INFLAMMATION AIGUË DU COUDE

serve, pendant plusieurs années, rinsuffisaiice lu plus complète des moyens qu'on mettait en usage pour Tobteuir.

Le meiubrej supérieur, placé sur des coussins, dans une écharpe, ou dans la gouttière de Mayor (voyez p. 530), restait douloureux. Je cherchais vainement pourquoi Ton ne réussissait pas ici comme au genou ou à la hanche. Je crois en avoir trouvé la raison dans cette observation, que Tavantbras est porté dans rnbduction,^et que le coude fait saillie en dedans, si Ion emploie Fécharpe, le coussin ou la gouttière;* mais que Ton prévienne toute distension des parties internes de la jointure, et Ton réussira à calmer les douleurs inflammatoires du coude, aussi bien qu'on le fait dans les arthrites des membres inférieurs.

J'ai vu ces espérances réalisées dans une tumeur blanche enflammée où je maintins la gouttière de M. Mayor, suspendue horizontalement au devant du malade couché. Le coude était placé au niveau de Taiticulation de Tépaule, et tout effort d'abduction de Tavant-ljras était ainsi prévenu.

Dans un cas où celte gouttière maintenue sur le côté du tronc avait été complètement impuissante et où j'hésitais à pratiquer la suspension pour ne pas assujettir la malade au lit, un bandage cartonné et amidonné soulagea parfaitement les souffrances.

Le succès eit toutefois beaucoup mieux assuré si Ion assujettit le membre malade au tronc avec des bandes et des serviettes amidonnées , ou si Ton se sert de l'assemblage des gouttières pectorale et brachiale dont j'ai démontré les avantages p. 531.

Quoi qu'il en soit, il importe, dans le cours des arthrites aiguës du coude, de ramener cette jointure, si elle est trop étendue, à lu flexion ù angle droit. La possibilité de faire cette opération pendant que le malade est éthérisé éloigne la seule objection que l'on pouvait élever contre elle; Ton n'a pas inénie à craindre des douleurs passagères, qu'il faudrait braver toutefois pour |)révcuir Tankylose dans une extension défavorable à toutes les fonctions du membre.

550 TAAITEMEKT SPÉCIAL.

Ait. y. — TuHEua blanche rhumatismalb.

Le rhumatisme clironique, longtemps fixe duns le coude, peut y produire des roideurs et des déformations, le plus souvent accompagnées d'ulcération des cartilages et de craquement, quand on Fait des efForts de flexion ou d'extension. On a vu un exemple remarquable de ces lésions dans l'observa lion de madame Merle, p. 187, et Ton a vu comment l'exercice des mouvements artificiels et sponlancs avait suffi, à la longue, pour faire disparaître la roideur, le gonflement et les craquements eux-mêmes.

J'ajr)uterai ici une observation du même genre; c'est celle d'une dame de quarante ans qui avait aux deux genoux et aux deux coudes des altérations semblables à celles de madame Merle. La gravité des complications morbides que présentaient les deux genoux empêcha la malade de se soumettre à l'ensemble des moyens qui étaient nécessaires ; aussi je ne réussis pointa lui rendre la marche qu'elle avait depuis longtemps perdue; mais il lui suffit de mettre en mouvement l'appareil du genou représente figure 23, page 350, ponr que ses coudes se déroidissent. Au bout de ces exercices c|uo* tidieus, prolongés pendant six semaines, les articulations huméro-cubitales avaient recouvré leur souplesse, et les craquements ne s y faisaient plus entendre.

Art. VL — Tumeur blanche scrofuleusb.

Les tumeurs blanches du coude offrent moins de résistance aux médications que celles des autres jointures. Une sage combinaison de moyens permet de réussir dans leur tniitement, pourvu que la constitution ne soit pas détériorée; et la certitude presque complète du succès doit éloigner là, plus (|ue partout ailleurs, des résections et des amputations.

Lorsque ces tumeurs sont enflammées, elles réclament les méthodes d'immobilisation décrites page 529, et il importe de faire cesser l'abduction de Favant -bras, si celle-ci coexiste, comme c'est l'ordinaire, avec le ramollissement des liens fibreux.

TUAlbUlt BLANCHK DU COUDE. 551

Lorsque ces indicntions ont été remplies et que les tumeurs fongueuses sans nbcès sont dans cet état de simplicité dont nous avons étudié le traitement page 271 et suivantes, les mouvements artificiels, produits avec mon appareil, peuvent être d^une remarquable et prompte utilité, soit pour rendre ses fonctions à la jointure, soit pour en résoudre Pengorgement : on jugera de leurs effets par les deux observations suivantes.

XXXI* OusRnvATion. — Tumeur scrofuleuse du coude sans suppuration ; traitement par F hydrothérapie^ Vappareil de mouvement, etc. ; gue'rison complète.

Mademoiselle Maussier, â(>ée c]e neuf an«, me fut nmence le a juillet 1847 pour une maladie du coude, qui, sans cause connue, avait commence à paraître deux mois auparavant, et s'était développée avec rapidité. Voici l'état que j'observai au moment où je vis la malade pour la première fois.

L'ensemble de la constitution offre Ie4 caractères prononcés des scrofules; les yeux sont rouges et les cornées offrent des taches anciennes. Les ailes du nez sont gonflées, et l'intérieur de<( narines est rempli de croûtes qui se renouvellent lorsqu'on les fnit tomber. L'enfant est sujette aux rhumes de cerveau et de poitrine; elle est pâle et n*a pas d'appétit.

Le coude est au{;menté de volume ; sa circonf,érence a 3 centimètres de plus que celle du côté opposé. On ne peut reconnnitre aucune fluctuation dans la tumeur. La peau qui la recouvre est pAle. L'avnnt-bras maintenu en pronation est fléchi sur le bras. Les mouvements de flexion et dVxtension sont complètement impossibles. Les parties molles sont tuméfiées tout autour du coude; elles offrent le caractère d'un empalement mou.

Je dia{;oo9lique un engorgement du coude de nature scrofuleose, sans soppuration et formé probablement par du tissu lardacé et uoe infiltration de lymphe plastique.

J'exprime cette idée que la maladie abandonnée k elle-même se terminera t6t ou tard par la suppuration et qu'elle laissera nnç ankylose à sa suite.

Pendant un mois, l'enfant fut placée sous mes yeux; elle fut soumise an traitempnt suivant :

Chaque matin, transpiration de deux à trois heures dans la couverture de laine; immédiatement après, frictions avec le drap mouillé, pendant les Lui! premierit jours ; bains froide d'une à deux minutes les jours suivants; huile e foie de morue, une cuillerée à bouche; café de (glands; quatr/v purp,ation<. à trois jours d'intervalle, composées chacune de 7.0 grammes de sirop de jalap et de sirop de chicorée composé; friction avec la pommade iodée; application de l'appareil de mouvement (fig. 65) deux fois par jour, pendant une deroirheoreà peu près chaque fois; extension et flexion énergiques avec les maint, une fois par semaine au moins.

Après un mois, les mouvements étaient devenus faciles dans l'clendue d'un

quart de cercle, rengoi-geinent do coade avail diroinaé, et ramélioralioa de la saDté gëiiérale était très marquée.

La malade retourna chez ses parents. Pendant deux mois et demi, on conlinna chaque jour la transpiration dans la couverture et le bain froid. On fit assidùmeot eiécuter les mouvements artificiels pendant une demi-kenre ou trois quarts d'heure, deux fois par jour. Cet ensemble de moyens procura une ({uérison complète. Tout en|jorgement du bras et toute difficulté dans les mouvements disparut. La santé générale redevint aussi très bonne.

XXXII* OeSEIITATIOtl.

Dans le mois de mai 1848, je fus consulté pour une jeune fille de neuf ans, dont le coude depuis trob mois s'était en{»orQé et était devenu gêné dans ses mouvements. Cette malade était la sœur de mademoiselle Carie, dont j*ai publié Tobservation p. 386. Chez cette dernière, la tumeur du genou, après avoir duré plus de quatre ans, avait eu pour résultat une ankyluse complète avec luxation du tibia en arrière et abcès articulaires. Quoique la maladie de ta sœur n'eût encore aucun caractère de gravité, puisque tout se bornait à un gonflement pAteux des parties molles, et à la gène dans les mouvctnenij», les parents craignaient, non sans apparence de raison, que la maladie ne fit des progrès et n'acquit la gravité qu'elle avait présentée chez leur autre enfant. Je conseillai l'huile de foie de morue à l'intérieur, des frictions sur le coude avec la pommade iodée, et l'usage habituel de l'appareil de mouvement.

Trois mois après, la mère me ramena cette malade; elle avait employé pour la coude l'appareil de mouvement qui servait au genou de sa sœur, et qu*il avait suffi de retourner. La guérisoo était complète; il n'y avait pas la moindre trace d'engorgement ni de raideur. Les mouvements s'exécutaient dans toute lear étendue normale.

Lorst{i]e aux fongosités se joignent des abcès et tles trajets fistuleux, les mouvements artificiels doivent être précédés des traitements propres aux collections purulentes, telles que les injections iodées, ou mieux les cautérisations profondes avec les caustiques ou le fer rouge. Voici un exemple remarquable des résuliilis que peut pi*oduire cette combinaison de moyens, associée à un traitement général.

XXXIIl* Obsrrvatioîi. — Tumeur blanche icrofuleuse avec abcès muitipla: Uailement général h domicile; emploi des injections iodées; de la cautérisation par les caustiques et lefvr rouge; des pansements iodés et de Vapparril de mouvement; guérison complète après quatre mois de traitement.

Le nommé Dnccutil, é^é de douze ans, d'un tempérament lymphatique, sans faiblesse constitutionnelle, fut confié à mes soins le 18 février i85a, pour une tumeur blanche du coude avec gonflement considérable et roidcur com* plète de l'articulation.

TUMËUA BLANCHE DU COUUK. 553

Ayant reconnu un abcès en arrière du cubitus et un (gonflement piteux qui ro*cn faisait présumer un autre en dedans de rarliculalion, je ne commençai pas par Tusage des appareils de mouvement.

Comme traitement général, le malade fut soumis aux transpirations dans la couverture de laine, suivies de frictions avec le drap mouillé (voy. p. 46)9 ei à Tusage intérieur de l'Iiuile de foie de morue (voy. p. a63). Ces médicitions furent continuées pendant les trois mots que l'enfant fut soumis à mes soinSy sauf les interruptions que nécessitèrent li-s opérations dont je vais parler.

Le 18 février et le 6 mars, je fis dans l'abcès situé en arrière du coude deux injections iodées (voy. p. 390). Après chacune d^elles, ses urines furent cbargées d*iode pendant quatre à linq jours (voy. p. 69). Cependant l'abcès semblant s^ancrottre et le gonflement général du coude faisant aussi des progrès, je sentis la nécessite de recourir à un traitement plus énergique.

Le 14 mars, vingt-six jours après la première injection iodée, je détruisis, par la cautérisation avec le caustique de Vienne et le chlorure de zinc (voy, p. 298), la pcnu qui recouvrait Tabcès correspondant au cubitus. Ayant pu reconnaître que cet os était carié, que l'abcès était vaste, qu'il s'en formait un autre en dedans de la jointure et que le conde devenait déplus en plus malade, je résolus de recourir à la puissante médication que nous offre le fer rouge appliqué, non sur la peau, mais sur l'iotcrieurdes abcès et des trajets fistuleux.

Le aa mars, je pratiquai cette opération, que j'ai décrite en général page 393. Elle exigea plus de dix minutes d'application du feu, pour que les tissus imprégnés de suppuration fussent entièrement desséchés; l'enfant en fut à peine fatigué; il se leva dès le lendemain. Dès que les escarres commencèrent à se détacher, c'esl-a-dire vers le commencement d'avril, les plaies forent pansées avec la pommade iodée (voy. p. a8o); et à partir de ce moment, pendant un mois et demi l'on maintint constamment dans ses urines uue élimination d'iode telle, que les réactifs leur donnaient un bleu intense. Le coude cessa d'élre douloureux, et, dès le 5 avril, on put faire usage de r.ippareil de mouvement suivant les règles tracées p. 184 et 53a. L'amélioration fut rapide dès cette époque.

Le a6 mai, jour du départ du malade, un peu plus de trois mois api es le début du traitement, le gonflement avait entièrement disparu; les plaies étaient presque cicatrisées; l'enfant te servait de son bras sans difficulté pour tous les usages ordinaires de la vie; et s'il ne pouvait .«pontnnément exécuter les mouvements du coude que dans la moitié à peu près de leur étendue normale, il pouvait, dans la machine, faire parcourir à son avant-bras presque toute l'étendue de l'arc de cercle. La santé générale était excellente ; elle avait fait de remarquables progrès.

Le) mouvements artificiels et plusieurs autres parties du traitement furent continués à la campagne sons les yeux des parents ; et deux mois après son départ, lorsque je revis le malade, la guérison était complète sous tous les rapports: les degrés extrêmes de flexion et d'extension étaient seuls impossibles*

Ce traitemeot, qui a eu pour témoins MM. les docteurs

554 TKAITKMKNT SPÉCIAt..

Monssier et Phîlippeau, offre un exemple de la combinaison et de la succession des traitements que je conseille de préférence dans les tumeurs fongueuses compliquées d abcès.

Ait. VII. ÂNKTL08B.

Je me suis déjà occupé page 546 des ankyloses qui coïncident avec des luxations traumatiques.

Celles qui ne s'accompagnent d'aucun déplacement des os exigent des traitements différents, suivant qu'elles sont coinplèies ou incomplètes. La distinction à établir sous ce rapport est souvent difficile, si Ton n emploie pas réthérisntion ; mais dès que le malade est rendu insensible, il est facile de juger du degré des adhénmces.

Si la mobilité est en partie conservée et que la roîdeur succède à une inflammation aiguë, dissipée depuis peu de temps, on peut promettre le succès pourvu toutefois que les malades se servent de lappareil de mouvement pendant plusieurs semaines, et avec les précautions recommandées pages 186 et 532. On a vu plus haut, à l'article Entorse du coude ^ un exemple remarquable de succès obtenu de la sorte; j'ajouterai ici celui d'une femme de 30 ans qui avait eu une arthrite aiguë rhumatismale, et qui me fut amenée par M. le docteur Baumers, chef de clinique à l'école de Lyon. Bien que l'ankylose parût complète, et que la malade suivît le traitement loin de mes yeux, elle a réussi, en six semaines de traiiement, à recouvrer la mobilité complète du coude. L'arthrite aiguë avait commencé trois mois avant le début de ce traitement.

il va sans dire que si les mouvements gradués étaient insuffisants, il faudrait de temps à autre exercer des tractions sur Tavaul-bras et donner au coude quelques mouvements étendus et énergiques, comme je l'ai fait chez les malades qui font le sujet des observations XXXII* et XXXIK*.

Si l'examen du membre pendant réthérisation , joint » lanciennetc de la maladie, démontre que l'ankylose est complète et que le coude est fléchi û angle droit, il faut aban* donner la lésion à elle-même; mais si la flexion ou Texten-

ASKYLOSË OU COUDE. 555

sion sont exagérées, on peui rompre avec avantage Tanky lose; cest ce que j ai fait dans les deux observations suivantes.

XXXIV* OBSEaVATIOH.

Un jeune homme de Mooibrlson, k^é de dix-huît ans, avait depuis trois ans, à la suite d*un rhumatisme articulaire aigu, une ankylose du coutle, et à un de(;ré de flexion tel, que la face antérieure de lavant-bras était en pat lie en couliictavec le bras. En décembre 1849, ^P**^' avoir reconnu, pendant le sommeil produit par réllirr, que l'unltylose émit complète, je coupai le biceps, qui faisait beaucoup de saillie au-dessous de la peau; et, par des mouvements alternatifs de flexion et d*ex(ensinn, je rcnssis à rompre l*nnkylose, et j'assujettis l'avanl-bras à une distance de rhumrrus de 90 degn's. Huit jours après le malade retourna dans son pays, emportant un appareil de mouvement; mais soit qu'il n'en ait pas fait usage convenablement, soit que la souduie des os dût nécessairement se reproduire, il n*a retiré de son opération que l'avanlap,e d'une meilleure direction du coude, et, par suite, une nioinilre difficulté à se servir du membre supérieur.

XXXV* Obsertatiov.

Mademoiselle Puy, à{;ée de quinie uns, d'un tempérament lymphatique, maigre et disposée à une déviation de la taille, fut confiée à mes soins pour une tumeur blanche du coude, le 27 juin iSSa. Cette maladie avait débuté par une inflammation i>i(>uë qui, pendant trois mois, avait produit k\s plus vives souffrances. La malade venait de faire un traitement parles eaux iPAix, et elle était au neuvième mois de sa maladie. Ln tumeur blanche finit luin cVétre guérie; il y avait toujours du gonflement et de la douleur; Tjnkylose était complète dans la position étendue. Le bras ne pouvait rendre aucun service avec celte direction, (|ui est plus incommode < ncore que la flexion exagérée.

Le 3o juin, la malade é(»nt éthérisée, je rompis les adhérences avec la plus grande difficulté; j'en \ins cependant à bout, et je pus ramener Tavantbras i un angle moindre que l'angle droit. Mais dans ce cas, comme dans tons ceux où il y a diathèse purulente, la rupture de Tanltylose fut suivie d'inflammation aiguë*, de fièvre, et des «ibeès nombreux ne tardèrent pas h se montrer m grand nombre autour du coude.

Treize jours après la première opération, j'ouvris trois abcès avec le fer rouge et je desséchai par la cautérisation inhérente les tissus infiltrés de suppuration, comme je l'avais fait chez le jeune Duccutil. Cette opéiaiion calma les vives douleurs qui existaient avant qu'elle eût été praliqurc, et, dès le 17 juillet, mademoiselle P. commença à se servir de Tapparcil de mouvement ; les pansements iodés avaient été mis en usage déj^ quelques jours auparavant, et riodc se retj^uvait journellement dans les urines. Sous l'influence de ce» traitements, une certaine mobilité fut graduellement obtenue.

Le i3 août, lorsque la malade quitta Lyon, toutes ses douleurs avaient disparu; la cicatrisation était presque complète; elle touchait du piano depuis plus de huit jours, et les mouvements s'exécutaient dans l'appareil, endécri-

556 TOAITEMEKT SPÉCIAL.

vant lin arc de ccrrle de i5 à 20 degrct. Celte deruiùrc amcliuralioti, <|ui i]*aurait fait f|uo s'accroître si la jeune malade avait cté longicmps soumise à mon observation, se perdit peu à peu, sans doute parla në{*li{«cnce que Toa mit à continuer les mouvements artificiels; et, lorsqu'au milieu d'octobre je pus faire un nouvel examen, Tankylose était revenue complète; une direction plus favorable avait été le seul résultat utile de la rupture des adhérences.

En général^ quand TRnkylose est osseuse, on doit craindre que le mouvement ne se rétablisse pas, et cest pour ce motif que je ne conseille point de tenier cette opéi*ation, si le coude est fléchi à angle droit; mais les observations que je viens de citer ne doivent pas enlever tout espoir de rétablir la mobilité dans ces cas, car les deux malades qui en sont le sujet, abandonnes trop tôt aux soins de leurs parents, n'ont pas eu un traitement consécutif dirigé avec Tcnergie convenable. Cependant, lors même que lavant-bras est dans Textension, l'opération peut être contre-indiquée par la solidité des adhérences; des efforts violents continués alors malgré Tabsence de toute mobilité, exposent à fracturer rhuroérus.

Art. VIII. — LuxATiOH spoktahéb.

La seule luxation spontanée que Ton observe au coude est la luxation incomplète du radius en dehors et en arrière. Celte luxation coïncide toujours avec une direction vicieuse de Tavant-bras, et comme nous lavons vu pour le même genre de lésion à la hanche et au genou, le changement de rapjiorts des os n'est qu'un élément morbide ajouté à une diiforuiité qui le précède et laccompagne.

La direction de Pavant-bras, (lui coexiste toujours avec la luxation spontanée, est labductioii, dont nous avons étudié les causes et apprécié les conséquences pages 528 et 529. Il est facile de comprendre comment elle entraîne la luxation en dehors, quand elle est exagérée, et si son existence n'est pas évidente à première vue, il suffira, pour la rcconnaîurc, de faire placer le bras de telle manière que sa face antérieure regarde dans le même sens que le devant du tronc; on appréciera facilement alors à quel degré la main s'éloigne eu dehors de sa position normale.

MOYF.NS d'immobiliser t'AnTICULATION DE LÉPAULE. 557

La saillie que le radins Forme an côté externe dn cx)iule coïncidant toujours avec une ankylose plus ou moins complète, et s'ajoutant à une direction vicieuse, ne réclame pas un traitement qui lui soit propre; elle n'est qu'une^ contreindication de plus à la rupture des adhérences ou aux efforts de redressement.