PIEDS BOTS

oppose un obstacle à la marche. Je n ai vu aucun fait qui démontrât la nécessité de couper aussi le fléchisseur, ainsi que le fait M. Guériu.

appareils, — Il serait facile d'ajouter aux appareils articulés qui servent au pied équin une jointure répondant A 1 articulation tnédio-tarsienne et disposée de manière à se redresser graduellement ; mais il est plus simple de se servir des appareils droits, comme celui de Venel, et, au moyen d*une pression sur le cou-de-pied , d affaisser la saillie qu'il forme en haut et en avant. Dans les pieds équins avec flexion de Tavant-pied, on peut faire usage avec succès de lapfMireil de mouvement représenté page 688, figure 66. On fait jouer successivement alors les brisures qui répondent à la grande articulation du pied et à Tarticulation médio-tarsienne.

3° Pied varus équin. — Dans le pied varus équiu, il y n ; !<" extension de la totalité du pied, et, par suite, déplacement dans la grande articulation du ^^'Ç- •^2'

pied ; 2° flexion de 1 avant-pied sur larrière-pied, et, par stiite, saillie eu avant des têtes de Tastragule et du calcanéum ; 3^ inclinaison en dedans de la totalité du pied; i!i^ adduction de lavant-pied sur Tarrière-pied (fig. 53).

Lors de Tinclinaison en dedans de la totalité du pied , Tastragale reste fixe, et tout le mouvement se passe autour de cet os. Ses articulations avec le calcanéum sont seules modifiées par Tadduction permanente de la totalité du pied.

Quant à Fadduction de Tavant-pied sur Tarrière-pied, elle s^accomplit dans Tarticulation médio-tarsienne tout entière; et lorsqu'elle a lieu, la tête de lastragale et celle du calcanéum sont découvertes en dehors.

Ainsi, dans le pied varus équin, 1 extension de la totalité du pied eniratne la saillie antérieure de la poulie astragalienne;

la tête de cet os et celle du calcanéum sont mises à découvert en avant et en dehors par la flexion et Fadduciion de Tuvantpied; enfin, le calcanéum est renverse en dedans par suite d'un uiouvemeut dans ses articulations avec Tastragaîe.

iSecUon des tendons. — L'observa tiob directe sur le vivant montre : i^ la tension du tendon d'Achille qui s'oppose à la* baissGinentdu talon, et, par suiie, a la Qexiott du pied; a* celle de Toponévrose plantaire et du muscle pédieux, obstacle à Texteusion de lavant^pied $ur rarrière-piêd ; 3° en6n, la résisittiice du jarnbiër antérieur.

■ L'examen direct, aussi bien que la connaissance des fbnc* fions de ces musclés, Fait reconnaître qu'ils s'opposent au redressement.

Il n'en est pas de même pour le jambier postérieur; on ne peut le sentir dans aucune des positions du pied, et si fou présume qu'il maintient la difFormité, c'est qu'on sait qu'il est l'agent principal de la flexion et de l'adduction de l'avant-pied sur l'arricre-pied.

On est donc conduit à établir la nécessité de la section : 1» du tendon d* Achille; 2* de l'aponévrose plantaire et du court fléchisseur des orteils; 3* du jambier antérieur ; &• du jambier postérieur. Dans quelques cas, on peut joindre à cette série l'adducteur et le long fléchisseur du gros orteil.

La section du tendon d'Achille u'ofFre ici rien de particulier; il est seulement à noterque, lorsqu'elle est faite, on n'observe point la secousse et l'écartement des deux bouts qui est si évident dans l'équinisme simple. L'élévation du talon estonain^ tenue avec trop de fermeté par d'autres tendons pour que le redressement immédiat ait lieu; aussi peut-il être nécessaire, ainsi que Ta fait M. Guérin,de couper les ligaments tibiocalcanéens interne et externe. {Rapport, p. 112.)

' Les sections de ï aponévrose plantaire, du court fléchisseur dc> 09(eiis et de Cadducteur du gros orteil, peuvent être faites simultanément à travers une seule piqûre.

La section essentielle et difficile est celle du jamùia- posiez riew\ie ne pense pasqu'oncl^ive la fairexierrièrela malléoleoii le tondonest placé dansune gouttière osseuse dont les reboixis

PIKhS B'JTS. 504

peuvent en géner la section, et où Fartore et le nerf libial ont nn calibre plus considërnble (|iic vlans la plante du pied.

On sait que dans les pieds varus équins portés au plus haut degré, le scapboïde louche la malléole interne et qu'une articulation nouvelle s'établit entre eux C'est dans celte articulation que Ton doit pénétrer, et si Ton y enfonce le ténotoraé jusqu^à ce que l'on y ^^^ rencontré Tastrafjale, on divise nécessairement le tendon du jambier postérieur à son insertion sur le scapboïde. Sans doute on n'épargne point alors l'artère libiale |)OStcrieure, et, dans les cas si nombreux où j'ai pra-» tiqué cette opération, j'ai toujours vu s'écouler une si grande quantité de s&ng rouge, que je n'ai pu douter de la blessure de cette artùre; mais riiémorrhagie s'est toujours arrêtée facilement.

Pour faire celte oprralion, je pique In peau au devant de la partie moyenne et antérieure du cou de-j^icd , et je glisse immédiatement au-dessous de la malléole un ténolome en rondache jusqu'à la plante du pied. En l'enfonçant dans l'articulation nouvelle du scapboïde et de la malléole, je divise simultanément le jambier postérieur et le jambier antérieur. Un redressement immédiat est la suite de cette opération, et je n hésite point à dire que ceux qui ne la pratiquent point ne peuvent réussir dans les pieds varus portés à un Laul degré.

Suivant M. Guério, la rétractiou d(;s ligaments concourt à maintenir les rapju.rts vicieux des os dans le varus équin. Ces ligaments sont les ligaments astragalo-scaphoïdien et cunéoscaphoïdien. Leur section peut être utile pour achever le redressement. Le rapport déjà cité renferme l'observation de deux cas dans lesquels ces sections ont été faites. M. Guérin ne s'y est décidé qu'après avoir reconnu Tinsuffisance de la section des muscles rétractés.

Les manipulations dans les pieds varus équins sont complexes. Aux mouvements alternatifs de flexion et d'extension de la totalité du pied, il faut joindre ceux par lesquels on fait cesser l'adduction du pied et celle de l'avant-pied sur l'arrièrepied.

Les ojyparcils^ confine pour le pied équin, sont de trois ordres.

Celui lie Vend est encore ici le type des apjïareils droits et inflexibles. Lors(|ue le pied a été fixé sur la semelle, on le ramène en dehors, et Ton comprime la malléole externe en fixant le levier le lon(; de la jambe. On y ajoute les colliers nécessuiies pour L-ffncer l;i suillie que l'avant-pied Fitit sur l'ar* rière-|)ieJ en itelior.s et en avant.

Tant ipie Ton n'u |)iie commence la cure par la section des tendons et In rupture des adhérences, les appareils droits ont dû être d'une application (ri-s difficile et très insuffisante; mais aujoui'd'hiii que l'on ne met les appareils qu'après avoir vaincu lus réiîistances opposées par les tendons et les muscles, ceux qui sont faits d'après les principes de Vcnel me parais- Bent préférables à tons les autres : le modèle que j'emploie babituelleraent se compose d'une {;ontlière interne de t^le matelassée que reprcsenie la figure SA. Une cbansfeile (fij-. 5&), t|ui embrasse seulement le bas de la jambe, et de laquelle part une courroie qui se fixe au-dessous de la semelle, sert à attirer le talon conlre celle-ci ; des coussins, qui ne sont point représentés, coinplèicnt le système des moyeus conieutifs. 1-iij. 54. F.E. 5S.

Les appareils ariiciilès doivent offrir des jointures qui permettent de reprodiiiro non seulement la flexion, mais I aluluclion de la toLilité du pied; non seidemeiU l'extension, miiis l'abduction de l'uvant-pied; et ils doivent être munis de moyens contentifs qui forcent les os à en suivre les niouvc-

NËD8 BUTS. 503

inents. Un trouve plusieurs de ces conditions réunies dans les sabots à brisures multiples de MM. Duval et Jules Guérin, et même dans les ressorts de Scarpa, placés en dehors de l'axe de la jambe et de celui du pied.

Les appareils qui produisent tes mouvements alternatifs d'adduction et d'abduction peuvent être utiles dans les pieds bots varuSf non seulement pour rendre aux articulations leur mobilité, mais pour exercer les efforts continus qui servent au redressement. Aucun des mécanismes construits jusqu'à pré* sent, et qui exercent des pressions continues, ne produit labduction de la totalité du pied, comme celui qui est représenté page 489, et qui se meut sur un axe antéro -postérieur; et aucun d'eux ne porte Pavant-pied en dehors aussi bien que celui représenté page /i90 .

Résultats, — Malgré la combinaison la plus savante des sections multiples, conseillées et pratiquées par M. Guérin, malgré l'emploi longtemps prolongé des appareils, on éprouve dans le traitement du genre de pied bol que nous examinons de grandes difficultés. Après la troisième ou la quatrième année, les opérations doivent £e succéder les unes aux autres. Plusieurs mois doivent être consacrés au traitement, et souvent on n obtient que des résultats imparfaits^ lors même que Tàge n'est pas très avancé.

Ainsi, dans la troisième observation citée dans le Rapport sur les travaux de M. Guérin, on voit qu'un pied bot varus équin chez un enfant de neuf ans a nécessité trois opérations: la première, en novembre 18^3, section du tendon d'Achille, des jambiers antérieur et postérieur, du fléchisseur commun des orteils et du long fléchisseur propre du gros orteil; la seconde, le 29 janvier 18/i/i, nouvelle section du tendon d'Achille, section de l'adducteur du gros orteil des ligaments asiragalo-scaphoïdien et cunéo-scaphoïdien ; la troi* sième, le 9 février, section des ligaments tihio-calcaneens interne et externe. Le résultat a été à peu près complet , et quoique le traitement ait duré huit mois, le rapporteur dit que le redressement a été rapide.

Dans la cinquième observation, le traitement d'un enfant de cinq ans , prolongé pendant neuf mois, et avec des soins à

50& THAITRHKNT SPÉCIAL.

peu près semblables à ceux qui viennent d'élre i^appeléf^, n nvait pas produit de résultat complet, mais une amélioration considérable.

Si la guérison est si longue et si difficile à obtenir dans le jeune âge, on présume sans peine qu*elle est le plus souvent impossible chez les adultes. Cependant j'espère qu'avec Ton- VHrture de i'ariiculaiion nouvelle de la malléole interne et du scuphoïJe, la rupture des ankyloses, les appareils de mouve* meut et les tuteurs qui portent le pied en dehors, on pourra vaincre beaucoup de difficultés jusqu'à présent insurmontables.

XXll* Obsebvatioh.

Le cas où la combinaison de ce$ mt^thodes nouvi lies avec celles qui sont asitëes a été pour moi de lutilttë la plus frappante, est celui d*un pied bot varus équin chez un jeune homme de ving-trois ans. La maladie datait de plos de quinze ans, elle existait au plus haut degré. Dans la marche, le pied n'pi>sait sur le sol par <(om bord externe et par une portion de sa fare aniéii«*ure. La jambe se fléchissait et le genou se portait en dedans à chaque pas que f;<isait le malade, ce qui donnait à sa démarche peu de solidité et une difformité choquante; le membre inférieur droit était très atrophié. Le lo Dovenbre 1849* le malade étant éthérisé , je fis la section du tendon d'Achille, des jarobieri postérieur et antérieur et de l'aponévrose plantaire; J'imprimai en oiiire au pied quelques mouvenienls forcés pour rompre les adhérences qtii retenaient les os dans leur position anormale. Je plaçai eniiuite le niembre dans une l^ontttère droite où il était maintenu avec des courroies. Des coussins viaîent disposés de manière à ramener autant que possible le pied dans une bonne direction. Les suites de Popération furent des plus simples; après huit [jours le malade commença l'emploi de mes divers appareils de mouvement pour le pied, et spécialement de celui à l'aide duquel on produit \es mouvenienls d'adduction et d'abduction de la totalité du pied.

Un mois après les sections tendineuses, j'endormis de nouveau le malade, et pondant «on sommeil je produisis une seconde fois des mouvements force*, dans te but de rompre les adhérences fibreuses qui étaient une des cause!% qui s'opposaient à ce que le pied reprit sa rectitude. Des craquements nombreux et un redressement notable du pied moDirèrent que cette rupture avait eu lieu.

Les jours suivants, il y eut du gonflement, de la douleur et des ecchymoses; néanmoins, après une semaine, le malade put se remettre à marcher et reprendre l'exercice des mouvements à l'aide des appareils.

Après trois mois de traitement, le résultat dépassait tout ce que Ion pouv.iit espérer. La plante du pied nposait entièrement sur le sol pindaui la mai'ihc, et celle-ci s'exécutait sans douleur et sans fatiçue. Le temps na fait que compléter cette guérison.

piKiw noT.s. 505

Le fait suivant est encore un exemple des bons effets que Ion peut obtenir dans les cas (lifKciles avec la méthode que je conseille.

XXI IP Obseuvatiov .

Le nomme L. Domançe était A^é de quinxe aDs. Son pied bol f e composait Je« élémentt saivants : eitension et adducti<in de la totalité du pied, flexion et adduction de Tavant-pied fur rarrière-pied , extenftioo des cini| orleiU aor le métatarse. Je lui fis la section du tendon d*ÂrkiIle, des jambters antérieur et pusiéricur, de Taponévrose plantaire, de Tadducteur du grof orteil et des tendons extenseurs des cinq orteils. Une inflammation, suite d*une imprudence, ne permit de commeocer l'usagit des appareils de mouvement qu'un mois après cette opération. Le redresstmeut était très peu sensible u cette époque; il s'agissait d'un de ces pieds but^i que M. Jules Giiérin a appelés fixes ligamenteux. L'appareil employé fut celui qui produit la flexion et Textension de la totalité du pied ^ ainsi que l'extension du pied sur Tarrière-pied. L'exercice des mouvements était un peu douloureux au commencement; il produisait dans le pied un sentiment de chaleur incommode, et il 8*ai'compagnait de quelques craquements. Ces symptômes ne tardèrent pas à se dissiper, et l'on put voir progressivement le redressement du pied s'augmenter et Paptitude à la marche s'accroître. A mesure que le pied se redressait dans le lens autéro*' postérieur, i*adduction disparaissait, et il fut inutile de combattre cet élément de la maladie d'une manière spéciale. Deux mois après le début de ce traitement, la longueur du pied s*était accrue d*nn centimètre ot demi. La flexion de l'avant-pied sur l'arrière- pied, ainsi que l'extension des orteils, avait disparu. Tous les mouvements normaux s' rxéru Client, quoique limités du côté de l'extension. L'exerrice de la marche n'était plui douloureux. Le pied appuyait directement sur la face plantaire, et le malade éprouvait dans la station et dnns la marche une remar(|uable fermeté.

Dans ce cas, les- appareils de mouvement m'ont paru d*un puissant secours, soit pour compléter le redressement dans les limites qu'il a été possible d'atteindre, soit pour faire cesser les douleurs qui se produisaient lorsque le malade essayait de marcher.

Moyens de maintenir et de compléter la guérison pendant ta marche, — Lors même que les pieds-bots varus équins sont assez bien redressés pour que la difformité paraisse entièrement guérie, lorsqu'on exerce sur eux un léger effort, les malades sont loin de marcher d'une manière satisfaisante; leurs pieds tournent toujours en dedans, et leur bord externe tend à presser sur le sol.

On remédie partiellement à cette persistance de la déformation au moyen des tuteurs latéraux, munis de courroies qui pressent sur Ja malléole externe et dont la disposition est représentée page US 6,

THAITIiMli:.M :4I>KCIAL.

Ces tuteurs sont L'C|ieDilaiit irapiiissnnls à préveiiii- la di-

reciiou do la poîrile dii pied eu dedans ei les difficultés (|iii en

résultent dans la maiclie. J'ai pensé qu'on préviendrait cette

Fig. 56. direction vicieuse en donnant au

^ membre un tuteur articulé cinniue

I celui (|ui est repi'ésenté figure 21 ,

p.if|e 3(tf),et en ajnniant à l'union de

la partie fémorale et de la ceinture

du Lassin un mécanisme ( fig. 56)

f|ui forçât la pointe du pied à se

tourner en dehors.

Ce n'est que depuis que j'ni en l'idée de cet appareil que je suis arrivé à guérir complètement les pîeJs bots varus équins. Je lésai vus se redresser graduellement sous l'influence de In pression que le bord inierne du pied éprouve de la part du sol pendant la marche, et, après un certain nombre de mois, n'offrir plus aucune trace de leur ancienne direction.

4' Pied varus éi/uiit avec augmentaiioa de ta courbure iransverseile du pied. — Aux quatre éléments qu'on trouve dans la difTormilé dont il vient d'éire question dans le paragraphe précéden t, peu t se join dre l'augmentation de la courbure transversale du pied ; les roélatnrsiens se touchent alors, et le premier et ' le cinquième .sont très nhaissés.

Ce nouvel élément de difformité est mninlenu en partie par les muscles péroniers Intcranx. Le long péronier abaisse te premier nie'tatarsien, et le court péronier latéral, dont l.i direction est changée, ninsi que je l'ai constaté pnrla dissection, abaisse le cinquième métatarsien. Lcsligamcnts cuiuo-

VIEDS BOTS. 50 7

roétatarsiens ei cuboïdo-inéiatnrsiens contribuent aussi à celte difFormité. Il pourrait être utile dans ces cas de couper ces ]if,ainents, ainsi que les tendons des péroniers. J'at fuit deux fois cette opération en ce qui regarde les péroniers latéraux, mais sans résultats bien évidents. L'enroulement du pied chez les adultes est, je crois, incurable.

S 2. Fîeds bots prodaîU par la réiractîon des muselcs «azqiieb se distribue

le nerf poplîté externe.

Ce genre de pieds-bots offre, ainsi cpie le précédent, cinq éléments principaux. Ce sont : 1** L'abaissement du talon, ou, en d'autres termes, la flexion de la totalité du pied*

2* L'extension de Tavant-pied sur larrière-pied.

3* Le renversement en dehors de la totalité du pied d'où résulte la pression du bord interne sur le sol.

A* L'abduction de Tavant-pied sur larrière-pied, et, par suite, la saillie de Tastragale en dedans.

5° La diminution de la courbure transversale du pied, ou l'aplatissement de ses faces dorsale et plantaire.

Il est aisé de voir que ces cinq éléments sont exactement inverses à ceux que nous avons reconnus dans le pied bot poplité interne. Mais tandis que, dans ce dernier, quelques uns des éléments de la difFormité, tels que l'élévation du talon et la flexion de Tavant pied, {jcuvent exister seuls, cet isole* ment ne s'observe point dans le pied-bot poplité externe. Les éléments de lu difformité sont toujours associés les uns aux uutres.

L^expériencc démontre que des enfants et des adultes peuvent être atteints de cette difformité connue sous le nom de pied plat valgus^ sans ressentir de doulein*, sans être gênés dans leur marche; mais souvent, à un certain âge, des don* leurs vives se font sentir pendant la progression, en dedans de l'articulation tibio-tarsienne et de celle de lastragale et du scaphoïde.

La douleur (|ue pt*oduit la marche et la gêne qui en résulte font des progrès graduels, et peuvent aller jusqu'au point de ne permettre la station ou la marche que pendant queUpies minutes.

tOR TRAtTBMRKT SPÉCIAL.

M. J. Onérin a design?, sous le nom de p!ed plat valgm Fig. 58. doulowcux, ce dernier

étal dont le pred droit, fiy. 58, peut donner une idée.

Les auteurs qui se soui occii|té,s du pied bot, et en [rariiculier, Scjrpa .

Scoiitelten, Philipps, Du val, n'ont rien dit de celle cnmliinaisoii de diffonntlé nn:itnmique et de trouble fnncrionnel. Je crois éire le premier qui l'ait déei'iie et cpii en ait indiqué In ihcni peu tique.

Ajucs nvoirt^i.ibli tes divers cléineiits dont se compose le pied bot (1^, qui est produit pur la ré- - trnclion des muscles nuxqiiels se distribue le nerf poplitc externe, et les diverses variétés qui résidtent de ta combinaison de ces éléuients, j'ujoulaî :

■ J'ai pi-atiqué déjà plusieurs fois la section des pérouicrs latéraux dans des c;is où le pied, éianl plut, se renvers.iit légèrement en dcliors; dans ces cas, les uiidades soufFraieni pendant la marche, principalement nu-dessous de la malléole iulerue, c'est-à-dire dans la partie qui était ie plus distendue. Le renversement du pied en dehors était si peu mnrqué, qu'il fallait beaucoup d'attention pour l'ajurcevoir. et que l'idôc d'une section tendineuse était loin de se présenter ù rcsprii; aussi ne me suis-je décidé à appliquer la section des pérouier.« àces cas douloureun, que sur les instances d'un malade qui

(i) TraUi dn tretiont lendiatusa, Lyon, 1841, p. S^i.

PIEUS BOTS. 509

vint jusqu a trois fois, à rHôtel-Dieu de Lyon, iilsisler pour que je le délivrasse d'une difficulté extrême qu'il éprouvait dans la marche , et qui s'accompagnait d\m léger renversement du pied en dehors. Le succès de cette opération m'engagea à la répéter : voici les résultats que j'obtins dans les deux cas les plus remûix|uable8 auxquels je l'ai appliquée, v Ces réflexions étaient suivies de l'observation détaillée de deux malades.

Dans leliapport publié en 1868 sur les traitements orthopédiques de IVi. Jules Guérin, on trouve la description détaillée de trois cas du genre de ceux que je viens de rappeler, et l'on voit que le traitement Fut suivi d'un succès remarquable.

Que le pied bot en dehors soit douloureux ou non, il peut être combattu, comme le pied bot en dedans, par des sections tendineuses, des appareils et des manipulations.

Les muscles les plus évidemment rétractés dans le pied hot en dehors 6ont les péroniers latéraux et le péronier antérieur. Ce sont ces muscles que l'on doit diviser. Ce sont eux (|ue M. Guérin et moi avons coupés dans les cinq cas jusqu'ici publiés de pied plat valgus douloureux. En général, ces trois sections sont suffisautes. Cependant M. Guérin y a joint constamment la section de Textenseur commun des orteils, et sa pratique doit être imitée toutes les fois que la flexion du pied e>»t évidente.

Ces opérations sous*cutatiées constituent la partie essentielle du traitement. Si Ton n'y a pas recours, les appareils à pression continue sont d'une complète impuissance. Aussitôt après qu'où les a faites, le pied reprend en partie sa forme, et la distension qu'éprouvaient les parties molles au voisinage de la malléole interne diminue sensiblement.

Lu partie des péroniers latéraux située au-dessous de la malléole externe me parait la placé la plus favorable pour faire la section de ces muscles, parce (|ue là ils sont encore rapprochés l'un de 1 autre , et que l'on y peut seniir ja saillie formée par l'un d'eux.

La seule objection que l'on puisse faire au choix de la situation (|ue j'indique est la crainte d'ouvrir l'articulation et d'être arrêté par une saillie située au côté externe du calcancum. On

5f0 TRAITEMENT SPÉCIAL.

évite ces deux inco^ivénients en opérant à 2 centimètres en* avant de la malléole. I^e procédé le plus sûr consiste à faire pénétrer le ténotome mousse au-dessous de la peau, et à couper les tendons de leur partie superficielle à leur partie profonde.

Tous les appareils que nous avons décrits pour le pied bot en dedans peuvent être appliqués au pied bot en debors, en leur faisant subir le cliangement de place et de disposition que nécessite la direction inverse de la difformité. Ainsi, Venel, sans changer les dispositions essentielles de son sabot, en plaçait le levier en dedans du membre, et, par le mécanisme que nous avons décrit, ramenait la plante du pied en dedans.

Après la section des tendons, qui doit ici comme ailleurs précéder Teinploi des appareils, le pied peut être redressé en grande partie par le seul effort des mains. I^a difficulté véritable n'est pas d'obtenir ce redressement, lorsque le malade est couclié, mais bien pendant la station et la marche; il est préférable, dès lors, d'avoir des appareils |)ortatiis, qui servent tout à la fois à opérer et i maintenir le redresse* ment. A cet effet, on peut employer des tuteurs latéraux (fig. 65, p. 686) munis de coussins et de courroies, qui permettent de comprimer la malléole interne et de la porter en dehors.

On doit donner une grande importance aux moyens qui agissent par le mouvement, car, lorsque la maladie a été primitivement dans les jointures, c'est sur celles-ci qti'il iîiut agir avec le plus d'énergie, et Texpérience m*a fréquemment démontré que les moyens qui compriment en immobilisant ne peuvent être supportés, tandis que ceux qui agissent par le mouvement ne font pas ressentir de douleur.

Il est inutile d'insister sur la manœuvre de ces manipulations : bornons-nous à dire qu elles doivent être complexes et propres à remédier tout à la fois à la flexion, rabduction du pied, Textonsion et l'abduction de Tavant-pied.

Appareils de mouvement. — Dans les pieds en dehors , on peut faire usage des appareils de flexion et d'extension du pied (voyez page 688), des appareils de rotation (voyez page 489),

PlbDS BOTS. 511

et enfin de ceux qui produisent itnclinaison Inlérale de lavant-pied (voyez page ^90). A leur aide, on tend à renié* dierparle mouvemeni à tous les éléments de lu difforinité, et Ton agit simultanément sur toutes les articulations du pied et de Tavant-pied*

Tuteurs destinés à porter la pointe du pied en dedans. — Pour maintenir le pied redressé pendant la marche , on peut employer Tappareil représenté page 486, et qui ne s'élève pus au*dessus de la jambe; mais si Ton se contente de ce moyen, la marche ne rétablit pas la rectitude; le malade continue à marcher la pointe du pied tournée en dehors, et la pression du soi tend toujours à reproduire la difformité. J ai pensé que cette pression deviendrait un agent efficace de redressement si la pointe du pied était tournée en dedans, et je conseille, dans ces cas, de porter le tuteur qui'tendù produire cet effet (voyez fig, 56, p. 506).

Du pied pltit, — Dans mon traité des sections tendiueuses, j'ai déjà cherche à démontrer que les pieds plats n'étaient que le premier degré des difformités auxquelles donne naissance la rétraction des péroniers latéraux.

Dans le pied pl^t la concavité qtie la plante du pied pré« sente d avant en arrière est diminuée; la voûte du pied est abaissée surtout en dedans, et la concavité du bord interne disparaît également.

L'ensemble de ces difformités peut tenir à la rétraction des péroniers latéraux. Tous deux renversent le pied en dehors, et lun élève le cinquième métatarsien, tandis que lautre abaisse le premier.

Le pied plat n'étant que le pied bot valgus incomplètement développé, le traitement qu'on peut lui opposer est celui de ce dernier. Lorsqu'il s'accompagne de vives douleurs dans la marche, on peut couper les péroniers latéraux ; mais il faut surtout insister sur les mouvements en dedans et sur Tusage des 'tuteurs.

S 3. Viedi bols p Aral j tiques.

Ce nom a été imposé par M. Jules Guérin aux déformations qui sont la suite de la paralysie des muscles.

512 TRAITEMENT SPBCUL.

Ces difforiuîtés se composent tantôt de Fextension du pied combinée avec un peu d adduction et de flexion de Tavantpied sur larrière-pied, tantôt de la déviation eu dehors.

DansTuo et l'autre cas, on obtient assez aisément le redressement; mais il est très difficile de rendre la marche £sicile.

Le traitement des pieds bots paralytiques produit des résultats bien inférieurs à ceux qu'on obtient dans les pieds bots entretenus par la rétraction des muscles. Les sections tendineuses et musculaires ne sont plus indiquées qu'exceptionnellemeut, et les appareils qui opèrent le redressement, et surtout ceux qui le maintiennent, suffisent à remplir les indications mécaniques. Le problème essentiel serait de rendre aux muscles la contractilité qu'ils ont perdue : les frictions Stimulantes, Télectricité, etc., peuvent être employées dniis ce but.

AIT. II. — EnTOISRS du PIBO.

Tout ce que nous avons dit de Tentorse en {{éuéral s'ap* pliquant spécialement à lentorse du pied, je me bornerai à quelques remaix]ues sur le traitement physique, et à citer quelques observations pn)pres à faire juger les effets d<fs méthodes que je préconise.

Quoique les mouvements d adduction et d abduction , causes ordinaires des entorses, ne se passent point normalement dans larticulation tibio-iarsienne, c'est sur cette articulation (ju'ils font surtout sentir leurs elTets lorsqu'ils s'accomplissent avec violence» On doit toujours craindre, quand ils ont été très énergiques et qu'il existe des ecchymoses, la fmcture des malléoles, la déchirure des gaines fibreuses, dans» lesquelles glissent les tendons latéraux, et même la déchirure des muscles de la jambe dans le lieu où ils s'unissent avec ces tendons.

Les mouvements artificiels peuvent aider à reconnaître l'existence ou l'absence de ces lésions; mais je ne lésai jauiais vus produire les améliorations évidentes que nous avons .«signaiées à leur suite dnns les entor.ses du f^enou et de la bnnche.

ENTORSES DU PIKD. 513

Il mdicâtion essentielle est de recourir au repos dans une bonne position quand Taccident est récent, et plus tard aux mouvements artificiels, si )a douleur et la difficulté dans la marche survivent à la disparition des phénomènes inflammatoires.

Je vais citer quelques foits propres à (aire connaître le parti que Ton peut tirer de cette succession du repos et du mouvement.

XXIV* QBSKnVATlotf. — Entorse grave datant de dix jours. Bain de pied froid et immobilité pendant ia période inflammatoire} emploi de V appareil de moU' , vement après cette période, Guérison prompte^

André Leroux, Agé de soixante-trois ans, d'une stature gréie , mais d'aoe assez bonne consiitodoQ, se fit une entorse du pied gauche le u^ décembre

Après dix jours de traitement cbez lui, il entra à l'Hôtel-Diett de Lyon. Le

pied et le bas de la jambe étaient tuméfiés , surtout au côté externe du cou^» de^pied et au-dessous de la malléole. Des ecchymoses se remarquaient en dehors, depuis la malléole jusqu*au tiers supérieur de la jambe. Eo dedans» elles n'existaient qu*à la paitie moyenne, au niveau des muscles jumeaux. La marche était impossible; les mouvements imprimés à la jointure et les pressions exercées sur les parties voisines étaient très douloureux.

Malgré le temps écoulé depuis l'accident, je fis prendre au malade un baio de pied froid le jour de son arrivée, et un autre le lendemain. La durée de ces bains fut de deux heures et demie pour le premier, et de deux heures pour le second. Le membre inférieur gauche fut ensuite placé dans une gouttière qui maintenait le pied immobile dans une bonne position. Après huit jours de ce repos absolu , le gonflement disparut d'une manière è peu près complète. Les ecchymoses passèrent de la couleur bleue à la couleur jaune , et les douleurs se dissipèrent entièrement. Les mouvements imprimés à la jointure étaient eu* core douloureux. On ne remarquait d'ailleurs aucune déformation indiquant qu'il y eût une fracture. La marche était cependant impossible.

Dans ces conditions, ou commença, le lo janvier 1848, l'emploi de l'appareil destiné aux mouvements de flexion et d'extension de la totalité du pied (fig. 46). Les premiers jours» les mouvements étaient limités et un peu douloureux. Cependant le malade, les mesurant lui-même sur le degré de sensibilité de la jointure, arriva progressivement à des mouvements plus étendus et à un exercice plus prolongé. L'amélioration fut prompte et le résultat ti-ès satisfaisant; car, oprèsune semaine de ce mode de traitement , le 17 janvier, Leroux demanda k quitter l'hôpital, la marche étant devenue facile et exempte de douleurs.

Les applications des appareils de mouvement aux entorses chroniques ont beaucoup plus d'importance que celles (}iion peut faire aux entorses aiguës. Dans ces dernières, on peut

as

514 TBAITEMBNT SPÉCIAL.

toojdurii supposer que le mnl se serait amélioré si on Teût abandonné à lui-même, tandis que lorsque la marche est dif- 6cile depuis plusieurs mois ou depuis plusieurs années, que les moyens mis en pratique sont restés infructueux, on ne peut douter que Tumélioration obtenue ne doive être attribuée au traitement.

XXV* Obsbhtatio!!. — Entorse ehrûniffue du pied droit sur un sujet qui présente . la conformation connue sous le nom de pied plat. Frictions Uimutantesg appareil de mouvement» Guérison.

Etienne Gros, âgé de dix-huit an^, d'un tem|)éramcni Iymphtiir|ue san(;oiu, •ùCre dans la salle SaiftI-PIIIHppe le S décembre i847'

Ce jevint homme préienfe aux deux extrrmiiét inférteores la disposition désignée snui le nom de pied plat. Il y a dix-liuit mois qu*euilieu une entorse Wkï porta le pied droit en dehors. Depuis ce moment la marche fut difficile et douloureuse. Le soir, le pied était le 8tép,e d\in peu dœdème; la douleur g*a<*|travatt è l'occasion de» changements de température. A l'examen du pied, on constaté qu'au-dessous et en avant de la malléole interne existe une tumrur dure et inégale, formée par le sraplioidé et par le premier cunéiforme. La piaule du pied est légèrement tournée en dehori; de telle sorte que, pendant la marche, le poids da corps porte sur le bord interne. Il existe, en outre, un peu d*an6orgement des parties molles. Lorsqu'on impiime au pied des mouve- Itients de flexion et d'extension un peu étendus, le malade se plaint de souffrir au-dessous des deux malléoles, spécialement au c6ié interne, ainsi que sur le dos du pied, en avant de l'articulation tibio*tarsienne. La même douleur se Iritt sentir pendant la marche. La jambe et la cuisse du côté malade sont nota* Mement atrophiées. La santé générale est bonne.

Pour tout traitement on fait faire des frictions avec la pommade & Tessence de lavande, on imprime au pied, k l'aide des mains, des mouvements dans divers sens» et l'on met en usage Tapp.ireil de flexion et d*extension du pied. Le malade consacre chaque jonr trois ou quatre heures à cet exercice.

99 décembre. Le rcitullat de ce traitement mécanique a été des ptn< favorables ; la marche est devenue beaucoup plus facile; le pied repose h plat sur le sol; l'abduction a presque entièrement cessé, ainsi que la saiilic formée par !• scaphoïde. On ne remarque plus d'engorgemf iit des pnrties molles.

6 janvier 1848' Le malade a quitté la salle depuis le 3i décembre; il a repris le travail de sa profession de boncher. I^ bas de la jambe et le pird ne iont plus le siège d'aucun gonfl(*mcni, même le sotr^ après une journée de f:i* tiftue. La marche on la station debout ne sont douloureuses que lorsqu'elles sont prolongées pendant plus d'une heure et demie.

Je termincrni ce paiagraphe pnr Thisloire d'une entorse chronique des plus graves clans latinclie les nombreuses lésions

.ENTOHSES DC PIKO.. I^\i,

(lu pie<l ont éié combattues par des moyens appropriés à chacune délies.

AXVI* OiSBnvATioK. — - Pied plat val gui douloureux résultat d*uue enlone an* cienne; impassibUité de marcher. Emploi des appareils de mouvement i fec|ioi| des pêrouicrs i douches d*eauftQiJe. Aélablissement incomplet delaforme.eX des fonctions du pied,

Le»ujet de cette oLservatiun (Jean Cosle] cât un buminedetrcnle-lroisaai^ il'uue bonne Consiiuiiion, entré à rUotel-Dieu le i4 octobre 1848. it s'i'tait fuit, à l'âge de SL'ize ^ms^ une entorse qui lui axait Jaidjtë un |i«u de claudication. Il y a huit mois , ayant marché une journée enlièrc avec un far* dcau de sukilogiamnieâ environ sur les épauler, il ressentit dans le pied droit une douleur qui n'a f;)it que s^accroilre depuis \:ette époque^ et qui rend maintenant Texercice de la marche luut à fait impossible.

Voici quel est I état du malade nu début du traitement :

I^ jambe droite est considérablement atrophiée. La malléole interne du pied droit est saillante. Au-dessous d'elle , Tastragale et le scaphoïde forment une tumeur dure recouverte par un tis.'>u cellulaire lardacé qui rend la peau adhérente aui parties profondes. L'endurcissement du tissu celluluire et Tadhé-* rence de la peau se remarquent aussi sur le dos du pied et sur sa face exf ern« au uiveau àe» articulations tibio-tarsieune et médio-tarsienne.

Le pied droit présente à un bautde^é la conformation décrite sous le nom de pied plat Valgus. Cest d'après lui qu'a été destinée la figure 58, pa({e 5o8«

La mobdiié du pied est à peu près nulle. Cette absence de mouvement né se remarque pas seulement au niveau de l'articulation tibiu^tarsiennc} mais elle existe aussi pour les articulations astra^jaliennes inférieures, pour Tarticuiation roédio-tarsienoe et pour les phalan({es elleê-mémes. Elle est le résultat de l'inflammation chronique des jointures et des (gaines tendineuses. La tension des péroniers latéraux et du pérouier antérieur n'est ici qu'un obstacle nerondaire au redressement du pied. A l'étal de repos , il n'y a pas de souffrance ; si l'on essaie d*impriiner des mouvements, on provoque de vives douleurs. Le malade est tout à fait incapable de faire un p<<s en appuyant le poids du corps sur le pied droit. Le secours de deux béquilles lui est indispensable. Le pied droit est en outre le siège d'une sensation incommode de froii; la peau qui le recouvre e»t sèche, et la transpiration y est totalement supprimée. L'absence complète de douleurs pendant le repos et de tout {ronflement inflammatoire montrait qu'un traitement antipblo(*istique était inutile dans ce cas. L*immobililé ne pouvait qu'augmenter encore la roideur des aiticutations. Ijcs indications à remplir me pnrurent être les suivantes : combattre l'inHammation ctironiqne par des douches froides et par des mouvements ariificielt imprimés aux jointures. Tenter de rendre au pied sa forme et sa mobilité, pac l*e&ercire des mouvements et par les sections tendineuses.

La roidenr des jointures me paraissant être, plus que la tension des musclef, la cause de la difformité, je fis exercer les mouvL'ments avant de piati* «picr let sectidna tendineuses. Gomme toutes les articulations étaient enroi* d«s» le malade employa snccessivemeot tens lei appâr«iU qui sont destinas

&l6 TAAlTEMfcNT SPÉCIAL.

au picJ. Cluicun d'eux produisait un pru de douleur dan* les premiers ji»urt, parce que le pied était soumis à un mouvement nouveau. Ceite douleur ces* sait à mesure <|u*uu exercice prolongé assouplissait les parties molles et polissait les sut faces articulaires.

' Les orteiU, dont l'enroidiisement dépendait de Tadlicrence des fendons, et non d'une le'sion de jointures, ne tardèrent pas à recon\Tcr leurs mouvements. La mobilité de lartirulation médio-tarsienne se rétablit assex promptemeiic sous Tinfluence dei mouvements produits entre l'avant- pied rt Tarrièrepied, et en même temps la plante du pied reprit peu à peu sa concavité. ' L*articul.ition tibio- tarsienne et les articulations astragalîcnne»» inférieures étaient celles où existaient les lésions les pltu graves; aussi U mobilité normale n'y revint-elle que lentement et d'une manière incomplète.

La section des deux péroniers latéraux et du pérouier antérieur fut pratit|uée le a janvier i848.

Sept semaines après cette opération, comme la tension des péroniers latéraux semblait gâner encore le mouvement d*addnciion du pied, je fis une seconde section de ces muscles.

A part les intervalles de repos nécessités par les sections tendineuses, le malade faisait usage tons les jours, pendant deux ou trois heures, d*un ou de plusieurs des appareils de mouvement destinés au pied, il prenait presque chaque jour une douche d'eau froide sur tout le corps et spécialement sur le pied droit. En même temps que, sous l'influence de ces moyens, les mouvements do pieil se rétablissaient, on voyait les sij^nes de l'inflammation chronique disparaître, le tissu cellulaire reprendre sa souplesse et la peau devenir le siège d'une transpiration abondante.

Le traitement, continué avec persévérance pendant cinq mois» a produit sur les divers éléments de la maladie les changements suivants :

Diminution de Tatrophie de la jambe droite; augmentation de la circonférence du membre de plus d*nn centimètre; rétablissement des fonctions de la peau ; résolution de Tengorgement du tissu cellulaire ; redressement du pied ; rétablissement complet des mouvements, à l'exception de la flexion et de l'extension de l'articulation tiblo-tarsienne, ainsi que de l'adduction et de Tabduction de la totalité do pied, qui, tout à fait nulles au début, existent maintenant, mais d'une manière insuffisante.

Le malade peut faire quelques pas sans bâton; mais l'exercice de la marche est encore si difficile qu'il se seit habituellement d'une LéqniUe pour diminuer la pression du poids du corps sur le pied droît«

Cet homme est rentré dans mon service au commencement de décembre L8&9. Voyant que les mouvements gradués pro* duits à laide des appareils étaient insuffisants, j*éthérisaî le malade, et, pendant le sommeil, j'imprimai au pied des mouvements de flexion, et je le portai en dedans, de manière à rompre les adhérences qui s'opposaient au redi^essement. Cette espèce de rupture de lankylose produisit, pendant les jours suivants, du (jonflemcnt et de la douleur; mais quant! r^s

FttàCrUAES tT LUXATIONS l>E LAATIi;. TlBIOTARSIENNE. 517

symptômes furent dissîpés,on vit que le pied était plus dit)it et avait beaucoup plus de souplesse. Huit jours après, le malade a repris Tusage des appareils de mouvement, et, après deux mois de ce nouveau traitement, il put foire le tour de la salie en marchant saus aucun ap|iui.

Le rétablissement de la Forme et celui d*une partie de la fonction avaient suffi pour faire disparaître lengorgemeni, et, ce qui peut être plus digne de remarque, avaient ramené 1» transpiration naturelle du pied.

Ait. III. — Fbactubes et luxations de l'abticdlation tibio-tarbiehhe.

Iiorsque les mouvements forcés qui produisent les entorses dépassent certaines limites, ils fracturent les malléoles. C'est surtout dans labduction et Tadduction exagérées que se pi*oduisent ces solutions de continuité. Celles-ci peuvent avoir leur siège au-dessus des malléoles, lorsqu'une impulsion violente, déterminée par une chute, ou des points d'appui rap* [>rochés de la jointure, agissent en même tem|:s que des mouvements vicieux. Enfin, si la cause vulnérante a son maximum d'intensité, des luxations viennent se surajouter nux déchirures des parties molles et aux fractures des os.

Il n'en est pas de l'articulation du pied comme de celles de la hanche ou de l'épaule : dans ces dernières, il y a fracture ou luxation; dons la première, le déplacement des os est toujours accompagné de fracture. On peut se faire une idée des graves lésions qui existent dans ces cas, en consultant les figures quejVmprunteà M. Vidai, et qui représentent, l'une la luxation en dedans (6g. 59), Tautrc la luxation en dehors de l'astragale (fig. 60).

Cette association de lésions explique pourquoi nous réunissons dans un même article les fractures et les luxations du pied ; Fidentité des méthodes thérapeutiques qu'exigent ces deux ordres de maladies ne commandent pas moins ce rapprochement.

Lorsqu'il existe autour de l'articulation du pied une fracture simple ou compliquée de luxation , il faut sVccuper, avant tout , de la réduction. Les douleurs très vives que celle-ci

la

Stt TRtlTtHKKT SrtCLtL.

tnlralnë dan^ des parties ordinairement gonflées et douloureuses, iUrliqûenl l'emploi préniable de l'étliérisation , bien q«ie l'on 11 eproiivt! |ia« ■ /■ lit ■ '' ' '' ^" {;énéral une grande

difficulté à rendi-e nnx os leur direction et leiii s rapports naturels.Cette réduction exige des efforts inverses n cent qui ont produitta lésion trauraatique. Aux pressions, suite d'une chute, on oppose des irnc- 1 lions sur le pieit pendant que la j.imlw est fixée j aif renversemeni en dedans, on fait suc- I céder un renversemeni en dehors; et aux piessions qui ont enfoncé certaines parties des us. des pressions (|ui cotnprinienl celles qui font une saillie anormale.

La réduclion opérée, dans quelle position le pied doit-il .être maintenu par rup|)ort à la jambe? Suivant Boyer et Dupuylren, on doit le maintenir duns la direction forcée qui .a permis la réduction : ainsi, dans une fracture de péionc qui a été produite par uti renversement du pied eu dehors, il faut .maintenir celui-ci fortement renversé en dednns. Je doute de Iti justesse de ce cnnseil. Je crains que la posiltnn anormale ù biquelle il conduit ne soit douloureuse, et je suis convaincu qu'après la rédnciiim, ce qu'il y a de mieux à faire, c'est dt maintenir le pied dans la reriitude, et de ne l'incliner dans aucun sens. La position longtemps prolonjjéc, qui assure le mieux une consfdidution régulière, n'est pas celle qu'exigent ni'imeuiitiiémenl le; cH'oits de réduction.

Queis sont le:i appareils qui maintiennent celle-ci avec le pins de sûreté, et qui tetident le plus à calmer les accidcniî ipflainmatoires , suites insépatables des graves lésions que

FRACTURES KT LUXATIONS DE l'aHTIC. TIBIO-TARSIENNE. 519

nous avons en vue ? Les premiers qui se présentent à lesprit sont les appareils anciens avec des coussins et des attelles de bois. Dans les uns, comme dans ceux conseillés par Dupoy tren, il n*y a qu'une seule attelle avec un coussin interroé* diaire, qui est placée du côté où Ion veut entraîner le pied; les autres sont composés de deux attelles , Tune interne et 1 autre externe. L'expérience démontre que les uns et les autres ne calment que très im|>arfaitement Tinâammaiion et lei douleurs. Cette imperfection dépend sans doute de ce quils n'assurent pas une immobilité suffisante, lorsque le malade se soulève dans son lit, et de la compression inégale qu'ils exercent. Ces imperfections sont plus marquées dans Tappareil de Dupuytren que dans lappareil ordinaire; et en voyant la facilité avec laquelle il se dérange, on peut s'étonner de la grande place qu'on lui donne encore dans les traités classiques.

Les planchettes et les gouttières qui ont une semelle contre laquelle le pied |)eut s'uppuyer (fig. hk) sont plus imparfaites encore que le bandage ordinaire avec les deux attelles latérales ; elles offrent au pied un point d*appui qui fiicilite le chevauchement et la déformation, et elles n'exercent pas la compression modérée qu'exi[>e le maintien de In réduction.

L'appareil qui réunit le mieux les conditions désirables est le bandage amidonné avec des cartons intermédiaires, et tel que nous l'avons décrit et figuré d'après M. Seutin, p. S6i , (îg. 15, 16 et 17. Il fait corps avec le membre inférieur; il assure une immobilité parfaite; et Texpérience a pronvé bien des fois qu'il faisait disparaître prouiptement et d'une manière durable les douleurs souvent très vives qui précédaient son application.

Quoi qu'd en soit, Tetnploi du bain froid que nous avons conseillé en traitant de l'entorse en général, comme intermédiaire entre les efforts de réduction et l'usage des moyens qui i.umobilisent, n'est point a|)plicable aux cas où il existe des i raclures et des luxations; le besoin de rinimobilité est ici trop impérieux pour que l'on n'ait pas recours immédiatement aux appareils, et Texpérience démontre qu'à l'aide du bandage amidonné on peut satisfaii^e k celte exigence.

520 TllAITEMKNT SPÉCIAL.

Pour prévenir les fautes que Ion peut commettre en appliquant maladroitement le bandage amidonné, pour prévenir tout danger de compression et suppléer, par inhabileté de Portiste, à Tinexpérience du chirurgien, on peut avoir des appareils préparés à lavance. Parmi les essais divers que j ai tentés, il n'en est pas qui aient donné de meilleurs résultais que les attelles en treillis de fil de fer mou, ayant la forme des cartons de M. Seuiin, et recouverts en dedans d'un coussin de coton épais de 8 à 10 millimcires. Ces trois pièces sont appli* quées sur le membre et serrées au moyen de courroies. Rien de plus aisé alors de graduer le degré de compression , de visiter le membre et d'obtenir une parfaite immobilité, sans produire de pression fâcheuse.

Que Ton adopte le bandage amidonné ou le système d'attelles dont je viens de parler, il est aisé de les combiner dans les premiers temps avec la suspension , et plus tard avec la déanibulation, le corps étant soutenu par des béquilles et lu jambe par un lacs qui prend son point d'appui autour du cou.

Abt. IV. — Rhumatisues aigus et chroniques du pied.

Au pied, comme au genou et à lu hanche, les gouttières convenables, et même les bandages amidonnés, calment rapidement les douleurs des arthrites aiguës, et diminuent Tin* tensité des accidents inflammatoires. Il est inutile de citer des faits à l'appui de cette proposition, que je crois être générale* ment admise.

L'immobilité n'est plus nécessaire dans les inflammations chroniques, goutteuses ou rhumatismales. Souvent alors le pied se déforme et se contourne comme dans le pied plat valgus ; les cartilages et les surfaces articulaires deviennent le siège d'ulcérations quedcmontrentdes craquements, lorsqu'on fait mouvoir les os, et des directions vicieuses qui n'auraient pas lieu sans destruction partielle.

Le traitement que réclament ces graves lésions doit être, avant tout, généi^al ; mais, lorsque celui-ci a produit dans Tensemble de la constitution les modifications nécessaires, il faut s'occuper de redresser les pieds, d'en Faire jouer toutes les ar*

ItllU&lATISMKS AIGUS ET CHRONIQUES DU PIED. 521

tfcultitions et de maintenir pendant In marche le résultat obtenu. Tous les moyens que nous avons décrits en parlant du pied plat valgus trouvent ici leur application.

J ai fdit Tapplication de ces préceptes dans plusieurs cas, et notamment dans le suivant, qui offre l'exemple d'une combi* naisou de moyens telle que je la comprends aujourd'hui.

XXVII* Obseutatiox. — Khumatisme chronique fixé sur les deux pieds; déforma^ tion comme dans le pied valgus. Traitement hfdroihérapique général; section des péroniers latéraux ; emploi des appareils de mouvement, Cuériton*

M. Cb..., «^ de quarante-cinq ans, était alYecté d'un rhumatisme fixé sur ]es deux pieds et qui souvent passait à Tétat aigu. Depuis plusieurs années, il ne pou%'ait marcher, même dans les moments où il se trouvait le mieux, qu*à Taide de deux cannes et avec une lenteur extrême ; les douleurs étaient détenues constantes, et la station très incertaine. Après avoir essayé vninement l'usage des eaux minérales, et, en particulier, celles de Lamottr, où il avait passé trois saisons, il consulta M. Diday, ex-chirargieo en chef de rAotiqnaille de Lyon, avec lequel je lui ai donné des soins.

L*examcn des pieds nous démontra qu*îl n*y avait pas seulement Tune de ces inflammations que Pon dcsi^^ne vaguement sous le nom de rhumatisme chro* nique. On observait une véritable difformité; la plante du pied était devenue plane; son axe antero-postérieur était droit; sou bord externe se rapprochait «le la malléole du péroné; In malléole interne faisait saillie en dedans, ainsi que l'astraj^nle et le scaphoïde; les péroniers latéraux étaient tendus, et, dans la marche, le pied s*appuynit sur son bord interne : c*est en dedans de l'ariicnlation qu'elle produisait surtout des douleurs, par suite de la distension des linameots dans cette partie.

Nous conseillâmes, M. Diday et mot, un traitement hydrotliérapique préa* fable, pensant qu'il fallait modifier tout l'ensemble de la constitution avant de recourir h des médications locales. Ce traitement fut suivi pendant trois mois dans rétablissement de Sei in, à Lyon, il produisit une grande amélioration dans la santé; il fit cesser Timpressionnabilité au froid qui était extrême, et les douleurs que le malade ressentait dans les pieds et dans d'autres parties du corps; mais la marche, moins difficile, était toujours pénible, lente et incertaine. M. Ch... se décida alors à la section des péruniers latéraux de Tun et de l'autre c6té. Huit jours a prèit cette opération, il commenç.^ l'usage de l'appareil de rotation, et, trois semaines plus lard, il retourna chez lui, marchant avec le tuteur représenté page 4^^* U» changement notable était déj^ obtenu dans la forme et les fonctions du pied.

Rentré chez lui, M. Ch... continua, pendant plusieurs mois, les pratiques hydrothérapiqnes ; il fit usage, chaque jour, des appareils de mouTement, et il eut soin de marcher toujours avec son tuteur. Grâce à cette combinaison de iDOyensctà celte persévérance, la guérison est devenue complète, et ne s'est pat démentie depuis trois ans. Six mois après le début du traitement, M. Ch... a pu reprendre son commerce, qui exige de nombreux voyages; sa marche.

.môme «ans tuteur, est tievcnue .inssi assurée i|iie s'il nVit jamais ci« malade; il n'e«( resté quun peu de défoimation : le pied offre toujours une partie des 'dispositions propres nu pied plat vatg^us.

ART. V. TumSUBS BI^XCHSf DU fI(B.

Ces tumeurs, envisagées seulemeut nu point de vue c]u traitement local, exigent, comme au genou et à ia hanche, remploi de moyens qui redressent le pied sM est déformé ; qui maintiennent ce redressement, soit ou lit, soit pendant la marche, et qui pitis lard rendent aux articulations leur mo< hilité.

Les moyens de redressement, dans ces cas, sont tous ceux dont nous avons parlé à 1 article des pieds bots, et le plus souvent ceux que réclame le pied bot équin.

En général, les gouttières représentées p. 685, 6g. 6à, sont sufFisautes pour opérer le redressement, lorsque les adhérences ne sont point encore solides; et tout au plus est- il nécessaire de les combiner avec la sectiou du tendon d^Achille. En empêchant le pied de se déformer dans le lit, et d'y éprouver des pressions funestes, elles aident aussi â prévenir la suppuration et d autres accidents.

il est utile également de faire porter, pendant la marche, des tuteurs comme ceux qui sont représentés page 686. J'ai vu bien des cas dans lesquels des chutes et des entorses ont ré« veillé la maladie en voie de guérison : ces accidents auraient été prévenus par l'emploi des tuteurs.

J'insiste beaucoup sur les appareils de mouvement, non dans les tumeurs blanches avec fongosiié et suppuration, mais dans celles où il existe seulement des gonflements et des ulcérations des cartilages. Les résultats mont paru favorables; mais ils se sont fait attendre, en général, pendant un teinps très long. J'ai surtout présente à Tesprit une jeune demoiselle dont les c;u*tilages devaient être presque tous absorbés, tant les craquements étaient rudes dons la jointure et la marche difficile; ce n est qu'au bout de trois à quatre ans quelle a pu marcher sans canne. Un traitement aussi long, combiné, du reste, avec les autres moyens généraleaieot usités, laisserait

des douteâ sur i'efficaciié de la méihode , si ces avantage^ uétuient dénionirés par des faits plus probants et. observés dans d*autres jointures.

Les difficultés de traitenieuc , grandes dans tous les ras., 1^ deviennent beaucoup plus lorsque les os sont caries, que dç^ abcès ou des trajets fistuleux existent en grand nombre, et que Je pied %%e6i soutenu que par des ligaments ramollis. De tout temps, ces graves altérations ont |>aru indiquer aux chirur- {*ieQS des hôpitaux la nécessité d'une amputation, et les perr leciionnements apportes dans ces derniers temps aux procédés opératoires et ouh appareils prothétiques ont encouragé les modernes à suivre celte voie. Parmi ces progrès, je signalerai surtout le retour à Tamputation sus-mulléolaire, qui a été substituée a fancienne opération qui se faisait au-dessous du liers supérieur de la jambe; la désarticulation du pied avec excision des malléoles, méllioJe qui permet d'obtenir, quand ellç est applicable, un moignon allongé et bien disposé pour la marche ; enfin, la désarticulation au-dessous de lastragale.

Cependant, bien qu'il y ait là des progrès dont il faut teui(> un grand compte si Ion est obligé île recourir à une amputation, ce serait se laisser aller à un entraînement funeste quç d*y trouver un encouragement à négliger les médicatiotis qui |>erii)ettent d'obtenir la guérisou , sans faire courir au malade les chances d'une opération toujours grave et toujours suivie d'une fâcheuse mutiiaiion.

I/espoir de réussir, dans des cas où tant de chirurgiens recourent à des amputations , est (bndé sur les succès dopl chacun a pu être le témoin chez des malades jeunes, placél dans de bonnes conditions hygiéni(|ucs, continuant à sortir aq {{raad air, et faisant usage des traitements généraux qui cppr viennent dans les tumeurs longueuses ou dans les abcès de| urticulaiions. Des agents plus simples ont mémo suffi queU quefois, ainsi que Boyer en cite un exemple (1). Il sagit d'up cordonnier qui portait une carie de Tarticulation du pied avec la jambe. L'amputation jugée nécessaire, ayant été retardée pour quelque motif étranger à la maladie, on fit n^age d^9

(i) Boyer, Traité des maladies chirui g icaUt y 4* édition, t. HI, p. 479*

524 TAAITEMKNT SPÉCIAL.

bains de lessive alcaline (|ui déterminèrent lunkylose et la guérison.

Cependant les médications que je viens de rappeler sont souvent inapplicables ou insuffisantes, ainsi qu'on le constate fréquemment dans les hôpitaux. On peut alors recourir à tous les moyens que nous avons exposés'p. 296, et, en parti* culier, aux injections avec le baume opodeldoch si vanté en Belgique, à celles de teinture d'iode, ou mieux de pommade iodée du CodeXy répétées chaque jour de manière » maintenir une élimination d'iode pur les urines pendant plusieurs se* ■naines; aux cautérisations des trajets fistuleux par les caustiques et le fer rouge, et enfin à Textraction des os nécrosés à travers les fistules agrandies par la cautérisation.

Après remploi du fer rouge on pendant Taction des caus* tiques, le membre doit être maintenu dans le repos au moyen des gouttières représentées p. 685; et quand le calme est établi, on passe au traitement parles injections et par les bains locaux dont Temploi est fiicilitë par la situation de Torgane malade.

Il ne faut pas non plus négliger le rétablissement de la forme normale et Texercice de la marche; mais comme la gravité des altérations ne permet pas lemploi successif des appareils que nous avons fait connaître jusqn^à présent, j*en ai fait construire qni remplissent simultanément toutes les indications. Ce sont des tuteurs ayant quelques rapports avec ceux qui sont représentés figure 21, p. 365; au lieu d'un soulier, l'appareil a seulement une semelle, et vis*à- vis l'articulation tibio-tarsienne se trouve un mécanisme qui permet tout à la fois de redresser graduellement le pied, de l'immobiliser tant qu'il est douloureux, et, au besoin, de permettre les mouvements que l'on peut juger utiles. En réunissant delà sorte les moyens physiques qui facilitent la marche et assurent la bonne position du pied, avec les médications locales et générales que nous venons de rappeler, on pourra sans doute sauver, avec beaucoup de temps et de persévérance , il est vrai, les membres habituellement voués à Tamputatign.