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esr, et je suis du nombre, qui pensent que dans le cours dit deuxième et du troisième mois, on peut snns dunger et avec chonces de succès faire des tentatives de réduction. Les procédés applicables aux luxations récentes étant en général impuissants, il fout recourir à des méthodes particulières; celles-ci peuvent consister : 1" en des tractions et des mouvements doux» longtemps continués et souvent renouvelés; 2" des tractions et des mouvements brusques et assez énergiques pour rompre les adhérences.

Tractions et mouvements doux longtemps continués et somment renouvelés, — La méthode indiquée dans ce paragraphe et que Ion désigne en général soos le nom de méthode par Textension continue, est celle qui se présente de prime abord, comme pouvant servir à la réduction des déplacements du coude, sans produire de vives douleurs, et sans exposer à de graves inflammations. On pourrait présumer dès lors que les auteurs de chirurgie renferment la desciipiion d appareils propres h la réaliser.

Cependant on ne trouve dans les ouvrages les plus modernes la description d'aucun instrument destiné à remplir ces indications; car je ne puis reconnaître ces avantages à la double gouttière articulée de M. Sédillot, indiquée et dessinée dans le Traité des bandages de M. Thivct. il n'y a rien dans cet appareil qui permette d exercer les tractions et les pressions nécessaires, et de maintenir les os luxés au degré de flexion qu'on juge nécessaire.

Mon appareil de mouvement peut remplir cette lacune, pourvu que Ton ajoute quelques accessoires propres A fixer solidement Thumérus et à exercer des tractions sur les os de Favant-bras. Cette dernière indication peut être aisément remplie à Taide d'une chaussette de cuir placée au'-dessus du poignet, et un treuil fixé à l'extrémité de la machine.

Pour opérer la réduction , on commence par bien fixer le bras, et Ton accroche à Taxe du treuil la courroie qui part de la cliaussette antibrachiale; puis on met le treuil en mouvement. I^r$(|ue la traction a duré pendant cin(| à dix minutes, on ))orte la gouttière antibrachiale dans la flexion aussi loin que le permettent les douleurs du malade; à l'aide de la

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vis de pression, on la maintient dans celle place pendant un temps plus ou moins long. Ou peut faire exécuter^ en ter* minaut, quelques roouvemenis ahernatifs de flexion et d*extension.

Celte opération est répétée deux ou trois fois par jour et prolongée aussi longtemps que possible ; chaque fois, on (ait des efl'oris pour porter la flexion de plus en plus loin ou pour accroître le jeu de Tarticulation.

J*ai appliqué deux fois cette méthode a d'anciennes luxa* tions du coude, et c est même en faisant des tractions successives dans tous les sens que ravant-bras peut parcourir, que j*ai eu ridée, en 1846, des appareils de mouvement.

Dans aucun de ces essais je n'ai atteint le but que je m'étais proposé : ces insuccès, réunis à des résultats du même genre dans des tentatives de réduction de Tépaule, me font penser qu on nu doit pas compter sur les tractions lentes et continues pour réduire les anciennes luxations; des efforts énergiques, capables de rompre les adhérences, permettent seuls de i^éussir dans ces cas difficiles.

Tractions et mouvements brusques et assez énergiques pour romffre les adhérences, — Pour suppléer à Tinsuflisance des moyens ordinaires dans les luxations anciennes, ou a imaginé : lo les tractions rendues plus puissantes par le moyen d'une moufle; 2^ la flexion portée au point de fracturer lolécrâne; S"" les mouvements d'extension et de latéralité capables d'opérer la rupture de Tankylose.

io Tinctions rendues plus puissantes par Femploi des moufies. -^— L'emploi des moufles dans les luxations du coude a été remis en honneur par M. Sédillol, qui lui a dû un succès dans une luxation du coude, datant d'un mois et demi. Ce moven n permis aussi à M. Nicliel de réduire une luxation datant de deux mois et dix jours.

Dans le procédé de M. Sédillot, l'omoplate est fixée au lit>nc par une serviette qu'on passe au-dessous du creux de l'aisselle, et les tractions sont exercées par la moufle sur l'avant-bras progressivement fléchi.

Ce procédé offre beaucoup d'imperfections. Le bras n*étaot point fixé, les ti*aotions Téloiguent de l'omoplate tout autant

LUXATIONS DU COUDE. bM

qu'elles ccartent lavnnt-bras de riiiiménis, et comme la contre-extension n est point Faite an devant de rextrémité inférienre de ce dernier, la flexion ne peut produire rcfFet c|u on en attend. Enfin, il est difficile, pour ne pas dire impossible, de faire avec la moufle les tractions dans les divers degi^s de flexion que peut afi^ecter Tavant-bras.

Ces imperfections expliquent en partie la rareté des succès qu'on a pu obtenir par ce moyen.

M. Nichet l'employa trois fois pendant son aide*majorat à THôtel-Dieu , pour des luxations du coude datant de un à trois mois; sur ces trois tentatives il n'eut qu un seul succès. J'ai vu Lisfranc employer la même métliode de concert avec M. Malgaigne pour une luxation datant de trois mois. Une violente inflammation du coude fut le seul résultat de leurs efforts.

Un jeune bomme de Rome vint en France pour se faire traiter d'une luxation du coude datant de 90 jours. Il se rendit à Paris ou, pendant deux mois, il fut soumis à des manœuvres de réduction extemporanées par MM. Blandin, Malgaigne, Cloquer, etc. ; on revint plus de six à sept fois à ces tentatives. Pour les rendre plus énergiques, on conduisit deux fois le malade à THôtel-Dieu, afin d'y trouver un plus grand nombre d'aides; mais tout fut inutile; des inflammations successives suivirent chaque épreuve, et la luxation ne put être réduite.

M. Darke(l) me parait avoir remarquablement perfectionné l'emploi de la moufle en la faisant agir dès que la flexion commence, non sur Tavant-bras, mais sur la partie inférieure de l'humérus. L'avant-bras étant fixé à une boucle scellée dans le mur, la moufle est appli(|uée à une embrasse matelassée qui passe au devant de la partie inférieure de Thumcrus. Dans cette position, on peut, sans changer la moufle de place, exercer une traction avec tous les degrés de flexion. L'avant-* bras restant fixe, la flexion augmente à mesure que le coude se porte en arrière. Grâce à ce procédé, et à l'aide de tractions opérées pendant plusieurs heures, M. Darke a réduit une

(l) Gatrtte médiealff l843, p. 3ni.

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luxation dataDtde six mois el une autre de (|ualorze semaines.

2'* Flexion portée jusqu'au point de fracturer folécrâne — Ce procédé appartient à M. Gensoul. Il repose sur cette observation que laréduciion, dans une luxation ancienne, se fait aisément, si, en faisant plier le coude, on vient à romj.re rolécràne dans son point d'union avec le corps du cubitus, et sur celle autre remarque qu'alors même que la réduction ne s opère pais, malgré la fracture, Tavaut-bras reste cependant fléciii à un degré plus favorable à 1 exercice de ses fondions.

Ce procédé peut être mis en pratique lorsqu'on u'a aucun moyen d'obtenir la réduction sans fracture; mais il est trop im|>arfait pour être posé eu principe et adopté de prime aboi*d.

S* Mouvements d!exiension el de latéralité capables d'opérer ta rupture de tanhylose, — Les autopsies démontrent que Tune des causes les plus impurtautes de Tirréductibilité des déplacements du coude, datant de plus d'un mois, est fankylose fibt*euseou osseuse (|ui se forme entre les parties déplacées. Sans doute l'impuissance si souvent démontrée des tractions faites par les aides ou par les moufles dépend de ce que ces tractions ne rompent |)as l'ankylose ; ces tractions tendent en effet à faire glisser les os chevaucbés de haut en bas, c'està-dire dans la direction à laquelle font obstacle toutes les résistances ligamenteuses ou musculaires. Que I on fasse cette rupture préalable par des mouvements que ne contrarie pas la contraction des muscles, et Ton éprouvera beaucoup moins de difficulté.

Je conseille eu conséquence, avant toute tentative de réduction, de pratiquer des mouvements dans lesquels on exagère tantôt Textensiou de lavant-bras sur le bras, tantôt des déplacements plus ou moins considérables du cubitus eu dehors et en dedans.

Tour exécuter ces mouvements de latéralité, je saisis les extrémités coniiguës du bras et de l'avant-bras, et je les lais mouvoir avec force latéralement et eu sens inverses. Après quelques efforts, on sent des craquements qui prouvent c|ue la rupture a lieu. On peut alors par des tractions convenables réduire le dtplac( iuent presque aussi aisément (]ue s il s'agissait d'une luxation récente.

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J*ai employé cette méthode six fois. Dans quatre deces luxations, datant de 29 jours, UU jours, 45 jours, et 2 mois, j'ai réussi à remettre les os en place : j*iii crhoiic chez deux en* funts, Tun de dix, Tautre de cpiatorzc ans. Tous les deux étaient d'une constitution faihie; et comme alors les os sont très friables, je n osai pas me livrer aux manœuvres énergiques qu'exige la rupture des adhérences.

Dans aucun de ces cas, je n'ai ob.servé d'inflammation durable, ce qu'il itiut attribuer peut-être aux précautions qui ont été prises dans le traitement consécutif dont il me reste à parler.

Traitement consécutif, — (^uand une ancienne luxation a été réduite, ce n'est pas sur les réfi igénmis qu'il faut compter pour prévenir riuflammation. Tous les liens fibreux qui Hxaient larticulaiion dans des rapports vicieux étant rompus, les os tendent à se mouvoir les uns sur les autres, et chaque mouvement excite la douleur et l'inflammation. L'immobilité du coude sans compression est donc ici indispensable, et les procédés les plus perfectionnés que nous avons décrits p. 350 et suivantes, doivent trouver leur emploi; c'est faute, sans doute, d'y avoir recours que quelques auteurs ont vu se développer les accidents qui les ont éloignés de toute tentative dans les luxations anciennes. Lorsqu'un repos de deux ou trois semaines a dissipé les accidents inflammatoires, les inouveuients artificiels sont nécessaires pour enlever au coude sa sensibilité anormale, et lui rendre, autant que possible, le jeu de ses fonctions.

Dans les luxations qui datent de plus d'un mois ou deux, les surfaces articulaires sont déformées et absorbées en partie dans les points où une forte compression a agi sur elles. On conçoit dès lors qu'après la réduction, l'articulation ne peut reprendre que très difficilement l'exercice de ses fonctions. L'absorption partielle des cartilages et la déformation des parties sous-jacentes viennent se joindre aux adhérences qu'a laissées une inflammation prolongée pour empêcher le rétablissement des mouvements. Aussi est-il évident qu'on ne peut rendre aux surfaces osseuses leur forme et leur |>oli rpiVa les faisant frotter longtemps les unes contre le«: an.ros.

SAS TRAtnMRNT SPÉCIAL.

L'emploi iIcs appareils de motivemciU peut rendre, dans ces cas, les plus grands services, comme le prouvent les faits suivants.

XXX* OBsBnvATloy.

En 18479 je rccluisis chez un enfant Je douze ans, nomme Lacouture, une taxation complète en arrière des deux os de Tavant-bras, datant de vingtneuf jours.

L'emploi de l'appareil ne fut commencé que cinq semaines après la léduction. Les mouvcmenls s'étaient rétablis spontanément dans la limite de 20 à a5 de(;ré8. Au bout d'un mois et demi de l'usage de l'appareil, ils étaient aussi étendus et aussi libres que dans l'état normal.

Dans ce cas, la jeunesse du malade, le peu d'ancienneté de la luxation, la tcAdance naturelle au 1 établissement des mouvemmis, tout facilita le succès.

Il n'en fut pas de même d'une femme Sublet, à^ce de vingt-neuf ans, dont la luxation datait de quar.inte-cinq jours; il fallut, pour opérer la réduction, de très grands efforts et une rupture violente de tons les liens fibreux qui maintenaient dans des rapports vicieux l'humérus et l'avant-bras. L'inflammation consécutive à la réduction fut très intense, et ce ne fut qne le dix-bnîtième jour que l'on put permettre à la malade de faire quelques mouyements spontanés.

Le vingt-deuxièmc jour, lorsque Ton commença à employer l'appareil de mouvement, la soudure de l'avant-bras et de rhumcrus paraissait complète; il n'y avait aucune apparence de mobilité, et l'engorgement du coude était encore considérable. Cependant, peu k peu les mouvements devinrent sensibles. L'usage journalier et fréquemment répété de l'appareil pendant deux mois rendit à la jointure une mobilité, sinon complète, du moins assezétendae pour suffire aux besoins ordinaires de la vie.

On n'est pas toujours assez heureux pour obtenir le réta* blissement des fonctions du coude après la réduction des luxations anciennes. J*ai v.u lankylose survenir dans les deux luxations que j*avais réduites au quarante-quatrième et au soixantième jour; mais dans l'un et Tauti^e cas, les appareils de mouvement ayant été employés loin de ceux i]ui pouvaient les diriger, et à une époque où ils n'étaient pas aussi perfectionnés qu'aujourd'hui, il ne m'est pas prouvé queTankylose n'eût puiêlre prévenue à leur aide.

Art. IV. ^> Inflammation aigus du coude.

Lorsque cette inflammation est très douloureuse, l'immobilité sans compression est indispensable. Cependant, j'ai ob-