INFLAMMATION AIGUË DU GENOU

à maintenir la flexion, parce que c est dans cette position que la cavité articulaire a plus de capacité, ce qui peut diminuer la tension produite par les li(|uides, et conséquemnnent affaiblir la douleur^ mais le danger signalé plus haut, celui de voir le membre s ankyloser dans cette demi-flexion, conduit à préférer Texlension de la jambe sur la cuisse. Il est à remarquer toutefois que cette extension ne doit pas être complète, soit pour éviter la distension des parties molles situées en arrière (le Tarticulation , soit pour ne pas trop rétrécir la cavité articulaire et laisser le membre, s'il y avait ankylose, dans la position la plus favorable à Texercice de ses fonctions.

£n résumé, quelle que soit la période à laquelle on observe un genou enflammé, il faut étendre médiocrement la jambe sur la cuisse et faire reposer le membre sur sa face postérieure.

Les moyens d'obtenir ces résultats ont été décrits page ZiU et suivantes. Je me bornerai à faire remarquer ici que Ton parvient, à leur aide et avec la plus grande facilité, à obtenir la rectitude, lors même que la flexion dure depuis deux ou trois mois.

En i8/i0, époque à laquelle j'ai commencé ces redresse* racnts, on pouvait être arrêté par les vives douleurs qu'ils entraînent. Ce motif n'existe plus aujourdhui, et non seulement l'éthérisation fait éviter les douleurs, mais elle rend le redressement plus facile par le relâchement qu'elle produit dans les muscles.

Dans mon Traité des maladies des articulations^ j'ai cité six observations détaillées qui démontrent à quel point les antipblogistiques les plus énergiques peuvent rester impuissants dans les inflammations du genou, lorsqu'on laisse les malades dans une position vicieuse, et à quel point on peut les soulager et arrêter la marche de l'inflammation en donnant à leurs membres une bonne direction et des points d'appui convenables. Pour éviter des longueurs, je me borne à signaler ces observations.

La guérison devient complète si les sujets sont bien constitués et si l'inflammation aiguë n'est pas surajoutée à une maladie chronique. Si celle-ci a précédé Taithrite aiyuë, le redressement remplit, il est vrai, une indication importante,

376 TJtAlTEMENT SPÉCIAL.

mais n'entraine pas la guérison. Plus tard, la maladie chro* nique suit son cours à travers toutes les difficultés qu'elle présente ordinairement.

L'importance du redressement suivi de Timmobilisation du genou dans les arthrites aiguës n'est pas démontrée seulement par les faits que je viens de rappeler et qui étaient déjà publiés en 18/i5 ; je l'ai constatée dans bien des circonstances depuis cette époque, et si j'ai négligé de recueillir les observations relatives à ce sujet, c'est qu'il me semblait que ce n'était plus des faits empruntés à ma pratique, mais bien à celle de mes confrères que la méthode devait recevoir de nouvelles démonstrations.

Cette confirmation m'a été donnée par M. Laforgue, chirurgien-adjoint de l'Hôtel -Dieu de Toulouse. Cet honorable praticien a publié (1) des faits qui achèvent de démontrer que dans les arthrites aiguës Timmobilisation doit être précédée du redressement immédiat. MM. Barrier et Valette, chirurgiens de l'Hôtel-Dieu de Lyon, ont ajouté, par leur pratique, de nouvelles preuves à ces principes. La diffusion de ma méthode est toutefois restée très bornée, et il n'est point d'année où je n'aie eu à gémir sur les tristes conséquences qu'ont eues l'ignorance ou l'opposition des praticiens à cet égard.

Je ferai remarquer, en terminant, que l'on ne peut obtenir les résultats que j'énonce qu'à la condition d'être bien con<» vaincu de l'excellence de la méthode. Sans cette conviction, on pourrait commencer le traitement et ne point l'achever; quelquefois il faut un ou deux jours pour redresser un genou affecté d'inflammation aiguë et fortement fléchi; pendant ce temps, les douleurs sont presque constamment exaspérées, et les malades demandent avec instance d'être ramenés à la position qu'ils avaient choisie spontanément. Évidemment, pour persévérer, il faut être convaincu qu'après le redressement l'amélioration sera évidente et progressive. Il est nécessaire aussi d'avoir à sa disposition les appareils que j'ai fait construire et qui maintiennent Timmobilité sans exercer de compression. Si l'on se sert des appareils de fractures ordinaire»,

(i) G ateite médical t dt Toulou$e^ i85o.

INFLAMMATION AIGUE DU Gb?iOU. 377

qui n immobilisent les membres qu'à la condition de les comprimer avec plus ou moins de force, on augmentera les douleurs au lieu de les calmer, et Ton rejettera sur le vice de la méthode ce qui n'appartient qu'à l'imperfection des procédés suivant lesquels on l'aura mise en usage.

Lorsque les symptômes aigus sont dissipés, il importe, si loD veut prévenir Tankylose, de recourir aux mouvements artificiels, et spécialement à ceux que l'on peut produire au moyen des appareils. Le fait suivant peut donner une idée des résultats que produit cette méthode.

IX* Ombbvatiov. — Arthrite rhumatUmaU tris intense , localisée dans le genou gauche ; passage delà maladie h Vétat chronique i emploi utile des appareils de mouvement,

Jean Esculier, âgé de quarante-cinq ans, bien constitué, sujet à des douleurs rhumatismales, Tint à THôtel-Dieu de Lyon le 38 octobre 1847 pour se faire traiter d^une inflammaiion aiguë* très intense du genou gauche. Cette inflammation avait tous les caractères de celles qui sont constituées par des épanche* Beats de téroiité et de lymphe plastique dans l'articulation du genou. An bout d'un mois, les accidents aigus furent calmés, grâce à no traitement très énergique local et général.

Après ce traitement, l'hydarthrose s*était en grande partie dissipée; mais les parties molles qui entourent la jointure étaient gonflées, les mouvements imprimés à la rotule et ceux que Ton faisait exécuter à la jambe s'accompagoaicot d*one crépitation très marquée; la marche était impossible; la jambe, habituellement droite, ne pouvait se fléchir que dans l'étendue de a5 à 3o degrés.

Le malade prit tous les jours un bain et une douche de vapeur chaude* Sons rinfluence de ce moyen, l'engoiigement du genou diminua, mais ses mouvements ne se rétablirent pas d'une manière appréciable.

Le malade fit alors usage de l'appareil pour les mouvements du genou. On ne tarda pas à voir la mobilité de la jointure 8*accroitre de jour en jour, et l'engorgement des parties molles se dissiper entièrement. Ces mouvements artificiels, pratiqués pendant une demi'hcure d'abord, puis pendant une et deux heures chaque jour, constituèrent tout le traitement pendant cette dernière quioxaîne. Le résultat obtenu fut des plus satisfaisants. La marche devint facile, les douleurs cessèrent entièrement, et le malade se sentant tout à fait eu état de reprendre les travaux pénibles de sa profession , demanda à quitter Thôpital. L'articulation du genou avait recouvré ses fonctions dans toute leur iotégrité; les mouvements de flexion et d'extension, aussi complets qu'à 1 état normal, s'exécutaient sans faire entendre de craquements.

On produisait encore un peu de crépitation lorsque, imprimant un mouvement de latéralité à la rotule > on faisait glisser sa face profonde sur le cuod)le externe do fémur.

ÂBT. VIII. — Abthbitb cbborique du genou.

Lorsqiril existe nne arthrite chronique, maladie que j^aî étudiée en général, page 180 et suivantes, si la jambe est maintenue, comme on le voit d'ordinaire dans la flexion, Tabduction et la rotation, en dehors, il faut la redresser avant tout, fia Forme rétablie, on doit s'occuper de la fouction, et, dans ce but, employer les appareils de mouvement, et faire porter des tuteurs pour faciliter la marche.

J'ai traité un grand nombre de malades daprès ces principes, soit à ma clinique, soit dans ma pratique particulière. Tous les faits mont démontré que, malgré l'ensemble des moyens que je conseille, et après des traitements de deux à trois mois, on est loin de rendre au genou une rectitude et une mobilité parfaites; mais lamélioration est toujours plus ou moins grande sous ces divers rapports. Il n'est personne qui , après avoir observé les changements obtenus , ne reconnaisse que ces opérations inusitées méritent de se répandre dans la pratique. Seules, elles peuvent faire sortir les malades de ces états chroniques dans lesquels leur mal reste tristement stationnaire s'il n'éprouve pas une aggravation croissante. Comme exemple de leurs effets, je citerai lobservaiion suivante, à laquelle il me serait facile d'en joindre un grand nombre de semblables.

X* OostnvATiON. — Arthrite ehronique du genou gauche datant de luâit ens; gonflement douloureux de la jointure, $ans suppuration ;JUxion et abduction de la Jambe; mouvements très bornés. Sections tendineuses; mouvements ertificiels; bains de vapeur et douches froides. Amélioration remarquable,

Antoine GaUel, ^Qé de dii-lmit ans, d'une bonne conMÎluiion, fUit i THôtel-Dieu de Lyon dans les premiers jours d'octobre 1847, «u momeot*»o je pris le service de la clinique chirurgicale. Son genou gauche , malade «i^ puis huit ansi, et ne permettant plus la murche depuis six mois, avait une«o(;* uieniafion de volume telle que sa circonférence dépassait de 3 centioirfif» ^ circonférence du genou droit, laquelle était de o,35. Les dépressions tt 1^> Siûllies ncirmales en étaient voilées par l'engorgement des parues molles L* mobilité était très bornée; la jambe était habiluellcment pUicée dans une e&trnsion incomplète; le mouvement de flexion dépassait à peine rang!*- dto«l« l^ jambe ét;tit (portée dans une abduction et dans une lotation en dehors uts prononcées. Le tibia avait subi un commencement de déplacemeot en ain»^rc

HTDAIlTHnOSE DU GENOU. 379

sar le« ronfIyl«>« du fciniir;Iaj;iuibe ei la cuisse ptaieni notablement arrophiérs. Le malade marchait avec beaucoup de pcinr; le pied (^nnche ne roochait le toi que par son exiréinité antérieure, et la claudication était extrême.

L'ioSammafion qui cxi;»taii quelques moisi auparavant paraisgait en grande {Mrrie dissipée, et les fonctions du membre inférieur semblaient gênées surtout par la di^Foruiité qui avait été In conscipieitce de la maladie nrticulaire ; ii y avait donc lieu de remédier d'abord à cette difformité. Les tendons du jarret, et S|)écia le ment ceux du côté externe, étant fortement tendus, ets*oppo*> laol au rediessemenl de la jambe, je me déterminai i^ vu faire la section et i couper en même temps Taponévrose fémorale externe. L'opération fut pratiquée le 5 octobre, suivant le procédé aiiiéro-postérieur décrit page 336.

Le résultat immédiat de Popérniion fut la cessation à peu près complète de l'abduction et de la rotation eo dehors ; la jambe s'étendit seulement un peu mieux. Le membre fut place dans une gouttière droite; une genouillère mainlenoepar des courroies assurait l'immobilité el l'extension de la jambe.

Du 5 au 1 5 octobre, le malade garda le repos; l'inflammation consécutive i l'opération fut presque nulle. Du i5 octobre jusqu'au 8 décembre, époque à laquelle Gattel demanda à quitter riiôpital, les mouvements artificiels furent pratiqués pendant deux ou troii heures chaque jour avec l'appareil représenté page 35o, figure a3, et le malade prit une quinzaine de bains de vapeur chaude, suivis de la douche froide en colonne qu'il recevait sur tout le corps, et ipécialeroent nir le genou gauche. Au moment de son départ il marche sans l^ton, ei la clandication est pea apparente. La circonférence du genou n'est plus que de o,365 millimèties. Les mouvements de la jointure sont faciles et ^leodus. Cependant toute difformité n'a pas cessé * les condyles du fémur font rncure un peu de saillie en dedans; Pextension n'est pas aussi complète que du côté droit; l'abduction et la rotation en dehois ont entièrement disparu; le geoça n'est le siège d'aucune douleur, soit à l'état de repos, soit pendant les iRonvemenis.

Akt. IX. — Htdartheosb du genou.

La dissertation que nous avons consacrée à riiydarthrose en général nous dispense trinsister sur riiydartlirose du [jenou. Quelques détails sur le procédé à suivre en pratiquant I incision sous-cutanée trouvent seulement leur place naturelle ici. Ce chapitre comporte des détails anatomitjues qui auraient été déplacés dans une dissertation générale.

Les incisions sous-cutanees peuvent être pratiquées aux genoux : 1© en divisant tout à la ft»is la membrane synoviale et 'e muscle triceps; 2° en incisant seulement la membrane synoviale.

Incision simultanée de la synoviale et du triceps, — Celte méthode est due à M. Goyrand, qui a fait le premier l'application

380 TilAltEMLM bPÊCIAl..

aux.hyJarlhroscs des incidions sous -cutanées. Voici dans quels termes ii a décrit son opération :

« Le 29 décembre, j*opérai de la manière suivante : Placé à gauche du malade, je soulève la peau de la cuisse au-dessus de la partie supérieure externe de la tumeur en un large pli transversal que je donne à tenir à un aide; et, pressant de la main gauche sur la rotule et la partie inférieure de la tumeur, pour distendre sa partie supérieure, je plonge à travers le feuillet supérieur du pli cutané un bistouri à lame très étroite, tranchante dans une longueur de 5 centimètres, et émoassée par la lime de ce point au talon de Tinstrument. Glissant mon bistouri sous la peau , je vais inciser à plein tranchant Taponévrose, les portions externe et moyenne du triceps, et le culde-sac supérieur externe de la synoviale. Par un mouvement de semi-rotation sur son axe, je dirige le tranchant en avant, et je débride de la cavité articulaire vers la peau toutes les parties profendes, de manière à donner à Tincision une étendue de 15 à 18 millimètres. Je retire ensuite le bistouri, et fais lâcher le pli de la peau. La piqûre de cette membrane remonte à U centimètres au-dessus de Tincision profonde, elle n'a guère que 2 millimètres d'étendue. Quelques bulles dW ont pénétré sous la peau et se ti*ou vent entre la piqûre de cette membrane et Tincision profonde ; une légère pression exercée sur la tumeur lait sortir un peu de synovie qui les entraîne. Je ne cherche pas à vider la synoviale; le liquide épanché s'infiltrera dans le tissu cellulaire de la cuisse et sera bientôt absorbé. Un petit emplâtre de diachylon est appliqué sur la piqûre. Repos complet au lit. »

On voit que M. Goyrand fit une incision longitudinale parallèle à Taxe du membre , et qui divisait le muscle triceps dans toute son épaisseur, au niveau de l'union de la portion moyenne avec le faisceau externe. Suivant l'évaluation de l'auteur, la synoviale était ouverte dans l'étendue de 15 à 18 millimètres ; la plaie extérieure, distante de U centimètres de 1 incision profonde, n'avait que 2 millimèti*es d'étendue. Le liquide ne fut pas extrait; il fut livré à l'absorption dans le tissu cellulaire.

Le procédé de M. Goyrund ne permet pus à la sérosité de

HYDAnTIIROSE DU GENOU. 381

s'infiltrer dans un tissu cellulaire disposé à labsorption, et il expose à des fistules si la peau s^ulcèrc vis-à-vis de Tincision faite au triceps. Je Tai employé sur un malade à qui j'avais pratiqué sans résultat une ponction sous-cutanée pour une hydarthrose du genou. Pendant deux mois, Topération parut il*une complète innocuité; mais, après ce temps, la peau qui recouvrait Tincision interne du triceps s'ulcéra ; Tair pénétra dans le genou, et il se forma un vaste abcès auquel le malade finit par succomber. Sa santé générale était si mauvaise , que tôt ou tard la maladie du genou serait devenue purulente et aurait entraîné la mort; mais Tincision sous-cutanée hâta cette terminaison fâcheuse.

Incisiotis de la membrane synoviale avec un iénotome pénétrant dans r articulation h travers une piqûre du muscle tricej)s, — Cette méthode est évidemment préférable à celle de M. Goyrand , car elle permet TefFusion du liquide dans le tissu cellulaire sous-jacent à la synoviale, et , dans le cas de suppuration, elle n'expose pas, comme la précédente, aux fistules directes. Elle a été employée par M. Malgaigne et par moi. J ai fait connaître Tune de ces applications dans mon Mémoit^ sur les appareils de mouvement (i). M. Malgaigne a publié son procédé dans son Manuel de médecine opératoire y en 1849. Quoi qu'il en soit de cette question de priorité fort peu importante , voici les procédés que nous avons suivis l'un et Tautre :

Procédé de M. Malgaigne, — M. Malgaigne fait une ponction avec un bistouri étroit; il laisse écouler le liquide, et il pratique sur la synoviale, à droite et à gauche, en haut et en bas , des incisions sous-cutanées, sans agrandir la piqûre extérieure (2).

M. Malgaigne a obtenu ainsi plusieurs cures radicales ; mais le plus souvent Thydarthrose a récidivé ; jamais il n'a observé le moindre accident.

M. Malgaigne n'ose point laisser la synovie s'épancher dans Je tissu cellulaire, comme l'a fuit M. Goyrand : si un abcès survenait ainsi , il s'ensuivrait, dit-il , les plus fâcheuses conséquences.

(i) GatetU médicale^ i848, p. 877.

(a) Manuel de médteînt opératoirty 5* ^it«, p. 195.

La description de M. Mal^ai^nc ne donne qu^une idée incomplète des parties sur lesquelles porte son incision. Il est difficile que la division de la synoviale ait lieu, comme le dit Fauteur, en haut et en bas, à droite et à (jauche. Il importerait de sortir de ce vague, et de mieux préciser les détaib de cette opération.

Procédé de Cautetir, — L'incision de la synoviale doit être faite de manière à faciliter le plus complètement possible riD< filtration de la sérosité dans le tissu cellulaire. A priori^ il m'avait paru que cette partie devait être le cul-de-sac supérieur de la synoviale, et, dans cette pensée, je cherchai à inciser ce cul-de-sac dans une étendue de 6 à 5 centimètres et suivant une ligne demi-circulaire. J'ai pratiqué trois ibis cette opération sans accident, avec de légères améliorations, mais sans résultats complets.

Une étude spéciale de la séreuse du genou m'a démontré que le tissu cellulaire le plus lâche, le plus disposé à rinfiltm* tiqo, est celui qui est placé entre elle et le fémur. D*où j'ai conclu qu'indépendamment de l'incision du<;ul-de-sac supérieur, il fallait diviser la partie de la synoviale qui recouvre le fémur.

Le tcnotome est introduit au côté externe de FarticuIaiioD par une ouverture faite à la base d'un pli de la peau placé à 5 centimètres du lieu où la synoviale doit être traversée. Parv.ènn au-dessous du triceps et sur la face antérieure du fémtir, je fais décrire à la lame une ligne demi- circulaire de dedans en dehors, de manière à inciser le cuKde-sac supérieur de la synoviale dans uue étendue de /i à 5 centi- Qoètres. Je ramène ensuite la lame au-devant du fémur, et, dirigeant le tranchant vers cet os, je fais deux ou trois incisions transversales intéressant la synoviale et le tissu cellulaire graisseux qui la double en arrière. La plaie extérieure est recouverte d'un morceau de linge imbibé de collodion, et la jambe est placée dans une gouttière qui la maintient étendue et immobile pendant six ou sept jours.

J'ai pratiqué deux fois cette opération. Dans un cas, il s'écoula pendant lopération un peu de liquide par Touverture de la peau. Les suites furent néanmoins très simples. La sét(^

site épanchée dans le tissu cellulaire s*y résorba; mais après trois seuiaioes , rhydarlhrose s'était reproduite presque aussi volumineuse qu auparavant.

Le résultat fut plus favorable chez le second malade. Le liquide se reproduisit quelques jours api^ès la section sous* cutanée, mais en pressant sur la rotule et sur les côtés de larticulation, on put le faire disparaître de nouveau. J ai constaté trois ou quatre fois, et à plusieurs jours d'intervalle, la possibilité de rejeter ainsi dans le tissu cellulaire le liquide de rbydartbrose. Lorsqueje malade quitta Lyon, je lui conseillai de porter une genouillère, et de presser chaque jour sur Tarticulation, de manière à éviter Taccumulation de la sérosité; j'ai appris à diverses reprises, dans le cours de dix-huit mois, et j'ai constaté au bout de ce temps, que lliydarthrose avait cessé de se reproduire, et que la guérison était complète.

Art. X. — Goars ArtAiiGEiâ dv gbhou.

I^s raisons qui in'ont engagé à placer l'histoire des hydarthroses du genou dans le chaphfeconsacré aux hydartbroses en général s'appliquant de tout i^Aut aux corp& étJi:£ia^rs, CD trouvera page 2 1 8 et suivantes l'examen dts questions qui rentrent dans le sujet spécial que je pann^ Cxkimner ici.

ÀftT. Xi. TOHEUIl BLAMGHBS 00 FOHOCBOSIS DU GBHOD.

Lorsque ces tumeurs sont dans l'état de simplicité dont nous avons étudié le traitement, page 271 et suivantes, on peut obtenir la guérison en associant une médication générale avec les mouvements artificiels, ainsi que lobservation suivante en offre un exemple.

XI* OBSnvATioii. — Tumeur fongueuse peu ancienne du genou gauche,' traite^ ment général combiné avec les mouvements artificiels, Guérison.

Micbel Perrin, âgé de treize ans, d*un tempérament sanfjuin-lyniphatiqne tt d'une constîtation B$stz bonne, est admb à THôtel-Dieu de Lyon le i5 décembre 1847. ^ maladie du genou date de deui mois et demi ; elle s* est développée lentement, sans cause précise. L'articulation a augmenté peu à peu de volnme; elle est de?enae douloureuse à un faible degré et d'une manière ih-

ZSb TRAITEMENT SPÉCIAL.

termitteiite. La marche a toujours été possible ; mais elle s'accompaipte àe claudication, et ne tarde pas à faligueret à faire souffrir le malade.

Les mouvements de flexion et d'extension ne peuvent pas s'exécuter avec leur étendae normale. La flexion s'arrête ao point où la jambe fait angle droit avec la cuisse. Uans la plus grande extension possible, Taxe de la jambe fait, avec le prolongement de l'axe du fémur, un angle ouvert en avant de aS à 3o degrés. La circonférence do genou gauche est de o,3o5 millimètres; celle du genou sain est de 0,270. L'articulalion malade est le siéçe li^une liydarthrose peu considérable. A 2 centimètres en dehors de la rotule, on sent soa« la peau un corps dur, arrondi, du volume d^une petite fève et un peu mobile. Cette mobilité n'est pns telle que Ton puisse affirmer que le corps étranger soit intra-articulaire; il est un peu douloureux è la pression. Les tissus qai environnent la jointure sont épaissis, lardacés. Les mouvements que Ton imprime an genou donnent lieu à de légers craquements. Il n*j a pat d'abduction ni de rotation en dehors. L'atrophie du membre n*est pas appréciable.

Dès le lendemain de son entrée à Thôpital, Perrin est enveloppé cfaaqne matin dans une couverture de laine, et lorsqu'il a transpiré ainsi pendant une heure ou deux, on jette sur lui un drap mouillé, avec lequel on fait des frictiom sur tout le corps. Ce traitement hydroihérapique a spécialement puor bat d'animer les fonctions de la peau, qui est habituellement pâle et sèche. Poor traitement local , on prescrit de frictionner matin et soir la jointure avec le baume hydriodaté, et de lui fitiire exécuter chaque jour des mouvements artificiels.

Le 8 janvier §848, le genou gauche a notablement diminué de volume; il n'a plus que 0,296 de circonférence, les saillies et la dépression normales commencent à se dessiner. La mobilité de l'articulation ne s'est accrue que médiocrement.

Le 14 janvier, on substitue aux mouvements artificiels imprimés par les ioternes seulement pendant quelques minutes, le matin et le soir, l'einploi de l'appareil du mouvement pour le 'genou (voyez fig. 28). Le petit malade s'en sert trois fois par jour pendant une demi-heure chaque fois. La marche devient dès lors plus facile en même temps que l'engorgement da genoa rt la roideur des mouvements continuent à se dissiper.

Le 21 février, après soixante-huit jours de traitement, le malade quitte l'hôpital, ayant recouvré toute l'étendue des mouvements du genou, ne boiunt plus, et conservant seulement un peu d'empâtement autour du petit corpi étranger, qui, ne gênant pas la marche, n'a pas paru devoir être enlevé.

Il n est pas de lésions dans lesquelles il importe plus cjue dans les tumeurs blanches de donner au genou une bonne direction.

Les extrémités du tibia et du fémur, ramollies par la matière fongueuse, et privées de cartilages, s\ilcèrent avec rapidité. Cette ulcération est surtout à craindre dans les points où les surfaces articulaires se pressent fortement les unes contre ]es autres, ainsi qu on le voit, par exemple, en dehors du ge-

TUMF.URS BLANCHES OU FOSCrEtSKS Dtî CFNOU. 385

nnujorsquc la jarnljc s'infléchit de ce côté. Pour pou rjifon laisse écouler du temps entre rinvnsion de lu nialndic et le moment où Ton fait cesser ces directions vicieuses, des ulcérations incurables rendent impossible la tlisparition de toute dilTorniitc, et les os se soudent entre eux dans de tels rapports que le membre, loin d*ctre utile au malade, est pour lui In cause d'une gène continuelle dans les mouven^ents.

Les moyens de redresser le genou dans les tumeurs blan* clies sont ceux que nous avons exposés page 314 et suivantes. Je me bornerai à Faire remarquer ici que Temploi des appareils qui agissent avec douceur peut suffire , surtout chez les enF.ints, lorsque les adhérences ne sont pas encore solides ; mais il y a toujours un grand avantage à faire précéder Tactien de ces appareils d'un mouvement énergique dans lequel, nprès avoir fléchi à anyle aigu la jambe sur la cuisse, on pratique une extension immédiate, suivie toutefois du replacement du membre au degré de flexion où il était avant ces manœuvres. On le laisse reposer dans cet état, entouré d*un appareil qui Timmobilise jusqu'à ce que toutes les douleurs soient dissipées, et on le redresse après d'une manière lente el (graduée.

Il est des cas ou la section des tendons et mcuîc la rupture lie laiikvlose doivent être combinées avec les efforts exercés par les mains et avec Taction des appareils. Je traiterai des précautions à prendre ;dans ces cas difficiles , dons Tarticie consacré à Vanky/ose du genou. Il me suffira de faire observer in que les redressements opérés dans les tumeurs blanches nnc ou plusieurs atmées après l'invasion de la maladie ne sont suivis d aucun accident qui puisse les faire redouter. S:ms doute il en résulte de vives douleurs si,aprèsavoirrompu les adhérences, on laisse le genou sans soutien, ou si on IVntoure d'un appareil qui le maintienne violemment dans la roetitude où il a été momentanément amené; mais si l'on pieud les précautions que j'ai indiquées, c'est-à-dire si, après avoir rompu les adhérences, on immobilise le genou dans sa position primitive, el qu'on ne l'en éloigne ensuite (|uc gradnclleinent et avec douceur, il ne résidte de cette série d'opé-

rations que des douleurs passagères et une ainrcke plus aiguë clans l'évolution des accidents.

Gomme exemple de ces opéi^tions, je citerai le fait suivant.

XII* Observation. — Tumeur blanche du genou di'oit durant depuît huit «nt; ankylose à aWjle aigu et de nature fibreuse entre ie tibia et le fémur; luxatkm en arrière et en dehors du premier de ces os; soudure intime de /« rotule tt du fémur. Rupture de l* ankylose suivant la méthode de AI, Palasciano, Traitement consécutif avec des appareils perfectionnés ; réduction prtsifuecom' plète de la luxation. Guérison avec ankylose dans ta position étendue.

Le «uJL't de celte observation, inadeinoiselle Maiie K .., est une jeune hlle de quatorze aus, d'un tempérament lyniphanque et d'une consiîtutiuo pca forte. Â \'h{*i: de six ans, elle fit une chute sur le çenuu droit , et drpuis cette é|io:|ue ccUe articulation était le »iége d'une douleur et d'un ({onflemeut qui, d'abord peu intenses et .intermittents y étaient devenus pli/^ jjrnves et (fcrnu* Dents depuis le commencement de l'année id.jG. Cette a{j<*ravation pouTaii eiie attribuée autant à l'humiditc des appartements habites par la jeune iittequa ]a marche naturille de la maladie. A cette époque, mademoiselle MaiicK... fut obligée de garder le lit pendant trois mois consécullFs; elle restait coiickee sur le côté droit, et la jambe, fléchie sur la cuisse, reposait sur .sa facecxitmr. La maladie fut combattue par les moyens habituels: sangsues, vésicaioifc», frictions et cataplasmes calmants et résolutifSi. Plus tard, on étublit un cautère au côté interne de lu cuisse. L*inflammaiion, ainsi que ladoulecn* et le^oDSt' ment du genou, diminuèrent, mais la flexi<m de la jhmbe «ur |a cuisse deviut de plus en plus prononcée. La malade ne marchait qu*à Paide Je deux bé* quilles, et le pied droit ne touchait plus le sol.

Dans le commencement d'octobre i847i lorsque mademoiselle Marie R.»« lut soumise à mon observation, elle présentait l'état suivant : Apparences esié*| rieures du tenipéiament lymphatique nerveux très prononcées i, santé génci^^lil assez bonne; flexion de la jumbe sur la cuisse sous un angle aigu clc ^5 dcgf«l| environ, abduction et rot.iiion en dehors du tibia. L'exii*emîté de cet oi eé luxée en arrièie tur les condylcs du fémur; ceux>ci font une saillie de 3 cmiÙ* mètres en avant. La rotule est déjeiée en dehors et ankylusée sur le ftmar

Les mouvements que Pou peut imprimer au tibia sont à peine appréciai et produisent beaucoup dcdouleuis. La cavité de l'articulation est le «i^ d'une fluctuation perceptible, surtout au côté interne du ligament rotuiiefi forme du genou est considérablement altérée par le déplacemeni en arv de l'cxtrcniité supérieure du tibia , mai^î il exiiste peu d'engorgement de4 p<rt niollt-s.

J'hésitai longtemps à entreprendre un cas aussi difKcile. je fis part dr craintes aux parents. Je leur exposai eotic autres choses que le redrr»«ecor d'une flexion aussi prononcée iiVt.iit guère a espérer; que tous les eas « j'avais vus ou trniiés jusqu'alors n'étaient pas des flexions à angle ai^o,eani celle que présentait leur fiilc; que, eu égard ù la luxation du tibia, il cu.t

craindre qu*.iprès le redressement cet os ne restât placé en arrière du fémur au lieu de se r^iiuirà lui bout à bout; et qu'enfin les cfrorls de redressement pourraient activer la suppuration à laquelle le genou me paraissait disposé.

Quei/pie fondées que fussent ces craintes, les parents insistèrent pour que Too tentât tous les moyens qui étaient au pouvoir de Fart; je me décidai sur leurs instances. ' .

Le la octobre jL847)ropcration fut pratiquée en présence de MM. les docteurs Djdav. Girioy Garin, Pomiès, Lacour, Teissier, etc.

Je fis U section de tous les tendons du jarret et des fiiisceaux antérieur et externe du Xriceps et de I aponévrose fémorale.

L'opération fut faite avec toutes les précautions que j*ai recommandées P(;e336, et que je compléterai en traitant de l'ankylose du genou. Aucun nerf, aucun vaisseau important ne fut intéressé.

La flexion de la jambe fut accompagnée, comme toujours, d*un craquement très rade; elle réussit à merveille à détnclier la rotule, et je pus immédiatement écarter assez la jambe de la cuisse pour que ces deux parties' formaMâàt un angle un peu plus ouvert que l'angle droit.

be membre fut placé daus une gouttière articulée au niveau du|[eooo (^oyez p. 3i8, fig. a) t4 fle'chie à angle droit. A partir du quatorzième jour, il y fut soumis i des efforts graduels de redressement et y récita jusqu'au 20 novembre. A cette date, nouvelle élhérlsation et nouveau! mouvements de flezion'et d'nieiision, à U luile desquels j'obtins un redreasemeht presque complet. L'appareil étaot alors i/iut^le^ J'eus recours à une goultîèr^ droite (voyez p. 3^3, H' '^)i dans laquelle une traction était exercée «ur la jambe et une pression ittrle genou. L'usage de celle-ci fut continué pendant la nuit et une partie du jnur jusqu'au commencement de janvier. Sous Tinfluencede ces moyens saccésûhf 00 obtint 9U bout de trois mois nn redressement tel que le pied tonchait le toi, dans In station, par ses deux tiers antérieurs, et que lo^ talon n*en était séparé que de 3 centimètres.

Cependant, vers la septième semaine, c'est-à-dire an commencement de décembre f lorsque la malade commença à se lever, les moindres secousses imprimées an gvnou étaient très douloureuses, et cette articulation était toujours engorgée. Pour combattre cette vive Hensibiiité, je fis faire un emploi journalier et graduellement croissant d'un appareil de mouvement destiné à produire la flexion et l'extension. A mesure que l'on en fit usage , la sensibilité da genoQ at le gonflement dimiauf*rent chaque jour ; mais la mobilité resta toujours extrêmement rmtreinte, et ne dépassa jamais 10 ou la def;rés.

La complication de ce traitement local ne permit pas d'employer d'autre traitement général que l'usage habituel de l'huile de foie de morue.

Le 10 janvier, la malade quitta Lyon après trois mois de traitement; elle pouvait alors passer d'an appartement dans un autre avec l'aide d'une canne. Les deux tiers antérieurs du pied appuyaient sur le sol pendant la marche^ et il y avait à peine trace de la luxation en arrière.

Je loi conseiUai : 1" de tenir constamment le genou entouré d'une gouttière de enir solide, lacée en devant, et s'étendant du haut de la cuisse au bas de la jambe; a* de marcher chaqoe jow, autant qne possible, en a'aidant d'une béquille ou d'une canne, le membre toujours soutenu par la gouttière ; 3<* de faire osage trois fois par jour, et pendant une demi-henre à trois quarts d'heure,

(88 TRAITEMENT SPÉClAt.

il'uQ appareil de mouvement. J*ai lieu de penser que ers prescripcioni furent suivies cxarteniont. Quoi qu'il en soit, an mois de mai 1848$ c'est- à-dire sit mois après lopéraiiony il se forma un abcès an-dessus de la rotule, lequel se fît jour au dehors par deux ouvertures fistuleuses.

A partir do cette ouverture, raméliorafion fit des pro{rrès çrndueU et non interrompus. La marche devint de plus en plus facile, et lorsque je vis mademoiselle K..., un an après son opération, le membre était complètement droit ; le pied appuyait sur le sol par toute l'éleodue de sa face plantaire ; Taie de la jambe était seulement un peu en arrière de celui de la cuisse ; les fUtnIes étaient fermées, et le p,onflement du genou ne semblait plus persister que dans 1rs os. I^ mobilité n'était point rétablie , et l'anlylose en position étendne avait été substiluée à une ankylose avec flexion à an^le aigu. Du reste, depuis plasieors mois la malade marchait toute la journée dans ses appartements sans aortin appui, et, dans la rue, une canne lui était i peine nécessaire. Cette facilîtr dans la marche a fait depuis chaque jour des progrès , ainsi aoe l'a constata

M. Diday, qui a suivi la malade avec moi.

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Les résiiliats définitifs ne sont pas tonjonrs aussi favorables : le genou redressé reste gonflé et douloureux, comme il rétait auparavant, et la guërison est bien loin d être obtenue. C'est à cet état imparfait que sont arrivés la plupart des malades dont j'ni opéré les genoux dans le cours des tumeurs blanches; cependant des abcès ne se sont point totijours formés à la longue, comme chez mademoiselle K..., et, dans ces insuccès, la méthode m'a encore paru innocente. Il est à noter,

' toutefois, que si le membre, après le redressement , nVst ]>as soutenupardestuteursconvenables,Iegenou tendà rcprenila* sa position vicieuse, et que les malades éprouvent dans la

' tiÀhrche une plus giande fiaiiblessc qu'auparavant. ' Les redressements dont j'examine les effets ne doivent pds être tentés lorsqu'il existe des abcès développés sous Tinfluencc d'une diathèse purulente. Je n*ai rompu lankylose qu nne fois dans ces conditions défavorables. Les douleui*s ctaient extrêmement vives avant l'opération; après celle-cî, elles empêchèrent l'emploi des appareils, et il fallut IjîsstT le genou revenir à son état primitif. Deux mois plus tard, dfs abcès se firent jour au dehors, et l'on essaya, mais en vuin, de sauver la vie au malade par une amputation.

Rélahlisscmenl des mouvements. — On ne peut songera rc* tablir les mouvements du genou, lorsqu'il est déformé, qu'après un redressement préalal)lc; mais si le membre infi^

aNkyluse du genou. 389

rieur a conservé sa rectitude et si le genou est simplement le siège de ces fongosités molles et indolentes qui constituent toutes les lésions dans les cas légers , on peut , de prime abord, employer les mouvements artificiels. Exécutés avec les appareils décrits page 350, ils peuvent produire les résultats les plus favorables, comme le prouvent des observations que j ai recueillies en grand nombre. L*udc d'elles a été pu-' Miée plus haut. Plusieurs autres ont eu pour témoins les élèves de la Clinique.

Ces cas appartiennent tous à des tumeurs fongueuses dans lesquelles aucun redressement préalable n*àvait été nécessaire. Toutes les fois qu'une difformité plus ou moins sensible fi pins om moins ancienne a forcé de ne s'occuper. de la fonction qu après avoir rétabli la forme, on n'obtient plus lies mouveinents que des résultats imparfaits ou des avan* tagcs très contestables. C'est c|ue toutes les fois que le genou, dans une tumeur blanche, est resté longtemps fléchi ou incliné en dehors, les surfaces articulaires sont plus ou moins détruites dans les parties où elles ont été pendant longtemps pressées les unes contre les autres; et lorsque ces ulcérations ont eu lieu, le rétablissement complet de la forme et celui de la fonction sont impossibles.

Ait. XII. *— Anktlosb do gbnou»

Le traitement de Tankylosedu genou est préventif et niratif.

En ce qui regarde le traitement préventif, je me bornerai à ajouter aux préceptes généraux que j'ai donnés sur ce sujet celte observation , qu après le traitement d^une fracture de jambe on de cuisse, il est très difficile de fléchir le genou, s'il a été maintenu dans Textension, tandis qu'il est facile de retendre s'il a été fléchi.

D'où vient cette différence? Je Tattribue à ce cpie, dans la flexion, les surfaces articulaires du tibia ne touchent celles du fémur que dans une partie de leur étendue, tandis que dans rextensioo, leur coaptation, si je puis dire ainsi, est complète il générale. Les injections forcées de litjuide après la mort

S90 TnAlT£M£NT SPÉCIAL.

dënoontrent , du reste, que c'est dans lexlension que le genou a le moins de capacité.

Ces diverses observatioD& prouvent que Ton doit éviter de maintenir la jambe étendue lorsqu'on veut prévenir sod ankylose. Si Ton n'avait que ce but à atteindre, la position, fléchie à angle droit, serait préférable à toutes les autres; mais comme elle serait nuisible à Texercice de la marche si des adheVences venaient à se former, il font se contenter de Li position médiocrement étendue, qui est constamment la meilleure.

Le traitement de Tankylose accomplie a été fait suivant deux méthodes principales. La première confiî|^ dans des tractions lentes et graduées; la seconde, dansjpnwuire violente des adhérences. 4f

S 1 . Traetioiif gradaéei.

: Ij68 tractions graduées peuvent être opérées avec les mains et avec les appareils de redressement. On peut en faciliter TactioQ en coupant les tendons du jarret. Cette méthode a été surtout vantée dans ces derniers temps par M. V. Duval, qui en a traité avec détail sous le titre de Traitement de Vaukjhst angulaire du genou (1). Les moyens que Ton peut mettre en usage pour l'appliquer ont été exposés page 312 et suivantes. Sans aucun doute elle peut réussir si Ton associe la section sous-cutance des fléchisseurs , les efforts exerces avec les mains , et l'action graduée d'appareils cottvenables. Mais évidemment ces succès se bornent aux cas où Tankylose est incomplète, et où la roideur des mouvements est due seulement à rincgalité des surfaces articulaires et à Tinterposilion entre elles d'une lymphe encore molle et qui n'était point devenue fibreuse. Il faut que l'articulattoB n'ait pas été le siège de suppurations et de trajets fistuleux , qu'il n'y ait pas d'ankylose osseuse de la rotule avec le fémur, ni de luxation sponlaoée du tibia.

MM. Duval et Phillips , qui ont pratiqué uu grand nombre

(i} Traité pratique du pied boi et de la famae ankyloie du genou^ 3* cdtUoo. Paris, 1 843, p. 341 et saW.