FRACTURES 1)U COL DU FÉMUR. &A

propres anx fractures du roi du ftfmur, elle avait pu m rétablir ti ttii âge où ces fractures, traitées par les moyens orJiiiaires, entraînent constamment la mort.

XX* Obsf.RVATIOK. — Un fait non moin.< remarquable que les préréilcnls est celui de M. Dudon , l'un des orateurs les plus éloquents de la Clianibrc de^ députés sous la Restauration. H avait soixante-trois ans quand il se cassa le coi du fémur. Je lui plaçai le grand appareil un mois après son accident. Avant et depuis cette opération, il était en proie à une impatience extrême et à une filtre nerveuse; il désirait ardemment retourner à Paris, qui était à iio lieues du village où il avait éprouvé son accident : je ne désespérai pas de lui faire faire heureusement ce voyage en le tpnnnt suspendu dans une rbaise de poste» comme le représente la figure 4>* En deux jours il parcourut les lao lienes qui le séparaient de sa demeure; il n'éprouva aucune douleur; bien plus, sa fièvre disparot, et la consolidation se fit dans le temps ordinaire. Le voyage avait produit si peu de dérangement que le premier médecin qui le -vit à Paris pensa qu'il n'y avait pas Fracture : la per*istance du raccourcissement et de la déformation ne Initsa plus tard aucun doute sur la justesse du diagnostic; mais la claudication n'a pas empêché M. Dudon de faire le voyage de Constantiuople. J'ai eu l'honneur de le voir alors à son passage à Lyon , deux ans et demi après sa fracture.

Traitement par t extension continue associée à riwmobiiilé, — Comme le grand appareil permet seul d'obtenir one immobilité véritable, c*est avec son emploi qinl Faut combiner les extensions et les contre-extensions (|ui peuvent être nécessaires.

J'ai expliqué, page ûl9, les procédés qui me paraissent les meilleurs pour saisir le membre infériein* et exercer des traclions sur lui. Mais quelles prérauiions doit-on prendre dans la contre-extension ?

Trois méthode.^ principales ont été |»ro|>osécs : la première, In plus usitée, celle que Fou trouve dans les appareils de Desault, de Boyer, etc., consiste u retenir le bassin par un lacs placé du côté de la fracture, et se dirigeant obliquement en haut pour se rendre à une attelle externe. Dans le second , on retient le bassin par des corps qui repoussent Tischion directement en haut. Enfin , dans une troisième méthode^ on retient le bassin seulement du côté sain. Quel choix faire entre tous ces procédés? Ceux qui ont fait Tautopsie de fractures du col da fémur en dehors de la capsule soventque te corps et le col de ToSy au lieu de former entre eux un angle obtus , sont unis

UU% TnAITEME»T &I'£CIAI..

àangledcoit.ct que ce rapport nouveau est la cniisc principale du rucrourcisscnient. Tout ce qui peut mniuienir et ati[>men- 1er le resserrement tic l'an(jlc' i'orinc pr le toi et le corps Ju fémur doit être soigneuseuient évité : il faut donc re|>ousser comme allant directement couire le but qu'on veut atteindre le lacs oblique placé du c6tê de la fracture, et que t'autorité des maîtres muinlient si déplorablement dans la pratique.

La contre- ex tension qui se fait directement en haut n'a pas ces inconvénients, si elle est égale des deux c6tés; mais le seul moyen de rendre ^ son état normal l'angle formé parle corps et le col du fémur est de taire la coutre-exiension du côté sain, ainsi qu'on l'a déjà conseillé du reste. Si, pour la rendre plus sûre, on place un , sous-cuisse du côté fracturé, il ' faut que celui-ci descende un ' peu plus bas que le premier.

Pour réaliser ces conditions, il importe de ne pas lairc re- - poser Tiscliion et le pul>is sur les parties solides de l'appareil :

des sous-cuisses flexibles permettent seuls d'atteindre ce but sans faire souffrir les malades.

La disposition que je préfère est celle d'une ceinture munie d'un sous-cuisse, comme dans ta fi;;ure U2.

J'ai fait usage avec succès de ces combinaisons dans des fractures snus-trocliantériennes. Peut-être, eu les appliquant aux fractures du col du fémur, évilerail'on les raccourdsse-

LUXATIONS CONCKNITALES OU FKMUn. ÛÛ9

luents qui sont inévitables lorsque Ton se contente cl\)ssiirer rimmobilité ; mais jusqu'ici je nai pas iuit des essais qui me permissent d'en apprécier la valeur. L'état des malades que j'ai eu à traiter depuis que j ai songé à ces combinaisons n*a pas rendu possible l'emploi des tractions; on a dû se borner à maintenir l'immobilité.

Art. III. — Luxations congénitales du fémur.

Connues seulement depuis la fin du dernier siècle et le commencement de celui-ci, les luxations congénitales du Fémur n'ont été le sujet de travaux pratiques vraiment utiles que depuis Tannée 1831. A cette époque, M. Humbert (de Morley), ne se bornant plus à de simples extensions, déjn tentées avant lui par M. Jalade-Lafond , conçut et exécuta un ensemble complet de traitement de ce genre de luxations. Après en avoir traité sept, il publia en 1835 un ouvrage fort remar(|iuible (1) qui a été couronné par l'Institut. La complication de ses appareils, la difficulté d'en saisir le détail, ont pu nuire à la diffusion de ses travaux ; mais il résulte de la lecture attentive de Touvrage qu'il a rédigé en commun avec M. Jacquier, que les indications complexes que présente le traitement des luxations congénitales, ont été parfaitement saisies par lui, et qu'il a imaginé des mécanismes propres à satisfaire à chacune d'entre elles.

La méthode de M. Humbert se compose : 1* d'un traitement préparateur à la réduction; 2* de cette réduction elle-même; 3^ d'un traitement consécutif.

Pour préparer la réduction , on emploie un appareil d'extension et de contre-extension, qui se compose de bretelles et de ceintures, destinées à retenir le tronc par les aisselles et le bassin , et d'un mécanisme propre à saisir la jambe et à tirer graduellement sur elle. La disposition la plus remai^quable de cet appareil est, suivant moi, celle qui permetde tenir le genou

(i) Hambert et Jacquier, Essai et observaiions mrla manière de réduire let taxations spontanées ou sympîom a tiques de tarticulation itio fémorale, mé-^ îhode applicable aux luxations congénitales et aux luxations anciennes par causei eAternes, Paris, i835, in-8 et atlas.

/i50 TRAITEMENT SPÉCIAL.

plié. L auteur, comme on le voit , cherctie h lirer le fémur en bas et en avant, et non pas directement en bas. La durée de l'extension préparatoire (page 2IS) n'a rien de déterminé ; elle a été de quelques jours seulement ches certains individus , et de plusieurs mois chez d'autres.

La réduction est opérée au moyen d'un appareil que l'auteur désigne sous le nom d appareil extenseur réducteur» A toutes les pièces destinées à l'extension , il joint une planche en arc de cercle.

« Pour déterminer le rayon de cet arc, on prend (page &62) la mesure du membre abdominal sain ; le malade étant couché sur un plan horizontal , on fait décrire à ce membre la longueur qui existe alors entre Tun des points de ce cercle et le point qui se trouve à l'aplomb du périné et le rayon qui servira à décrire l'autre portion de cercle que doit suivre le membre malade dans la réduction . L'appareil étan l appliqué (page A? 6), l'opérateur place sa main sur le grand trochanter, qu'il porte «n bas et en dedans, tandis qu'un aide fait glisser de dehors en dedans la planche mobile e^ ; l'opérateur ne tarde pas à reconnaître un mouvement qui se passe dans Tarticulation ; il ne sent plus de frottement , et à mesure que la planche e' marche, l'os rentre dans sa cavité et y est complètement lors(|u*elle arrive à son premier point de départ, c'est-à-dire près du montant t'\ aussitôt un aide prend la jambe comme au commencement de l'opération pour l'extension; un second aide place sa main au pourtour de Tarticulation , et l'opérateur détache les courroies et dégage le pied de la planche mobile e'; il rattache les cordes, et Ion continue une légère extension, que l'on augmenterait par les procédés indiqués , si le malade éprouvait une gène ou de la douleur dans l'articulation. »

}je traitement consécutif exige un grand nombre d'appareils; ce sont (page A77) : 1*^ ceux qui servent après la réduction; 2<> ceux dont on fait usage pour sortir du lit, en cot)servaui la position horizontale; 3® ceux pour sortir du lit et rester assis ou se promener; 4^ ceux avec lesquels on commence à marcher; 5^ enfin les béquilles simples et le brodequin à talonnièrc élastique dont on se sert qu«nd il y a raccourcisse' ment.

LUXATIONS CONGÉNirALES t)U FÉSIUfi. 651

. On voit, par cette énurnération , que M. Humbert a parFai* tement compris la série d'actes progressifs par lesquels il iaut passer depuis le moment où l'extension est continuée dans le but de maintenir la réduction, jusqu'à celui où le malade peut marcher sans appui. Un temps très long, une année au moins, est nécessaire pour parcourir toute Téchelle de ces gradations.

Indépendamment des cinq malades (deux avaient une double luxation) dont Thistoire est rapportée par M. Humbert dans son ouvrage; il en a traité un grand nombre dans sort établissement orthopédique de Morley. Les observations de 1 auteur, ainsi que ses malades eux-mêmes, ont été examinés par un grand nombre de médecins, et In réalité des réductions a été contestée par quel(|U6suns d*entre eux. M. JoiTre, de Grenoble, s'est occupé l'un des premiers de ce sujet, et M. PravaK (1) a soumis tous les faits cités à une critique sévère. Sur les cinq malades dont Phistoire a été publiée par M. Humbert, il n'en est que quatre chez lesquels il admette une véritable luxation , et il doute que chez ceux-ci la réduction ait été opérée. Il se fonde surtout sur Tabsence de toute douleur, de toute trace d'inflammation après les réductions que décrit M. Humbert.

Kn tenant compte des observations qu'il a faites sur d autres malades que ceux dont les observations ont été publiées, il arrive à cette conclusion, que M. Humbert n*opère point des réductions véritables de la télé du fémur, mais qu'il la reporte dans Kéchancrure ischiatique. Suivant lui, c^est dans le rebord supérieur de cette échancrure que la tète de Tos trouve le |K)int d'appui qui l'empêche de remonter après l'opération.

Quoi qu'il en soit de cette opinion, sur laquelle je reviendrai plus loin, il est certain que M. Humbert a rendu à des malades la longueur normale des membres luxés avec assez de solidité pour que le raccourcissement ne se reproduisit pas , et pour que la marche s'effectuât sans claudication, ou avec une claudication beaucoup moindre.

Dès Tannée 1835, M. Pravaz, suivant la voie ouverte par M. Humbert (de Morley), s'est occupé des luxations congéni

(i) Traité det taxations eongénitalet du févur^ Lyon, i847i in-4.

652 TBAITÏ1IE5T SftClil,.

taies avec un zèle qui ne s'est jamais nilenlt ci un succès très remarquable. Il a perfectionné les appareils de traîlemeni, surtout en y apportant plus de simplicité, et en y joignant un appareil dont il a été question page à38, et qui est destiné, longtemps après la réduction, à Faciliter le mouvement de la cuisse dans la position horizontale. Il a étudié avec un soin minutieux les précautions à prendre dans cliacune des périodes du traitement et les phénomènes qui les accompagnent. Soumeltanlà des juges éclairés les malades confiés à ses soins, avant et après le traitement, il a fait passer dans tous les espiils impartiaux la conviction de la rculiic de certaines réductions de luxations congénilalesi et, eu 1847, il a publié l'ensemble de ses recherches dans un ouvrage étendu qui a été justement couronné par l'Institut.

Le traitement préparatoire à la réduction qu'emploie M. Pravaz difl'ère de celui de M. Humbert (deftiorley), non seulement par le temps beaucoup plus tonj; qu'il y consacre, mais par l'usage du buiii d'uir comprimé et l'nssociatiou de la gymnastique des bras pendant que l'extension est opérée : heureuse combinaison qui permet aux malades de subir le long assujettissement qu'exigent les tractions préf>ai'atoire5 sans que la santé générale en soit altérée. La réduction s'opère de la manière suivante :

a Lorsque les indices d'un rapprochement préalable sultisaot entre les éléments réciproques de l'articulation font espérer la réussite plus ou moins immédiate des tentatives de réduciion, on y procède delà manière suivante (fig. AS) : Kic.43.

• Un pivot vertical ayant été «juslu à l'appareil tle snsientniîon, du côté du membre luxé, un peu nu-dessous et en

LUXATIONS CONGÉNITALES DU FÉMUli. 453

dehors de lencastrement, on y engage, par un anneau, l'extrémité d'un levier de fer, mobile dans différents sens. Ce levier donne appui, par son autre bout, à la chape d*une moufle dont le second système de poulies s*altaclic à la boucle qui termine inferieurement la gouttière par laquelle le membre du malade est embrassé.

« Cette disposition prise, lopérateur fait tirer lentement par im aide sur le cordon de la moufle, pendant que lui-même, pressant d'une main sur le trochanter de haut en bas et de dehors en dedans, dirige de Tautre le mouvement lacérai du levier, qui, tournant autour de son pivot, doit entraîner le membre dans une forte abduction.

y Cette manœuvre très simple, que l'on est quelquefois obligé de répéter plusieurs jours de suite, ou à des intervalles plus ou moins éloignés, avant d'obtenir la réduction, m'a réussi dix-sept fois sur dix-neuf à ramener la tête du fémur dans le cotyle rudimentaire, où elle se maintient dans certains cas assez bien, mais d'où le plus souvent elle tend à s'échapper de nouveau au moindre mouvement.

» Pour s'opposer à la récidive de la luxation, deux larges plaques concaves, mobiles autour d'une charnière horizontale, sont fixées de chaque côté de l'appareil pour embrasser les hanches, sur lesquelles on les serre par des vis de pression. Lorsqu'il est nécessaire d'enlever le malade de l'appareil pour le transporter dans la chambre à air comprimé, on substitue à l'action contentive de ces plaques celle d'une ceinture garnie de sous-cuisses.

9 Quelques heures après la réduction surviennent la douleur inguinale et les symptômes généraux que j'ai notés précédemment, tels que fièvre, soif, dysurie ou incontinence d*urine, trouble varié des fonctions intestinales. On calme ces symptômes en continuant, dans une certaine mesure, l'extension du membre réduit, en pratiquant des embrocations émollientes et narcotiques sur les parties douloureuses^ et en maintenant le malade à un régime diététi(iue tempéré. »

Enfin, dans le traitement consécutif, M. Pravaz emploie la longue série de préaiutions dont M. Humbert avait déjà senti l'importance. Après avoir continué pendant plusieurs mois le

45& TKAITEMËNT SPÉCIAL.

séjour au lit, il passe à Tusage de lappareil rotalenr en positign horizontale, dont nous pariions plus haut. A laide de celui-ci, le malade fait courir un char sur un chemin de fer» et les mouvements qu'il exécute tendent à creuser une cavité cotyloïde polie et en rapport avec la téie du fémur.

Lorsque le malade passe à Tusagc des béquilles ù roulettes, celles-ci glissent sur un chemin de fer : disposition préférable à celle qu'emploie M. Humbert, dont les malades se servent de ces béquilles sur un terrain ordinaire.

M* Milliet, directeur d*un établissement orthopédique à Lyon, doit être cité ici comme ayant traité depuis sept ou huit ans un très grand nombre de Ilixations congénitales du fémur. Les appareils qu'il emploie ne diffèrent de ceux de M, Humbert (de Morley) que par une simplicité beaucoup plus grande ; il a adopté pour la réduction Tare qui permet de porter le membre dans Tabduction pendant que Ton tire sur lui. Parmi les observations indiquées par M. Milliet, il en est une que son étrangeté a fait rejeter, avec beaucoup d'apparence de raison , par des hommes compétents : c'est celle de la possibilité de faire marcher immédiatement un malade auquel on vient de réduire une luxation congénitale sans que le raccourcissement se reproduUe. Ce fait est cependant incontestable. Je conçois que Ton ne soit pas disposé à en vériBer expérimentalement la justesse; mais je puis assurer eu avoir été deux fois le té* moin. Dans un premier cas, la luxation n'existait que d'un côté; le raccourcissement était de plusieurs centimètres. Grâce à de longues tractions préparatoires, on pouvait le iuire cesser aisément avant la réduction en tirant sur le membre; mais il se reproduisait aussitôt après que les tractions étaient suspendues. Dès que la réduction fut faite, la longueur obtenue se maintint; elle persista après que la malade eut fait sept à huit pas dans la chambre.

Dans le second cas, la luxation était double; après la réduction, le membre opéré avait 3 ou 4 centimètres de plus que l'autre; celte longueur plus grande se maintint également après une mai*che de quelques pas.

M, Jules Gucrin, qui regarde les luxations congénitales du fénmr comme la conséquence de la rétraction musculaire ac-

tive, a proposé de préparer la réduction par la Mclion sous^u* tanée du tenseur aponévrotique, du moyen fessier et de la par« tie antérieure du grand fessier, ainsi que par des scarifications péri-articulaires. Il a cité quelques faits dans lesquels cette opération a été pratiquée ; mais ils sont trop incomplets pour permettre déjuger à eux seuls lu valeur de cette opération.

Si Ion tient compte de la facilité avec laquelle on peut, dans la grande majorité des cas, opérer la réduction sans recourir aux sections tendineuses, on sera conduit à regarder celles-ci comme inutiles. On portera sur elles un jugement plus sévère si Ion envisage la question au point de vue du rétablissement de la solidité et des fonctions du membre. Mous avons vu que la partie longue et difficile du traitement était celle qui a pour but de raffermir la léte du fémur dans la cavité où elle a été placée, et de lui donner , dans cette condition nouvelle, les mouvements qui sont propres a I état normal. Des sections sous-cutanées, quelles qu'elles soient, ne peuvent faciliter ce résultat; elles y sont, au contraire, un obstacle. Pour moi, si je n'étais préoccupé de la crainte d enlever en partie Tappui que la tête du fémur peut trouver en baut dans la capsule fibreuse après la réduction, je proposerais de couper la partie de cette capsule qui est intermédiaire entre la cavité dans laquelle la tête luxée du fémur est reçue et celle où elle doit être ramenée après lu réduction.

Cependant, quels que soient les perfectionnements apportés aux méthodes cui*atives des luxations congénitales, plusieurs de ces luxations ne peuvent pas être réduites. Je pourrais citer des cas d'insuccès tirés de la pratique de tous ceux qui se sont occupés de cette question. Cette insuffisance conduit à se demander si, dans certains cas au moins, les procédés de MM. Hurobert et Pravaz ne devraient pas être modifiés.

Le plan général du traitement doit être sans doute conservé, c est-à-dire qu'il faut employer successivement les extensions préparatoires, la réduction , le traitement consécutif gradué, et que la réduction doit se faire en combinant l'abduction avec l'extension du membre.

Sur tous ces points nous voyons la plus complète unanimité enti^e MM. Humbert, Pravaz et Milliet. Mais quel choix

1156 TBAITEMEST SPÉCIAL.

doit OD Élire entre les parties de la méihode où ils diUërenf entre eax?

La différence la plus essentielle est la suivante : M. Humbeit place le genou dans la flexion, flexion que Ton ne peut déterminer, il est vrai, ni d après sa description ni d'après ses dessins ; M. IVavaz (iiit tirer sur le membre étendu.

Je suis porté à croire que la méthode primitive, celle des tractions sur le membre fléchi, doit être conservée. Cest à son aide que Ton peut ramener la tète du fémur en bas et en avant, c'est-à-dire dans le lieu qu'occupe lacétabulum par rapport à la tète du fémur luxé; c'est en tirant dans cette direction que l'on peut se mettre à l'abri de ces déplacements dans Téchancrure ischiatique, auxquels, suivant M. Pravnz, se bornent les prétendues réductions de M. Humbert. J'ignore si, dans quelques cas, ce déplacement a pu être opéré; mais je n'hésite point à dire qu'il n'en a pas été ainsi chez les malades dont M* Humbert a publié l'histoire , et qui ont recouvra le libre exercice de la station et de la marche, et si des deux procédés il eu est un qui mette a l'abri lïuw déplacement en bas et enanière, c'est celui de M. Humbert, qui fait des trnclions sur le membre fléchi.

Ait. IV. — Inflamhatioh aiguë de la hanche.

Les seules considérations spéciales que j'aie à présenter ici sur le traitement de la coxalgie aiguë sont relatives à riinpoitance de ramener la cuisse à une bonne position et de l'y maintenir pendant im certain temps.

Que la cuisse soit dans la position où Ion observe l'allongement ou dans celle qui produit le raccourcissement, les os ont des rapports propres à aggraver rinflammaiion. Dans le premier cas, la cuisse, flécliie sur le bassin, est dans l'abduction et la rotation eu dehors ; la tète du fémur tend à s'écha|>per vei'S le côté interne de larticulation ; il y a distension des hgaments placés en dedans de la jointure, et tendance à la luxation spontanée sur le trou obturateur. Dans le second, la cuisse fléchie se porte dans ladduction et la rotation en dedans ; la tétc du fémur tend à s'échapper en arrière et en

INFLAMMATION AIGCE UK LA HA^CHE. i^57

dehors de i articulation; il y a distension de la capsule fibreuse et de la synoviale k leur partie externe et supérieure, tension du ligament rond» et tendance à lu luxation spontanée surTos des iles.

Au conti^aire, que le membre inférieur, médiocrement étendu et dirigé parallèlement à Taxe du tronc prolongé, soit dans la situation où il se trouve lorsqu'on se tient debout sur les deux pieds, il n'y aura plus dans Tarticulation de la hanche aucune distension des ligaments, aucune tendance aux luxations consécutives, et la cuisse remplira en partie ses fonctions , si elle vient à s'ankyloser. On doit donc faire tous ses efforts pour substituer cette position k toutes celles où la cuisse tourne ou s'incline en dedans ou en dehors.

Pour opérer cette substitution, il faut recourir aux méthodes de traitement qui sont exposées page /il 3, et placer ensuite le malade dans mon grand appareil. On peut obtenir ainsi sûrement, et avec une grande promptitude, la cessation des douleurs les plus intenses et les plus rebelles aux autres modes de traitement. La diminution graduelle des phénomènes inflam- Doatoires ne tarde pas à suivre la suspension des douleurs. En 1865, jai cité (1) quatre observations détaillées que je crois inutile de reproduire ici. On voit que les résultats avantageux du grand appareil ont été observés soitlorsque,avantleredi*essement et Timmobilité, le membre était dans la position qui produit rallongement, soit lorsqu'il était plus court que celui du côté opposé.

Depuis la publication de ces faits, j'ai eu plusieurs fois Toccasion de vérifier à quel point l'emploi du grand appareil fait cesser rapidement les douleurs qui accompagnent les inflammations aiguës de la hanche. Mais ce ne sont plus seulement mes observations qui démontrent l'utilité de cette méthode : elle a été adoptée par im grand nombre de mes collègues, et les résultats obtenus ont été aussi satisfaisants que ceux dont j'ai fait l'histoire. J'ai même lieu de penser que la disparition des douleurs a été plus prompte chez les malades qui ont été traités pendant ces dernières années , |Yarce

(i) Traiiédes maladici dti ariicuiaîionty I. II, p« a56.

658 TKàlTKMËNT :»PÉCUL.

qu ils ont pu profiler des perfectionnecneiits successifs qui ont été introduits dans cet appareil.

Parmi les médecins qui en ont iait usage, je citerai MM. Barrier, Bouchacourt, chirurgiens en chef des hôpitaux de Lyon ; M. Lacour, médecin de TAntiquaille; M. Greppo, médecin à Vaise ; M. Reudet, médecin à Lyon.

Tous ont vu que, dans des coxalgies qui depuis un , deux ou trois mois, produisaient des douleurs telles que les malades n avaient aucun repos et n'étaient soulagés'par aucun narco* tique, il a sufG de placer les malades dans le grand appareil pour qu'en moins de vingt-quatre heures toutes les souflrances aient été calmées, A partir du moment où Ton a eu réalisé a son aide Timmobilité de la hanche dans une bonne position, le sommeil est revenu , et Tinflammation aiguë s'est graduellement dissipée, du moins lorsqu'elle était dans un état de simplicité.

Ces résultats n ont-ils soulTert aucune exception? C'est ce c|ue je n'oserais assurer. Ainsi , l'une des malades traitées à l'hôpical par M. tiarrier, dans la salle Saint- Paul, ne fut point soulagée, et une sœur hospitalière néprouva qu'un simple amendement; mais chez la première on employa un appareil bien inférieur à ceux dont on se sert en viile> et qui sont construits exprès pour le malade auquel ils doivent servir; et la sœur hospitalière avait un abcès profond qui finît par se faire jour au dehors et par la foire périr. Ce n'est pas dans ces cas compliqués que nous prétendons réussir, mais bien dans les arthrites sans suppuration. Ici, le soulagement immcdiat est assuré et peut être annoncé à l'avance.

ÀXT. V. «^ iNFliVVATtOH CBEONfQUS DE LA BAKCIB.

Rien n'est plus ordinaire que d'observer chez des malades qui ont dépassé trente à trente-cinq ans , des douleurs dans larticulation de la hanche , que Ion désigne ordinairement sous le nom de rhumatisme chronique, et qui entraînent les plus pénibles incommodités. Le membre s allonge ou se raccourcit; il perd les mouvements de rotation et ne conserve qu'à un faible degré ceux de flexion et surtout ceux de latéra-

TUMEUK FOiNGUËUSË ET AROfes UE LA HANCHK. 459

lité; les malades souffrent habituellement ^ ils boitent et ne peuvent longtemps prolonger la marche. On trouve dons ces cas la synoviale injectée; les cartilages sont absorbes, et' tous les tissus qui entourent rnrticulation deviennent lardacés et inextensibles ; souvent aussi il se forme des ossifications accidentelles, surtout au rebord cotyloïdien; et ces ossifications, se combinant avec des ulcérations des os, donnent aux surfaces articulaires des formes si éloignées de Tétat normal, qu'on ne peut s* en faire idée si on ne les a pas eues sous les yeux.

Lorsque la déformation est portée à ce point , tous les moyens sont inutiles; mais, lors même que ces complications n^existent pas, les difficultés sont extrêmes. Les malades épuisent tous les genres de frictions; ils parcourent les eaux; plu-, sieurs passent leur vie à aller de Tune à Taulre sans y trouver la souplesse des mouvements et Taptitude à la marche prolongée.

Bien des fois, dans ces cas difficiles, j*ai essayé les appareils de mouvement, et j'en ai fait |)rolongcr Teroploi pendant plusieurs mois. Les résultats ont été généralement nuls ou très imparfaits.

Je n ai jamais réussi chez ceux dont le memhre était rac« courci, entrahié, par conséquent, dans Tabduction et la rotation en dedans. Les résultats ont été moins imparfaits chez' ceux dont In cuisse était allongée, par conséquent dirigée et tournée en dehors; dans tous les cas cependant la mobilité a été loin de se rétablir comme au coude et au genou. Je suis porté h croire aujourd'hui que cette imperfection des résultats doit être attribuée à ce que j'ai opéré sur des membres qui n'avaient pas une rectitude suffisante. Ici^ comme ailleurs, le rétablissement de la forme doit toujours précéder celui de la fonction.

Art. VI. — TuMKDE fohgueusk et abcès de la hanche.

On peut observer la coxalgie h Tépoque où il n'existe point de suppuration et à celle oii des abcès ou des fistules sont venus se joindre aux lésions primitives.

A60 TIIAITKMKNT SPÉCIAL.

Redressement, — Quelle que soit la nature des aliérutions, il importe de ramener aussitôt que possible les cuisses et le bassin à la bonne direction^ dont ils sont constamment éloignés. Par là on facilite la guérison. en Faisant cesser des distensions douloureuses^ on prévient les luxations consécutives, et, quand le malade est guéri, il ne reste point estix>pié, comme on le voit tous les jours chez ceux dont la direction a été abandonnée aux efforts instinctifs des malades.

Je ferai remarquer ici que tous les moyens d'opérer ce redressement que jai décrits page 413 et suivantes, sont insuffisants s'il existe une ankylose simple ou avec luxation. Leurs avantages sont encore bornes lors même que la maladie n'est pas très ancienne, que le fémur et le bassin ont conservé leurs rapports, et qu'il n'y a pas d*adtiéi*euces intimes.

Dans ces cas, j'imprime à la cuisse, avec les mains /et pendant Téthérisation, des mouvements alternatifs de flexion et d'extension suivis des elforts nécessaires pour opérer en grande partie le redressement. Le malade est ensuite placé dans le grand appareil, où le redi^essementtend à se compléter peu à peu. Je n'ai jamais vu d'inconvénients résulter de ces manœuvi*es lorsfpie l'on fait succéder à leur emploi le repos et le maintien de la rectitude.

Au début, je déposais sans redressement préalable les malades dans le grand appareil, et ceux qui ont adopté celui-ci se sont, en général, bornés à cette pratique insuffisante. Le redressement ne se fait pas aussi bien sous la pression lente qu'il exerce que sous l'effort énergique qui doit pi*écéder son emploi, et les malades peuvent le trouver insupportable, ainsi que le craint M. Pi*avaz.

Pour obtenir le redressement préalable qui facilite l'enti^ée dans le grand appareil, cet auteur a proposé et employé avec succès le bain d'air comprimé, qui parait agir en facilitant la i^csorption des liquides épanchés. Je n'ai aucune objection à faire contre l'emploi de ce moyen lorsqu'il est applicable.

Si la maladie de la hanche est trop ancienne pour que Ton puisse redresser assez complètement le malade pour le faire enti*er dans le grand appareil , on doit recourir aux roéca nismes articulés décrits page 416.

TUMEUR FONGUEUSE ET ABCÈS DE LA HANCHE. ACl

Immobilité. — Au début et dans le cours des coxalgies chroniques, on observe souvent des inflammations aiguës très douloureuses et que les applications diverses sont im« puissantes à calmer. L'immobilité est In seule méthode qui pei^roette d'obtenir dans ces cas lamélioration que réclament impérieusement les vives douleurs ressenties par les malades et le danger des accidents qui suivent ces arthrites aiguës. Le repos dans le grand appareil produit encore ici des résultats aussi piompts et aussi assui^s que dans les inflammations simples de la hanche, et cette utilité est constatée par les ob« servations des mêmes chirurgiens que j'ai cités plus haut : il est à remai*quer toutefois qu'après la disparition des phénomènes aigus la maladie ne suit pas constamment une marche progressive vers laguérison. Souvent, lorsque ces symptômes sont calmés, les mouvements ne peuvent s'exécuter sans douleurs; des abcès pioFonds viennent se faire jour au dehors, et prolongent indéfiniment la maladie. L'appareil n'en a pas moins été utile pour diminuer la violence des accidents. MM. Seutin et Pigeolet ont observé des effets également favorables du bandage amidonné.

Mouvements. — Dès que les symptômes d'inflammation aiguë sont dissipés , des mouvements artificiels doivent être imprimés à la hanche avec les précautions et suivant les procédés décrits page UZU. Ils préparent à la marche sur des béquilles, et doivent ensuite être combinés avec elle.

Douches. — Avec l'immobilité durant la nuit dans un appareil convenable, la marche, les mouvements artificiels durant le jour, et un traitement général approprié, je crois qu'il faut surtout insister sur les douches. On choisira celles de vapeur s'il y a inflammation; celles d'eau avec percussion énergique, s'il n'y a pas de traces de congestion active. M. le docteur Milliet (de Lyon), dans son établissement orthopédique, (ait un grand usage de ces moyens, dont il a obtenu les plus heureux résultats.

Les moxas en grand nombi*e et la cautérisation transcwrenté ont été conseillés pour les cas rebelles. Bust , qui parait en avoir obtenu des effets très prompts, surtout dans les coxalgies avec allongement, conseille de passer ordinairement trois

/i62 TRAITEMENT SPÉCIAL.

raies de Feu, une en arrière de la hanche, sur le Imjet du nerf sciatique, une autre derrière le grand trochanter, et une iroisiènie en dehors de cette éminence osseuse. Je dois dire que ces moyens douloureux ont Finconvénient de rendre incommode le ddcuhitus dorsal. Quand les malades sont brûles on arrière et sur le côté, ils ne peuvent plus se coucher que sur la hanche saine, ce qui tend à ramener In cuisse dans ladduction et la rotation en dedans. Il pourrait bien se faire que ces changements de position fussent la cause réelle des disparitions subites d'allongement qui étonnent dans les observations de Rust et de f^arrey,

I^orsque des abcès viennent se joindre à la coxalgie, les traitements à employer n'ont rien de spécial : ce sont ceux que nous avons déci*its page 286. J'insiste surtout sur les avantages des ponctions sous - cutanées et des injections iodées.

A Tappui des préceptes que je viens de formuler, je citerai l'observation suivante : il y avait tout à la fois abcès contenant plus d'un litre de pus, soudure de la cuisse et du bassin, déformation telle que le pied du côté malade débordait de 9 centimètres celui du côté sain, disposition scrofuleuse de la constitution. Le traitement fut complexe comme la maladie à combattre; il dura quatre mois et demi. I/altération constitutionnelle fut combattue par un régime tonique, Tiodure de |)otassiuiu et des bains froids journaliers, suivant les procédés hydrothérapiques ; l'abcès, par des ponctions sf)uscutanées, suivant la méthode de M. Jules Guérin; l'ankylose, par la ruptui^e brusque opérée pendant l'éihéri^ation et ensuite par l'usage journalier de l'apiiareil de mouvement; rallongement du membre, par des tractions et des contre-extensions convcpables. l«es résultats obtenus sont de ceux qui démontrent avec le plus d'évidence tout ce que Ion peut fiiire aujourd'hui, par une combinaison raisonnée, des moyens que la science possède dans le traitement des maladies graves des aiiicidations.

TUMKUR FONGUEUSE ET ARCÉS DE LA HANCHE. tlt%

XXI* Omkrvatiou. — Maladie de la hanche datant de deux ans, chez un enfant tTune ccnttituiioH détériorée; allongement^ ankyiosÊy aheè$froxdt multiplet; traitement général par les mojen$ hrdrothérapiques et fiodut^ depotatiium . traitement local par les ponctions tous^cutahéeSy la rupture de tankylose^ les appareils de redressement et les mouvements artificiels,

Paul Millet, âgé de onze ans, d'un tempérament lymphaiiquoi maigre et pru développe, lioiiall depuis deu^ ans; la maladie s'éiait développée lentement et sans cause appréciable. La marche était très difficile et nécessitait rem* ploi de deui bé<]uilles. Au moment do mon examen, la jambe droite offrait un allongement de 6 à 8 centimètres. La cuisse piégeniait à un haut degré la flexion , la rotation en dehors et Tnliduction propres .iuz maladies de la hanche avec allongement; on ne constatait aucun mouvement dans l'articulation coxofémorale. Au càté externe de la cuisse existait un va»te abcès, étendu depuis le grand trochanter jusqu'à la partie moyenne du fémur; au côté interne et à la partie supérieure, on sentait une tumeur inégalement airondie, qui semblait formée par un engorgement chronique du ti<su cellulaire sous-cutané et intermusculaire. L^aisselle droite était le siège d'un trajet fiuuleux qui paraissait être la suite de la fonte purulente de quelques ganglions lymphatiques. A l'ensemble de ces lésions il faut ajouter, pour caraciéiiser l'état général , le défaut d*appétit, la diarrhée habituelle, la fréquence du pouls, la pâleur et la sécheresse de la peau.

II était difficile d'entreprendre le traitement dans des circonstances plus défavorables.

Le 1 a juin, le jeune Millet fut placé dans la maison de santé de M. Moussier, et là, pendant six mois, je le soumis à un traitement général et local dont j'indiquerai sommairement les détails.

^ Pour agir sur la constitution , activer les fonctions languissantes de îa peau et produire sur cet organe une puissante révulsion, le malade fut enveloppé chaque jour dans une couverture de laine, et lorsqu'il avait transpiré ainsi pendant deux heures à deux heures et demie, on lui jetait sur tout le corps un drap trempé dans de leau froide, et avec lequel on le frictionnait pendant une à deux minutes.* Au bout de dix jours, on substitua au drap mouillé un bain froid par iuimersion. Durant tout Tété, on joignit à ces pratiques hydro< thérapiques des bains dans le Rhône; on veillait* dans ces deux cas, à ce que In peau fût bien séchée au sortir de l'eau, et l'on faisait des frictions de manière à ce que la réaction s'établit d'une manière complète. Dans le courant du mois d'octobre, les enveloppements dans la couverture de laine ne donnant plus lieu i des sueurs abondantes, je les remplaçai par les bains russes et par des douches de vapear chaude sur la hanche malade.

Dès que les moyens hydrpthérapiques et une bonne hygiène aHmentaire eurent réi.^bli Tintégrité dt>s fonctions digrstives, on fit usage u l'intérieur de riodure de potassium dissous dans l'eau sucrée. Administré d'abord à la dose du o,r>o par jour le i5 avril i847, ^^ ^"^ porté à un gramme le i6 septembre, et continué à cette dose jusqu'à la fin de novembre.

Sous l'influence de ce traitement, le petit malade prit des forces et un peu d'embonpoint; sa peau perdit le caractère de pâleur et de sécheresse qu'elle avait au début; le pouls cessa d'être fébrile; mais ces diverses améliorations

furent lpnf<>f à »e prononcer, il falliii toutr l.i rontianec que j'«%ais <lan< le« tnoyeni employé* et toute la persévérance des personnes qui enlonraient k malade pour pertiiter pendant près de lix mois dans Pemploî journalier de l'hydrolliéiapie et des remèdes prescrits.

Kn même temps des moyens locaux élaieot dirigés contre la maladie de la hanche. L'abcès de la partie supérieure de la cuisse occupa d^abord mon attcotion; il avait décollé la peau dans une grande étendue, et ahaodonné à lui-même il »e serait ouvert et aurait donné lieu à tous les accidents des abcèi froids communiquant avec les articulations. Je pensai devoir le traiter suivant la méthode de M. Jules Guérin.

Le i4 j">n, h Taide d*un trocart aplati, je fis au côté externe de la cuisse une ponction sous-cutanée, et je vidai en partie Fabcès avec la seringue. J'enlevai ainsi un demi-litre environ d'un pus si>'reux parsemé de flocons albumineox. Le 39 juin , une deuxième ponction donna issue à une quantité à peu près égale du même liquide. Celte fois la cavité fut vidée entièrement. La collection purulente s'étant formée de nouveau , une troisième ponction fat faite le 16 août de la même manière; il ne s'écoula plus que 3o grammes environ de liquide. Enfin une quatrième et dernière ponction, qui ne fournit qu*une petite quantité de sérosité, fut prati(|uée le a3 septembre. Aucune dei piqûres ne s* enflamma; elles guérirent toutes sans suppuration.

La tumeur du c6té interne de la cuisse s*éiant ramollie et étant devenue fluctuante, elle fut aussi vidée à l'aide de la ponction sous-cutance le a3 septembre. Ici le trajet du trocart devint le siège d'une fistule qui suppura jusqu'au 10 novembre. A cette époque, Tabcès de la partie externe de la caisse avait entièrement disparu, et il ne restait presque plus de traces de la tumeur de la partie interne.

Pour remédier à l'allongement du membre droit et à la déviation du bassin, le malade était placé chaque jour dans un appareil disposé de manière que le tronc était incliné du c6té le plus court, eC qu'une traction était exercée» ù Taide d'un tourniquet, sur la jambe du même c6té; la contre-extension était faite sur le pubis et sur le pied du c6té le plus long , c'est-à-dire du côté malade. De la sorte, te c6té gauche du bassin était abaissé et le côté droit élevé. Le malade passait plusieurs heures chaque jour dans cet appareil saus que cela Tero péchât de dormir.

L'ankylose incomplète de l'articulation cuxo-fémorale fut combattue par l'emploi des mouvements artificiels, précédés de la rupture der adhérences. Le 39 juin, le malade ayant été rendu insensible par réihériiation , j'imprinai à la cuisse des mouvements violents de flexion et d'extension, d'adduction et d*abduction. Des craquements, indices de la rupture des adhérences, et une mobilité plus grande de la jointure, furent le résultat de ces manœuvres, qui ne laissèrent après elles que des douleurs peu intenses et n'exigèrent que trois jours de repos an lit. Une autre opération semblable fut répétée pendant le court du traitement. L'une et Tantre contribuèrent puissamment à rétablir la rectitude du membre et à lui rendre ses mouvements. Cependant elles eussent été tout à fait insuffisantes si l'on s'était borné ài l'emploi de ce moyen. En effet, l'on détruisait bien ainsi les adhérences vicieuses, mais on ne donnait pas aux surfiices articulaires le poli , aux parties molles la souplesse nécessaires à Texer* cice des fonctions de la jointure. Ce résultat fut obtenu à l'aide des appareils

INFLAMMATION CHRONIQUR DE LA HANCHE. b65

(li! inouYemeot. Celui que l'un employn était muni «leileux cadrans; le malade lui-même faisait muuvoir sa cuisse dans toutes les directions. On constatait chaque jour sur les cadrans g^radués l*au{][mentation de la mobilité delà jointure, et afin de ramener progressÎTement le membre droit à sa rectitude ^ on le fixait par intervalle avecles vis de preMÎon, dans une attitude de pins ea plus éloi(^n<^e de la position vicieuse qu'avait fait contracter la maladie.

Le succès de ce mode de traitement, aidé des moyens généraux précédemment cités, fut des plus satisfaisants.

A la fin du mois d'août, le malade put quitter ses béquilles et marcher avec un bâton. Au mois d'octobre, la jambe droite pouvait être ptfrtëe dans un degré d*adduction tel qu'elle croisait la jambe gauche; la flexion de la cuisse avait alors presque entièrement disparu. Dans le courant de novembre, te redressement du bassin était complet, Tabduction de la cuisse n'existait plus, il restait seulement un U^ger degré de flexion et de rotation en dehors. L'allongement du membre droit avait entièrement cessé, et avait été remplacé par un raccour* cissemeot d'un centimètre environ. Cette disposition tenait sans doute à une absorption partielle de la téie du fémur; elle était aussi le résultat de l'atrophie du membre malade, atrophie qui n'avait pas porté seulement sur les muscles, mais aussi sur les os, lesquels étaient moins longs que ceux du côté sain.

Paul Millet quitta la maison de santé dans les premiers jours de décembre. Il marchait facilement, en s'appuyant sur une canne; cependant les mouvements sponLincs de Farticulation coxo-fémorale n'étaient pas très étendus, et il restait de la claudication. Il n'y avait plus de traces des abcès de la hanche et de la cuisse ; la santé générale était aussi bonne que le comportait la constitution du malade.

J'ai re%'ii le jeune Millet en 1 85i ; il marchait très librement , et pouvait faire plusieurs kilomètres sans fatigue; il s'appnyait seulement sur une canne, et un talon élevé de a centimètres à peu près masquait presque complètement la claudication.

Le c«is doDl il vient d'être question est de ceux où le pus ne s*était pas encore fait jour au dehors, f^orsqu^il existe de nombi^euses fistules par lesquelles s'écoute une suppuration abou* dante qui épuise les malades , lorsque des adhérences intimes rendent inutiles tous les efforts de redressement et tous ceux de roobilisaliou , le but essentiel qu'on doit se proposer est la guérison des fistules, la disparition delà fièvre consumptive, en un mot la guérison de la maladie bien plus que celle de l'infirmité.

Dans ces cas difficiles, M. Pravaz a plusieurs fois réussi en soumettant les malades à Tusage du bain d'air comprimé, et eu le combinant aux autres moyens d'une hygiène appropriée. Aux faits très concluants qu'il a cités (i) , j en pourrais ajouter

(i) Estai médical mr temploi de tair comprimé^ Paris, i85o.

&66 TnAlTKMËKt SfÉCUL.

<]*aulre8 plus récents qui n unt pu trouver place dans ce tra* vail. J'ai surtout présent à Tesprit celui d^un eufiint de Marseille qui me fut adressé dans un tel état de fièvre et de con« •ooiplion que sa mort paraissait inévitable ; et sûrement il n aurait pas vécu plus de quelques mois s*il eût dû séjouruer comme tant d^autres malheureux dans Tair des hôpitaux, si nuisible à ce genre de maladie. Soumis au traitement de M. Pravas , il se rétablit peu à peu , ses fistules guérirem i la longue, et il finit par recouvrer toute la santé compatible avec sa débile constitution.

Abcès extérieurs à l'ariiculatUm de la hanche. — Il S€ forme asses fréquemment des abcès intermusculaires qui , placés au Voisinage de la hanche, ne communiquent cependant point avec cette articulation. Je suis disposé , dans ces cas comme dans les autres, à essayer surtout les ponctions sous-cutanées et les injections iodées ; toutefois , j'ai retiré trop d avantages de la cautérisation daus plusieurs cas de ce genre, pour ue pas rapporter ici les résultais que j'en ai obtenus.

Tantôt, après avoir ouvert les abcès avec le bistouri ou avec le fer roup,e, j'ai éteint des cautères rougis à blanc dar leur cavité, jusqu'à ce que celle-ci fut desséchée ; tantôt, dau le but d'employer une méthode moins effrayante, j'ai fait av le caustique de Vienne une rautérisation longitudinale, pli» dans le centre de l'esiarre de la pâte de chlorure de z> pour détruire toute la |iaroi superficielle de labcès , et eau ri.sé la surface interue de celui ci avec le chlorure de zinc, lorsque ses parois étaient grisâtres et n'avaient point de teadanreà produire des bourgeons charnus.

J'ai rapporté (1) l'observaiion de quatre malades chez lesquels j'ai employé avec suc ces ces méthodes douloureuses, mais vraiment efficaces : j'y renvoie ceux qui voudraient connaître les détails de ces faits.

Ait. YH. — Luxatioh spoxTiKis.

Quoique l'on désigne en général sous ce nom l'ensemble de b maladie complexe dont le déplacement du fémur n'est que

( I ] Ttaiié dn maladiei de$ mriieuiatimn^ t. II» p» 3ëo*

LOXATION llPDNTANÉB. &6?

Wme (les coiiBéqùences ëloignëes, je ne veux paAer ici qne de ce déplacement lui-même.

La seule luxation spontanée du fémur dont Tétude ah été bien Faite, est la luxation en haut et en dehors ; c est à elle que se rapportera toute cette disseination. Son traitement est pré- Tentif ou CuratiF.

Trafêemênt préveniif,-*^Tous les auteurs classiques insistent sur rimpoitance de prévenir, dans les coxalgies, le déplacement du fémur; mais, pour obtenir ce résultat, ils n'indiquent que les moyens propres a combattre la maladie, et en particulier les cautères et les rooxas. M. Humbert (de Morley) a bien compris Tinsuffisance de cette thérapeutique, et il s est demandé (/. c, page 342) si Ion ne pourrait pas prévenir les déplacements en assurant Timmobilité au moyen de son lit mécanique, et à Taide des tractions qui éloignent les surFaces articulaires les unes des autres. Il n'y avait dans ces propositiouj rien de plus positiFque dans tout ce qu avaient écrit les auteurs anciens sur la prophylaxie des luxations spontanées du fémur.

Dans mon Mémoire sur lt$ positions (1), et dans mon Tt^ité des maladies des articulations^ 1863, j'ai indiqué une méthode préventive» fondée sur Tétloiogie mécanique des luxations consécutives.

« Toutes les fois, disais-je, que la cuisse se luxe sur los des îles, elle est piéalablement fléchie et portée dans l'adduction et la rotation en dedans. Cette position nest pas une simple coïncidence, elle est la cause efficiente du déplacement.

» Si Ton veut, sur un cadavre, luxer la cuisse en haut et en dehors, on la fléchit d'abord, puis on la porte dans une adduction et une rotation en dedans aussi fortes que possible. Tant que les liens qui unissent le fémur au bassin sont conservés intacts, on éprouve la plus grande difficulté à produire la luxation; mais si les ligaments sont ramollis, ou si Ion a fait en arrière une large ouverture à la capsule, il suffit de porter m dedans la cuisse préablement fléchie pour qu'elle se luxe aussitôt ; quelqtie grande <}ue soit Touverture de la capsule, la

(i) Gazette mtdiemle^ r84n.

laxatioû ne s*opèro pas tant que la cuisse est étendue, et qu^on la laisse dans la direction de Taxe du tronc.

» Qu on étudie » du reste , à nu » l'influence qu'exerce sur la tête du fémur le mouvement par lequel la cuisse fléchie est portée dans l'adduction et la rotation en dedans , et l'on verra que chacun de ces mouvements contribue si bien à faire sentir la tète du fémur de sa cavité que, du moment où ils s'exécutent snr le vivant, la luxation doit se produire, si les parties externes et supérieures de la cavité cotyloïde et de la capsule sont ramollies et disposées à l'ulcération; la pression et la distension qu'exerce sur elles la tête du fémur hâtent , du reste, puissamment ce ramollissement et cette ulcération,

» Si l'on rapproche cette explication des faits que l'on observe au lit du malade, on verra qu'elle s'applique à tous les cas. L'adduction et la rotation en dedans précèdent et préparent la luxation sur l'os des iles, comme l'abduction et la rotation en dehors précèdent et préparent la luxsition sur le trou obturateur. »

De cette manière de comprendre les causes physiques de U luxation spontanée résulte cette conséquence que, lorsque le membre inférieur malade est dans la direction vicieuse que nous venons de décrire, il faut le redresser et le mainteni dans le redressement obtenu (voyez page Al 3 et sniv.).

Constamment, j'ai vu que l'on pouvait prévenir les luxatior par les moyens que je conseille. Cependant l'emploi du grand appareil a paru repousser la tète du fémur en avant, et produire une luxation sur le pubis chez un enfant des environs de Chàlon, que voyait mon ami M. le docteur Cbavériat , et chez lequel l'emploi de l'appareil produisit , comme toujours , un remarquable soulagement. Je ne puis concevoir cette luxation secondaire qu'en admettant un défout de l'appareil facile à éviter. Quoi qu'il en soit, on put réussir, par une compression convenable, à repousser en arrière la tète du fémur, qui faisait saillie en avant sur la branche horizontale du pubis, et Tenfant a fini par se rétablir.

M. Pravaz (1) adopte letiologie que j ai proposée, et les

(i) Traité Je§ luxation t eongénitaiti^ Lyon, 1847, p»se 13.

LUXATION' SPONTANÉS. ft69

métbodes pratiques qui en sont la conséquence. Remarquant toutefois qull est souvent difficile d opérer le redressement que je propose, et que les efforts tentés dans ce but peuvent produire des douleui*s, il se demande si Ton ne faciliterait pas le redressement par Tusage du baiu dair comprimé, et si celui'ci , par la résorption des liquides épanchés , ne pourrait point rendre le redressement consécutif plus facile et moins douloureux. Il cite à Tappui de cette proposition un &it qui , rapproché de ceux que contient son ouvrage sur laîr comprimé, ne laisse aucun doute sur Tutilité de la combinaison qu'il propose. Je ferai toutefois remarquer que la position dans laquelle se produisent les luxations sur Tos des iles n^est pas celle que produit laccumulation des liquides dans Tacé* labulum , accumulation sur Inquelle reposent tous les arguments de M. Pravaz.

Traitement cwratif. — Lorsque la luxation est opérée, et que la tête du fémur est remontée sur Tos des iles, la seule indication à remplir consiste le plus souvent à laffermir dans cette position nouvelle sans chercher à en opérer la réduction. Cependant^ celle-ci est-elle possible dans quelques cas et doiton tenter de l'obtenir?

Pour répondre à ces questions , je crois devoir, avant tout , analyser les travaux thérapeutiques dont les luxations spontanées ont été Tobjet.

Je ne parlerai pas des luxations sur le trou obturateur que Siie (voyez page &29) croyait pouvoir réduire avec des eaux minérales; leur existence n'est pas démontrée, et elles n'ont été fobjet d'aucun travail sérieux. J'éliminerai aussi les luxations traumatiques anciennes , au nombre desquelles il feut placer celle dont l'histoire est rapportée par Guyenot (1) , et que Cabanis (de Genève) réduisit au bout de deux ans avec la mochine de J.-L. Petit. Je me borne aux luxations spontanées en haut et en dehors.

Le sujet ainsi circonscrit, on ne peut considérer comme un exemple de réduction le redressement impariait et la diminu-

(\) Mémoirts de VAcadémU royale de chirurr/îe. Parts, 177^) t. V, in-4, p. 8o3.

Ji70 TAAlTI^MeMT SPéCIAU

lion lie roideiir quobtînt Salmade dans une coxalgie avM raccoumsseineDt» ao reipuani rarttculaiion matio et soir, al la ramenant, par le secours des mpins, à sa rectiluda naturelle.

C*est M. Humbert (de Morley) qui a l'honneur d avoir en** trepris le premier ce gcore de réduction, et de lavoir fait avec un ensemble de moyens parfaitement combinés. Ses premiera çssais datent de 1829,

La méthode qu'il a suivie est, à quelques nuances près, la inéroeque pour les luxations congénitales (voy^a page 4à9); 9euleraent, il a la précaution d assurer Timmobilité au moyeu de son lit mécanique, pendant un certain temps^ avant de re* courir aux extensions. De telle sorte que le traitement se coin* pose de quatre séries dé moyens : 1^ l'emploi du lit méca* nique; 2^ les extensions préparatoires î 3* la réduction; &^ le traitemeni consécutif. Six malades, de huit à vingtetunans» ont été traités par cette combinaison de moyens : deux n avaient jamais eu de suppuration ; les autres avaient des abcès ou des fistules de la hanche.

L'usage du lit mécanique n'a été prolongé, en général, qtie pendant le temps nécessaire à la confection des appareils.

Les extensions préparatoires ont été d'une durée i^ariakle, depuis cinq jours jusqu'à un an et demi. £utre ces deux extrêmes on trouve huit, dix-huit, vingt-deux et trente^îx jours.

En décrivant la réduction sur les six cas qu'il a traitéa, l'autçur ne mentionne aucuue particularité. Il semble que cette réduction a toujours été facile et qu'il a suffi de tirer sur le membre en même temps qu'on le portait dans l'abduction. Le traitement consécutif a dû être longtemps prolongé, soit pour assurer la permanence de la réduction, soit pour rendre gra» duellement à la hanche l'exercice de ses fonctions.

L'ensemble du traitement dan^ les trois seuls cas où les dé* tails de l'observation permettent de le fixer, a été de six mois, de huit mois et d'un an et demi (dans ce dernier cas, une chute , dans le cours de la cure, avait reproduit la luxation).

L'auteur n'a pas toujours indiqué quels étaient, a la fin du traiteinent, la longueur des membres et l'état des roulades sbus le rapport de la claudication et des appuis dont ils

LUXâriOM SPONTANÉE. &71

QvaioBi besoin* Il sigoale toulefuU Tégalité de loogueur dans tous let cas, à part celui qui fait le sujet de la traisiènie observation, où il reconnait une différence de quelques lignes ; trois malades seulement pouvaient se passer de béquilles; Tun des trois autres qui ea ont toujours eu besoin est mort i|vaat qne le traitement fût achevé.

M. Pravaz, dans un appendice à son Traité des luxations congénitj/es, s est occupé de la méthode de M. Humbert (de Morley) et de la question générale de la réduction des déplacements spontanés du fémur. Il a présenté à ce sujet des con<» sidéraiions que je crois devoir reproduire textuellement : « Si Ion discute, dit- il» les sept observtitions (1) que M. Humbert a citées comme offrant des exemples de réduction de luxation spontanée du fémur en haut et en dehors, obtenue par sa me* thode, on trouve pour quelques unes d'entre elles que Texis* tence de la luxation n est point démontrée ; car la pointe du pied était tournée en dehors, ce qui n'arrive que lorsque la tête articulaire est détruite, supposition qui serait inconeiiiul)le avec la prétendue guérisou.

« Pour d'autres ras, le résultat obtenu, satisfaisant à queKjues éjjards, ne constitue cependant point vu amendement qui dif* fère esaeotiellement de ceux (|ue Ton a constatés dans des cir* constances semblables, et que les seuls efforts de la nature ou les moyens ordinaires de Tart avaient produits. Toujours la brièveté relative et la déviation du membre, ainsi qu'une clau* dication prononcée, persistent après le traitement.

« Un jeune sujet avait été présenté à une commission de la Société de médecine de Lyon» comme guéri d'une luxation symptomatique ancienne de la hanche; il boitait beaucoup moins qu'avant le traitement L'inégalité apparente des deux; membres, qi^i était d'aborddedeux pouces quatre Ugnes,avait été réduite à un pouce trois lignes. Un praticien très distingué concluait de là que la tète du fémur avait été ramenée dans le cotyle, ou s'en était du moins très rapprochée. Une mensuration exacte a bientôt dissipé cette erreur : en effet, la commis-

( i) Si je n*aî parlé que de sii observations, c^est que parmi celles de M, Humberl, il en est une que f «i eru devoir passer sous silence el qui a rapport aune ancienne Intation iraumatiqu*.

47 & TKAITKMKNT SPéclAL.

manque de détails sur runcienneté de la maladie et sur le résultai final de Top^Sration, quant à Texercice des fbnctîoM locomotrices.

9 Le même journal a rapporté depuis, avec plus d'éteDdiiei un exemple de gfuérison obtenue par M. le docteur Trinqaier, dans un cas de déplacement du fémur survenu à la suite dt coxalgie; mais cette maladie ne datant que de six iiioiSyh luxation qui lui a succédé, et cpii sans doute ne s*est produite qu'au bout de quelque temps, ne peut être considérée comBic une luxation ancienne.

» Four ce qui appartient à ma propre pratique , je dirai.qne j'ai voulu aussi, dans plusieurs cas de luxation symptomatique ancienne de la cuisse, tenter la réduction en procédant avec tous les inéna<]ements, toutes les précautions que la prudence doit imposer lorsque la théorie présente si peu de chanœs fa^ vorables aux hardiesses de Tart. Je ne manquais |ioint dm moyens qui paraissaient propres à atteindre ce but : leacuooèi que j ai obtenus dans le traitement des luxations originellat le prouvent suffisamment; et cependant j'ai été constamment obligé de m arrêter, pour ne pas compromettre la santé des infirmes confiés à mes soins. «

Les réflexions de M. Pravaz sur la différeuoe profonde qui sépaœ les luxations spontanées des luxations congénitales, et surtout les raisons anatomiques et expérimentales qui dé* montrent la difficulté de réduire et de maintenir réduites les premières, me paraissent d'une parfaite exactitude. Aux ré* marques qu'il a présentées sur les faits cités par M. Humberti j'ajouterai que la possibilité de sentir la tête du fémur luxé, qui est le signe le plus précis sur lequel on pourrait s'appuyer pour soutenir que M. Humbei^t a réduit de véritables luxatious, n'est rien moins que démontrée. Ce signe s'observe dans les luxations trâumatiques . où la tête du fémur a conservé sa forme et son volume; elle ne se voit jamais dans les luxations spontanées des enfants et des adolescents, dont la tête fiémo* raie et le bord supérieur de l'acétabulum sont constamment détruits par la carie.

Cependant Timpression que M. Pravaz a retirée de la lec* (tt|r« d^ obs^yaUoos . df M* Hunibevl est beaucoup amoa

]>UXATION SPONTANéB. A? S

favorable que celle qui me parail résulter du toxte même de (auteur. La oombiiipison snvnnte den moyens que celui-ci a employés lui a-t-elle réellement permis d'aller plus loin que ceux qui Tont suivi, et qui n'ont géuénilement imité qu'une partie de la méthode? Fuut-il persévérer dans la voie qu'il a ouverte» ou ne plus revenir à de pareilles tentatives, ainsi que le conseille M. Pravas? Je suis disposé A résoudre la question dans Tesprii du premier de eeS auteurs. Je crois ^ en effet, que dans certains cas la réduction est possible et qu'elle peut être maintenue; du reste, si les manœuvres propres à Toporor sont insuffisantes lorsqu^l y a ankylose, dangereuses même avec des suppurations et des inflammations mal éteiutesy elles conduisent à dlieurenx résultats dans les raccourciasements , qu il est impossible de distinguer des véritables luxations tant que la cuisse n a |ui8 été ramenée à U rectitude.

Lorsque Ton sait que les luxations saecomplissent par 1 ascension de la tête du fémur dans la cavité cetyloîde» agrandie et ulcérée en haut et en arrière, on ooraprend que Ton puisse la feire descendra au niveau convenable si de solides adhérences ne sa sont pas produites; d^autanf plus qu'à en fUger par les autopsies, le chemin qu elle doit parcourir pour descendre à son niveau normal est an plus de S à S centt* mètres.

Mais comment pourra<»t-elle rester dans la position déclive qu'on aura pu lui rendre , si elle n*est plus soutenue en haut parle sourcil cotyloïdien? Je ferai observer, à ce sujet, qtie Ton raisonne toujours sur la réduction des déptaoements spontanés comme si dans cette réduction tout devait se borner à la rentrée de la tête du fémur dans le coiyle. On ne remarque pas si cette i*édiiotion a lieu. II y a substitution de l'abduction et de la rotation en dehors à ladduotiou et à la rotation en dedans. Or, dans la première de ces positions, te fémur ne tend plus à i*emonter sur Tos des iles; il tiXHive, sur le fond du cotylc, un point d'appui solide où il peut parbitemeot se fixer.

La difficulté véritable est donc de substituer l'abduction à .Fadduction, et je suis ménae pi^rfé à croire que l'on n'y réussira

kl 6 THAITEIIENT SPÉCIAL.

bien que lorsque le raooourcissemeat sera indépendanl de la luxation, el que lout se réduira à ces changements de directioa que Ton peut observer dans des coxalgies quelconques, et dont nous avons indiqué ailleurs la thérapeutique. Quoi qu^il en soit» lorsque les lésions ne seront pas trop graves, il sera bon d appliquer les procédés de M. Huœbert (de Morley) ou ceux plus simples que je conseille, et à Faide desquels j'ai obtenu des succès renuirquables à ma clinique de 1852.

A IV. VIII» AxKTiOSB BB U BAHGU.

C est surtout comme méthode préventive que la thérapeu» tique peut être utile ici ; car, Tankylose une fois formée, la Quérison ofFre de plus grandes difficultés 6 la hanche que dans toute autre jointure, eu égard à la difficulté de fixer le bassin et de forcer les mouvements à se passer dans l'articulation malade. Les moyens préventifs sont, d'une part, les méthodes qui hâtent laguérison des coxalgies dont Tanhylose est la conséquence; de l'autre, les mouvements artificiels décrits jiage &SA, et sur lesquels nous n'avons pas à revenir.

L'ankylose formée, on peut chercher a la rompre, 1* par des efforts doux et gradués ; 2° par la rupture brusque des adhérences.

A. Ejfarts doux et gradués. — Lorsque l'ankylose de la lianche est récente et incomplète, le moyen le plus innocent et le plus efficace consiste à exercer avec les mains des tractions souvent répétées sur la cuisse et à imprimer au fémur des mouvements gradués sur le bassin.

M. Pravaz (1) a insisté sur l'utilité des mouvements et des tractions graduées dans les ankyloses incomplètes du fémur. Aux tractions que l'on exerce dans la direction où se trouve l'os de la cuisse, il en a ajouté d'autres qui me paraissant devoir favoriser le résultat que l'on veut obtenir.

« On doit chercher, dit-il, à agir sur ces adhérences dans tous les sens alternativement. Ainsi , le sujet étant couché, on

(i) Traité des luxation t eon^èniiattt éujémur^ appendioe*

ANKTLOSfi DE LA HaMCH£« M 7

fixe ie bassin au moyen d'une large ceinlurc qui le presse contre le plan de sustentation. Le membre est ensuite embrassé par une gouttière, et on le porte tour à tour dans diverses directions , en tirant sur cette gouttière par un cordon passant sur des poulies de renvoi , 6xées soit au plafond de l'appartement, soit latéralement à lappareil, et supportant un poids

variable. »

A lappui des moyens qu'il conseille , M. Pravaz cite Tubservation d'un jeune homme de douze ans dont l'ankyiose fut remarquablement améliorée sous leur influence. Ce résultat, tout incomplet qu*il est , a exigé un traitement de plus d'une

année.

J'ai essayé ces méthodes douces et sans danger ; mais , à moins d'opérer sur des adhérences récentes et peu solides, il est impossible d'en obtenir des résultats de quelque importance.

Dans tons les cas , l'emploi des tractions en divers sens, des manipulations, et surtout des mouvements artificiels produits par des appareils spéciaux, sont de la plus haute traportauce pour compléter la cure ou diminuer l'imperfection des résultats, si l'on emploie la rupture de l'ankyiose.

B. Rupture de Vankylose de la hanche. — Dans l'articulation de la hanche, les surfaces articulaires se touchent dans une étendue moindre qu'au genou : l'une d'elles y est convexe, l'autre concave , et l'on n'y voit pas de partie accessoire, analogue à la rotule , qui ajoute ses adhérences à celles des os qui forment essentiellement l'articulation. I^ rupture de l'ankyiose peut s'y faire sans section préalable, ou après avoir divisé les tissus qui s^opposent aux mouvements.

1^ Rupture de tankylose sans sections sous-cuianées. — A la hanche comme au genou , c'est à l'aide de la flexion forcée que l'on peut détruire le plus aisément les adhérences qui unissent les os. Si l'on veut pratiquer cette opération ; on commence par rendre le malade insensible à l'aide du chloroforme ou del'éther, et des aides vigoureux assujettissent solidement le bassin sur le lit. L'opérateur, saisissant alors la cuisse ankylosée, cherche à augmenter sa flexion et à lui foire toucher le devant du tronc. A ce mouvement de flexion forcée il fait

478 TRAITEMENT SPliCIAt.

succéder des efforts d extension , et en répétant ces tnouve* nieiiis alternatifs un certain nombre de fois, il ne tarde pas à entendre les craquements qui annoncent la rupture. CeUeHÛ opérée, on tâche de la rendre plus complète par des mouvements de latéralité qui petivent être continués pendant cinq à huit minutes, ^fin de ramener autant que possible le membre à la rectitude.

L'expérience démontre que cette opération est toujours innocente, ou du moins qu'elle n'est suivie que d'une inflam^ mation passagèra et sans danger, les résultats curatifs variant suivant les conditions dans lesquelles se trouvaient les ma* lades et suivant les soins apportés au traitement conséc^utif. Si Tankylose succède à une inflammation aiguë complètenient guérie, comme dans un cas rapp)rté par Mé Pravai (1)*, le résultat peut être très favorable.

On a moins de chances de réussite, lors(|ue les ankyIcMes ont succédé à d'anciennes inflammations chroniques. J'en ai rompu un grand nombre dans ces cas. Les suites immédiates ont toujours été très simples. Mais, bien que j'aie fait foire ua usage persévérant des appareils de mouvement et que je sois revenu une ou deux fois à la rupture des adhérences pen» dant le sommeil produit par Téther, il a été impossible de rétablir la mobilité et de rendre la marche plus facile : les malades sont revenus à leur position primitive. Le nommé Pralus, dont j*ai rapporté l'observation dans mon Mémoire sur Canky* iosCf fait cependant exception. Après quatre mois de traiie» ment, il avait obtenu une amélioration des plus notables ; les difficultés qui s'opposaient à sa marche avaient diminué au moins des trois quarts.

2^ Rupture de fank/lose de la hanche après la section somcutanée d'un certain nombre de muscles. — Dans la plupart des ankyloses de la hanche pour lesquelles les tnalades peuvent réclamer les secours de l'art, la cuisse, fléchie presque à angle droit sur le bassin, est entraînée en dedans ou en dehor8,6t elle est maintenue dans cette position vicieuse par les muscles rétractés, ainsi que par des tissus fibreux de nouvelle forma-

(i) Traité det /imcmioms ton^énitmlet, Appendiœ.

AN&fLOSE DE LA HANCHE. 470

tioD. Les mouvements Forcés imprimés à la caisse sont insuFlisants» et le redressemcm n*est possible, après la rupture de l'ankylose. qu autant que Ton divise les muscles rétractés» aiusi que les tissus fibreux de nouvelle Formation.

Si, pour réaliser ce plan, on voulait transporter à la liancbe une méthode semblable à celle de M. Palasciano pour le genou» on serait conduit à couper le muscle grand fessier; mais cette section» qui ne pourrait être indiquée que comme moyen de faciliter la flexion» est complètement inutile » car» dans la plupart des ankyloses de la cuisse» ce muscle distendu et afiai* bli ne peut opposer aucun obstacle sérieux à la flexion. On doit se borner à diviser les fléchisseurs et les adducteurs qui, après la rupture de TanUylose, pourraient s'opposer au redrès* sèment» c'est-à*dire les muscles qui sont à la hanche ce que les tendons du jarret sont au genou.

Les sections terminées» et les ouvertures soigneusement Fermées avec un hnge enduit de coUodioUi on pratique la rupture de lunUylose à laide des manœuvres qui ont été décrites plus haut.

Lorsque cette rupture est opérée» et qu^ona donné moroen** tauément au membre la plus grande rectitude possible, oti le replacée dans la position où il était avant Topération. Les douleurs consécutives aux sections sous-cutanées et à la nip^ ture des adhérences ne sont pas ainsi accrues par la position inaccoutumée du membre. Une Fois que les douleurs sont calmées» on opère le redressement graduel f et plus tard , on passe à l'emploi des appareils de mouvement. TouteFois » si les sttifaces articulaires sont ulcérées et déFormées, et que les adhérences aient été très intimes» il faut prévoir d*avance le peu d*utilité de ces moyens*

Si après la rupture de Tankylose du genou, il est nécessaire de donner un tuteur au membre abdominal, pour prévenir les douleurs et les déFormations que pourrait entraîner la marche, un appui artificiel de ce genre e.n encore plus nécessaire à la hanche. La flexion y est diFficile à prévenir» et le poids du corps peut y entraîner un chevauchement du bassin et du Fémur rendu Facile par Tobliquité de la surfeca qu'offre la cavité cotyloide» quand son rebord supérieur a été détruit.

nésitiiais dans tankjrlose quisuccêileU uiw arihnie aigu'é, — C est ce ({enrcirankylosc dans lequel on réiisMt le mieux au (jenou ; c'est celui qui devrait periuetlre le plus de succès à la hanche. Malheureusement il ne se rencontre qne très rare* ment, et je n ai eu l'occasion de le traiter qunne seule fois.

Il s'agissait d*un enfant de trois ans, qui, vers la fin de sa première année, avait été atteint sans cause connue, d'une coxalgie aiguë, passée ensuite à l'état chronique, et pour la- €{uelle on avait consulté les chirurgiens les plus habiles de la capitale. Le résultat de ces consultations , plus solennelles qu'utiles, s'était borné à la prescription de vésicatoires et de cautères, et l'on n avait pas empêché la cuisse de se souder avec le bassin sous un angle presque droit. Lorsque l'enfant fut amené à Lyon, au mois de juin 1852, la flexion, l'atrophie du membre et peut-être une certaine ulcération des surfaces arti culaires produisaient un raccourcissement de 18 centimètres; l'aukylose paraissait osseuse, et aucun mouvement ne se passait dans la hanche. Je proposai la rupture de rankylose«t la section sous-cutanée des fléchisseurs et des adducteurs. Cette opinion excita l'indignation de deux autres médecins dont l'avis fut réclamé quelque temps après. Les parents rassembièrent alors, pour sortir de l'incertitude où les jetaient ces opinions contradictoires, une consultation composée de MM. liarrier, Bouchacourt et moi. L'opération proposée ftit acceptée; et, le U juillet, je la pratiquai avec l'assistance de mes deux honorables confrères et celle de M. le docteurGarin. Dès que l'éthérisation fut complète, on reconnut qu'il existait quelques légers mouvements, et des efforts énergiques de flexion et d'extension les rendirent de plus en plus évidents. Les fléchisseurs et les adducteurs coupés on put obtenir, pendant les efforts de traction, un redressement tel, que le raccontxïissement irétaitplus que de 6 centimètres. Les suites de l'opération furent très simples. Un épanchement de sao(; dans la section des fléchisseurs, lequel resta plus de deux mois à se résorber complètement, retarda toutefois de nouveaux efforts de redressement jusqu'à la fin du mois de juillet : au milieu du mois d'août, lenfant alla prendre les bains de Boiirbon-Lancy, sous la direction de M. le docteur Déroiie, qui