ANKYLOSE DU GENOU

de fois la section des tendons du jarret pour des difformités dépendant des maladies du genou , n ont jamais obtenu un succès complet que lorsqu'ils ont rencontré ces conditions.

'Sur sept malades dont M. Duval a publié Thistoire , cet auteur n*a réussi d'une manière complète que dans deux cas. Le premier est celui d'une jeune fille âgée de cinq ans , nommée HéloLse Jacob; elle avait la jambe demi-fléchic sur la cuisse ; SOT) genou était affecté d'une subinflamniation datant de trois ans, mais il n'y avait jamais en de suppuration , et les mouvelAents persistaient encore, qtioique d'une manière obscure. Il suffit de cotiper les tendons du bice{)s et du demi-tendineux pour amener une guérison complète.

Le deiiitSljltfe cas de succès est analogue au précédent. Le mdiadéf'fùMfmii: Jacquiot , était âgé de vingt ans; il avait une maladie du gétiou suite d'une chute datant de trois ans ; il y avait un commencement de luxation en arrrière, mais les parties environnantes de la jointure étaient restées intactes. Il n'y avait pas eu de suppuration, et les mouvements s'exécntaient encore, quoique avec difficulté. M. Duval sectionna les trois muscles biceps, demi-tendineux et demi-membraneux, et le malade fut guéri après quinze jours.

Sur sept cas, M. Phillips dit avoir réussi complètement cinq fois. Chez deux de ces malades, la jambe était demi-flcchie sur la cuisse; il y avait immobilité absolue de la jointure, mais point de traces de suppuration, point de commencement d'ankylose : c'était une contracture musculaire suite d'inflammation. Le redressement a été obtenu immédiatement après la section des tendons, et la guérisoh complète ne s'estpasfait attendre.

Chez les trois autres malades H y crvait une fausse ankyFose ancienne y des brides, des cicatrices et des tissus inodulaires <'c chaque côté du jarret; mais chez aucun les mouvements des os l'un sur Fantre n'avaient disparu complètement; il n'y avait ui luxation spontanée, ni ankylose de la rotule. Lorsque CCS dernières complications existent, ctq^'il né reste aucune trace de mobilité , les tractions graduées associées oii non aux sections tendineuses dont impuissantes; il faut recourir à des mpthodes plus puissantes et pitis hardies.

392 THAITEMIiNT SPLCIAL.

^ i. Auptare de l'ankylow.

Cetle rupture peut être fkite : 1° lorsque le genou est droit et qu on a simplement pour but de rétablir ses mouvements; 2** lorsque le genou est fléchi» et qu'on veut rendre au membre sa rectitude.

Le rétablissement des mouvements est en général si incomplet après la rupture de raukylose , que cette opération est bien rarement indiquée lorsque le membre est droit; elle a cependant été tentée avec succès , comme le prouvent deux faits cités par Mayor (1). Il s'agit, dans le premier cas, dW dame qui avait une ankylose droite du genou, datant de trois mois, et survenue à la suite d'un accident grave. On la fit asseoir sur une chaise pendant qu'un homme lui tenait la cuisse; l'opérateur plaça son bras gauche derrière su jambe, et, au moment où elle s*y attendait le moins, il fit sentir un coup violent sous le genou, accompagné d'un bruit sec, puis il plia la jambe en arrière. Celle-ci reprit peu à peu Icxercice de ses mouvements.

Sans aucun doute ce cas était favorable, puisque la maladie avait seulement trois mois de date, que les adhérences n étaient pas dès lors très solides , et qu'elles étaient la suite d un accident; mais, quoique les détails manquent pour en apprécier rigoureusement la valeur, le résultat n'en est pas moins encourageant pour imiter la conduite qui a été tenue.

Le second fait est rapporté par lauteur en ces termes :

« Je me souviens d'avoir aussi vu dans mon enfance nn grossier paysan qui faisait, pour ainsi dire, instinctivement le métier de rebouteur, s'y prendre comme il suit, chez un jeune homme, pour ramener forcément les mouvements articulaires du genou, dans une ankylose complète avec extension parfaite de la jambe sur la cuisse, et qui résoltait d'une cause traumatique.

» Après avoir fait tenir vigoureusement la cuisse et place'' 1^ jarret eu travers sur une pièce cylindrique de bois, lemcdi castre se mit lourdement jet brusquement à cheval sur ^^

(i) ExcenU'tcitês chhurgtcales, p. 35o.

ANKYLOSË t>l) GENOU. *395

partie inférieure et antérieure de In jnmbc, et parvint ainsi à fdire craquer et fléchir sur Ic-cliatnp lurliculation tibiofémorale, et à rétablir impunément le jeu de cette dernière. »

A en juger par les faits dont j*ai été le témoin, la rupture des adhérences n'offre pas plus dé difficultés que ne le supposent les deux observations précédentes; mais la facilité de rétablir les mouvements y est incontestablement exagérée. Lorsqu'une ankylose osseuse ou fibreuse a été détruite au genou, la mobilité de la jointure ne peut être rétablie. Si, avant la rupture, la jambe est étendue sur la cuisse, on doit s'attendre à voir le membre retomber tôt ou lard dans Tétat que Ton avait m^otoentanément détruit. La rupture est donc ici coutre-indiq^^i?) et dans les cas où les adhérences sont moins intinoies qqei^f nj.ceux auxquels je fais allusion , les appareils de mouvement peuvent suffire.

Lorsque la jambe est ankylosée en position fléchie, la rupture peut être opérée : 1° par le seul effort des mains; 2^ par des machines puissantes comme celle de M. Louvrier; 3° par la flexion, précédée de la section du triceps, suivant la méthode de M. Palasciano.

1* Rupture de l* ankylose par la seule action des mains, ^^ Lorsque Ton fait des elforts pour rompre une ankylose angulaire du genou, on peut étendre ou fléchir la jambe sur lu cuisse. On est porté instinctivement à mettre en pratique la première méthode ou celle de Textension directe; elle ofIi*e cependant un grand nombre de désavantages. En remployant^ on attaque simultanément les deux difficultés à vaincre, c'està-dire que Ton a à rompre les adhérences qui unissent les os , et à vaincre la rétraction des muscles et des tissus fibreux du creux du jarret qui s'opposent au redressement. Évidemment il est préférable de résoudre successivement ces deux problèmes; c'est ce que Ton fait en pliant d'abord la jambe, motix'cment dans lequel se rompent les adhérences du tibia et de la rotule avec le fémur, et en s*occupant ensuite d'opérer le redressement.

La flexion préalable de la jambe sur la cuisse a non seulement l'avantage de rompre Tankylose sans qu'on soit arrêté par les difficultés de l'extension , mais elle tend à produire

394 TRAITEMBNT SPÉCIAL*

cette rupture dans un mouvement du tibia en arrière , lequel ne peut s'accomplir sans que la rotule glisse sur le fémur et soit détachée de cet os lorsqu elle y est adhérente. Cetie méthode a éié indiquée pour la première fois , à ma connaissance, par M. DiefftÂbach. Cet illustre chirurgien commençait par la section des tendons du jarret , puis il rompait les adhérences en fléchissant à angle aigi; la jambe sur la cuisse, et ne s*occupait du redre^semeoi qqe lorsque la mobilité avait ét^ rétablie entre les suriîices articulaires.

Des exemples cités par M. Philljps(i) démontrent expérimentalement les avantages qu on peut retirer de cette méthode ; quelques inconvénients , ont cependant été observés. Ainsi, dans un cas, on a vu la rotule, attirée en bas par la flexion de la jambe^ s'enclaver entre le tibia et le fémur, et ne pouvoir être arrachée de cette position. On peut craindre aussi que la résistance opérée pur les muscles qui s'insèrent en haut , à la rotule, n empêche le glissement de cet os en bas, et, par suite, ne s'oppose au mouvement qui seul peut le détacher du fémur, avec lequel il a toujours des adhérences plus intimes que le tibia lui-même. On peut craindre aussi qu'après le redressement, la jambe, qui est toujours dans 1 abduction en même temps qu'elle est fléchie , ne conserve sa déviation en dehors, puisque luponévrose externe du triceps na pas été divisée. Cependant lu flexion simple peut être suf6sante chez les enbnls, surtout lorsque les adhérences sont encore molles, comme on lobserve dans les tumeurs blanches non guéhes. Je pourrais citer, à l'appui de cette opinion, un grand nombre de faits empruntés ù ma pratique et à celle de M. Bouchacourt. Les résultats i|u'a observes mon honorable confrère démontrent, comme ceux que j'ai recueillis moi-même, que dans ces cas la ru;)iure est facile, et que, peu de temps aprvs, des appareils simples, qui étaient insuffisants d'abord, ])6Uvent opérer le redressement.

2" Rupture de l'anhylosepar des machines. — M, Louvrter est Tinventéur (lecette niéthode. Ayantdécritsa machine page317, nous nous bornerons ici à faire connaître les résultais qu'elle

{*) De ititéuotomie sont'çutanêe. Pari9, t8|i, p. 171.

ANKYLOSË DU GENOU. 595-

adonnés; nous prendrons pour guide, dans cette exposition, le rapport fait par Aug. Bérard à TAcadémie royale de médecine, dans la séance du 27 avril 18&1 (1). « L'application de la mciliode de M. Louvricr, dit le rapporteur, a été faite sur Yin|]i-dcux malades^ trois seulement ont éprouvé des accidents plus ou moins graves ; la plupart ont ressenti , au moi^iont de l'opcration, des douleurs excessives. Chez aucun d'eux Tar- (irtilaiion ankylosée n'u récupéré une liberté entière des mpu-, vcments. Chez quelques uns on a remarqué un peu de luxation (lu tibia, en arrière de rextrémité inférieure du fémur y les plus, heureux ont été obli({és de se servir d'un bâton en marchwt ; un seul marchait sans canne, mais la claudication était manife;»te. »

Analysons maintenant les trois cas où ro])ération n'a pas été suivie de succès.

Ce n'est que sur le douzième malade que l'on a compté le. premier insuccès. C'était une femme chez laquelle l'ankylose (lu genou était complète et la flexion du membre tellement prononcée, que le talon touchait à la fesse. L'application de la machine de M. Louvrier a été suivie d'une déchirure assez considérable de la peau, d'une luxation de la jambe sur la partie postérieure de la cuisse et d'une suppuration abon* (lante, (jui s'est terminée par la mort, trois semaines aj)rès l'opération. A l'aulopsie, on a constaté un chevauchement de irois pouces des extrémités articulaires du genou dont la cavité éuiit remplie de pus. L'artère poplitce était intacte , la veine poplitée remplie de pus et ses parois épaissies. Plusieurs muscles étaient rompus et ramollis ; un des hgaments croisés postérieurs était rompu, tenant par une extrémité au tibia et se terminant à l'extrémité libre par une portion osseuse, (|ui éuiit évidemment une partie du fémur, rompu au moment (lu redressement.

Le second malade a éprouvé des douleiu^s excessiveioenl vives au moment de l'opération, et il est resté pendant quek|ue temps dans une sorte d'égarement occasionné par ses souffrances. Dès le lendemain il se manifesta un commencement

(i) BulUHnée C Académie dt médecine, t. Vf« p. 63«| et soiv.

596 TltAlTbMENT SPÉCIAL.

de sphacèle qu'il fallait probablement attribuer k une rupture de Tartère poplitée. Cependant cette gangrène n*a pas tardé à se limiter par les seuls efforts de la nature, et le malade a fini par guérir.

Le troisième fait est relatif à une fille dont le membre aukylosé était courbé à angle droit. Le redressement nctait pas complet. Pour remédier a cet inconvénient, M. Louvrier appliqua une plancbette à la partie antérieure du genou, au moyen de laquelle il se proposait d'achever le redressetneui et d empêcher le raccourcissement du membre. Cependant, dès le lenilemain il se forma une escarre à la partie antérieui^e du genou, et Ton put constater en même temps une fracture comminuttve du fémur. Celte malade succomba six semaines après Topera tion.

Une autre malade, chez laquelle le redressement n'avait été suivi d'aucun accident, ayant succombé à une maladie accidentelle, on constata une luxation de Textrémité articulaire du tibia en arrière du fémur et une fracture du condyle interne de ce dernier os.

Si les faits que contient le rapport de M. Bérard et que je viens de rappeler sont propres à faire abandonner le procédé de M. Louvrier, on ne doit rien en conclure contre la rupture elle*méme. En effet, les rares accidents qui ont été signalé:» tiennent uniquement aux procédés mis en usage.

Ainsi, les fractures du fémur observées sur deux malades ont eu pour cause la puissance énorme de la machine agissant sur un genou que l'on voulait étendre directement ; elles n'auraient pas eu lieu, si Ton eût agi avec le seul eflbrt des mains, et si l'on eût rompu les adhérences en fléchissant, et non point en étendant l'articulation enroidie.

Les mêmes réflexions s'appliquent aux cas où la gangrène du pied fit penser que l'artère poplitée avait été rompue. Enfin ce furent des pressions îrrégulières qui produisirent une gsngrène de la peau dans un quatrième cas malheureux.

Les accidents ont donc été la suite des procédés employés, et ils ne peuvent être attribués, dans aucun cas, à la rupture même de lankylose.

5* Rupture de tankylose par la Jlexion forcée de la jambe oprh

ANRTtOSE DU GENOU. S07

la seciion sous-cutanée de certains muscles. — M. Palasciano, cliirurgiea de l'hôpital des Incurables ù Naples,a faitcoonaître cette méthode dans un mémoire pubhc à Lyon en i8&7 ,et analysé dans le Bulletin de thérapeutique de la même année.

Comme M. DiefFenhach, M. Palasciano fléchit forcément le genou pour rompre Tanlcylose; comme lui, il fait la section j)réulable des tendons fléchisseurs du jarret, mais de plus il joint k cette section sous-cutanée celle du faisceau antérieur du triceps et celle de Taponévrose et du muscle externes de la cuisse.

' J'ai dit plus haut pourquoi la section du triceps précède ici la flexion de la jambe. La rotule, étant Fixée en haut par le tendon du droit antérieur et par le faisceau moyen du triceps, reste immobile lorsqu'on vent fléchir la cuisse, et continue à adhérer au fémur. En détruisant ses attaches supérieures, les adhérences seules s opposerant, lorsque Ton pliera la jambe, à ce qu'elle suive le ligament rotulien qui Tentraine en bas; elle se détachera donc nécessairement sous l'influence d'une flexion énergique.

Cette conception aussi ingénieuse ([ue hardie a été consiaramcnt justifice par Texpérience.

Cependant rabaissement de la rotule est rendu difficile non seulement par les faisceaux ligamenteux qui s'attachent à la partie su[)crieure de cet os, mais par ceux qui s'insèrent sur les côtés, et en particulier par le faisceau externe du triceps et par l'aponévrose fémorale»

Pour ce motif, ce faisceau externe doit être divisé; il doit l'être aussi parce qu'il est le prolongement du muscle ilcoaponévrotique, que M. Palasciano a démontré être l'abducteur et le rotateur en dehors de la jambe.

En résumé, la méthode de M. Palasciano consiste :

i<> Dans la section des muscles du jarret, de l'aponévrose fémorale externe et du tendon commun au faisceau moyen du triceps et au droit antérieur.

2'' Dans la flexion forcée de la jambe, consécutive à ces sections.

3* Dans un traitement consécutif.

1® Seciion des fendons et des muscles. — Les sections qu'exige

la nicthodc de M. Palasciano ont été déjà dccrtles pages ^îh et 333 ; il ne nous reste plus qu'à parler de celle du triceps.

La section du triceps doit être faite aussi bas que possible. Le lien où elle a toujours été pratiquée répond à la partie dn fèmur qui est située immédiatement au-dessus de sa surfecê articulaire ; quand la jambe est fléchie à angle droit, 'Ceti ^ place est éloignée de /i ou 5 centimètres du bord sdjfeHeOr de la rotule. *' •»»^^i ;

M. Palasciano pique la peau au côté exterffe'dilMKërobhf, glisse sous celle-ci un long ténotome, et divise le m^SlCfetl*}-. ceps et le tendon du droit antérieur de la face superBcteTle à la face profonde. Il ne s*ai réte qu'après avoir atteint le fémur.

J*ai pratiqué plusieurs fois la section du triceps à travers une seule piqûre; mais j'ai reconnu qu*en agissant ainsi on > ne pouvait diviser le muscle que dahs une partie de sa surfece, et que Ton était exposé à faire pénétrer Tair dans la solution de continuité, soit lorsqu'on piquait la peau vis-à-vis 'de la section musculaire, soit lorsque, fîiisant cette piqàre plus loin, on relevait beaucoup le manche de rinstrument pour permettre à la lame d'atteindre le côté interne du membre.

Pour éviter ces inconvénients et pour couper aussi complètement que possible les tissus fibreux qui vont se rendre sur les côtés de la rotule, je fais deux piqûres, l'une en dedans et l'autre en dehors. De longs ténotomes introduits successiveiqent par l'une et par l'autre ouverture, et faisant des sections qui se croisent sur la ligne moyenne, permettent tout à la fois de produire une division complète et de la faire en laissant un intervalle de 2 centimètres au moins entre les piqûres de b peau et les sections des muscles.

Ce procédé, que je ne saurais trop recommander, est aussi supérieur au procédé ordinaire que lu section des tendons fléchisseurs par la méthode antéro-postérieure, et préférable à celle où Ton agit sur eux. directement par le jarret.

Lorsque le triceps est coupé, on peut procéder immé<Iiaiement à la rupture de rankylose,et même il vaut mieux agir aio^i et ne pas faire immédiatement la section des fléchisseurs et des abducteurs; si ceux-ci ne sont pas tendus et si un certain

ANKTLOSE DU GEMOH. S99

degré de redressement est nécessaire pour les faire soilltr et les rendre évidents.

2<> Rupture de Fankylose, — Lorsque toutes les actions souscutanées sont terminées, l*opérateur fait avancer la cuisse sur le bord du lit ; il place Tavant-bras gauche derrière la partie supérieure de la jambe, et, avec la main droite placée en avant et en bas de celle-ci, il lui imprime des secousses successives, tendant à produire la flexion. Sous leur influence, on entend un craquement dans la jointure, et, après une hésitation plus ou moins longue, on voit la jambe se fléchir, entraînant avec elle la rotule par Tintermédiaire du ligament rotulien, dont la traction n*csi plus contre-balancée par celle du triceps. Cette flexion doit être portée jusqu'à langleaigu. Lorsque Ton ri|inène ensuite la jambe dans l'extension, on reconnaît, en saisissant la rotule entre les doigts , qu'elle est devenue complètement mobile sur le fémur. Ces résultats ont été obtenus dans tous les cas qui seront cités plus loin.

Un seul mouvement de flexion est insuffisant pour rompre toutes les adhérences : le résultat n'est complet qu'autant que Ion fait éprouver à la jambe un certain nombre de mouvements alternatifs de flexion et d'extension, et que l'on tire éner(;iquement sur elle avec les mains, pendant que des aides pressent sur la partie antérieure et hiterne du genou. J'ai coutume de consacrer quatre ou cinq minutes h ces manœuvres, et de ne les suspendre que lorsque le redressement est achevé.

S* Traiiement consécutif, — Dans les cas où la jambe ankylosée est fléchie sur la cuisse seulement de 20 à &0 degrés, on peut, immédiatement après la rupture de l'ankylose , placer le membre dans une gouttière droite; il s'y trouve suffisamment soutenu, et les tractions peuvent s'y exercer d'une manière favorable. Mais, lorsque la flexion se rapproche de langle droit, il est impossible de réussir à son aide : le malade y éprouve des douleurs vives, et à mesure que le redressement s'accomplit, on voit se manifester une luxation en arrière.

Dans ces cas difficiles, on doit foire précéder l'emploi de la gouttière droite de celui d'un appareil articulé aussi fléchi que Téiait le genou ankylosé; on y fait reposer le membre pendant quelques jours, jusqu'à ce que les douleurs et l'inflam-

/|0€ TRAITEMRNT SPÉCIAL.

mation se soient calmées. Ce résultat obtenu, on s'occupe du redressement graduel, qui exige de trois à quatre semaines quand Topération a été bien fdite et que les appareils sont convenables. On achève le rétablissement de la rectitude en plaçant le membre dans une gouttière droite , pourvue de moyens d'extension et de contre-extension.

Lorsque le genou est redressé, faut-il ou non le faire mouvoir? Plusieurs fois, dans ce but, j'ai fait usage des appareils de mouvement. Commencé cinq à six semaines après l'opération, celui-ci a paru diminuer la sensibilité de la jointure, et il a permis d obtenir une légère mobilité. Il me parait utile, surtout comme moyen, de calmer les douleurs; mais, quelque prolongé qu'ait été son emploi, Tankylose est restée presque complète, une seule fois exceptée.

L'insuffisance des mouvements artificiels dans les conditions défavorables où se trouvent les genoux ankylosés ne doit pas étonner; on ne peut en attendre des effets avantageux que lorsque les os ont conservé leur forme et leur volume, et qu'il y a tout au plus ulcération des cartilages.

U^Du rétablissement de la marche après le redressement du genou. — C'est surtout à la suite des ruptures d'ankyloses que des moyens artificiels sont nécessaires pour rendre au genou la solidité qu'exige la marche, et c'est surtout dans ces cas que des tuteurs bien conçus et bien exécutés sont indispensables. Je ne saurais trop recommander celui qui est décrit et figuré page 3/18; j'ai eu récemment l'occasion d'en constater les avantages; car j'ai pu faire marcher à son aide deux malades opérés seulement depuis cinq à six semaines, sans qu'ils eussent ljesoin d'autre appui que celui d'une canne.

Bésullatsde la méthode de M. Palasciano. — 1" Dans les an* kylosc$ survenues à la suite d'une arthrite aiguë j chez des per^ sonnes bien constituées. — C'est dans ces conditions que lu méthode de M. Palasciano peut avoir les plus heureux résultats.

La [)remière application en fut fuite par l'auteur lui même, en 1847, chez une dame de trente-six ans, et six mois aptxs l'invasion de la maladie. Quoiqu'il y eût luxation incomplète en arrière et en dehors, le redressement fut obtenu, et qiiane

A>RYLOSK DO GKNOC. 401

ans plus tard j ni pu constater que la (>uérison avait ôlé solide; la malade marchait sans canne, elle supportait bien la fatigue; les mouvements n'étaient pas rétablis.

La seconde opération a été pratiquée par M. Bouchacourt, chez une fille de vingt-cinq ans, et au septième mois de la maladie. Le membre était fléchi à angle droit; le redressement Fut obtenu en trois semaines. Au bout d'un mois et demi, bien quelankylose se fût reproduite, la malade pouvait marcher dans les salles sans avoir besoin d appui ; elle n a pas été revue depuis cette époque.

La troisième opération de rupture d'ankylose à la suite d'arthrite aiguë a été faite par moi en avril 1850, chez un malade de quarante-huit ans, au quinzième mois de la maladie. Le raccourcissement était de 30 centimètres; il en res«> tait encore 3 à la fin du traitement. Je me contente d'indiquer ces observations, parce qu'elles ont été publiées avec détail (1) ; du reste la méthode n'ayant point été employée dans CCS cas avec les perfectionnements auxquels Texpéi^ience a successivement conduit, on ne peut les citer pour modèles, quoique dans les observations de MM. Palasciano et Bouchacourt le résultat ait été aussi prompt et aussi satisfaisant qu'il serait possible de l'obtenir aujourd'hui. Aux trois observations que je viens de résumer j'ajouterai les suivantes, qui ont été recueillies en 1850 et 1851, et dont les sujets ont été opérés suivant les procédés recommandés dans ce travail.

Xlll* OasKnvATiOa. — Ankylose angulaire du genou droit^ résultat <t une arthrite nifjuë de cause traumatique. Sections musculaires; rupture de tanlylose. Traitement consécutif ; emploi d'un appareil de sustentation. Cuérison,

1*11 liomme de trente-deux ans, d'une constitution forte, vint a TUôtel-Dicu (I(' Lyon, dans la salle de clinique cliirur(;icnle, le i3 novembre i85o, pour 9*y fiire traiter d'une ankylose angulaire du genou droit. Dix mois auparavant, il 3Vj.iii frappé le (jenou avec une hacke , le coup avait porté sur le côte inlri no, (lavait ouvert, à ce qu'il parait, la jointure. Immédiatement aprùs l'accident, nn l'Ouvrit l'articulation de compresses mouillées d'eau froide; néanmoins il survint une arthrite très intense qui se termina par suppuration , et il fut nérr^<aite do faire deux ouvertures, l'une nu niveau de la partie supérieure interne (iti tibia, l'autre en dehors, au-dessus de la rotule, f^e malade resta au lit pen-

(l) Gazelle mMieale de Paris^ l85o. — Bulletin df thcrùpeulitpte, i85o.

A02 TAAITEMKNT SI'KCIAL.

dant i|uatre mois; li>i'$(|U*il se lcv.i y la janihe «HaU aiikjfloftre à angle «Iruit avrc la cuUse. Il alla aux eaux salines de Bourbon-Lancj ; luab leffet des dauclie^ et des bains fut tout à fait nul.

Au moment de Tentréc du nial«de dans la salle de clinique, la jambe était •oUdeiDciii soudr'e dans la poêiiion fle'rliie, et formait avec la caisse un augl<: un peu moins ouvert que l'an^jU droil; il existait en même temps un peu iW rotation en dehors et un léger degré d'abduction. I^ déformation de la jointure était peu marquée cependant, comparativement à ce que l*on obsei-ve datif leté ajikyloses qui succèdent h des tumeurs blunelieii un {«enou.

Par suite de l'atrophie des muscles de la cuisse cl de la jambe, la circonférence du membre malade avait 4 centimètres de moins que celle du mend»re '«ftin ; les tendons du jarret, en dedans et en dehois, étaient tendus et «adianii ; la rotule était immobdc; les mouvements entre le tiliia et le fémur riaient presque imperceptibles ; en un mot , il existait une aiikylose fd>f euite clen plu» ftolides Le raccourcissement résultant de la fltxiou de la jambe était de u,35 crnlimètres, et la marche ne pouvait ^'exécuter qu'avec dtux béquilles.

Pendant les premiers jour<i, on plaça le membre inférieur sur un dooble pion incliné, où' la jambe était soumise à l'exteniion et à un effort de redresseniei»! Celle tentative occasionna des douleurs vives dans le (jenou , et ne pr^dni*» i aucnn allongement appréciable.

M. Bonnet se détermina alors à pratiquer la rupture de Pankylose snivant la méthode indiquée plus haut.

I<e 19 novembre, en présence des élèves qui suivaient la clinique, il fit h section des muscles du jarret en dedans et en dehors, et celle du tendon rom* mun, du triceps et du droit antéiieur.

Les adhérences qui unissaient les os entre eux étaient si solides, qu*îl fallut cinq ou six tentatives faites avec beaucoup de force pour opérer le mouvement de flexion. 11 t'accomplit en faisant entendre un craquement très prononcé, et la rotule se détacha. M. Bonnet imprima ensuite quelqnes oout-emenla de rotation pour achever de rompre les adhérences, et il s'efforça d'étendre la jambe, tandis qu'un aide appuyait en avant et en dedans sur lextréniité îtifrrieure du fémur.

Le redressement ne put être obtenu immédiatement que d'une manière in* complète ; il était tel, cependant, que le raccourcissement n'était plu* que de 0,08 ceniimètre.>r.

Les piqîiies ayant été recouvertes d'an lin^re enduit de collodion, le membre, ramené à la position fléchie, fut placé dans une gouttière coudée r|ui embrassait la face postérii'ure de la jambe et de la cuisse. La plaie à travers laquelle avait été faite la section du biceps et des tendons de riléoaponévrotiqoe futtr< nit, dans la premicre journée, une quantité assez considérable de san|».

Cependant les suites de l'opération furent très simples; il ne survint auctitie inflammation, < t le redressement, opéré progressivement à partir du qnairirme jour, était à peu près complet vers le 6 décembre.

Le i5 décembre, on appliqua un bandage amidonné , et le tS, un mois apr-* la rupture de l'ankylose, le malade commença k se lever.

Le poids du corps, pressant iKir l'articulation, rendait l'exercice de la marrlie pénible et douloureux, et l'appui de deux béquilles était indispensable. 1/application d'une chaussette ne ht pas cesser cette sensation doulonren^e. On nr

AflllTIX>SR OU OF.NOr. /iOS

reiîi'4 non plus aiiniia avanl.ij{e «le r«rxemre d«^< iiM>uvenieii(« nrtifirieU.

Au rommencement Je février, M. Bonnet fit appliquer par-^lcssuii la cbau»scUe un appareil de sustentation ttetenilant de riscliion à la plante du pied. Cet appareil, imiti; des membres nriificieis de M. Mafiin, n'offrait aucune ariicnlation au oivrau du genou ; il en présentait une pour les mouvements du pied.

Au moyen de ce tuteur, le malade pot immédia terne ut marcher avec facilité en «'appuyant sur une canne. U demauda à quitter rbdpital le 16 février : »a jainl>e était alors par&iienent droite. Il n'a pas été revu depuis; mais il est rertain qu'au bout de quelques mois il aura pu se passer de son appareil de »U4t«>ntalton. {Observa lion recueillie par M. le docteur Pomiès.)

XIV* OaSKBVATiO!!. — ÀHijrlose complète datant de deux années, etHtroeuue h ia tuile d'un rhumatisme ai^u. Redressement et rpcrche cinq semaines apr^s f opérât ion.

Au cutamencement du mois d'août i85i, M. Bonnet fut consulté pour Une jeune fille à(;ée de dii-neuf ans, d'une boiuic constitution, qui avait le f,enou aiikyl<»««' à angle aigu; deui ans auparavant, elle avait eu une arthrite trè^ intense qui lui avait causé 1rs plus vives douleurs, et l'avait retenue au lit pendant six mois; les souffrances avaient cessé depuis un au à peu prèm, et l'on avait affaire li une anlcylose sans aucune complication.

Le Calofi du côté malade touchait la partie interne et infr'rienre du frenou sain lorsque la malade était aussi redressée que possible ; il y avait un raccour* <'tsseaseot de 39 centiroèireê ; les adliéreoces étaient si solides, qu*il était aussi impossible de déterminer un mouvement dans le genou que dans mie fracture entièrement consolidée.

Ijc II aoâl, cette malade fut opérée en présence de M. Brée, eliinirgien principal de rb6pital militaire de Lyon , et de MM. Thomas, Legooest , Carmouche, cbinirgiens-majors. Comme les muscles fléchisseurs étaient peu saillants, M. Bonnet pensa qu*il fallait rompre Tankylose, et obtenir un commenremcrvt d*extension avant de les diviser. Le triceps ayant été coupé à travers fieax piqûres, et dans une étendue de 8 centimètres à peu près, des efforts de Bciiiuu répétés cinq ou six lois suffirent peur rompre Tankylose. Cette rupture .««fit aveu des craquements perceptibles à l'oreille de tous les assistants. La jaoïbe ayant été étendue autant que possible, l'opérateur lit la section du bteeps et de Taponévrose fémorale externe par son procédé an téro -postérieur : la section du faisceau interne des muscles du jarret ne parut pas nécessaire. Oo Ht alors des tractions énergiques sur la jambe, combinées avec des pres- «kîons sur les parties antérieure et interne du genou, et alternant avec des mou- %-cinents étendus de flexion et d*extciision : au bout de quatre ou cinq minutes <i«r ces manoravres, un redressement pres(]ne complet était obtenu; il restait •«aleineoC tin peu d'abduction de la jambe.

1/opéralion terminée, le genou fut plié autant qu'il l'était avant, et pUré cliins l'appareil représenté figure 9 , page 3aa. On n^y fit aucune application |o€*ale. Il y eut de la douleur et de la tuméfaction pendant IfS deux premiers jours* Le troisième, la cbalenr et tes douleurs avaient presque entièrement lU^pt^m, l^ quatrième jour (i5 aoàl), on commença l'estennion graduelle nu

TiO/l TIIAITKMENT SP^.CIAT..

moyen de !a vis «le rappc;! monlnot sur la roue «lenlt'c ; lo«« les joins un put accroître IVx tension.

Le 39 août, dix-liuiiième jour, le raccoarcissemeot irétaot plus qoe «le 4 centimètres, le membre fut placé dans la gouttière droite, reprc#eolff figure lo, pape 323; il y resta Jusqu'au 12 septembre^ un peu plus d'un moi»* après ropéraiion. Ce jour-là on plaça le tuteur, qui prend ion point d'appui sur rischion (fig. 2a, p. 348), et dès lelcndcmiin la malade put marcher ivw «me canne dans les appartements. Le 16 août, moins de cinq semaines après l'opération, elle put quitter, marchant sans béquilles, la maison de santé oà elle était entrée, et elle resta à Lyon jusqu'au a5, se promenant chaque jour, et pouvant faire dans la rue et avec une canne des marches de plus enpl»< étendues. Sans le tuteur elle ne pouvait se soutenir; mais si on le laissait constamment en place, Textension permanente produisait de la douleur; celle-ci était soulagée par des mouvements de flexion et d extension. M« Bonnet recommanda de les fiiire au m'oins trois fois par jour pendant un quart d'beorea une demi-heuie, en s'aidant d'une corde et d'une poulie. •

Le tuteur, articulé au niveau du genou^ ctait muni d'un verrov^^^pi^roo limii pour exécuter les mouvements, et qu'on laissait retomber pour faciliter la marche. {Observation recueillie par M. le docteur Philipeaux,)

Ces deux derniers malades, opérés avec une connaissaDC(î complèle de la méthode, et en s aidant de tous les appareils (lui assurent le redressement et plus tard facilitent la marche, démontrent quels résultais favorables on peut obtenir de U méthode de M. Palasciano modifiée.

Quelle que soit^ du reste, celle des observatiotis qtie Ton envisage, on n'y voit aucune espèce d accident : ni inflanimittion vive et prolongée, ni suppuration, ni fractures, ni redressement insuffisant , ni impossibilité de reprendre la marche; en un mol, aticune des conséquences fâcheusi*^ que peut faire crainthe la roptm-e des adhérences ariicn- I aires.

On peut se demander jusquVi quelle époque après Tiu^a* sion de Vai ihritc aiguë on peut rompre I ankylose. Li plt'^ ancienne des maladies dont nous venons de tracer riiisloirc avait deux ans de durée. Cette limite ne me parait point '«^ dernière à laquelle on puisse atteindre. La rupture s est fai'c avec tant de laci'.itu, f|ue Ton peut sans doute la tentera uo(? époque plus ancienne.

2* Résultais dans les ankyloses succédant à des arthrites clirolu'ijucs ou à des tumeurs blanches. — Lorsque des ankyloses s< sont formées à la suite de rhumatismes chroniques on He in-

AKKYLO^Ir: un G£MOC. AOS

mears blanches, les conditions sont bien moins favorables qne lorsqu'elles succèdent a des arthrites aiguës.

Si les douleurs persistent encore dans la jointure, si la cause générale n*est pas détruite, les souffrances du malade peuvent être exaspérées, et le traitement rester incomplet, ainsi que je lai observé chez un vieillard de soixante ans, dont j'ai publié {observation détaillée dans mon Mémoire sur la rupture. de l'an* Lflose, Dans le cours de la troisième semaine après l'opération, je fus obligé de cesser toute tentative de redressement, et cinq semaines plus tard le malade mourut. A Tautopsic, on trouva de graves lésions dans les organes internes. Cependant il n'existait dans le genou et dans les sections musculaires aucune trace de suppuration ; celles-ci étaient réunies par un tissu fibreux parfaitement organisé.

Il est évident que dans des cas semblables l'opération est contre- indiquée, non par les accidents qu'elle peut entraîner dans le genou, mais par fétni général de la constitution. Aussi, loi-sque celle-ci n*est point trop altérée, peut-on réussir même dans les ankyloses suite de tumeurs blanches. On a la preuve de cette assertion dans l'observation si remarquable de mademoiselle K..., qui est rapportée page 386, et dans celle que j'ai recueillie, en 1851» à ma clinique, et que je vais c iicr actuellement.

XV* OMEtiVATiotr. — jinkytose angulaire du genou gauche datant Je quatre ans. Section sous-cutanée det muscles du jarret au côte' interne et au côté externe; section du triceps et du droit antérieur; rupture de tankylose pair érs nsouifements forcés. Traitement consécutif ; redressement; exercice de la marche pendant que le membre est soutenu par un appareil de sustentation» Guérison complète»

\j& «H jet de celte observa lion (Laurent Laroare) est un jeune homme de dii^ neuf ans, bien portant, et dVne coottifution assez bonne. La maladie de son {;«*non gauche a commencé il y a dix ans; il n*y a jamais eu de doulears dans Ir4 (loires artienlations; il n*est pas possible d'indiquer, d'après les renseignements fournis, quelle a élë la cause de la maladie; il parait qo elle s'est dére^ loppée lentement, et que pendant six ans elle n'a pas empêché la marche. Plus larcJ, il y a cinq ans, une ouverture fistulcu se s'ouvrit au câié externe du jarret ^ près de l'insertion du biceps. Deux ans après , cette fistule sVtant fermée, on nouvel abcès se forma et s'ouvrit par nne lar^^e plaie au eôiéeiteme de la n»rf ic inférieure de la cuisse. Du moment où il y a eu des abcès dans le çenou, i articulation s'esl déformée de pins en plus, la jambe s'est fléchie et s'est p'or-

406 TRArrKMKNT SMÉCIAL.

t/éc dans rabdaflûopi \ tlf pviùi q««ire ans la nardie a été impouibU «aa» Tùk

des béquilles.

Le malade présentait l'clai suivant à Pépoquc où M. Bonnet entreprit ion traitement h THôtel-Dieu de Lyon, salle de clinique chirurgicale, le iS novembre i85o : Le volume du genon gauche n*était supérteor que d^un ceniU mètre à celui du genou droit; il n'y avait paa de traces de fongoaitêt md al)eè< ; les trajets 6stuleux étaient cicatrisés depuis deux mois; la tumeur panûiMit formée par les os et par de* tissus fibreux ; les muscles du jarret ^ en dedaniet en dehors, étaient rétractée, et faisaient saillie sous la peau.

L*ankylose était complète; la rotule, soudée ao fémur^ était un pea derice en dehors; le tibia était fléchi de manière à former avec le fcmur un aii5le on peu plus ferme que l'angle droit; il était en même temps porté en delion et en arrière^ ce qui laissait à nu , sous la peau, une portion articulaire da «ondyle fémoral interne.

Par suite do la Hexion, il existait entre les deux membres înférieun ttar ilifférence de long^ueur de o,a8 centimètres; labdnctioii, mesurée par la distsacc qui séparait le talon du prolongement d'une ligne conduite suivant le plan ^t la face interne de la cuisse) était'de i5 centimètres.

Ualrophie du membre malade était très considérable; elle ne portail ]»at seulement sur les muscles , mais encore sur les os eua^mémea; le lihia rt tr Féuiur avaient un centimètre et demi de moins en longueur du côté gaudicque du côté droit.

Le genou ankylusé n*éiail pas douloureux ; mais la position dans laquelle ta jambe était placée était si gênante, et s'opposait tellement à ce que le i»ai»)« pût se livrer avec activité aux tiavaox de sa profesaiou d'agriculteur, qu'il tiaii venu à rilùteUUieu daus Tinlention formelle de se f.iirc couper la jambe.

M. Bonnet pensa qu'il ne fallait point adopter ce parti extrême; il rrsiiitii de tenter le redresseftoent de cette ankylose malgré r.incienneté de l.i ma!a<}ir et rétendue de la déformniion. La jeunesse du malade^ le bon état de sa sanir générale, l'absence de toute inflammation dans le genou, étaient niiiinidi' raisons qui Pencouragcaient dans cette enireprise. Le i6 novriubie iSSoJi^ malade étant plongé dans le sommeil prodoit par réihérisatiua, il lit, sniiant la méthode décrite plus haut, la section des muscles internet et externei du jairct, ainsi que la section du tendon du triceps et du droit autéiieur; il w prima ensuite à la jambe un mouvement forcé de flexion, par lequel il ilétacl*' lu rotule du fémur. Pour détruire plus complètement le» adhérence» , et iitfur rendre pins facile le ledressenient, il imprima à la j«imbe qiielqoei mouif ments de rotation, et aprà ceux-ci il lit des eflorts pour upérer le rvdrrui* ment. 11 obtint ainsi un allongement de 0,181 eenlianètres ; le UaaiieB du tibu persistait toujours d'une manière incomplète..

. Les petites plaies h travers lesquelles avaient été fjiies les sections sou**r^* tanées avaient été recouvertes d'un lii»ge imbibé de cotlotlion, et le genoorn* louré d'une bande modérémeM serrée } le membre inférieur, faeitoé k ouc flexion à peu près égale à celle qui existait avant l'o^iéraïKm, f«it pl«-ê Jjo« un appareil formé de deux gouttières, l'anc pour la vuisse, rautreponrli jambe y réunies au niveau de la jointure et pouvant éire étendues aeuoTrs d^uoe vis de rappel mordant sur une roue denidc. . À partir du t^ novembre, on put conNwa'ucer à élewdae uu pcufafp*'^*

AXgYLOîîF. DU gem-m;. 407

on cofiiinua atosi progressiremcnt ju«qi/au 6 décembre, époque è laquelle le redressement était k pea prèi complet.

Les sections sou^-cuCanéeà ne fiireut suivie» d'aucune inflammation; Tépao* rlieinent !ian{>uin qui s'était formé gous h peau après la section du tendon du iriceps fui 1on{; à $e ré««.>rber ; il n'avait disparu coroplélement qu*â la fin du mois de «lécenr.bre.

I^ 5 janvier, on applirpia sur tout le membre infi'rieur une cbausiette destinée h exercer une compression uniforme, et par-dessus un appareil de sus* tentAlion prenant son point crappui sur Tischion (voyez fig. 33, p. 348j.

Ij«f malade en fit \& premiers essais le t4 janvier; il pul marcher immédia-' ieii»cnt en s'appayant sur une canne.

Il quitta rh6pital le 37 janvier; il marchait facilement et sans douleur avec »Mn tuteur. M. Bonnet lui conseilla d'en faire usage jusqu^à ce que Pankylose fti position étendue eût pris de la solidité, et que \» pression exercée ^ur le f;eiiuu par le poids du corps ne fût plus douloureuse, (htcutillie par M. Pomièi)

3® Ilnpture des ankyloses qui coïncident avec des abcès. — Lorsque des genoux ankyloses ont de la tendance à la suppunitiou, ou qtie celle-ci est déjà formée, la rupture de Tankylose impt*ime à la maladie une certaine acuité. Ainsi, chez inndeiDoiselIc K..., dont robscrvntiou est citrc page ^86, tics alicès se sont développés trois à quatre mois après la 1 upture, etcbez un jeune homme de quinzeans que j*ai opéré en mars 1 852 , j'ai reconnu, trois mois plus lard, une vaste suppuration du genou qu'avaient sans doute pré|)aréc les vives douleurs qiiil éprouvait depuis plusieurs années, et surtout depuis trois mois, mais qui n'existait pis à Fépoque de l'opération.

Dans ces cas défavorables, ou doit prévenir les malades des accidents nouveaux qui pourront survenir; mais, qu'on le remarque bien, ceux-ci appartiennent à la marche naturelle de la maladie; lopération se borne à leur donner un peu plu« d'acuité.

Résumé. — Si Ton demande à priori quels accidents peut entraîner la rupture de rankylose suivant les procédés exposé.s dans ce travail, on est conduit à penser qu'ils sont de deux ordres : les uns dépendent des sections sous cutanées, les autres de la rupture de Tankylose elle-même.

Ceux que peut entraîner la section des muscles peuvent tous être évités si les muscles ftéchisscors et abducreurs sont

608 TKAITEMEM SPECIAL.

coupés suivant la mélliode (|ue je préconise , et dans laquelle ou agit d'avant en arrière, et si le triceps est divise à tra\ers deux piqûres ù la peau.

Les accidents et les complicalions propres à la rupture de lankylose elle-même peuvent êire : !• rimpossibilitc de rompre les adhérences; 2** la production de quelque Iraclurr; 3^ Timpossibilité de faire usage des appareils de redressement après Topération, soit ii cause des douleurs, soit à cause d'une inflammation trop intense ; 6^ la formation des abcès ; 5* enfin la faiblesse du membre et Timpossibilité de s*eo servir.

Je n'examinerai pas en détail les conditions dmis lesquelles peut se produire chacun de ces accidents. Je ferai remarquer seulement qu'on ne doit les redouter que lorsqu'on opère dans des cas qui n'admettent pas la rupture. Ainsi, quand les douleurs sont très intenses, nul doute qu'elles ne persistent, qu'elles ne soient même exaspérées après la rupture de l'aukylose, et qu'il ne soit impossible d'atteindre le but en \iic duquel celle-ci est instituée.

Si l'on opère dans des conditions convenables, le succès est assuré. On a vu que chez les adultes bien constitués, et à la suite des inflammations aiguës, aucun accident n'était à craindre, que les phénomènes inflammatoires se développaient ù peine, que le redressement pouvait s'accomplir, et la guérison complète cire obtenue dans un temps assez court. Les résnK tats sont moins favorables lorsque l'ankylose est surveonc dans le cours d'une maladie chronique : des abcès sont poïsibles alors si le sujet y est prédisposé; mais, dans ces cas eux-n^émes, le résultat définitif peut être favorable. Le redressement accompli, la marche peut se rétablir à laide d'un appareil d'abord, et plus tard sans aucun appui.

Art. XIII, — LuxATio."* spoMA!t6Ë du genod.

Dans toutes les luxations spontanées du genou, I^tih-;!, placé dans la supination et l'abduction, proémine eu arricir et en dehors du fémur. On observe alors : l^^des directionn vicieuses que l'on peut simuler dans l'état normal ; 2"* d «

LLXATIO.N SPONTANKK DU GtiVOf. 409

cliîingGinents de nipports qui constituent les caractères esscn* (iels de la luxation.

Les directions vicieuses que Ton peut j^ilnuler, et que Ton observe constamment dans la luxation du tibia en arrière ec eudehors, sont : la flexion, Fabduction et la supination simultanées de la jambe. Les changements de rapports dépendent de la saillie du fémur en dedans et en avant, et de celle du tibia en arrière et en dehors. La rotule se luxe consécutivement; elle abandonne Tintervalle intercondyloïdien, et se place au* devant du condyle externe du fémur.

S 1. Trutemenl préventif.

l*Les luxations spontanées ne se produisent que lorsque la jambe est tout à la fois fléchie et inclinée en dehors. C'est dans cette position que les ligaments sont assez relâchés et les surfaces articulaires en contact assez faible pour que la luxation puisse avoir lieu. Le premier soin est donc de main* tenir le genou dans la rectitude.

2o On suit à quel point la rotation de la jambe en dehors est un élément important dans la luxation. Il importe donc de la prévenir, et par suite, lors(|ue le malade est au lit, de veiller à ce que le membre ne repose point sur le côté externe du talon, ou, pendant la marche, que la pointe du pied ne se porte pas en dehors.

3° Pendant le séjour au lit, le tibia doit être soutenu à sa partie postérieure et externe, c est-à-dire dans les points où il tend à glisser sur le fémur.

k^ Enfin, il importe de prévenir les pressions du fémur sur le tibia, lorsque ces deux os font un angle saillant en avant et en dedans.

Je suis convaincu que c'est surtout lorsque ces pressions sopèrent que les os font effort pour s'abandonner. De là, la précaution de porter des béquilles pendant la marche et de ne pas donner un point d appui au pied pendant le séjour aulit« Ces dernières réflexions m'ont conduit à |)enser qu'il serait peut-être utile de supprimer la semelle dans les gouttières duumobilisatlon, et de les faire toutes construire sur le plan

410 THAITKMCNT SrÊLiAT..

de ceth*s oit le |>ied n^e^t soatenn rpi'en dedans et en dehors. Eu résumé, pour prévenir les luxations consécutives (et je u*examine ici la c|uestion qu'au jioint de vue mécauique}, il faut empêcher la flexion, Pabduction, et la rotation de la jambe, soutenir au lit celle-ci n sn partie supérieiH*e et externe, et prévenir les | reasions du Fcmiîr sin* le tibia. Ces conseils sont conformes à ceux auxquels on est conduit par le soin de prévenir les douleurs et de conserver au membre Texcrcice <lesos ftmctions..

$ *i. TraîicmeBi euraiif.

Lorsque la luxation est accomplie, la conduite à tenir varie suivant le degré de flexion. Lorsque la jambe es! assez prè^ de la i*ectîtu(lc pour que le pied repose sur le sol, aucune operation n'est raisonnable. H faut se borner h Temploi des moyens qui donnent de la solidité à larticulation et (|ui tendent à favoriser une ankylose osseuse, f .os tuteurs de diverse nature décrits paye Su 5 et suivantes peuvent être employés dans ce but.

I/expecttitiou est encore indi(|uéc dans lo cas où la jnnilic est très fléchie, la hixation cnnsidérable, et la peau criblée de cicatrices, ou si la constitution est détériorée et «pie de nouvelles sup|)urations soient h ci^atndre. Mais si ces complications n*existeut pas, la coexistence d*une luxation doit-:*l'e empêcher de recourir aux néihodes de redressement qni se* raient indiquées par une flexion prononcée? Je ne le pense |ias; et si le cas admet la nipturc des adhérences, ou, pour mieux tlire, rensemble des méthodes que nous avons exposées à lartirle //«A/Awe, on peut les employer malgré la Iwmtîon.Lo seule différence qu'entraîne la romplicatiou que celleci apporte, est la nécessité, soit pendant lopération, sott dans le traitement consécutif, d'exercer les |)ressions qui tendent à faire cesser les saillies anormales. L'appareil représente fignre 10, page 323, permet de remplir parfaitement ce bnt.

Ce serait une erreur que d'attendre une guérison complète du déplacement ; mais ce dt'^dacement ne sera pas un obstacle suffisant pour empêcher le rétablissement de la progression, ainsi la malade de M. Pulasciano, piige&(yO,a pu recouvrer

RtSIXTÏOX fcT DéSAnriCULATION DU GfcNOU. SU

la luarche, bien qu'une luxation en arrière et en dehors coïncidât avec la flexion et Tabduciion légère de la jainl>e. Ainsi, chez mademoiselle K..., le même résultat a été obtenu, quoiquil y eût luxation en arrière et en dehors en munie temps que flexion à angle nigu, et quokjue cette luxation ait persisté en partie après le redressement. Je crois inutile d'ajouter que dans tous ces cas il a été impossible de rendre les mouvements. La terminaison par ankyio^e dans une bonne direction est la seule que Ton puisse espérer lors(|ue les surfaces articulaires sont aussi déformées qti*on Tobserve toujours dans les; luxations spontanées.

APPENDICE SUB LA RÉSECTION ET LA DiSAtlICCLAnOK DD GSKUC.

&ése«lîcm.

Quoique la résection du genou mérite l'abandon complet dans lequel elle est tombée, et que je sois loin de la conseiller dans quelque cas que ce soit, je placerai ici la description d'un procédé opératoire qui me parait de beaucoup préférable à tous ceux qui sont adoptés, et (|ue Ton pourra utiliser daus les exercices d^amphithéâtre ou de concours.

Après avoir ouvert l'articulation en avant et sur les côté» |>ar une incision demi - circulaire , ainsi que le conseille M. Syme, on fléchit la jambe à angle droit et l'oii scie la surface articulaire du fémur à la hauteur que Ton Juge convenable. En opérant de la sorte, le tibia préserve les vaisseaux et les nerfs poplité?, et la résection du fémnr n'exige point la dissection du ligament postérieur. L'opération se fait ainsi avec une promptitude, une facilité et une absence de délabrement qui étonnent ceux qui ne connaissent que 1rs procédés imparfaits dans lesquels on dissèque rarticulution largement en arrière pour placer une attelle entre le fémur et les \aisseaux poplités.

La résection de la surface articulaire du tdiia peut se fiHic par un procédé analogue, en la portant en avant de celle dn fémur à l'aide d'une forte distension des parties molles situées en arrière du genou ; mais cette partie de l'opération est beaucoup moins facile et moins élégante que U première.

l>éf ariieolation du geaoo.

I/expérience a démontré que la désarticulatîou du genou faite dans celte jointure saine et pour des maladies de la jambe était plus grave que l'amputation de la cuisse ellemême.

Je me suis demandé si cette opération pratiquée sur un genou malade, et dans lequel la cavité synoviale aurait dispaiii par suite d adhérences fibreuses, ne serait pas, au conti-aire, beaucoup moins grave que Tampiitation du membre dans les cas où Tablation des parties malades serait indispensable. Il nVa paru que si la jambe était fléchie à angle aigu sur la cuisse, on n'aurait qu'une plaie relativement étroite en arrière du membre ; que les fusées purulentes seraient arrêtées par les adhérences que je suj^pose établies dans les parties molles; enfin, que le moignon, par sa longueur et la solidité de sa surface où la rotule est conservée, serait bien plus capable de servir de support à un membre artificiel.

Cette idée n'a été appliquée qu'une seule fois chez un enlaut de douze ans, dont M. Philipeaux a publié l'observation (1). La jambe était fléchie à angle aigu , luxée en arrière et en dehors, et soudée ainsi que la rotule avec le fémur. Je pris le lambeau sur la face interne de la jambe. Les suites de Topénition furent aussi simples et aussi heureuses qu'il était permis de Tespérer; mais ce cas unique, dans des conditions favorables d'âge et de constitution, ne suffit pas pour constituer uue méthode.

€HAP1VR£ TBOlfilKlIE.

traite;ment général des maladies de la hanche.

Les traitements communs ù plusieurs espèces de maWies de la hanche sont ceux qui ont pour but de rendre à cette jointure sa forme et ses fonctions. Ils peuvent trouver le

(i) Gaiette des hâpUawc^ l85o.

nr

MOYENS DE HENDHE A LA HAXCHE UNE BONNE DIRECTION, ftt S

application , quoique la joinlure soit le 5ié{;e de lésions très variées.

J'examinerai les moyens :

1* De rendre à la hanche une bonne direction.

2* De l'immobiliser quand le malade est au lit.

S* De Faciliter la marche, lors même f]u'elle ne peut supporter le pokls du corps.

4** De lui rendre ses mouvements diminues ou perdus.

Ait. P'. ^ MoTBK9 d« kemdiie a ia hahgbb dne bonne direction.

Les directions vicieuses de la cuisse sur le bassin , que Ton observe si fréquemment dans les coxal^ies, n'ont pas seulement Tinconvcnient d'entraîner à leur suite des difrormitcs et des claudications; elles entretiennent les lésions dont la hanche est le siège, par la distension des parties molles du côté opposé il celui où la cuisse s'infléchit, et par la facilité qu'elle3 offrent à la production des déplacements consécutifs : il importe donc d*y remédier dès qu'on est appelé à donner des soins aux malades.

Les moyens orthopédiques (|ui permettent de résoudre cette difficulté ne peuvent plus être décrits dans un seul para«> fjraphe, suivant l'exemple donné jusqu'à présent par les au« teurs qui ont traité ce sujet, tels que MM. Mayor, Pravaz, etc., et ainsi que jeTai fait moi-même. Ils diffèrent profondément , suivantquc le membre malade est al longé ou qu'il estraccourci.

$ t. H«dreMMaent de la banehe lort^ele membre inférieur eit reecourei.

On sait que le raccourcissement du membre inférieur peut être réel ou apparent. Le raccourcissement réel est dû à la luxaticn spontanée du fémur, à l'ulcération des surfaces os^ sensés, ou à la réunion de ces deux ordres d'altéralions. Il est impossible de roudre aux os les parties détruites par la carie , et le traitement que réclame la luxation spontanée est trop spécial pour trouver sa place ici. Nous ne nous occuperons donc que du raccourcissement apparent.

Tous les auteurs modei'nes en reconnaissent l'existehce,

kik TJUITI::Mr.NT Gl';i\KB.4l..

ilepuis Volpers et Aibers (de Bt^eiueii), cités par Siiniiiel Gx)* per; mais tous se sont bornés ù constater Telévation du coté du bassin correspondant au membre raccourci De cette observation, parfaitement joste quoique insuffisante, réstiUait cette conséquence thérapeutique que, pour rétablir Tégaliié de longueur entre les membres , il fallait exercer des tractions sur le plus court, jusqu'à ce (pie Ton eut placé au métne niveou les deux épities iliaques.

M. Mayor, qui, mieux que personne, a saisi ces Indications, les a parfaitement développées (1) dans lui article cousacré aux déviations latérales du bassin. Il exerce des tractions éoei*giques sur le membre tnalade, jusqu'à ce qu*U ait réussi a placer nu même niveau les deux épines iliaques, et il les main* tient dans cette position au moyen d'un appareil simple, dont il donne In description suivante :

«1 Celte machine (2) est formée par une forte attelle, assez longue pour s'étendre depuis les feusses côtes, sous Taisselle, jusqu'à quelques travers de doigt au dessous du pied qui paraît le plus descendu. Son extrémité supérieure est percée d'une mortaise, et Tinférieure terminée par un prolongement a angle droit et en forme d'équerre de sept à huit pouces environ de longueur. On y aura pratiqué deux trous pour le passage des rubans destinés aux tractions.

• Lorsque le membre du côté malade est le plus c*ouii, lattelle longitudinale est assujettie. Le sous«cuisse passe sur Tischion et le pubis du même côté, et tandis qu*il sert à retenir cette partie du tronc, la jambe est entraînée en bas par des lacs qui la saisissent et qui vont s attacher à la branche traosversale. »

' Dans des cas difficiles, M. Mayor a fixé un treuil à celle-ci nGn que le lacs qui saisit le membre le plus court pût être tiré en bas avec une puissance plus énergique et plus régulièrement graduée.

Plusieurs faits, cités par M. Mayor, démontrent qu'à Taide des moyens qu'il propose on peut diminuer et même (aire

(l) Excentricités ehirurgicûlet*

(aj Afajor, Excentricités chirurgicmies, l845, p. 309,

MOYENS UF. RRNDItt A LA HANCHF. VKh BDNKF. DlnrcTIUN. kt5 ilisparailre des racxoumssemciiis de jtlusictiis coin i mètres ijuiavaieDl paru dépendre de luxaLious&poiitaiices.

Un pourrait employer, pour retenir le ba&sîu ou pour esercer des tractions sur le Dtembrc inFcrieur, tous les moyens d'extension et de coutre-exicusion usités duns les Iructures du coidu fëuiiu-; m»is on ue devrait juniuis iiéyligertrappliquer ces deriiiurs du côté opposé au niccoui-cissetnent. Ce n'est ijLi'en plaçant de ce côté, i'i l'exemple de M. Mayor, les laci> c|ui retiennent le Imssin , que l'on peut Tuire exécuter è celui-ci le iiiouveineiit de IkisciiIc , indisju'n.'uliie pour un redressement roniplet.

Cependant la tliérapeuii(|uc des raccourcîsseinenis préconisée par M. Mayor est iiisuj'fisante, comme l'observniioo dont elle est la C('.nïC<|Ueucc. Ainsi ipie je l'iii démontré ailleiii-s (l), avec de longs développcmeuts, le raccourrii^senient ite dépend pas seulement de l'éléviiiioii du bassin, il est dû «|)écialemeiiti^ la projection en ar* rière de l'os des iles du tôle ma'ade, i;oiubinéc avec lafleNiou, TaddHClion et la rotation en dedans dn fémur correspondant.

IhI fîyure 28, cjui représente l'atlitiide d'un liominc ntï'eciéde luxiu linu triMiniattque du fémur sur l'os des iles, peut aider à Faire comprendre In description fjiie je viens de Faire; et, (quoiqu'elle ne représente pas exactement la maladie que j'ai en vue, je crois devoir l'emprunter à M. Vidal (de Cassis).

E>ès lors, pour rétablir l'éfjalité de longueur des meml)res, il finit non .'seulement abaisser, mais porter on avant le côté malade du bassin , et Faire cesser en même letups la flexion, l'adduction et la rotation de la cuisse.

(i > Traita det maladm des aHieuletitni, I. Il, p. 3n5 et ii

Ces indications complexes sonl remplies parlicllenieiil it sans que Ton s'en rende com|ile, lorsqu'on cxei-ce des li-,ictions directes sur le membre raccourci. Ce^ irnctions ouvrent, en effet, l'angle que forment en dedans le fémur ei laïc transverse du bassin, et elles tendent û Riire cesser la flexion du fémur. Ces opérations seraient loutefois bien plus régulièrement opérées, si, frappe des rapports vicieux et miiliiples de la cuisse avec l'os des ilcs, on s'appliquait à rétablir une r»:iitude parfaite , et si l'on ajoutait aux tractions les mouvemenis qui font cesser la flexion de la cuisse, son adduction et sa rotation eu dedans.

C'est d'après ces principes que nous avons agi , M. Martin et moi, en (disant construire des appareils propres à sali.sfdijc A l'ensemble des iailioilions : les uns, itrticulés, ^e moulent sur la difl'ormitij et ])euvent être ramenés graduellement à la rectitude; les antres , droits et iuflcxies, servent de moule dnns lesquels on F.tit entrer la Iianche déviée.

1° Appareils arlicidéf. — Celui de M. Martin, |iosit'rieur du reste aux dovtli>|>- ))ements que j'aî donnée sur les positions dans les roxalgies (1 ), et sur les in;licalions qui en résultent. vH formé de tiges d'acier (]"i suivent les contours de (a déformation , et ppiivpin élre ramenées graduel liment à la rectitude.

Comme un le voit fi,;. 29, il se compose : 1° it'uin'

MOYENS DE RENDRE A LA HANCHE tJM£ BONNE DIRECTION. Al 7

ceinliire qui entoure le bassin ; 2^ d'un brodequin et de montants latéraux , articulés au niveau du pied et du genou ; &« de deux mécanismes au niveau de la banche, consistant en pignons mordant sur des roues dentccs, et produisant Tun la flexion et TexteusioD, l'autre Tinclinaison en dedans et en dehors; A"* nu niveau de la cuisse, de vis de rappel et de colliers tournants , avec lesquels on peut exercer des tractions et produire lit rotation en dehors.

Mes appareils articulés ùe sont pa§ portatifs comme celui Je M. Martin , et leur exécution est plus facile; ils se Gâttipo* sent : l*" d^une gouttière solide qui embrasse le tronc et le membre inférieur du côte sain; ^'^ d'une gouttière articulée avecla première, et qui entoure le membre malade. Celle-ci est pourvue de tous les accessoires qui permettent deTécafler graduellement en dehors, et de tirer sur la jambe raccourcie. I^ contre-extension J est fuite par un saus-ciiisse qui passe seulement du côté sain, suivant In méthode 'de M. Mayor. On en trouve un dessin, que je crois inutile de reproduire , dsins mon Mémoire sur les appareils de mouve^ ment,

2" Appareils droits et inflexibles. — Ce sont ceux dans lesquels on fuit entrer le tronc et les membres inférieurs. Je les ai fait cou^truire primitivement pour les fractures du col du fémur; mais ils trouvent des applications aussi utiles dans les maladies organiques que dans les lésions traumatiques de la hanche. Ils consistent en une gouttière solide qui embrasse tout à la fois les deux tiers postérieurs des membres abdominaux, et les deux tiers postérieurs du bassin et de labdomen. Leur forme est celle d'un pantalon allongé, dont le tiers antérieur aurait été enlevé, et qui présenterait en avant une on* verture qu'on peut ngrandir ou resserrer à volonté. Leur charpente est de fil de fer très solide en arrière, plus mince sur les côtés ; elle esi recouverte d'une couche épaisse de crin, mainteniie par un fort coutil; sur les côtés de cette gouttière, au niveau des crêtes iliaques, et a» nîteaii d«»genoaii, sofit des barres de fer transversales él solides , terminées par des boucles d'où partent quatre cordes qui vont se rendre à une moufle fixée au ciel du lit, et à l'aide de laquelle le malade

TBAITEWENT CÉ\Én*I,.

|>eitt se soulever aisément. I.a fif'iire SO rcjn-cscnie la cliarjienle tic ru|ipareii. La ii{;iirc 3 1 le fait voir lontqu M est inalclissc, et la Hfjiii'c 32 lors']iie)c inalule sceoii'ève à son aille

SIOTENS UE BliKDRK A LA HANCHE UNE BOSSK DIRECTIO». 419 Cet appareil peut servir an redressement. Le malade, y Haut couclié S(ir !e dos, fiiil des cftbrts pour y entrer aii>=si rampléieineiit que possible, et par lu il î'cloijjne de sa direclion vicieuse. Tous les cléments de lo déformation peuvent y être simulianéinent amendés :

la flexion, puisque les mcmlires iiiKrieurs y sont dans la renliluile, et qtie le biissin n'y est Itif^n soutenu qu'autant qu'il cesse de s'incliner en avant; l'iiilduciion et la lotatiui] en (]eduRs, car le bord interne (iu pied et du membre malade presse contre l'iiile interne de r3p|>areil; enfin le raccounîssement , puisqu'il est facile J'cxprcer des imctions. Cellesci exigent d'abord riinraobilité <1u bassin. La meilleure mamère de fixer celte partie du iroQC est de l'entourer d'une ceiniureque l'on attache à l'appareil 6gure 3S , et qui n'a de sons-cuisse que du côté sain; 00 peut aussi se contenter d'un simple sous-cnisse en boudin, placé du câté opposé aux traclions.

Pour saisir le membre que l'on veut allonger, on (ait entrer le pied et la jambe dans un Uàdelaiaeaussiépnisque possible; sur ce bas on place une chaussette de peau de cbien, et, aBn de saisir la cuisse aussi bien que la jambe, on enloui-e la première, au-dessus du genou, d'un collier également de peati, et que l'on réunit à la chaussette ; enfin , pour éviter des pressions doiilourcusessur les malléoles, on lient écartées, par une

hiO Tll.tlTKlilKNT liKNÉilAt..

traverse Je fer, les tlcu\ lanières latérales qui parlent de la cliaussetie.

Gnice à loutes ces précautions, on pent exercer des tractions aussi prolon(jées ijiie possible sans que les malades éprouvent de douleur. Ce n'est que uraduellement que je suis arrivé à lenseuible des dispositions qui viennent d'être décrites : aucune d'elles ne saurait être inipuitément négligée. Ou peut cependant remplacer la chausselLe par le l>audage amidonné autour de la jambe; convenablement garni et muni de carton, il garantit le membre de toute la gène que peuvent produire les lacs extensifs.

Bien que les appareils dont il vient d'être question soient plus complets que ceux à extension simple, bien qa'ils tendent à remédier beaucoup mieux que ces derniers aux divers éléments de la difformité, ils sont loin d'être snfBsants. J'aurais peine à citer un seul

Fie. 34.

cas de coxalgie chronique où ils aient produit à eux seulsdes résultats incontestables. La difficulté de saisirle bassin e( la solidité des adhérences qui s'établissent, en général^ entre cet os et le fémur, sont la cause principale de cette imperfection des résultats.

J'ai Fait construire, dans ces derniers temps , un appaieil , figure ilt, composé do deux demi - gouttières réuniesenlreelleaetqiii régnent tout le long de ta foce interne des membres intérieurs. Quoi-

MOYENS DE RENDRE A LA HANCHE UNE BONNE DIKECTION. Uli

qu'elles n'aient pas prise sur le bassin, elles aident au redressement par la nécessité où se trouve le malade auquel on les applique de rester dans le décubitus dorsal; on peut s'en semr ù défaut du grand appareil, ou lorsque la déformation est telle que le corps ne puisse entrer dans ce dernier j mais leur insuffisance pour le redrcs?^cment est encore plus complète.

B. Mouvements imprimés avec les mains y et section des tendons. — L'insuffisance bien constatée des appareils, lors même qu'ils sont employés avec énergie et pendant un temps assez long, conduit à en fiiire précéder Tapplication de manœuvres épergiques et de sections souscutances ; mais quelles sont les manœuvres et les sections qu*il faut exécuter? Cette question ne peut être bien résolue qu'autant que Ton se rend un compte exact des caractères de la difformiié et de Tordre dans lequel ses divers éléments se sont développés.

La difformité se compose : 1" des rapports vicieux de la cuisse avec le bassin, puisque la première est tout à la fois dans la flexion, l'adduction et la rotation en dedans; 2^ de ceux du bassin avec l'axe du tronc, puisque le premier est fléchi en avapt, porté en haut et en arrière du côté malade.

Mais si l'observation |:ermet de constater facilement toutes CCS déformations (1), il n'est pas aussi facile de déterminer celles qui sont primitives et celles qui sont secondaires.

M. Mayor, et, après lui, M. Lagouest, chirurgien militaire fort distingué, ont admis que Pélévation du bassin et ses autres déplacements étaient primitifs, et que la déformation de la hanche n'était que secondaire. Dès lors, suivant eux, les manœuvres et les sections sous-cutanées doivent agir surtout sur les muscles qui vont de la colonne vertébrale au bassin, ou qui agissent sur ce dernier par Fintermédiaire du fémur. De là le conseil donné par M. Mayor de couper les muscles sacro-lombaires si Ton fait une section; et celui de M. Legouest , de diviser le psoas de préférence à tout autre muscle.

Je soutiens, au contraire, avec la grande majorité des auteurs, que les déformations primitives sont dans la hanche;

(i) Traité êtes maladies des articulations^ t. H.

A 22 TBAITEMENT GÉNÉRAL.

que les déplaceinenis du bassin et ses changements de rapports avec la colonne ne sont que secondaires.

Et d'abord j explique avec la plus grande Facilité de quelle mauière Tadduction de la cuissB enlraineTéiévation du bassin et la rotation en dedans du premier de ces segments, la rotation en arrière du second. Cette explication se déduit de la fixité, dans les coxalgies, du fémur par rapport ù Tos des iles, et de la tendance à la verticale du membre inférieur dès que le malade est debout. En effet, ladduction et la rotation en dedans étant maintenues avec fixité, le fémur ne peut devenir vertical et regai*der en avant sans que le bassin s'élève et se porte en arrière.

Cependant il ne suffit pas de donner une explication satisfaisante des phénomènes observés dans les difformités suite de coxalgies, et de démontrer qu'on peut parfaitement s'en rendre compte, si Ton admet que les rapports du fémur avec le bassin ont changé avant ceux du bassin avec la colonne vertébrale; il faut démontrer que cet ordre de successions a lieu véritablement.

Indépendamment de cette circonstance, que les lésions existent seulement dans la hanche, et que c'est là dès lors que les déformations ont dû se produire primitivement, je puis fournir une preuve expérimentale de la plus grande évidence.

Si Ton porte eu dedans la cuisse nialarle jusqu'au degré convenable, on fera lotijours cesser immédiatement et sans aucun effort toute élévation, toute projection en arrière et toute flexion du bassin. Celui-ci reprendra avec la colonne vertébrale les rapports les plus réguliers. Ce redressement facile n'aurait pas lieu si les muscles qui vont du bassin à la colonne vertébrale étaient rétractés, et si le changement de rapports qui existe entre ces deux parties n'était pas secondaire et d'nnc importance accessoire.

C'est dans cette expérience mieux que dans toute autre observation que l'on peut reconnaître que le problème essentiel à i*ésoudi*e est de ramener la cuisse dans les rapports nor maux avec le bassin, et de faire cesser la flexion, la rotation en dedans, mais surtout l'adduction.

MOYENS DE RENDKË A LA HANCHE UNE BONNE DIRECTION. liTà

J'insiste sur la nécessité de faire cesser rnddiiction, non seu« lement parce qu*on remédie de la sorte à un élément essen* tiel de la difformité» mais parce que la rotation en dedans ne peut persister dès que le membre est porté en dehors. En in« clinantla cuisse du côté externe, on remplit donc simultané* ment deux indications essentielles.

Ce sont ces considérations dont Tencbainement paraîtra évident à tous ceux qui appliqueront leur esprit à l'étude de cette question difficile, qui me conduisent à établir que, dans les opérations qui doivent précéder Temploi des appareils, il faut surtout s'occuper de faire cesser la résistance opposée par les adducteurs, et imprimer les mouvements qui portent la cuisse dans Tabduction. Cette dernière position obtenue, les tractions suffiront sans peine pour faire cesser toute déformation du bassin. Gtiidé par ces principes, je pratique l'opération suivante.

Méthode de t auteur, — TiC malade étant éthérisé et ses mus« clés dès lors aussi relâchés que possible, je juge de la solidité des rapports du fémur avec le bassin ; celui-ci est fixé solide* ment par des aides, et je cherche à porter le fémur dans Tabduction et la rotation en dehors. Si ce but est atteint, j'exerce des tractions sur le membre le plus court jusqu'à ce que j'aie rétabli avec l'autre l'égalité de longueur. Dans les cas faciles, tout se réduit à ces simples manœuvres; et le malade peut être placé dans le grand appareil, où l'on dispose les moyens de traction comme il a été dit plus haut.

Mais si les muscles adducteurs rétractes s'opposent à 1 ab« duction du membre, s'ils forment une corde dure et résistante au-dessous delà peau, je procède immédiatement à leur sec» tion sous cutanée.

Pour pratiquer cette opération, on doit avoir un ténotome pointu et un ténotome mousse. Ce dernier a une partie métallique de 10 centimètres de long, dont la lame forme la moitié et le pédicule l'autre moitié. Ces ténotomes, beaucoup plus longs que ceux dont on a coutume de se servir, doivent avoir les dimensions qui viennent d'être indiquées, afin que l'on puisse diviser à leur aide' des muscles épais et donner une ioDgueifr suffisante au canal étroit à travers lequel pénètre

ft24 TRAITEMENT GÉNÉRAL.

instrument, h partir de la piqûre de la peau jusr|u*aii point de la section des muscles.

!• Section des adducteurs. — Les o<!ducteurs doivent erre coupés en haut, vers leur insertion au pubis , partie où ils forment le relief le plus distinct au-dessous de la peau.

Cette section doitétre faite comme celle du tendon d'Acliille, de la partie superficielle à la partie profonde; elle doit comprendre le droit interne et les trois adducteurs.

Si la section que Ton fait en ce sens pénétrait trop profondément, elle pourrait intéresser la veine et Tartère fémorales. Ce danger est facilement évité eu faisant placer le doigt indicateur d'un aide sur cette artère et deux autres doifjts plus en dedans. Celui du milieu pressant ainsi sur la veine fémorale, et le plus interne dépassant cette veine, le ténotome ne peut intéresser aucune partie importante, si son tranchant s*arré(e avant d'avoir atteint les parties limitées par les dntgts de Taide.

Je me suis demandé s*il valait mieux enfoncer le ténotome en arrière ou en avant de la ruissc. Je n*hésite pas à direqu*il est préférable de le faire pénétrer d'arrière en avant, au-devant de Fiscbion, parce qu'en agissant ainsi la piqûre de la peau peut être éloignée de 3 centimètres au moins de la section des muscles, et que ce long canal sous»cutané met à Tabri de toute espèce d accidents.

D*après ces principes, j opère de la manière suivante: Le malade étant couché sur le dos, on amène son bassin sur le bord du lit. Un aide place ses doigts, comme il vient d'être dit, sur lartere et sur la veine fémoi*ales; une piqûre est faite à la peau en dedans et en avant de la tuhérosité de riscinon, et le long ténotome mousse qui est introduit en arrière l\ travers cette piqûre pénètre jusqu'à l'extrémité interne du pli de l'aine. Il sert & couper le droit interne et les adducteurs.

La section des adducteurs est en général suffisante; mois si la flexion est très prononcée, on doit s'occuper aussi des fiéchisseurs.

2* Seciion des fléchisseurs. — Les aeuls fléchissetirs de h cuisse que Ton puisse diviser sont : le couturier, le jambier antérieur, Tiléo-aponévrotique et le Faisceau antérieur do

MOYENS DE liENDRE A LA HANCHE UNE BONNE DIRECTION. ft25

moyen fessier. Tous peuvent être divises simultanément.

Pour n'intéresser dans ces sections ni le nerf ni Tartère cru* . raie, il suffit qu*un aide applique sur le pli de Taine trots doigts, (loDtle plus interne presse sur Tartère crurale, le moyen sur le nerf cru rai, etdont le plus externe est placé en dehors de ce nerf. Le ténotome, que l'on feit pénétrer de dehors en dedans, doit s*arréter un peu avant d'avoir atteint le doigt le pins externe.

On procède, dans l'opération, de la manière suivante. Le malade étant couché sur le côté sain, Topérateur, après avoir fait un pli à la peau, pique celle-ci en arrière du pli, à 3 centimètres au-dessus du grand trochanter et à 9 ou 10 centimètres en arrière de Tépine iliaque antérieure et supérieure. A travers cette piqûre, il pousse d'arrière eu avant le ténotome mousse, et il arrive jusqu'au-devant du muscle couturier, à 2 centimètres au-dessous de Tépine iliaque antérieure et supé* rieure.

n presse alors avec les doigts de la main gauche sur le dos de la lame, et il l'enfonce jusqu'à ce que le tranchant en soit arrêté par le col du Fémur, et Texlrémité mousse par les doigts de l'aide. Les expériences sur le cadavre démontrent que^ dans ce temps de l'opération, on coupe le couturier, le droit antérieur de la cuisse, le tenseur de l'aponévrose, les fibres antérieures du moyen fessier et une portion de la capsule (1),

Lorsque les muscles sont divisés, je procède aux manœtivrcs décrites plus haut et qui ont pour but la rupture des adhérences et le redressement du membre; le malade est placé dans un appareil propre h le maintenir immobile dans le décubitus dorsal.

Depuis que j'ai eu recouisà la combinaison des moyens que je viens d'exposer, j'ai réussi à remédier aux déformations de la hanche, et je ne crains pas d'assurer que les résultats

(i) Ces sections ne sont pas toutes nouvelles dans la science, M. J. Gu<$rin en a pratiqué plusieurs dans les luxations con^^^niiatcs du f^mur, et il a coupe Irs adducteurs dans un cas de difformité arthral({ique de la hnncbe avec adduction de la cuisse sur le bassin. Cependant, commt il n'a point décrit les procédés quM a mis en usajjc, et cjue j*en ai ima{>inc dont l'expérience m a dcmonirif la précision et l'innocuité, je les ai décrits avec détail.

peuvent être constamment heui-eux sous le rapport orthopédique, si Ton n a pas à vaincre les difficultés que créeot les ankyloscs et les luxations sponianées dont nous aurons à parler plus tard.

S 3, BedMMeBMBt âm U kwMfae lon^va te aMmbre ÎBBiicm «si iloi*.

L'importance du redressement est bien moins considéralile lorsque le membre est allongé que lorsqu'il est raccourci. La différence de longueur n'atteint jamais alors des limites aussi extrêmes ; et tandis que la cuisse, devenue plus courte, est dans la position qui prédispose à la luxation sur Tos des îles, celle de la cuisse dans rallongement met à l'abri de ce genre de luxation. Il importe aussi de remarquer que si Ton imprime au fémur un mouvement d abduction et de rotation en dedans pour faire cesser rallongement , il ne faut point dépasser la ligne verticale; car alors on s'exposerait à porter la lèse du fiémur trop en dehors, et, par suite, à produire une luxation sur Tos des iles, ce qu'il faut, par-dessus tout, éviter.

Gomme dans les coxalgies avec raccourcissement , le redressement peut être opéré : 1* par l'action des appareils; 20 par celle des mains et par les sections tendineuses.

Appareik, — Parmi les auteurs en si grand nombre qui se sont occupés de l'allongement au point de vue symptoroato* logique , et qui ont étudié l'influence que l'abaissement du bassiu exerce sur sa production, John Hunter , Brodie, Boyer, Sanson, Jules Guérin, M. Mayor est le seul, à ma conoais* sauce, qui ait proposé des moyens mécaniques pour rendreaox deux membres leur égalité de longueur.

Il applique avec les modifications convenables aux coxalgies avec allongement son appareil pour le raccourcisse» eot L'extension est exercée sur le membre du côté saio, qui, dao5 ce cas, est le plus court, et l'on fait la contre-extension eu dedans de la cuisse du côté malade. Cette méthode est tout à fait vicieuse et insuffisante : vicieuse, parce que le lacs oonire* extensif prenant son point d'appui sur le haut de la cuisse, tire celle-ci en dehors, et, par suite, tend à exagérer son abduction; elle est insuffisante, car il ne s'agit pas seukuicnt

«OTENS DB BENURE A LA HAEtCHË USE BONNE DIflECTION. 427

Je metire Je niveau les deux pallies loicrtiles du bassin. A

l'abaissement du c6ié malade se joignent toujours la flexion

l'abduction et la rotation de la Fig. ih.

cuisse en deliors, éléments de dif-

fonniié auxquels les tractions sur le

oiembre sain ne sauraient remédier. Pour l'intelligence de cette

description , je crois devoir emprun*

lerà M. Vidal la figure 35, qui re<

présente une luxation li-aumaiiciue

(lu fémur sur le trou obturateur.

Elle n'a pns été dessinée d'après une lésioD identique avec celle que je d^ris, uiais elle sufGt pour donner "ne idée de la direction du membre inférieur dans t'allongemenl.

Les appareils articulés décrits plusliaut peuveut être mis en usage «Q leur fnisant subir les modi6culions que nécessitent l'abduction et In rotation en dehors; mais leur iiisulfisance est la même dans les allnugemeiits que dans les raccourcissements.

Mon grand appreil dans lequel on fait ealrer gradueltemen t le malade me parait offrir moins d'imperfections que les autres ; il est toutefois inapplicable si l'abduction est très proiwncée, si elle est maintenue avec solidité, et si la forme du ironcetdes membres s'éloigne trop de celle du moule dans lequel ou veut les Faire entrer. Du i-este, lors même que le malade peut y éire placé, l'expérience m'a prouvé qu'il ne s'y redressaitjumais d'une manière complète, et que le plus souvent il ne s'y redressait pas du tout.

Pour suppléer à l'insuffisance des appareils, on peut exécuter des manœuvres propres à opérer le redressement, et, au besoiiÉ, les combiner avec des sections sous-cuunées. Les manœuvres doivent être fuites pendant l'éthérisalion et consister aans des mouvements de flexion suivis du redressement de la cuisse. Les muscles que l'on peut diviser sont les fléchisseurs

et les abtluctcnf*s. Les règles à suivre dans la seclioo des pre* iniers ayant été exposée» précédemment, je me bornerai à décrire celles des seconds.

3® Section des abducteurs. — I^es abducteurs que Ton peur couper sont le petit fessier et le moyen fessier : le lieu où on les atteint le plus fiicilement est celui où ces ratiscles s'insèrent au grand trochanter. En les divisant, on ne craint In blessure d'aucun vaisseau ni d'aucun nerf. Voici comment je procède dans cette opération. Le malade étant couché sur le côté sain, je fais une piqûre nvec le ténotome pointu à h centimètres en arrière du grand trpchanter et au niveau de son boril s(i|>érieur. Par C49iM5 piqftre« j'introduis le ténotome mousse fr:irrière en avant, et horizontalement jusqu'au-dessous de l'épine iliaque antérieure et supérieure. Je tourne alors le tranchant du côlé d^ l'os des (les, et je coupe toutes les fibres qui se présentent jusqu'4 ce que je sois arrêté parles os. Lorsque cette section est faite concurremment avec celle des fléchisseurs, elle vient rejoindre celle-ci en arrière et forme avec elle m angle aigu.

Les sections que j'ai faites des muscles de la hanche, en suiynpl les procédés que je viens de décrire, m'ont démontré leur parfaite innocuité : nulle trace d'inflammation ni de suppuration. Le seul accident que j'aie vu, est la perle de la sen* sibilité dans la peau où se distribuent les nerfs qui traversent les muscles coupés, et particulièrement à la partie antérieure et externe de la cuisse après la section des fléchisseurs.

Il importe, après ces opérations, que le malade reste (lao^ le grand appareil et qu'il ne se lève qu'avec des tuteurs qat empêchent toute déviation en dedans. Sans cette précatition, l'adduction aurait lieu avec le raccourcissement qui en est la conséquence.

Médications diverses. — Quelle que soit l'utilité des moyens mécaniques, on aurait tort de croire qu'ils peuvent seuls diminuer ou iaire disparaître les diflbrmités de la hanche. Celles-ci, comme nous l'avons prouvé, sont la conséquence de la fixité des rapports qui s'établissent entre le bossin et k cuisse inclinée en divers sens. Qu'on diminue cette fi&itépar une méthode quelconque , qu'on rende de la souplesse à la

MOYENS DE IIENDRË A LA HANCHE UNE BONNE DIRECTION. k29

jointure, et la diiFormité en éprouvera un amendement plus ou rooins notable. C'est ainsi que plusieurs fois M. Pravaz a iîiit cesser des allongements au moyeu du bain dair comprimé, eC que M. liérolle, mcdocin de^ eaux de Bourbon- Lancy, n vu des résultats analo^^ues à la suite de Tadministration de ces eaux. Je place dans la même catégorie TobservatioD suivante citée par Sue, et dont voici l'analyse :

Il s agit d'un enfant de douze ans, dont la cuisse devint plus longue <|ue 1 antre de 2 pouces. Moreau , chirurgien en chef de THôtei-Dieu de Paris, décida qu'il y avait luxation en dedans et en bas. Cependant, pendant un voyagea Bourbonne, les deux extrémités reprirent lu même longueur. Au retour, la cuisse, die Fauteur de Tobservation , se luxa de nouveau, et l'extrémité plus longue que Taulre de U pouces, resta quelque temps dans cet état ;on reprit Tusage des bains, et Tos déplacé rentra dans sa cavité. Enfin, luxation nouvelle de la cuisse, pour la troisième fois, avec les mêmes accidents que la seconde. Sous Tinfluence des eaux de Bourbonne, etc., Tos rentra en place pour n'en plus ressortir ; la guéi-ison fut complète.

Évidemment, si les faits relatés dans cette observation sont Lien observés, il est impossible d'admettre Texplicaiiou qu'en a donnée P. Sue ; il n'y a pas eu trois fuis sortie et trois fois rentrée de la télé du fémur dans la cavité cotyloi'de. Une course eu voiture et Teuiploi de quelcpiesdoucbes ne peuvent réduire une luxation; I existeuce de celle-ci n'a été admise que ))ar I impossibilité où Ton se trouvait d'expli(|uer sans elle un allougenieut de U pouces. Du moment où Ton .«ait que cet allongement peut tenir à la position du malade, toutes ces difficultés cessent, et Ton est porté à ciboire que Ton a confondu avec nue luxation sur le trou obturateur un allongement apparent de Tordre de ceux que nous avons décrits ailleurs (1).

On connaît beaucoup d'exemples analogues aux précédents à la suite de cautérisations profondes produites par le moxa ou pai*Iefeu.

(i) Traité det maladies des articultttivns^ l. Il, p. uSj.

&S0 TRAITEMENT GÉNÊftAL.

Ait. II. — M0T£N8 D'illMOBILlâBE LA BAMCBB QUAKD LE MALADB IST AU LIT.

Pour assurer rîmmobilUé de ia hanche cluns une bonne positîon,on peut proposcrrenipioi de tous les appareils classiques |K)nr les fractures du col du fémur; mais aucun d eux ne réunit rcnscuible des conditions qui peuvent les rendre vraiment utiles. Ceux qui consistent dans Teniploi d'attelles placées sur les côtés du membre inférieur , avec des moyens d'exiension et de contre -ex tension /comme les appareils de Desault et de Boyer, sont évidemment inapplicables. Us n'ont qu'une action insuffisante sur le bassin ; ils permettent à celui-ci de se motivoir sur la cuisse; ils rendent difficiles les soins de propreté, et surtout ils exercent une compression intolérable dans les inflammations aiguës, qui , de toutes les maladies de la hanche, exigeut le plus impérieusement Timmobiliié.

Les lits mécaniques sur lesquels les malades sont étendus et peuvent être soulevés à volonté préviennent, il est vrai , les mouvements de l'articulation de la hanche lorsqu'on donne le vase; mais, à part cet avantage, ils n'assurent pas mieux Timmobilité que les lits ordinaires.

Le double plan incliné de M. Mayor est également insuffi* sant, puisqu'il n'a aucune prise sur le bassin , et que celui-ci peut se mouvoir sur la cuisse. La flexion qu'il présente est aussi trop considérable pour que le membre, s'il s'anlcylose» reste dans une bonne direction.

Gj^and appareil de Hauteur. — J'ai donné la description de cet appareil page /liS, et je l'ai fait re|)résenter non matelassé, matelassé et appliqué sur le malade, qui se soulève au moyen d'une moufle placée au ciel de lit.

Ainsi disposé, il réunit toutes les conditions qu'exige l'im* mobilisation de la hanche. Il se moule sur les parties qu*il embrasse; il u prise sur le tronc et les deux membres ivSérieurs, c'est-à-dire sur les organes entre lesquels il doit main* tenir des rapports fixes; il repose sur une base étendue qui l'empêche de tourner en aucun sens; il assure l'immobilité sans exercer de compression douloureuse; enfin on peut, à son aide, mettre la hanche à découvert, et observer les parties

MOYEKS DlMMOBlLHEn LA lUNCIIE. k^l

qu'il entoure sans produire aucun ébranlement. Si ù tous ces avantages ou ajoute celui ilc ; ermcurc nu malade de se soulever lui-niéroe, el d'aller à la selle, sans qu'aucun ébranlement soit commnnic|uc à rarliculation malade, on sera dispose à i-ecoonalire sa supériorité.

Cependant ce grand appareil ne peut être construit (pic par (les artistes spéciaux. Quoi qu il soit connu depuis plus de douze ans, M. Blanc (de Lyon) est encore le seul mécanicien capable de 'ce travail, et le temps où la fabrication en sera i-épniidue est encore éloigné. Au milieu de ces dilïicultés, il importe de rechercher des moyens, sinon aussi commodes dans lapplicatlon, au moins plus faciles à se procurer.

Le bandage amidonné de M. Seutin réunit une partie de ces avantages. Pour le construire , il suffit d ajouter à tout le syslème débandes et de cartons, qui est nécessaire dans les maladies du genou, des prolongements qui, en avant, en arrière, et sur le côté, entourent le bassin : grâce à ces cartons , aux coussins que l'on place entre eux et la peau , et aux bandes amidonnées, on peut former du bassin et du membre inférieur un corps assez solide pour qu'il ne se passe entre eux que des mouvements très bornés. Ce système réussit surtout cliez les enfants, et Ton peut voir» dans Touvrage très digne d'être consulté que M. Pigeolet (de Bruxelles) a public sur les maladies de la hanche , les résultats remarquables qu*en a obtenus M. Seutin.

Je me suis préoccupé du désir d'obtenir l'immobilité de la hanche sans recourir à mon graiid appareil, et tout en assurant une bonne direction et un redressement graduel, ces avantages ne se trouvant pas dans le bandage amidonné, (|ui se borne à fixer les parties dans la direction où il les trouve. J'ai fait con* siruire dans ce but deux demi-gouttières internes réunies entt% elles par des arcs de fil de fer qui les tiennent au degré d'écartement où se trouvent les cuisses d'un hoinnie couche sur le dos , et dont les pieds sont distants de 30 centimètres à peu près.

Lorsque ces gouttières ont été assujetties aux deux membres inférieurs à l'aide de courroies (fig. 3û), le malade est forcé de se tenir couché sur le dos , les cuisses écartées, la flexion et

&S2 TRAITEMENT GÉNEbAL.

les diverses variétés d'inclinaison iaiérale de celles-ci tendent à diminuer. Faute d'une prise sur le bassin, on n obtient pas, il est vrai, une immobilité complète; mais on prévient de mauvaises positions , et, en combinant les demi gouttières internes avec un bandage amidonné, on peut réaliser à peu près et d'une manière commode les avantages de mon grand appareil.

Art, III* — Mo¥ENS de vagu4tbi la statior n la Iahchb

DAMS LBS MALADIES Dl LA HANCU.

Les béquilles seules ont servi jusqu'à présent à rendre la marche possible dans les maladies de la hanche. Leur insuffisance et les désagréments qu'elles entratnent font désirer des moyens moins incommodes et d'un aspect moins disgracieux.

S'il ne s'agissait, pour faciliter la marche , que de prévenir les ébranlements que celle-ci entraîne dans les parties malades , on pourrait se contenter de bandages amidonnés , ou mieux de ceintures de peau qui embrasseraient la cuisse et le bassin , et seraient à la hanche ce que les chaussettes et les genouillères sont au pied et au geuou.

Mais le problème essentiel à résoudie nest pas celui de prévenir des secousses, c'est d'empêcher l'efl'etque produit le poids du corps sur la hanche. Non seulement, sous l'influence des pressions qu'il entraîne, les surfaces malades sont douloa* leusement pressées les unes contre les autres , mais elles tendent à chevaucher. Ainsi , tantôt les efforts de la marche sont suivis d'une ascension du grand trochanter, qui remonte de 1 ou 2 centimètres, et reprend sa place dans la station assise ou couchée ; tantôt le chevauchement devient |)ermanent, et constitue une luxation spontanée. L'obliquité que présente Facetabulum par rapport à la cuisse, lorsque celle-ci est dans l'adduction et que son rebord supérieur est érodé, fjacilite ce chevauchement.

Four prévenir des pressions dangereuses sans recourir à des béquilles , on peut songer d'abord à des ceintures qui soutiennent le grand trocbanter, et l'empêchent de remonter pendant la station et la marche. On a déjà fait plusieurs essais