITEMENT GÉNÉRAL.

les OS par la flexion préalable que par Textension directe. On opère cette flexion en pressant avec la main droite sar la partie antérieure et inférieure de la jambe, pendant que Tavant-bras est placé derrière la partie supérieure du tibia.

Lorsqu'elle est opérée , on procède à Textension : on tire avec force sur la jambe en cherchant à lui faire exécuter sou mou vemen t normal .

Lorsqu^il existe des adhérences solides, l'action des mains est insuffisante. Nous verrons, à larticle Ankylose^ quelle combinaison de moyens exigent ces cas difficiles.

2<> Jppareils. — Les appareils destinés à foire cesser la flexion de la jambe sur la cuisse agissent par des pressions continues ou par des pressions intermittentes.

Les premiers sont les seuls qui soient usités , les seuls que conseillent les auteurs. On peut les rapporter à deux ordres :

!• Ceux qui sont plies comme le genou lui-même, et que Ton peut ramener graduellement à la rectitude;

2* Ceux qui sont droits, et qui servent, en quelque sorte, de moules dans lesquels on fait entrer le membre fléchi.

r Appareils articulés. — Ces appareils se composent de trois parties : Tune destinée à embrasser la cuisse, l'autre entourant la jambe, et la troisième représentant la puissance qui a pour but d'effacer l'angle que les deux premières forment entre elles. Ils doivent se mouler sur les parties qu'ils embrassent pour éviter les pressions douloureuses, et saisir solidement la cuisse et la jambe. Il est utile qu'ils s'étendent à toute la longueur du membre malade, afin que les bras de levier soient aussi longs que possible.

Au point de vue de la (Construction on peut les diviser en deux classes : les uns se composent de gouttières solides» applicables seulement au malade couché; les autres, de tiges métalliques minces, réunies à des garnitures de peau; ces derniers peuvent être portatifs.

Parmi les appareils applicables seulement au malade couclié, ]C signalerai surtout la machine de Delpech , celle de M. Louvrier, et l'appareil que nous avons fait construire, M. Halasciano et moi.

La machine de Delpech se compose de deux gouttièi-es arti-

MOTENft DE RENDRE AU GENOU ftA RECTITUDE. 317

culées, embrassant en arrière, Tune la jambe et le talon, et I notre la cuisse. Ces gouttières sont assujetties au membre, enavant, par des courroies ; elles forment entre elles un angle plus ou moins ouvert, et pour se redresser, elles glissent sur nue planche à rainures. Deux cordes, s'enroulant sur des cylindres mus par des manivelles, font étendre les deux gouttières en tirant, Tune verticalement sur langlcde leur réunion, Tautredans une direction horizontale, sur Textrémité pédieuse (le la gouttière jambière.

Dans cette machine, le bras de la puissance est aussi étendu que possible, et le poids du membre aide à Textension; mais les gouttières ne se moulent point sur le membre , et aucune traction directe n'entraîne le pied en même temps que lappareil, de sorte que celui-ci peut s'étendre sans que le genou raccompagne et cesse d'être fléchi.

Làmachine de M, Louvrier agit en même temps sur la partie inférieure du membre et sur le genou; le pied est solidement attaché à une espèce de semelle de fera laquelle sont fixées (les poulies de réflexion ; sur ces poulies passent des cordes qa un moulinet doit mettre enjeu, et qui vont s'enrouler ensuite sur nn treuil placé à la partie inférieure de l'appareil. Ces cordes sont destinées à entraîner la jambe horizontalement. Un carré long saisit le milieu du genou, d autres cordes le maintiennent et l'attirent verticalement.

Cette machine, comme on le voit, a tous les avantages de celle de Delpech sans en offrir les inconvénients; elle prépaie en effet un levier aussi long que possible , une traction directe et exercée sur le pied, et une compression sur le genou, (le sorte que les deux parties jambière et fémorale du membre inférieur sont nécessairement ramenées dans la même directiou. Si cet appareil, au lieu d'être appliqué à l'extension brusque du genou et à la rupture des ankyloses, servait à 1 extension lente et progressive du membre, il ne laisserait lien à désirer, sinon une moindre complication.

Cest dans ce but que nous avons fait construire, M. Palusciano et moi , l'appareil dont la figure 2 donne une idée suffisante.

Les appareils poriatîfi dont la partie solide se compose i)b deux brandies d'acier placées sur les' cAlés du membre, nrticuléesau niveau du genoi|, et munies d'un mécanisme qui jiermet de les redresser graduellement , SQOt de tous les moyens de redressement les plus usités. Il n'est pas de mécanicien orthopédiste qui n'en construise et qui ne les ait modi-

Fic 3

fiés. Les principes d'après lesquels ils doivent être construits mériteot une dis> cussion sérieuse.

Et, d'abord, quel doitétre U mode ^articulation des parties jûmbUre et fémorale?

La plupart des mécaniciens construisent un f;in- {jlyme dont la figure S doune une idée. Elle représem* l'un des montants droite l'autre plié.

M. F. Martin (!) a parfaitement démontré que l'on n'imitait point par là le mi ■ canisme normal de l'articulation du genou. Dans celle-ci , le centredu mouvement est en arrière de l'axe du fémur, sur une

(l) Dn apparHls protUtiqui Je$ tiumbret. Pirii, iftSo.