MOYENS DE RENDRE AU GENOU SA RECTITUDE

tlirfmentlaplunche.etquientrninc, en tournant, un anneau reiiil)oiiri-é C[ui embiassc le genoLi.

Lcsgoiitiièi-egdi'oitcs, (]ui servent ù immobiliser l'articuialiotiliLtio-féuiorale, et dont il sera question plus tard, peuvent éit'c utilisées pour son redressement; mais elles sont ïOLivem insuffisantes , parce qu'elles ne sont pas munies d'acressoii-es destinés à tirer sur la jambe et à presser sur le genou. On doit y ajouter des moyens d'extension , de contremcnsion et de pression, teis que le genou soit forcé d'y entrer p«u ;'i peu. J'ai rempli ces diverses indications en faisant consiriiire l'appareil fiyure 10.

Fifl. .o.

Ut gouttière est construite en (il de fer, et matelassée à l'inléiieur; elle se moule sur le membre inférieur, dans la position étendue. Elle offre en dehors et en haut un prolongement ^uiseiend sur les côtés du bassin, et fntirnil deux points daiiache pour un sous-cuisse formant une sorte de boudin arrondi.

l'ne traverse de bols placée à l'extréntité inférieure de la (;o<iiiiêreetnpédie l'appareil détourner, et sert de support à un tourniquet sur lequel va s'enrouler la courruie représentée rbtts le dessin jiar une lijjne ponctuée. {La disposition de ta figure 10 ne peitiiet pas de voir ce lountiquet, dont il est facile 'laideurs de comprendre le mécanisme.) La courroie vient s'atlaclter en dedans et en dehors à la chaussette dont la jambe est eiiiourée. Une traverse placée au-dessous de la plante du pied empêche que les malléoles ne soient exposées à une pt^ssion rioidoureuse pendant les efforts d'extension.

^Uh: TRAITEMENT CBNÉnAL.

Len appareils de mouvement que je décrirai plus loin penvent être utilement employés pour opérer le redressement An genou. Ils agissent par des pressions intermittentes, et non |)ar des forces continues; le membre qui est soumis a leur action éprouve des secousses, et, de même que les chocs pro* duits par un marteau Tout pénétrer un clou dans le hais bien plus sûrement qu^un poids quelconque , de même les ébranlements produits par lappareil de mouvement peuvent élrei dans certains cas, plus puissanisque les pressions continues dont on a fait usage jiisquà présent. En fixant la tige jambière au cadran, gradué, on peut du reste réaliser à son gré ce dernier genre de pression.

3° Section des tendons, — La première question à résoudre est celle de savoir quels sont les muscles dont on doit faire la section,

De tous les muscles du jarret, celui dont la résistance est la plus difficile à vaincre est le muscle biceps. Le peu de longueur de ses fibres contraste avec celle beaucoup plus considérable des autres muscles fléchisseurs. Tandis que ces derniers, le demi-tendineux, le demi-membraneux, le droit interne et le couturier s'étendent du bassin à la jambe, et passent ainsi sur deux articulations, la courte division du biceps va de la partie inférieure du Fémur à ]a partie supérieure du tibia. Enfin les premiers muscles ont plus de la moitié de leur trajet composée uniquement de fibies musculaires; daiH toute sa longueur le biceps offre au contraire un mélange intime de fibres musculaires et de fibres tendineuses.

Ces considérations font aisément comprendre pourquoi des tractions, suffisantes pour allonger les muscles de la pariic interne du jarret, ne peuvent vaincre la résistance du biceps, et pourquoi la section de ce muscle est la plus essentielle ci doit précéder toutes les autres.

Ccfiendant, si elle est insuffisante, quels sont les aude^ muscles dont on doit faire la section pour remédiera la flexion de la jambe?

Tous les auteurs qui ont traité de cette question, MM. Dieffenbach, Duval , J. Guérin, Velpeau, etc., etc., cooseilleoi de couper 1^ demi-tendineux et le demi-membraneux. A cesdeiïx

MOrKNS UK IlENUili: AV GKKUU SA UIXTI I UDË. 8!25

muscles il faut sans aucun doute^ avec M. liouvier^ ojouter le droit interne. Ce lieruier fait plus de saillie en arrière que le (iemi-membraneuX lui-même » lorsque la jambe est depuis longtemps fléchie, et Texpérience a démontré à M» Bouvier (|u*ii était souvent nécessaire de le diviser en même temps que les muscles avec lesquels il est en contact.

Lfa seciian du biceps la plus importante de toutes celles qu'on peut Faire au jarret i est aussi la plus épineuse. En la pratiquant, on s*expose ù diviser le nerf poplité externe. Ce Merf louche le biceps dans toute sa longueur, et il en est beaucoup plus rapproché (|uc le poplité interne ne lest du demi^tendiiiciix. Le biceps étant composé jusqu n sa partie inférieure de fibres musculaires et de fibres aponévrotiques adhérant au fémur, ne cède pas brusquement, quand on le coupe, comme le Fait \t tendon d'Achille. Il en résulte que Ton est expose a ue le diviser qu'en partie si Ton agit timidement, ou à atteindre le nerf poplité externe si Ton coupe avec plus de hardiesse.

Diviser complètement le muscle et préserver le nerFpoplité, tel est donc le problème à résoudre.

On peut atteindre ce but en imitant M. D'.efFenbach. Cet auteur enfonce son ténotome en dedans du tendon, qu'il divise ensuite de sa face interne et antéi*icure ù sa face externe et postérieure. C'est du moins ainsi que je crois devoir interpréter lu description peu précise que M. Phillips donne de son procédé.

M. Duval parait agir de la même monièi*e.

Le procédé de M. Bouvier, qui pique la peau en dehors du muscle et divise celui-ci de la face externe à la face interne, me parait vicieux. Le tranchant du ténotome étant poussé vers le jarret, on coupe inévitablement le nerf si Ton fait pénétrer l'instrument un peu en dedans du bord iulci^ne du biceps.

Quel que soit celui de ces pi^océdcs que l'on mette eti usaf{e, lu piqûre de la peau est en arrière du membre, et la présence des nerfs poplités ne permettant pas de la faii*e loin du biceps, on ne peut établir un canal sous-cutané de deux à trois centimètres de long , qui prévienne avec certitude l'enli'ée de l'air dans la plaie profonde, et préserve de la suppuration.

J'ai réussi à éviter tous ces inconvénients en piquant la peau sur le bord antéro-externe du membre, et en pénétrant ainsi d avant en arrière ; mais comme en faisant la section du biceps, je comprends toujours Taponévrose fémorale externe, je décrirai le procédé à suivre dans l'article consacré à la section simultanée du biceps et de Taponévrose fémorale externe.

La section des muscles internes du jarret, c'est-à-dire du cou* turier y du demi-tendineux , du demi-membraneux et du droit interne, n*est utile que lorsque la flexion est voisine de i angle droit et dure depuis longtemps ; si lu flexion est peu marquée, il n'est pas nécessaire de les diviser, car le biceps étant cou|H', ils cèdent aisément aux efforts exercés par les appareils.

On peut couper isolément le demi-tendineux, qui est le plus facile à atteindre; mais si Ton se décide à opérer, il vaut mieux couper tout le faisceau des muscles internes du jarret. Ceue section a été faite tantôt de la face profonde à la face superficielle des muscles, suivant le pi^océdé de MM. Dieffenbaclnt Duval, tantôt de la partie superficielle à la partie profonde, suivant le procédé de M. Bouvier.

Évidemment la première méthode est celle qui doit é(rc suivie. Voici de quelle manière on procède dans son exécution.

Pour opérer on se met en dedans du membre, et tandis qu'un aide placé vis-à-vis tire la peau en dedans, on applitpte l'extrémité du doigt indicateur gauche en dehors du bordcx' terne du demi-membraneux, c'est-à-dire entre les muscles et le fémur. Sur longle de ce doigt on glisse, à la profondeur d'un centimètre, le ténotoroe pointu , et celui-ci est reioplaré par le ténotome mousse, que l'on pousse en avant et eu dedans, de telle manière que sa pointe vienne faire saillie audessous de la peau, à la partie moyenne de la face interne de la cuisse. I<e tranchant eu est alors tourné du côté de la face interne du membre, et, par les mouvements de rinstrumcnt ainsi qu'à i aide des pressions exercées sur la peau par le ponce gauche, on divise les muscles de leur face profonde à leur face superficielle.

M. DiefTenbach fait placer le malade à genoux sur une cliaise, MM. Bouvier et Duval préfèrent opérer pendant qwf le malade est couché sur le ventre : l'uue ou l'autre de Gesp^)-

MOYENS De IIËNOHK AU GENOU SA BtCTlTLOt:. 327

sitions est assez indifFérente lorsque Ton n'emploie pas Téthé* risation ; mais la dernière est la seule que l*on puisse adopter lorsque 1 on jette préalablement le malade dans Tinsensibilitc produite par lether ou le chloroforme.

M. DiefFenbacb conseille de commencer par la section des tendons internes, M. Duval par celle du biceps : ce dernier conseil mérite incontestablement d*étre suivi.

Non seulement, comme ledit M. Duval, le biceps est de tous les muscles du jarret celui qui fait le plus de relief, mais il est le plus court, le plus résistant, et, dans un grand nombre de cas, cette section est suf6sante pour que le redressement soit ]))ssible.

Les réflexions que je faisais plus haut à propos de la section du biceps , sur les dangers que Ton court en piquant la peau du côté du jarret , s'appliquent de tous points à la section des muscles internes du genou. Il faut donc, pour obtenir le long canal sous-cutané, que Ton doit toujours ménager entre la piqûre de la peau et la section des muscles, faire pénétrer le ténotorne d*avant en arrière. J*enfonce celui-ci au-dessus et en avant du condyle du fémur, pendant que de la main gaucho je soalève le paquet des muscles internes du jarret. Ceux-ci sont ensuite divisés de leur face profonde à leur face superfi* cielle.

4* Combinaison des divers moyens qui viennent d'êire décrits, '— Lorsque les lésions sont récentes, qu'elles datent de quelques mois seulement, on peut réussir à rendre au genou sa rectitude, soit par les eflbrts qu'on exerce directement avec les mains , soit par Temploi des machines. Mais si la maladie est ancienne, qu'elle date de plus de six mois, par exemple; si les surfaces articulaires sont rugueuses, les parties molles durcies et rétractées, ce n'est qu'en combinant tous les moyens dont on peut disposer, en les faisant succéder les uns aux autres, (|ue Ion peut obtenir un résultat favorable. Inutile dans ces cas de s^appliquer à opérer le redressement par l'action des mains ou par celle des machines. Il faut successivement : i^ couper les tendons du jarret; 2° faire mouvoir avec les maius le tibia sur le fémur; 3^ employer les appareils conve* iiables pour redresser la jambe sans luxer le tibia en arrière»

33S TRAITKMENT CÉ!<Éiial'.

§ i, ttadrMMDiaat d« genon flé«hi btcd abdiMtioD et rotation en dcban de la Jamba.

It est très rare cjug àans les difïbi'mites du genou la jambe soit simplement iléclne sur ta cuisse. Le plus souvent, Pabduction et la rotation en dehors ae joignent à la flexion. Le geoou, comme on voit dans le membre inférieur droit, figure 1 i , (ait saillie en dedans et en avant, et [iréserite un angle obtus en dehors et en arrière ; la pointe du pied est tournée extérieure* ment, et jamais, dans la marche, le malade ne la porte directe-

FiQ. .1.

ment en avant. Celte dilformité ne peut pas exister sans l.i HcRion) car c'est duus Ui Hexioii seulement que les Burfuccs

Mr)YKNS UIC IIKNDIIE AU GKNOU 8A RfDfmTUDE. 820

articulaires sont clisposci s do inaiHcreù pcrmeiti c rabdiiction et la rotation en dehors, et que le biceps et riléo-aponévroti(|uc peuvent imprimer à la jambe cette direction.

Plus j ai observé les maladies du (jenon, plus j'ai vu que la combitiaison de la flexion et de Tabduction était fréquente. Je doute même aujourd'hui qu'il existe des cas où le {jenoii soit fléchi sans une certaine déviation de la jambe en dehors.

C'est pendant la station et la marche que se produit surtout la position dans laquelle le pied est tourné en dehors, et où la jambe est cnti^lnée dans la flexion et dans Tabductiou. Pro*^ bableinent le malade choisit cette position pour agrandir la base sur laquelle il s*appuie.

Cependant il est possible que cette déformation s'accom- |)lisse dans le décubitus. Elle peut se produire alors si le maliule glisse dans son lit, le pied étant retenu et tourné en dehors. Le fémur se porte en dedans et en avant du genou , et [abduction et la flexion de la jambe sont la suite de c«. (jlissemeut du fémur.

Pour reconnaître Tabduction , il faut avoir soin de placer !• membre de telle manière que la rotule regarde directement en avant. Dans cette situation , on reconnaît à première vue Tabduction du pied, qui échappe à l'observateur lorsque le membre est dans une autre situation, et Ton peut aisément reconnaître jusqu'à quel point il s'éloigne de sa position normille, en mesurant la distance qui sépare la place occupée par le talon de celle où. celui-ci devrait être si la jambe avait con* serve sa rectitude.

Les moyens que Ton peut employer pour faire cesser la Combinaison de la flexion avec Tabduction sont, comme pour lu flexion simple : i^ Taction des mains; 2^ celle des appa* rrils; 3° la section des tendons.

1* Action des mains, — Les règles à suivre dans le redres*sèment à Taide des mains n ont pas besoin d être tracées de nouveau; il nous suffira de dire quon réussii*a mieux si le dt'cubitus dorsal relâche les muscles qui vont de Tischion à la jauibc, et si Ton fait exécutera celle-ci une flexion préalable.

1* Àjkpareils. — Les appareils qui exercent des pressions continues peuvent être construits sur des plans plus variés

930 TRAITEMENT GÉNÊKAL.

encore que lorsqu'il s'agit simplement d'étendre le genou fléchi ; on peut les ropporter, comme ces derniers , à deux ordres :

l* Appareils droits et inflexibles. — On doit les préférer à ceux qui ont des articulations toutes les fois que la flexion est peu marquée^ comme dans le genou droit, 6gure 1 1 ; ils ofFreot plus de solidité et permettent mieux le redressement. Les uns isont pesants et applicables seulement aux malades couchés, Venel employait une attelle concave aussi longue que le membre, el appliquée contre la face interne de la cuisse ; elle s'étendait jusqu'au niveau du pied, et l'on cherchait peu à peu à ramener la jambe contre elle.

M. Mellet, qui avait adopté et modiBé cet appareil, en a donné la description et le dessin dans son Manuel d'orthopédie.

Les attelles, bornées à la moitié interne du membre, pouvant se déranger, et surtout tourner en avant ou en arriére, il vaut mieux en employer deux, l'une en dedans, et l'autre en dehors. Celles-ci doivent s'étendre depuis le haut de la cuisse jusqu'au-dessous du pied, et être unies l'une à Touirc par des colliers postérieurs solides , afin que l'on puisse ramener contre celle qui est en dedans la partie inférieure de la jambe , tandis que l'on assujettit le genou contre celle qui est en dehors. Dans les cas où la déviation est très prononcée, l'attelle interne doit être courbe au début du traitement. Ma gouttière h extension, que l'on voit représentée figure 10, page 32S, peut être utilisée dans le cas qui nous occupe; il faut seulement alors que la genouillère et les trous de l'appareil soient disposés de manière à porter le genou en dehors.

Les appareils droits et portatifs peuvent se composer dVn ou de deux montants latéraux. Cette dernière disposition est préférable. La branche externe doit s'étendre depuis le bassin jusqu'au pied. La branche interne ne commence qu'au-dessus du tiers moyen de la cuisse; elle se réunit en bas avec la première, au-dessous de la chaussure. La branche externe doit offrir au niveau de la hanche une articulation en ginglynie, et, suivant la remarque de M. Milk avoir une courbure par laquelle on imite celle du féinui ; au niveau du pied , les deux montants offrent une articulation

MOYENS DE BENOnE AU GENOU SA RECTITUDE. 331

(|ui permet la flexion et lextensioii ; dans leurs parties jainkière et fémorale, ils sont unis entre eux par des demi-colliers et par des courroies; vis-ù-vis du genou , on y ajoute une embrasse matelassée qui ramène peu à peu le tibia et le fémur contre la tige extérieure.

2« Appareils itriiculéa. — Ces appareils peuvent être composés de gouttières articulées entre elles, et être seulement applicables au lit. M. J. Guérin en a fait construire de ce genre, (juil désigne sous le nom de goutiiêres brisées. Mais, en gêné* rai, les appareils articulés que Ton construit sont portatifs et formés, dans leurs parties solides, de tiges d*acier placées sur les côtés du membre; ils sont semblables à ceux qui seront représentés dans l'article consacré aux tuteurs.

Les articulations que Ton donne à ces appareils peuvent être isolément dans le sens: l<>de la flexion, 2<> de l'abduction , 3 'de la rotation.

1* Les articulations au niveau du genou qui permettent le mouvement de flexion peuvent offrir toutes les variétés (pic nousnvons fait connaître pages 318 et 319. Nous ne devons pas y revenir ici.

2*" Les articulations qui permettent à Tappareil de suivre riuflexion de la jambe déviée en deliors sont la reproduction , quant au mécanisme, de celles que Ton emploie pour la flexion.

y Fia jambe étant tournée en debors, on a dû cheixber à porter la pointe du pied en dedans. Parmi les appareils que jai vus , et dans lesquels on s'était appli(|ué à remplir cette indication, Tun, sorti des ateliers de M. Cbarrière, avait une brisure au milieu de la branche fémorale; l'autre, de Tinvention de M. Ferdinand Martin, se composait de colliers tournants placés à la partie supérieure de la jambe.

Pour être complets , les appareils articulés devraient donc permettre les mouvements de flexion, d'abduction et de rotation, et chacune des articulations appropriées à ces mouvements devrait être munie d*un mécanisme qui produisit et maintint le redressement. Dans cette combinaison, le centre au mouvement de flexion pourrait être au niveau de l'insertion des ligaments latéraux, celui d abduction immédiatement

333 TnAITKMeXT CÊKÉBAL.

nu-dessous, cl eiiHii celui de rotation pnr ies colliers toun>niits

aussi rapproché t]ue possible de ce dernier.

M. F. Martin a réalise cette combinaison. Comme on le prévoit sans peine, la difficulté de son exécution et l'élévation du prix qui en résulte l'ont empêchée de se répnndre dans lu pratique. Ittimarqucz, du reste, que, eu égard ii la nécessité de placer les arliculmions de flexion et d'abduction vi^-à-vis du [renou, celles qui serventà la roiaiiou se trouvent nu-dessus ou au-dessous de cette jointure. Ces dernières sont donc inutiles, et en quelque sorte an(ipliysiolu(jiques. Enfin (cl czette raison est supérieure à toutes les autres] on redresse les genoux avec plus de facilité 61 de promptitude lorsqu'un se sert des appareils inflexibles. Ceitx-ci réunissent à la simplicité une action beaucoup plus st'ire.

Les appareils droits et inflexibles t

d'arrêter ou de yenou.

3" Section des duciion et lu ru

m niveau du {>enoii (•(■• naut beaucoup la marche , et les appareils articulés dans tous le$ sens offrant les ini|>er fections qui vicnnrni d'être signalées, on a dû chercher si l'on ne pourrait pas associer les avantages des uns et des autres. On rra-

) lise celte combînaisoD en conservant seulement la flexion, et en plaçant sur lu branche fémorale un verrou, comme celui des membres artificiels (fig. a]qui permet à vulouii' rendre le mouvement à l'ariiculaiion ilu

leiidoiis. — Les muscles qui produisent l;ibtuiion eu dehors de hi îimilie, comme nous

MOYENS Ï)K AENDRI^ AU GKNOU SA nECTIl'CDE. 333

lavons dëmontré plus liant, sont le biceps et riléo-aponévrotique; il faut donc couper les tendons de ces deux muscles lorsque Ton veut remédier à labduction de la jnmbe, seule 00 combinée avec la rotation en dehors.

La première de ces indications a été remplie sciemment, ou sans (]ue la portée du moyen Fût appréciée par tous ceux qui, pour redresser le genou fléchi , ont coupé le tendon du biceps. M. Dtival entre autres , dans son mémoire sur Tankylose angulaire du genou, signale en passant ce fait, que la section du biceps pratiquée sur des genoux fléchis en a diminué la saillie eu dedans.

Une expérience cadavérique, due à M. Palasciano, et que cet ingénieux auteur a répétée plusieurs fois sous mes yeux, démontre aussi combien il importe de diviser le faisceau externe de laponévrose fémorale pour remédier à la rotation en dehors.

Si Ton plie la jambe sur un cadavre à un angle qui peut varier de 90 à 145 degrés, et que Ton prenne les précautions propres à mesurer la rotation du tibia en dedans, ou rcconnoltra que cette rotation ne peut sVxécuter au delà de 13 degrés, quel que soit Teffort que Ton exerce avec les mains.

La limite normale de ce mouvement une fois constatée, que Ton coupe au-dessus du condyle externe du fémur lapo* névrose fémorale, en ayant soin de prolonger Tincision sur la partie épaisse qui va s'attacher à la ligne âpre du fénujr, et Ton verra immédiatement que le mouvement de rotation en dedans peut être porté jusqu'à 36 degrés.

La seciinn simultanée du biceps et du faisceau externe de l'aponévrose fémora/e a été faite pour la première fois par M. Jules Guérin, ainsi que le prouve le Rapport fait sur ses travaux. Ou trouve dans ce rapport Thistoire d'un malade nITectc d'une déviation du genou en dedans , avec flexion , ab** duction et supination de la jambe, et dans laquelle l'auteur coupa \efascia lata et le biceps, le 1& janvier ISA/».

Le procédé qui fut mis en usage n'est pas décrit; il est dit seulement que l'on fit deux ponctions : Tune pour le biceps et le ligariieut latéral externe; l'autre pour la section du fasda In ta.

33 (i TRAITEMENT GÉNÉRAL.

Au commencement de 1867, M. Palasciano, qui i^nomit les travaux de M. Guérin, lesquels notaient pas encore publiés , pensa aussi de son côté à couper tout à la fois le biceps et le fascia lata dans les flexions de la jambe avec abdnction et rotation eu dehors, et il eut Tidée d*appliquer cette opération aux difFormités sukes de maladies du genou. Il pensa que, dans cette opération , il fallait faire les deux sections à la même hauteur, immédiatement au-dessus du condyle externe du fémur, et faire pénétrer le ténotome h travera une piqûre, du côté du jarret.

Cependant, au milieu d'un grand nombre d'opérations heu* reuses, pratiqtiées suivant cette méthode, la suppuration fut observée quelquefois. Pensant que cet accident était dû à ce que Ton coupe le biceps si près de la piqûre de la peau , que Tair peut s'introduire dans la solution de continuité, je cherchai un procédé dans lequel un long canal existât entre la piqûre extérieure et Tincision profonde. Je réalisai cette condition en piquant la peau, non plus du côté du jarret, mais sur la lace antérieure du membre.

Je vais décrire ces deux procédés , le premier sous le nora de procédé de M. Palasciano, ou procédé postéro-antérieur; le second sous la dénomination de procédé de Tautcur, ou pix>cédé antéro-postérieur.

Quel que soit celui que Ion mette en pratique, on doit veiller avant tout à épargner le nerf poplité externe, et, dans ce but, il faut opérer à la manièt*e de M. Dieffenbach , de la face profonde à la face superficielle des muscles.

Les instruments nécessaires sont :

1*" Un ténotome pointu à deux tranchants, dont la lame, dans sa plus grande largeur, a 3 millimèti*es.

V Un ténotome mousse, dont la lame a 3 millimètres de largeur, la partie coupante 3 centimètres , et la tige 7 cen* timètres de longueur. La figure 13 (1) donne une idée de la forme de ce ténotome. Les dimensions qui y sont représentées sont à peu près les deux tiers de celle que je recommande.

(i) J'emprunte celle figure au Traité de pnihologie externe de M Vitlal (<l* Cassis), dont je meUrai plusieurs fois à profit les utiles travaux.

MOYENS DE nRNDRR Ali GENOU SA rF.CTITUOF.. Z15

Le premier sert à piquer la peau el les opomi- •''e- '3vroses ; le second à faire les sections tendineuse j Cl musculaires.

3" Deux bandelettes de diacliylon, assez lonj^iKS pour faire une fois et demie le tour de la cuisse, ou un |ictil carré de linge de A cenli> mdires de côte, que ion imbibe de collodion an moment de l'appliquer sur la piqûre extérieure , njiri-s la section des tendons.

Procédé de M, Pahsciaiio, ou procédé postéi-oantérieur, — Le malude éiunt éthérisé et couclic sur le côté, le membre à opérer appuyant sur le bord du lit par la face interne de la cuisse, un iiide iîxe celle-ci, un autre aide retient la jambe, et un troisième est employé à tendre la peau au ronimencement de l'opérniion et à comprimer le fond de la plaie, pour empëcber l'air d'y entrer, aussilôl après que les instruments en sont retirés.

Le cliîriirtjien, placé en dehors du membre, fait tirer la peau en dehors, afin que, lorsque celle-ci reviendra sur ellemême, lu piqûre faite en dedans du biceps corresponde à une partie de l'aponévrose qui n'ait pas été intéressée. Le doigt iiidic;iteiirde lamain gauche appuyé sur le bord interne du biceps, au niveau de la partie supérieure de la tuliérosité externe du fémur, le chirurgien , à l'aide du ténotome pointu , perce In peau et l'aponévrose directement d'arrière en avant et â la profondeur d'un centimètre. Le ténotome mousse est alors substitué au précédent, et il est poussé d'arrière en ïLvant, l'une de ces faces pressant contre la partie interne du biceps. On le fait pénétrer assez profondément pour que l'on sente sa pointe à la face antérieure du membre. Il est nécessaire de l'introduire à une profondeur qui , chez les adultes , est en général de 8 à 10 ceniintùlres. Son tranchant est alors i-etoiirné vers le côté externe du membre, et, soit parles mouvements qu'on lui fait exécuter, soit plutôt par l'action du )>ouce gauche, qui presse contre la laine les muscles et les

336 TRAlTEMhNT GÉNÉHAL.

tendons qui doivent être coupes, on divise successivement le fnisceau externe du triceps, Taponévrose qui le recouvre«ct le biceps lui-même. Lorsque la section est complète, on reconnaît Tintervulle existant entre les deux bouts divisés, et Ton sent le ténotome immédiatement au-dessous de la peau.

Pour Faciliter cette section, Tuidc qui tient la jambeseiïorce de faire cesser sa flexion , son abduction et sa rotation en dehors. Dès que les instruments sont retirés, on pi^ssc d'avant en arrière pour exprimer les liquides contenus dans la plaie, et un aide maintient cette compression jusqu'à ce que l'opération soit terminée.

Procède de Vauiew\ ou procédé antéro-posiéiiew\ — Ce procédé consiste à faire la piqûre au-devant de la cuisse^ de manitie à ménager un canal de 2 à 3 centimètres de long entre la piqûre de la peau et la section des tendons et des muscles.

Le malade étant couché sur le dos et éthérisé, le chirurgien cherche à sentir avec Tindicateur gauche le tendon du biceps du côté du jarret; il s'applique à discerner le relief formé par ce tendon de celui que produit assez fréquemment le nert poplité externe; il pousse entre les deux le doigt indicateur gauche, de manière à soulever le biceps et à laisser le neif en dedans. Bien fixé de la sorte sur le lieu où doit aboutir Textrémité de son ténotome, il se sert du pouce de la ronin gauche, dont l'indicateur reste placé en dedans du bicc|b, pour tirer la pçau en dehors, au-dessus du condylc externe du fémur.

Avec la. main droite, il fait une piqûre A lu fuco antérieure externe de la cuisse, au-dessus de Tangle externe de la rotule çt vis-à-vis le doigt indicateur gauche placé sous le jarret. H enfonce ensuite le ténotome mousse d'avantcn arrière, jiisquit ce que l'extrémité ne soit plus séparée que par la peau uii doigt indicateur gauche, qui sert de point de repère. Il tourne alors le tranchant en dehors , et en faisant mouvoir son instrument aussi bien qu'en poussant les parties contre lui, il coup le biceps, le Faisceau externe du trice|)S et du fa sein hia; il s'arrête lorsqu'il est à 2 ou 3 centimètres de la pi(|t'tre nnit" rieure de la peau.