I.USATIOSS UE L ÉPAULE

le grand pectoral et le grand dorsal que dans les tissus fibreux et les musclcd profonds, tels que la partie de rapsole qui est restée intiicic, le sus-épineux, le sous-épineux et le petit rond.

La résistance opposée par les os provient surtout de ce que la télé de riinmériis accroche le rehord interne de la cavité Qlénoïde. Cet nrrét est augmenté par In l'oliiiion constante (la hraslnxé en dedans.

Les tnélliodes de réduciion qui permcHent de vaincre ces obstacles sont simples ou composées.

Les niélliodcs simples sont celles où t'en se boine h imprimer ù l'huniérus ii» seul ordre tie mouvement. Ce peuvent élre :

1* Le soulèvement en haut et en deliurs de la tête de l'os ;

2* Des iracilons exercées sur le bnis.

Le wiifévenicnl de la tUtc de l'os peut être opéié par les procédés de récliellc, de la porte, de l'ambi, du coude, du talon, dupoignel,cic. Son utilité a été reconnue dans tous les temps. Il exiye : 1" la flevion de luvant-bras siu- le bras, qui retnclie le biceps; 3° la supination du liras, ufîn que la tcte de l'Iuiiiiérus ne soit pas arrêtée p.ir le rebord (•lénaïilieni 3° le soulèvement de lu tète liumérale.

Extension. — Les tractious peuvent se faire : 1° en bas et

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en dehors, mclbode exceptionnelle, uiile seulement dans les luxations en haut et en dedans; 2* horizontalement, médiode plus ordinaire et utile, parce qu^on relâche les sus et sous-épineux ainsi que la partie de capsule restée intacte, parce qu*enfin on tire dans un sens propre à détruire le chevauchement (A. Cooper); 3* en liant et en dehors, procédé dans lequel on trouve réunis uu relâchement plus complet des muscles précités, des efforts plus directs pour faire cesser le déplacement , quand la luxation est en avant et en bas, et de plus, Tavantage de faire parcourir à l'os et en sens inverse tous les mouvements qui ont précédé la luxation.

Dans le procédé de l'échelle, de la porte, de l'arobi, et en général, dans tous ceux où Ton se contente de soulever lu tête de rhumêrus, on ne fait que placer celle«ci au-devant de la cavité glénoïde. Elle y rentre, entraînée par la contraction du sus-épineux, du sous-épineux et du petit rond, [.a réduction est alors opérée^ en partie par lai liste, en partie par les contractions involontaires. La même combinaison de mouvements imprimés par la main du chirurgien et de mouvements indépendants de lui s'observe dans les réductions qui s'opèrent à la suite de simples tractions. CelJes-ci dégagent la té(é de Tos de la fosse sous-scapulaire, et la puissance des muscles qui s'attachent au trochiier achève la réduction.

Ces résultats heureux ne peuvent être espérés dans la plupart des luxations; la nature ne vient point ainsi en aide à l'opérateur : il ne doit compter que sur lui-même, et dès lors imprimer artificiellement à Thumérus tous les mouvements que celui-ci doit accomplir pour reprendre sa position normale.

Lorsque la tète de Thuraérus est logée dans la fosse sousscapulaire, elle doit descendre vers le bord inférieur du muscle de ce nom et venir se placer vis-à-vis Touverture de la capsule qui est située ordinairement en bas et en avant; elle doit ensuite être ramenée en haut et en dehors, afin de faiit} cesser le chevauchement consécutif à la luxation; enfin se porter en arrière pour rentrer dcfinitivemcnl dans lu cavité glénoïde.

LUXATIONS DE LEPAt'LK. 571

Pour que cette série de monvcmciUs s*acconi|)lissc, le coude doit d dlx>rd être tiré en bas et en deliors duns lu direction de Tes luxé; il doit ensuite être porté, autant que possible, dans l*nbduction et même dans réiévaiion, suivant la méthode de Mothe, et soumis dans cette position a des tractions qui fassent cesser le chevauchement; enfin, comme la coaptation ne peut s'accomplir d'ordinaire par Teffet de ces simples tractions, on doit ramener le coude en dedans et eu bas pendant que la tête de Tos est repoussee en haut et en dehors. Il me parait inutile de démontrer la nécessite de cette combinaison de mouvements; c'est celle que conseillent, a cpielques nuances près, tous les auteurs qui ont étudie la question, et entre autres Dupuytren et M, Mal{jaigne, etc.; c'est celle qui fait repasser exactement Tos par toutes les roules qu'il a suivies dans sou déplacement.

Cette combinaison de mouvements est inqiossible avec toutes les macliines jusqu'à présent proposées. Qu'on se serve des moufles fixées au mur qu'employait déjà Ambroise Paré, et (|ui ont été de nouveau appliquées dans ces derniers temps; qu'on emploie la machine de Petit, système de moufles u>ontées sur un support qui fait la contre-extension et leur fournit un point d'appui; qu'on adopte les modifications que RavatoQ a introduites, pour rendre la contre-extension moins douloureuse et pour tirer sur le bras fléchi, on ne |iourra faire les tractions que dans un setd sens, et Ton ne profitera pas de ces combinaisons de manœuvres dont Timpoi^tancç e&t fondameutalp.

Conire-extension, — Pendant que Ton exerce des traction^ sur le bras ou qu'on lui impiîme divers mouvements, l'omoplate doit être solidement fixée. L'usage est de maintenir cet os contre le tronc à laide de deux lacs passés l'un au-dessous de l'aisselle, l'autre au-dessus de l'épaule, et maintenus par des aides. La contre-extension ainsi pratiquée est très imparfaite; elle entraine souvent des excoriations de la peau, et n'empêche pas l'omoplate de céder aux efforts qu'on exerce Siu' rhumérus.

Pour suppléera cette insuFFisance, j*ai ap|)liqué à la contre* extension la detni-gouttière pectorale qui fait partie de Tup*

JI'E- 'A pareil d'immobilisation. La fi-

{■ure 7â représente la hce interne de cette ([outtière, dont la cbarpenie est de 61 de fer mou et de laquelle parlent des cordei qui l'assujeltissent ; à son aide, on prévient aussi com- [ pléleinentquepossiltlclesiirail- I Icnieni^ de l'omoplate, et l'on I ne produit jamais aucune excoriation. Peut-être pourrait -on obtenir les mêmes résultats, en exécutant sur place la gouttière pectorale avec des coussins, des cartons et un bandage amîdonué;api'ès la dessiccation de ce bandage soutenu, du reste, au inomeat de l'opération par les lacs ordinaires', les tractions pourraient à peine éloi(;ner l'épaule de la poitrine.

Dans les luxations qui datent de deux à six semaines, aux obstacles à la réduction qu'on peu) observer peu de temps après l'accident, se joignent des obstacles nouveaux qui doivent être le résultat de l'inflammation, etc. La science manque d'autopsies faites dans ces conditions, et dans lesquelles, pour expliquer les difficultés que le temps a créées, on ait distingué les lésions inséparables de la luxatioD ellfs ménie de celles qui lui ont été consécutives.

La réiraciion des muscles ne doit pas être d'une haute importance ; car lorsqu'elle ne date que de quelques semoioes, elle n'est jamais très difficile à vaincre, ainsi que le prouve le peu de difficulté qu'on a à étendre les membres fléchis, lorsqu'ils sont restés peu de temps dans cette position.

Le rétrécissement de l'ouverture faite à la capsule a été nie par Perceval Pott, sir A. Cooper, Boyer, Sanson et M. Maignigne; elle a été admise par Desault, Montegain,',Crampton, Samuel Cooper, etc. Ceux qui ont nié la possibiliti^ de ce rétrécissement ont appuyé leur opinion sur ce que l'ouverture de la