MOYENS D IMMOBILISER LE COL' DE

L abduction de hivant-bras entraîne, comme il est facile de le prévoir, la distension des parties molles en dedans de la jointure, la compression deii os en dehors, et elle prédispose aux luxations spontanées dans ce dernier sens. Comme elle reconnaît les mêmes causes et entraîne les mêmes conséquences que Tabduction de la jambe dans les maladies du {]enou, ou pourrait lui opposer des moyens semblables à ceux que nous avons décrits page S28 et suivantes. Cet ordre de traitement n'ayant pas été soumis à Texpérimentation, je me contenterai de faille remarquer que j'ai remédié plus d'une fois & labduciiou de Favant-bras en rétablissant la mobilité du coude. Ce résultat ne doit point étonner : Tabduction du coude, comnie celle du genou, ne s'opère facilement que dans la flexion ; elle disparait nécessairement dans l'extension , et T-allongement que celle-ci entraîne dans les muscles abducteui*s fait, sans doute, que la déformation ne tend plus à se reproduire, lorsque le coude est de uouveau fléchi.

ÂBT. II. — Moyens d'immobilissi le couds.

Pour assurer l'immobilité du coude, il faut tout à la fois maintenir des rapports fixes entre les os et empêcher les pressions qui tendent à faii*e dévier Tavant-bras en dehors.

L'importance de cette seconde indication sera facilement complaise, si l'on remarqtie combien l'abduction de lavant* bras est fréquente; quelles distensions funestes elle entraine à la partie interne de la jointure, et comment elle est sollicitée toutes les fois que le malade étant couché, l'avaut^bras et la main sont soutenus par le tronc, tandis que le coude se porte eu arrière.

Le moyen le plus usité pour immobiliser le coude est remploi d'une écharpe, bandage suffisant dans les cas de peu d'importance, mais dont on ne peut se contenter lorsque la sensibilité du coude est très vive. L'avant-bras y peut toujours exécuter de légers mouvements de flexiou et d'extension, de pronalion et de supination, et y éprouve, quand le malade est au lit, les pressions qui font saillir le coude en dedans.

Les appareils habituellement employés dans les fractures

5S6 TI^JlTKMl■:^T géiiéral.

du coude, etqiiî secoiupoBeiit d'ailolles assujetties avec des bandes, assurent mieux l'immobilité que l'écliarpc; mais ris exercent une compressioD douloureuse qui les reud iruapplicubles aux inflammations aiguës, maladies pour lesquelles Timmobilité est surtout nécessaire.

Les méthodes que l'on doit surtout recommander sont les gouttières et les bandages amidonnés.

La gouttière de M. Mayor représentée figure 62 est disposée de manière à recouvrir les faces postérieure et latâvles du membre supérieur. Le âl de fer mou qui sert à sa construction permet de la mouler sur la Ibrme des parties qu'elle embrasse.

I^s bandages amidonnés se préparent avec denx cartons coudés, assez longs jxjur setendre de l'aisselle à rexirénii(c du métacarpe; l'un de ces cartons s'applique sur la face postérieure, l'autre sur la lace antérieure du membre fléchi ; ils sont assujettis avec tontes les précautions que nous avons déciites en général, page 15.

Ces gouttières et ces bandages amidonnés peuvent immobiliser le coude et soulager les douleurs que le mouvement y cau> e, à In condition toutefois de faire corps avec le membre, et surtout de prévenir toute saillie de l'hamérus en dedans. Pour remplir cette dernière indication, iU doivent être appliqués, lorsque le malade est couché, de manière que le coude soit ou niveau du plan antérieur du tronc, position favorable que l'on réalise, soit par des coussins placés derrière le membre, soit mieux encore par la suspension. Cependant, même avec le secours de cette position bvorable, ili sont insuffisants si le coude est le siège d'une fracture compliquée ou d'une inflammation avec ramollissement des liens fibreux; les mouvements de l'épaale peuvent alors produire un retentissement douloureux dans les parties malades. Il faut que le bras fasse corps avec \c tronc et reste toujours an n'rvenn de son pinn aiuérlenr. Dans ce but, on pcnl phctr un

■MOYENS ll'lMMOIIII.ISF.R LE €OUDE. 53t

coussin oji.nis en ami re du mciiiUre, c|ite nous supposons mis cil Eippareil, et entourer ce coussin, le tronc et le inembra malade de serviettes et de bandes soigneusement amidonnées. Toutes les indications dont je sî{;nale l'importance peuvent être réalisées par l'appareil que j'ai décrit dans la Gatetle médicale en 1S39, ctcjueje destinais alors seulement aux fractures du col de l'humérus. Il se compose de deux gouttières i l'une, pectorale, qui embrasse la moitié de la poilnne et dont la figure 65 représente la face inicrne; l'autre, brachiale, qui est destinée au membre supéiieiir. Ces deux gouttières sont réunies enirc elles, ainsi que (c représente la figure SAy qui montre l'appareil vu par derrière.

Fie. «3- *''C- 84-

Ce syslème de gouttières a une charpente en fil de fer soi- {{iieusement matelassée, et on l'assujettit an tronc par la ceinture et les courroies que représentent les figures C3 et 61. Il faut en avoir fait usage pour se représenter à quel point il assure l'immobilité et lu bonne position du coude, soit dans le décubilus dorsul, soit lorsque le malade est levé. On ne peut se le procurer aussi facilement que le bandage aiitidonnc; mais son application exige bien moins de temps; il permet une surveillance bien plus &cile, et lorsque des pansements sont nécessaires, romme dans tes frariurcs cnnipliquérs ou

THAITEMEKT CE.NÉnAI..

les ailcès nigus, sa siipôrioiitc ne sauniii élic l'objet J'un doute.

Ait. ni. — HoTEKt de >iTi*ui li moiilitA du cocbb.

Au coude, comme dans toutes les jointures, on peut dons les cas de roideur, impiîmer au\ os des monveinenls artificiels, et pour cela Rxer d'une part le bras, de l'nutre impiimer à l'avant-bras des mouvements alternailFs de flesiou et d'extension, de pronalion et de supination. Mais ici, comme ailieurs, la nécessité d'un ou de deux aides pour faire ces exercices rend très prérérabics les appai-clls que le malade peut faire mouvoir lui-même.

Parmi ces appareils, ceux <[ui servent à la pronalion et à la supination sei^mt décrits dans l'article consacio aux inoiiveinenls du poignet, ,1c me contenterai de j]nrlcr ici de celui qui sert a la flexion et à l'extension, et qui suffit dans l'immense majorité des cas.

Fig. 65.

Cet appareil se compose : l" d'une gmiilicie fixée sur une planche el qui sert à assujettir le bras; 2' de deux tiges parallèles entre lesquelles l'avant-bras est i-elenu an moyen d'un

MUVKNS Ut: aÉTABLIIt LA MOBILITÉ DU COUDE. 533

bracolet. Ces tiges sont articulées ù cliarnièrc en dedans et en dehors du conde, pour se prêter aux mouvements de Tavant-bras sur le bras ; 3° d'un arc de cercle gradué qui sert à mesurer Tétendue de ces mouvements quand In tige ex« terne glisse sur lui.

Le malade, de prcfcrence à un aide, saisit Tune des tiges latérales et fait exécuter à lavant-bras des mouvements niter* natifs de flexion et d'extension. Au moyen de Tare de cercle et de la vis de pression , il peut maintenir pendant un temps convenable lavant-bras dans la direction à laquelle il a pu ramener.

J*ni passé par beaucoup de tâtonnements pour arriver aux dispositions que j'ai adoptées, sous le rapport de la direction qu on doit donner au membre supérieur.

Dans mes premiers essais, j'avais fait construire la nia« chine, de telle manière que le bras y reposait par sa face interne, et que ruvani-l)nis se mouvait suivant une ligne horizontale. L'expérience m'a démontre que cette disposition est vicieuse, et que dans cet appareil le bras n'était pas fixé avec assez de solidité. Quand on pliait Tavant-bras, le coude se portait en avant et le moignon de l'épaule en arrière; quand on étendait l'avant-bras, le coude se portait en arrièi*e et le moignon de Tépaule en avant. Les mouvements <|ui paraissaient exécutés dans le coude dépendaient donc en grande partie du déplacement du bras.

Pour éviter ces inconvénients , je fis exécuter des appareils disposés de iaçon que le bras reposait sur sa face postérieure et que le plan qu'il formait avec l'avant-bras était vertical. C'est ainsi qu il cgt représenté dans mon Mémoire de 1863.

Cependant cette position est incommode, et si l'huniérus n^exécute pas un mouvement de rotation très prononcé en dehors, l'avant-bras est entraîné dans l'abduction. L'expérience m'a démontré que, si cet effort s'exerce sur un coude dont les ligaments aient été récemment rompus, l'avant-bras se porte en dehors et forme avec le bras un angle obtus au côté externe. Ce danger, que j'ai reconnu au bout de quatre mois chez une fille dont le coude luxé n'avait été réduit que

ASft TKAITKMENT SPéclAT»

trois seiiiuines après racctdcnt, peut s observer aussi clans les maludies graves qui ont produit le ramollissement des ligaments.

' . Pour faire disparaître ces inconvénients, le plan dans lc(|uel se tncutle membre supérieur doit être incliné de manière i|ue lavant-bras se dirige obliquement en dedans. Cette direciion «oblige à aucun effort ; c'est celle où le membre se pince en quelque sorte instinctivement* Depuis quatre ans j*ai adopté cette direction, et je m'y suis arrêté, rex|)érience ni^iyant démontré qu*elle permet de fixer solidement riinmérus et qu'elle prévient sûrement Tabduciion de ravant-l)rns.

Pour que Tappareil fonctionne bien, il est nécessaire d\isfiujettir la planche qui le supporte; une presse de menuisier, embrassant cette planche et une table, remplit parfuiicment cette indication.

ÂKT. IV. — Moyens de faciliter lis fonctions du coddb.

On s*est peu occupé de tuteurs propres à iaciliter les fonctions du coude , lorsque cette jointure est plus ou moins altérée. On comprend toutefois quon |M>nri*ait lui appliquer les tuteurs inflexibles ou articulés que nous avons décrits en traitant des maladies du genou, et particulièrement les bandajjes amidonnés ou les gouttières portatives de cuir. J*ai vu ces appareils calmer les douleurs que produisaient les mouvements de totalité du membre supérieur, et Biciliter notablement la préhension.

CIIAPITRK HUITIElflE.

TRAITEMENT SPÉCIAL DES MALADIES DU COUDE. Art. I". — Entorse du colde.

Lorsque, a la suite d'un mouvement li)rcé, le coude est don* loureux, gonflé et incapable de mouvement, le premier soiu doit être de rechercher s'il existe des fractures ou des luxa* lions. Lors même (|ue Ton ne trouve ni Tune ni l'autre de ces

hNIOUSK DU CUUUK. 555

lésions, on peut soupçonner des déchirures plus ou moins étendues des {xiriies molles. Les expériences sur le cadavre démontrent que le muscle brachial antérieur et la capsule filireuse peuvent être rompus en avant. Leur partie flottante s^interpose quelquefois entre les sur&ces articulaires.

Comme dans toutes les lésions du même genre, il faut da« bord réduire les parties déplacées. Dans ce but, on exerce une traction sm: lavant-bras étendu, on le fait fléchir aussi complètement que possible. L'expérience cadavérique démontre que ce mouvement suffit pour dégager du milieu des surfaces articulaires les parties molles qui peuvent s*étre insinuées entre elles ; Fexpérience clinique en démontre aussi les avantages, ainsi que Tobservation suivante en offre un exemple.

XXVIIP OBtEKVATIOtr.

Vu jeune komme de seîse ans tomba sur la main. A la suiis de oeUe chute, Tavant-brat fut forcément étendu «ur le bras. Je le vis cinc| jours après son accident; il ëproUTait de très vives douleurs, et il ne pouvait ni étendre ni plier le coude ; on ne reconnaissait aucune fnicture ni aucune luiation. J*étcndis Tavant-bras sur le braS| j*exerçai sur lui des tractions comme s'il se ftit a(ji d'une luxation m arrièie, je pliai ensuite forcément Ta vant •bras sur le bras; dès ce moment les douleuis se dissipèrent presque entièrement, et le j« une homme put exécuter des mouvements niscx étendus de fle&ion f t d'ex-* tension : il ne tarda pas à se rétablir parfaitement.

Après le mouvement de flexion comme préliminaire du traitement, riminobilisation du coude ne doit jamais être négligt^e, si les douleurs et le gonflement font présumer la déchirure des parties molles. L'étendue des désordres de ce geni*e, que Texpcrimentation cadavérique démontre à la suite de l'extension forcée, directe ou latérale, fait aisément comprendre combien le repos est nécessaire, soit pour prévenir et calmer Tinflammation , soit pour obtenir nne cicatrisation régulière.

Lorsque, après une immobilité plus ou moins longue, tous les accidents aigus sont dissipés, il reste assez souvent de la roideur. On doit alors exercer de nouveau des tractions sur Tavant-bras et le plier à angle aigu. Cette pratique est depuis longtemps celle de M. Gensoul ; mais comme elle est insuffi-

6Sfi TlUITEMENT 8PÉCIAL.

saDte pour rendre au coude sa mobilité perdue, il est utile de 1 associer à Fusage de Tappareil de mouvement. On peut apprécier les effets de celte combinaison par Tobservation sui« vante.

XXIX* Observatio!!. — Ankylose incomplète suite d'une injlammaîion ai^ut traumatiifue. Emploi de t appareil de mouvement, Guérinon.

Achille Mégemonil, A{>é de quinte ans et demi, d*iine Lonnc con^tiiuiioii, ne fut amené le 5 juillet 1847. H s'était fait un mois auparavant une luxation complète du coude droit qui avait été réduite immédiatement. Une inflomma* tion intense s'était manifestée à la suite de cette luxation, et favant-brai avait été maintenu dans une complète immobilité. Voici Tétai dans lequel il se trouvait lorsqu'il fut soumis à mon observation.

Le coude a 3 centimètres de circonférence de plus que celui du c6lé op|%o«é. Le gonflement dont il est le siège est dur et sans fluctuation. L*avant-bra«» placé dans la ponition moyenne entre la pronation et la supination, est fléclû a angle droit sur le bras. Ce n'est qu'avec beaucoup d'efforts que Ton peut produire un mouvement obscur de flexion et d'estension dans l'articulation du coude; l'anUylosc parait presque complète.

Je diagnostique une ankylose fibreuse, suite d'une inflammation aiguë presque complètement éteinte. J'établis que le seul accident a craindre e^t la persistance de l'immobilité ; mais que cette ankylose deviendra de plus m plus solide si Ton abandonne le malade à lui-même.

Le 9 juillet, le jeune Mé{;emond entre dans la maison de santé de madame Moussier, on il est soumis au traitement suivant.

I^ membre malade est place dans l'appareil de mouvement trois ou q«iatre fois par jour. Des mouvements de flexion et d'extension sont imprimés a l'avant-bras à l'aide de cet appareil, et Ton ne lanle pas .1 reconnaître que la mobilité se rétablit d'une manière sensible dans rarticulation. Ln flexion et l'extension, d.in s les liniite!« que Ton peut atteindre sans occ;isionuer beaucoup de douleur, sont alternativement produites et inaintcMiues quelque.^ iiistanisà l'aide de la vis de pre>s:on qui fixe sur l'arc de cerclG régulateur les tiges de fer auxquelles on attache l'avant-bras. Les résultats de ce traitement furent prompts et très satisfaisants. P^on seulement les mouvements de la jointure se rétablissaient, mais encore Tengorgement des parties enviionnantes diminuait d'une manière notable.

Sept semaines après le début du traitement, la mobilité de l'articulaiion est telle que le malade peut faire le signe de la croix sans incliner la tête. Il peut aussi mettre et nouer sa cravate; en un mot, bien que les mouvements de ravant-bras ne soient pas ausfi étendus que ceux du côté gauche, ils sont suf« fisants déjà pour le^ usngfs les plus habituel» du membre. Ils s'accom plissent sans douleur, bien qu'ils s'accompagnent quelquefois d'un craipiement assec fort. Les mouvements de pronation et de supination sotit presque entièrement rétablis.

Malgré l'anirliniaiion ttcs sensible qui se remarquait alors, la gurrison n^claif pas complcic; la circonfcrencc du ronde mal:ide avait un cciitimèt»r de plus que celle du ronde opposé, cl les mouvement^ extrêmes de Hcxtun

PIIAGTURES DES OiS DU COUDE. 537

ei cJ'esleDsion iStaieiit impossibles. Il fallut encore deux mois et demi de Tasage de l'appareil de mouvement pour obtenir ce réf ablissemenl complet ; mais après ce temps, on ne pouvait remarquer aucune difTérence entre lo c6të sain et le côté malade.

Depuis répoqae où cette observation a été publiée dans mon Mémoire sur les appareils de mouvement^ j'ai obtenu plusieurs résultats aussi favorables. Je citerai, entre autres, l'exemple d'un enfant que nous avons soi{jné^ M. Gensoul et moi, et chez lequel mon honorable confrère commença le ti*aitemcnt, suivant la méthode que j'ai citée plus haut, par des tractions éner{jiques sur Tavant-bras, suivies immédiate* ment d'une flexion forcée. Quelq«ies jours après l'opération, nous prescrivîmes l'usage de l'appareil de mouvement (6g. 65), que les parents emportèrent chez eux, et dont ils firent un usage assidu; le coude reprit une mobilité complète en quel« qucs semaines.

Ait. II. — Fiactuubs des os du coubb.

Parmi les fractures des os qui forment l'articulation du coude, les unes excluent, en quelque Forte, l'existence d'une luxation; 1rs autres coexistent avec un déplacement perma- .nent ou passager des os. Parmi les premières, lu plus importante et la pins commune est la fracture transversale de lextrcmitc inférieure de l'humérus. Klle est ordinairement la suite, chez les enfants ou les vieillards, ()u renversement forcé du coude eu arrière. Les autres sont la fracture oblique inlracapsulaire de l'exlrémilé inférieure de l'humérus, celle de Tolécrâne et de la télé du radius par écrasement, enfin de l'aptiphysc coronoïde, par uue pression d'arrière en avant de la poulie huméralc.

A que1(|ues exceptions près, dans lesquelles des causes directes brisent les os, toutes les lésions que nous venons d'éniimérer sont le résultat de mouvements forcés et particulièrement de l'extension directe ou combinée avec l'adduction ou labduction. Voyez du reste, sur ce sujet, le résumé des expériences que nous avons faites, M. Pommiès et moi (1).

(i) Tinité Jet wafadiesdes ariiculatf'onSy I. Il, p. 588.

538 ritAiTfc;>iii:NT si'KCiai..

Dt'ttc influence des mouvements Forcés dans la pixidnciion des fractures du coude démontre que ])Our les réduire^ il ne faut pas se borner à exercer les tractions et les pressions c|uc peuvent indiquer le chevauchement et les saillies anormales des os ; il faut leur donner une direction opposée à celle dont Texagération u causé les accidents. Or Textensinn éia!U, en général, la position dans laquelle s'est accomplie la solution de continuité, il faut, pour réduire les os, fléchir le coude et opérer la cooptation pendant qu'ils forment en avant un angle droit.

Les moyens de maintenir les fragments dans des rapports convenables sont ceux (|ue nous avons exposés page 529 et suivantes; je ne les décrirai point de nouveau; il me sufKra de foire remarquer que si des inflammations graves se mani* festent souvent après des fractures du coude, il faut les attribuer à Timperfection des appareils contentifs généralement employés. Tous ceux qui n*ont prise sur le mcmhre que jusqu'au niveau de l'aisselle, qui laissent retomber le coude en arrière du tronc pendant que celui-ci donne un point d appui à la partie antérieure du poignet, sont insuffisants: on ne doit se contenter que de ceux qui forment un tout solide du corps et du membre supérieur.

Grâce il ces derniers, il n'est pas de fracture, quelque compliquée qu'elle soit, dont on ne puisse espérer la guérisou, surtout à l'aide de la double gouttière représentée figures 63 et6&, page 531. A ma clinique, en 1852, j'ai donné des soins à im homme de trente-cinq ans, dont Thuroérus, fi^acturé presque au niveau de l'articulation du coude, avait percé la peau dans une étendue de 3 centimètres. Les vives douleurs qu'il éprouvait cessèrent dès qu'il futplacé dans mon appareil, et pendant deux mois qu'il y resta, les pansements purent être renouvelés deux fois par jour, sans (|u'on lui ftt subir le moindre mouvement; il put se lever dès le quinzième jour, et, grâce à l'appareil de mouvement employé pendant le troisième et le quatrième mois, il recouvra la moitié des mouvements normaux du coude.

LUXATIONS UU COUOE. 559

Akt. III. — Luxations du covdi.

Ou sait les vnnétés nombreuses que peuvent prcâcnter les luxations du coude. Toutes cependanl, & quelques rares ex* ceptions, offrent ce caractère commun que les os de Tavantbras sont en arrière de Thumérus. Que le déplacement ait Jieu directement en arrière, que cette situation se combine avec un déplacement en dedans ou en dehors, que les deux os de Tavant-bras soient simultanément luxés, ou que Tun deux le soit à lexclusîon de lautre, leur position sur un plan postérieur à celui qu'ils devraient occuper se retrouve toujours.

La suiliie de Thumérus en avant dans toutes ces variétés de luxations entraîne la distension des parties molles qu'il vient comprimer; de là la constance de la déchirure de la capsule et du brachial antérieur dans les luxations en arrière, en dedans et en dehors, ainsi que le démontrent les expériences que j'ai rappelées en traitant des fractures du coude.

Ces caractères communs , au point Je vue de Tanatomie pathologique, se retrouvent encore en ce qui regiirde les causes. A part les mouvements de rotation de Tavant-bras fléchi en dedans, ce sont toujours les extensions forcées du coude, simples ou combinées avec Fadduction oulabduction, qui produisent les diverses variétés de luxation, et les fractures qui les accompagnent.

Ces rapprochements préparent à l'exposition d'une thérapeutique à peu près uniforme pour toutes les luxations du coude, et donnent la raison théoi*ique de l'accord unanime des auteurs à conseiller de fléchir l'avant- bras lorsqu'il s'agit d*opérer une réduction.

Avant d'aborder la question thérapeutique, je crois devoir faire remarquer qu'il n'est pas de luxations plus souvent méconnues qtie celles du coude.

Ces méprises funestes seraient sûrement évitées, si 1 on tenait compte de tous les signes indiqués dans les traités classiques et

Shù TIIAITEMKNT SPÉCIAL.

qui font rcconiKiitrc les saillies Cl Ici cufonccnieiits auxquels donne naissance le (lëplacenieiildcs os; si l'on observait surtout la direcLion de l'ovant-bras, son immobilité, le raccourcissement du membre et lesrapportsnouveauxdcsiipo|ihyscs de l'huinérus avec I olccrâne, rapports sur lesquels M. Malgnigne a fait les remarques les plus judicieuses.

Indépendamment de ces signes nujourd'hni bien connus, il en est un sur lequel j'appellemi l'atleniion. Je veux parler de la place nouvelle oii se rencontrent les axes de l'avaul-bras et du bras.

DsDS réUI sain, c'est au niveau du coude que se fait celle intersection. Dans la luxation co'nplète en nrrière que j'ai surtout en vue, l'axe de l'iiumerus croise celui du cubitus à l'union des cinq sixièmes inférieurs et du sixiÈ-mc supérieur de cet os. Je suis convaincu que, si l'on se rendait bien compte de ce cliungcment dans rcnlrc-rroisement des nxcs, lequel est facile à recoiinaitic nu milieu du gonflement le plus considérable, on cviierait constatimient les erreurs qui se repr.iduiseul encore si fréqucuimcat Hirjourd'liui. On peut fiictiement comprendre lu description que je viens de faire, en jetimt un coup d'oeil sur l:i figure 66 que j'emprunte au Traité de palhotogie externe de M. Vidal (de Cassis).

L'étlièrisalioD peut aussi faciliter remarquablement le diagnostic, et il importe de ne pas la négliger, pour faire en toute liberlc les explorations et les mouvements qui permettent de ju[;cr à quelles lésions complexes on peut avoir affaire.

Les méiiiodcs de réduction décrites par les anteurs sont simples ou composées. Les méllivdes simples consistent à