CHAPITRE IVEIITIfilHE

TRAITEMENT GÉNÉRAL DES MALADIES DE l'ÉPAULE.

Ce traitement se compose des mêmes éléments que celui des articulations précédemment étudiées.

Art. V, — Moyens de ramener le bras a une bonne direction.

Lorsque le malade debout porte le bras en écharpe, l'humérus a la direction et le de^ré de rotation le plus favorable à la guérison; aucune partie de la capsule n*est distendue et aucun déplacement n'est possible. Il en est de même lorsque le malade étant couché, le bras est parallèle à l'axe du tronc, et que le coude est un peu éloigné de la poitrine. Mais si celui-ci n*estpas soutenu et qu'il retombe en arrière, la tête de Thumérus se porte en avant et distend les parties molles qui la recouvrent dans ce sens.

Lorsque Ton observe cette direction vicieuse du membre supérieur, le seul effort des mains suffit pour la faire cesser, du moins dans les affections aiguës; mais si des adhérences solides assujettissent le bras, le redressement exige une médication plus énergique. Nous décrirons celle-ci en parlant de Tankylose de Tépaule et des appareils de mouvement.

ART. IL — Moyens d'immobiliser l'articuutiom de l'épaule.

Lorsque le malade est couché sur le dos, il suffit que le bras repose en arrière sur un coussin pour que Tarliculation de Tépaule soit en repos. Il est à noter toutefois que cette immobilité ne produit de soulagement quautant que le coude

558 TBAITF.MF.ST GKNÉlUf..

ne retombe pas en arrière et qu'il est soutenu sur le même plan que la cavité glénoïdc. Kons en avons donné plus liaut la raison.

Cependant Timmobilité dans le décubitus dorsal est très ' difficile à conserver, et, soit c|ue le malade change de position dans le lit, soit qu'il se lève, il ne peut prévenir les mouvements de Tarticulaiion de Tépaule qu autant que le bras ihsse corps avec le tronc. Pour faire de ces deux parties un tout dont les éléments ne changent point de rap|>orts entre eux, on peut recourir aux divers appareils qui servent dans les Fractures du col de Thumérus. Telles sont fécharpe et la serviette passée autour du corps, Tétoupade de Moscati, la demi-gouttière brachiale de Mayor, et le bandage cartonné et amidonné de M. Seutin ; ce dernier surtout, par la prise qu*il a sur lu poitrine et sur le tronc, et par la solidité que la dessiccation lui donne, est propre à remplir le but qu'on se propose.

Cependant, comme il peut blesser le malade, qu'on ne peut le changer à volonté, et (|u'il est assez difficile, à sou aide, de tenir le coude au degré d'écartement du bras qui prévient toute distension dans Tépaule, on doit souvent lui préférer le système de gouttières que j'ai fait connaître dans la GazetU médicale e\\ 1859, et que j'ai appliqué primitivement aux fractures du co| de l'humérus.

Cet appareil se compose de deux gouttières réuuies entre elles à angle aigu, dont l'une embrasse la moitié de la poitrine, du côté malade, et dont l'autre soutient le membre supérieur fléchi au niveau du coude. La gouttière pectorale, dont la figure 67 montre la (ace interne, est munie d une ceinture horizontale qui lassujeitit autour du tronc, et d'une bretelle (oubliée dans les dessins) qui passe au-dessus de Tépaule. I.a gouttière brachiale fait corps avec celle qui entoure la poitrine (fig. 68), et dès lors le bras suit le tronc, (|ucls (|ue soient les mouvements que celui-ci exécute.

A l'article consacré aux fractures de l'humérus on trouvera un dessin qui représente le malade placé dans l'appareil, et qui pourra donner une idée de la solidité (|u'il assure à l'éjiaiile et de la facilité que présente son emploi.

MOYENS DE RENDRE A l'kPAL'I.E SA MOBIUT>^. 559

Fie- 6;. Fig. C8.

Ait. III. — llOTiNi DK iiimt a i'1»ijlb ba HoiiuTi.

Les mouvements artificiels peuvent être jiniduiis : 1* par <leB aides; 2° par le malade hii-niênic à l'aide de certains appareils.

Si ce sont des aides qui cberclieni à rclablir la mobilité do bras, ils doivent être au nombre de deux: te jnemier, pincé du coté sain, 6xe l'ooioplate, eu la pressant avec sca deux mains contre la poitrine; le second lait mouvoir l'Immérus. Il doit d'abord exercer des tractions sur cet es dans la direction liorizotitale, aSn de l'éloigner de l'umopliite, pais l'cutriilncr successivement en avant et eu arriére, en dtbors et en bain, enfin, produire des mouvenieuts de rotation et de circuniduction.

Le nombre de personnes que nécessite ce procède et la Fatigue 1res prompte qu'il cause le rendent tris peu praticable. On en reproduit trop rarement les applications, et on ne les fait ni assez longtemps, ni avec runirormité nécessaire.

Un n'obtient de bon résultat que lorsque le malade peut diriger lui-même les mouvements, et les faire avec la constance, runifunnilé et la douceur qui seules en nssment le

560 TRAITEMENT 'CÉNÊDiL.

succès : ce sont ces avaninf^es que icuniss: nt les appareils de ■nouveincnl. Ceux que j'ai fait construire sont île deux ordres: les uns inclinent le liras en divers sens sur l'omoplnte; les aulres lui font exécuter des mouvements de rotation.

Apuaitih ^inclinaison en divers sens. — Ces appareils peovent se borner à des poulies placées au-dessus, en avant et en Fif;. 69. arrièredumalade,sur

lesq uelles se réfléchissent des cordes attachées au bras par l'une de leurs extrémités , et mises en mouvement par l'autre; il est nécessaire d'y joindre des lacs propres à fixer l'épaule et â rempëcher de suivre les mouvements de rbumérus; la figure 69 donne l'idée de l'une des nombreuses dispositions par lesquelles on peut réaliser ces indications générnles.

On voit <jue dans cet appareil les mouvements de l'articulation de l'épaule ne sont limités par aucune de ces tiges d'acier, articulées entre elles, qu'on a pu i-emarquer dans les mécanismes destinés nu {jcnoo ou au pied. J'ai lieu de craindre que l'absence de ces régulateurs qui forcent le mouvement

MOYENS DE RENDBC A l'ÉPAULE SA MOBILITÉ. 561

à s'nccoinplir uii'iFormément duns la même direction ne nniso au succès, et n ait produit les résultats, en (>éncral, imparfaits que j'ai obtenus du jeu artificiel de Tépaulr. Je serais disposé à revenir au luccanisrac que j'employais il y a quelques années, et qui se composait d'une cuirasse (voyez fig. 67), avec laquelle une brassière s'articulait en un giuQlynie: borne aux mouvements d'élévation et d'abaissement du bras, le jeu de la jointure ne pouvait se faire que dans une seule direction; le mécanisme était plus compliqué , mais ce désavantage était sûrement compensé par la supériorité des résultats.

Le mouchoir qui fixe Tépitule et que j*ai emprunté à M. Desgranges, chirurgien en cbef désigné de l'Hôtel- Dieu de Lyon, n'est pas non plus aussi puissant à contenir que facile à employer, il laisse libre le bord externe de l'omoplate, et il n*a pas une inflexibilité suffisante. Une gouttière de fil de fer matelassée, semblable à celle qui est représentée figure 67 , assujettit mieux lomoplate, si elle est solidement fixéenii siège qu'occupe le malade, et si elle fait corps avec le troue au moyen d'une ceinture circulaire; elle prévient, autant que possible, les déplacements de Tomoplate. Je regrette de ne pas avoir fait dessiner en temps convenable ces dispositions nouvelles, dont il est facile, du reste, de comprendre la description.

Appareil de rotation du bras. — < Cet appareil se compose d'une gouttière qui embrasse le membre supérieur fléchi; d'un manche que le malade siisit avec la main saine et qu'il élève et «abaisse alternativement, et enfin d'une tige do fer dont une extrémité s'attache à la gouttière et dont l'autre roulo dans un anneau solidement fixé; l'élévation et rabaissement delamain dans cette disposition entraînent la rotation de l'humérus sur son axe.

Dans le principe, la tige qui roule dans l'anneau suivait la prolongation de Taxe du bras. Depuis quelques années, afin de mieux imiter les mouvements naturels, je lui ai donné une direction oblique du sommet de l'humérus h l'union du tiei*s moyen et du tiers supérieur de Tavant-hras. Un défaut de perspective fait que la figui'e 70 ne donne qu'une idée assez

Tll*lTBME!lT CÉSÉnAI..

celte (lirociinii ; elle suffît, du reste, pour Taire

cumpreiiiJre le mécanisme de rup|>ai-eil.

Suivant la liantcur et la tlirecitnn <ln sic{>c sur lerjtiel il est placé, le malade peut imprimer des mouvements de roiaiioo ail bras diversement élevé et écarté du tronc. Qnoiqiie IVjKtule tende moins à se déplacer alors que dans les mouvcinenls d'élévation, il importe de l'assujettir contre ta poitrine ù l'uide d'une {jonttière pectorale, cl d'éviter ainsi la né^li^eitce fjue laisse supposer la fÎQnre 7 0 .

Art. IV. — TuTiun* noriEi i

LIS FOKCTIOKS Dt l'£MCLC.

En cherchantà {jénératiser l'application des tuteurs à toute! tes articulations, je me suis demandé si l'on ne pourrait pal en construire qui prêtassent ù Tépoide malade un appui suf* fisant ponr Faciliter ses fonctions.

J'ai pensé que lorsque l'êcartcment du bras est très diffi*

ENTOnSKS DE LKPAULfT. 563

cîle, tin ressort place clans l« creitx de l'ai^iselle prenant son point d appui sur la poitrine et repoussant Phummis pourrait faciliter Tabduction de cet os.

Chez un malade dont Tépaule s était luxée cinq fois en Las et en avant, eiqui était réduit îV rimpossibiliié d exercer sa profession de forgeurpar la tendance qu avait riiumérus à se Juxer, dès que le bras était élevé, j'ai réussi à prévenir la luxation au moyen d'un tuteur qui est peut-être appelé à recevoir dautres applications : je veux parler de lappareil de M. Davat pour les fractures delà clavicule. Il consiste en une béquille placée dans le creux de laisselle et soutenue par un bandage convenable.

CHAPITBE DIXlElUfi.

Traitement spécial des maladies dr l'épaole.

Art. I". — Entobses de l'^paulb.

Les mouvements forcés du bras peuvent produire des décliirurcà de la capsule articulaire et des parties molles environnantes, sans qu'il y ait de déplacement ou de solution de continuité des os. Ces déchirures sont démontrées par les expériences cadavériques et par les ecchymoses sur le vivant. Dans quelques expériences, on voit les lambeaux de la capsule interposés entre les surfaces articulaires; et M. Saden a eu roccasion de constater, par Tauiopsie, le déplacement de la longue portion du biceps qui reposait sur la petite tubérosité de rhumérus.

L'existence de ces déplacements conduit à faire précéder remploi des moyens d'immobilisation de mouvements divers imprimés à Tépaule. La valeur de cette méthode est démontrée par les recherches de Duverney et de W. Cooper.

B II arrive quelquefois (1), dit Duverney, que le bras, ayant été mis en différents sens par des efforts exti^ordinaires, se trouve dans une impuissance absolue de se mouvoir, parce

(i) Poulpau, OEuvres posthumes^ t. 1t, p. 2og»

561^ TnAlTKMENT SPECIAL.

que la situntion naturelle de los «lans sa cavité et l'altiiude des muscles ont été contournérs. Les muscles du bras ont clé tellement dérangés, qu'ils sont restés dans uae situation toute contraire. Tous ces désordres font perdre le mouvement au bras, et le malade en sera estropié, si Ton ne dégage promptement los et les muscles de la gène oii ils se trouvent.

f Toute la cure consiste à replacer prompteroent la tète de Tos qui s*est contournée; ce qu'il faut foii^ en l'obligeant de se mouvoir en dilTérents sens, et surtout en le tournant en sens .contraire ; on le contiendra ensuite par un bandage. Celte maladie est commune, et elle est souvent prise pour une luxation, surtout par le peuple grossier, pour qui toute difficulté de remuer un membre est un déplacement des parties osseuses. • W. Cooper a suivi une pratique analogue : « Un cas extraordinaire se rapportant au muscle biceps se présenta, dit-il, une fois dans notre pratique. Une femme, trois jours avant de nous consulter, se luxa, à ce qu'elle crut, Tépaule, en tordant des linges lavés. Elle nous dit qu'en étendant le bras dans cet acte, elle avait senti quelque chose se déplacer à Tépaule. L*examen fait de la partie, nous restâmes convaincu qu'il n'y avait pas de luxation ; mais, observant une dépression ù la partie externe du muscle deltoïde, et trouvant la partie inférieure du biceps rigide, et le coude dans l'impossibilité de s*étendre convenablement, nous soupçonnâmes que la portion tendineuse externe de ce muscle était sortie de la coulisse de rhumérus qui la reçoit. Cette partie présentait à celte époque un peu d'inflammation, et la femme ne s'en était pas servie depuis longtemps. Nous lui conseillâmes des applications émollientes et le repos jusqu'au lendemain malin. Le lendemain venu, nous trou\âmes que notre conjecture avait été juste, et en tournant le bras entier en différents sens, nous limes rentrer le tendon à sa place, ce qui rendit immédiatement à la malade l'usage de cette partie (1). «

Les mouvements communiqués ne peuvent remplir qii*unc indication exceptionnelle dans le truitemeut des entorses de l'épaule; le gonflement inflammatoire et les douleurs qu'où

(i) Afjototnla rrforv.iain, T^oiidon^ *Gi)'f> p- •49»

FRACTURES DE l'aUTICULATIOS I)E l'kPAULE. 565

observe à leur suite exigent surtout rimmobilité de la join^ (ure, et par suite les bandages, qui font un tout solidedu tronc et du bras.

ÀBf. II. — • FRACTURAS DB l'aRTICULATION DE L'kPAULK.

La fracture des os qui concourent à former rarlicuhuion de Tépaule, et dont je veux parler, sont celles de la cavité glénoïde et du col de Thumérus. Les unes et les autres peuvent être la conséquence de mouvements forcés, semblables à ceux qui produisent des luxations : voyez à ce sujet les expériences que nous avons faites, M. Pommics et moi (1). «

Lo seule /mc/ure de la cavité g lénoïile que nous ayons pu produire fut lo suite de Télévation du coude en dehors. Elle avait détaché la moitié inférieure de cette cavité, et coïncidait avec une luxation directement en bas. lia portion d'os déta* chée accompagnait ainsi la tète de Fhumérus luxé, et quand le cadavre était assis, le poids du tnembre suffisoit pour reproduire cette luxation.

Je elbois avoir observé un cas identique chez un homme de quarante-cinq ans, que je traitai pour une luxation de Tépnule, dont la réduction se faisait avec la plus grande facilité, en saccompagnant d'une crépitation très notable, et qui se reproduisait dès que le membre étiiit abandonné ^^ luimcme. Ce malade avait été traite sans succès |)endunt quinze jours dans un autre hôpital; je pensai devoir lui appliquer la double* gouttière qui sert à immobiliser 1 épaule , et j'assujettis celle-ci de manière que le coude fut constamment repoussé en haut. Âpi*ès le temps nécessaii^e à la consolidation, la fracture et le déplacement qui raccompagnait furent également guéris. •

La% fractures du col de l'hwnérm^ au lieu d'accompagner les luxations du bras, les excluent au contraire; elles jiouvent être la conséquence de mouvements forces : celui dans l«que1' le bras, placé horizontalement, est entraîné en arrière favorise surtout leur production.

De ce foit que rinclinaison du bras dans de cer:ains sens est

(t) Traité déi maUdlii des artieuUtiom, t. 1T, p. 553.

566 TRAITEMENT bPÉCIAf..

une cause ilc fracture de 1 huincrus, résulte celle conséi|iience que, pour opérer la icduction, il ne taut |)as se contenter <ies tractions et des pressions classiques ; il faut incliner rbumérus dans une direction inverse à celle qui a produit la fracture : ainsi porter le coude tantôt en dedans et tantôt en avant, ce qui me parnit être le plus souvent indiqué.

Pour maintenir les fragments dans des rapports convenables, le bras ne doit pas être parallèle au tronc (Ledran) ; il faut encore moins rapprocher le coude de celui-ci, taudis que le haut de Ihumérus est repoussé par un coussin placé dans le creux de Faisselle (Boyer).

On doit préférer la position dans laquelle le coude esi à 10 12 douze centimètres de la poitrine (Moscati cl Désunit), et ne s'incline ni en avant ni en arrière. Ce dernier déplacenient, que la pesanteur tend constamment à produire dans le décubitus dorsal, est surtout dangereux; il entruhie une saillie en avant du fra<;ment inférieur.

Ces principes posés sur la direction qu*on doit donner au bras, quels sont les moyens par lesquels on peut la rendre durable?

Tous les bandajjes qui se bornent à entourer le membre supérieur et le moignon de Tépaule sont insuffisants; car, faute d'une prise directe sur le fragment supérieur, ils ne remplissent point Tindication essentielle, c*est-à-dire rininiobilité; on ne peut obtenir celle-ci qu'autant que le bras Hisse corps avec le tronc et que le coude ne puisse jamais se porter en arrière.

Cn bandage amidonné, avec des coussins à la partie interne et postérieure du coude, avec un bandage de corps et des cartons embrassant le membre depuis les doigts jusqu'au^ dessus du moignon de 1 épaule, peut établir entre le tronc et le bras cette solidité de rapports dont chacun comprend lindispensable nécessité.

Cependant, comme ce bandage ne repousîîc j>as en dehors le haut du fragment inférieur; qu'il nç permet pos d'exercer les tractions, si celles-ci sont nécessaii*es; que son contact peut être incommode pour le tronc, cl qu'il est utile d'éviter les renouvellements d'application qu'il exige, j'ai fait construire un

FIlACTUatS ItK L AIITICULATION Db I. Él'AlLt':. 567

appareil, rcpi'<!seatc li{;u>-c 71, qui satht'ciU coininodcnicnt à toutes les t>KiucDces. Je l'ai <]rj<i décrit en traitimt des niovens d'immobiliser le coude;

inaist3ndis(]u'ilsouiicnl '"' '''

le cubitus dans toute SUR étendue, lorscju'il se borne à assujettir le membre supérieur, on y ajoute des accessoires capables d'opérer l'extension , dès qu'il est nécessaire de s'oppose iù nn clievauchement.

Dans ce but, on Gxe uu tourutt^uetà un prolon- i (;enient de la {joiniicrc brachiale, et l'on enroule sur ce petit treuil une courroie fixée à uue chaussette qui cutoure l'extrémité inférieure du bras.

Si cetapjKircil n'avait réussi que dans des Iractures récentes de l'humérus , ses avantages seraient trop bornes pour qtie l'on se décidât à le faire construire; mais dans un certain uoinbro de circonstances, il a permis d'obtenir In consolidation de fractures datant de trois, quatre et cinq mois, qui ne s'élait-ut pas consolidées , et pour lesquelles ou eût pu songer à quelques unes de ces opérations dangereuses que l'on conseille dans )» plupart des traités de chirurf-ie pour les fausses articulations. Ces sucras n'ont pas été obtenus seulement dans ma pratique, ils l'ont été dans celle de plusieurs de mes coltcQUCS, et, en particulier, de MM. Pctrcijuin, Burrier et Valette. Daus le luéiiioiretjucj'ai publié, en 1839, dans la

Gazelle médicale^ j ai fait connaître nvec détail Fiin de ces sacces; et les observations qui ont été recueillies depuis cette époque à riiôtolDieu de Lyon ont eu beaucoup de témoins. Fondée sur les mêmes principes que le grand appareil pour les fractines du col du fémur, cest-h«dire, sur la nécessité de faire un seul tout du tronc et des os fracturés qui lavoisi^ nent, la double gouttière que je viens de décrii*e ne peiii être avantageusement remplacée par aucun bandago, et elle? mérite d autant plus de se répandre dans la pratique, qu'elle réussit également dans les fractures de la clavicule et dans celles qui avoisinent le coude.

Ait. HI. •» Lcxatioks de i.*ipAULB.

Les luxations du bras peuvent se faire en avant ou en ar* rière de la cavité glénoïde. Celles qui ont lieu en avant, ou, en d'autres termes, dans la fosse sous-scapulaire, sont les plus fréquentes; beaucoup de praticiens n'en ont pas observé d autres dans une longue pratique: ce sont les seules que j'aurai ici en vue ; je n ai pas plus le désir que dans les auu^s artk* des de m*occuper des cas exceptionnels.

Les luxations antérieures offrent deux variétés principales déterminées par la hauteur à laquelle se place la tête de Thu* mérus. Dans la variété la plus fréquente, celle-ci est en bas et en avant de la cavité articulaire et au-dessous de Tapophyse coracoïde; dans Tautre, elle remonte plus haut et se maintient entre cette apophyse et la clavicule. Les figures 72 et 75, que j'emprunte au Traité de pathologie exicrne de M. Vidal (de Cassis), donneront une idée de ces deux variétés. J mirai surtout en vue la première dans la dissertation qui va suivre.

$ 1. ]«ttX«tioiii ré«entet.

Les obstacles qui s'opposent à la réduction des luxations récentes de Tépaule résident dans les parties molles et dans

les os.

La résistance des parties molles est moins puissante dans