LUXATIONS DB L ÉPAULE. 57 S

capsule est trop étendue pour qu elle puisse se resserrer au point il opposer un obstacle à la rentrée de los, et sur la supposition 'que la tête de celui-ci eu tenait toujours les bords écartés. C'est sur des observations que s appuient, au con« traire, les auteurs d'une opinion opposée.

Les ad/êércèices que la capsule fibreuse lestée intacte doitcoîi' iracier avec le pourtour de la cavité glénoïde me paraissent importantes h signaler. Un contact intime existe entre ces deux parties, surtout si la tête de rbumérus s'est enfoncée profon* dément dans la fosse sous-scapulaire. N'est-il pas évident que, nicme après un petit nombre de semaines, elles doivent avoir contracté des adhérences entre elles, par suiic de l'épanchément etde l'organisation de la lymphe plastique. Si ces adhérences ont ou lieu, la cavité synoviale dans laquelle est reçue la tête de Thiunérus a disparu, ce qui doit opposer un très (jrand obstacle à la réduction.

Le fait, bien des fois observé, que dans la réduction des luxations anciennes, la tête de l'os ne rentre que graduclleir.ent, incomplètement, et que le bras est d'abord allongé, s'explique en admettant que lu cavité synoviale, en partie oblitérée, doit se creuser en quelque sorte de nouveau pour avoir la capacité nécessaire au volume de la tète de l'humérus.

On peut appliquer aux luxations anciennes les procédés habituellement mis en praticpie dans les hi.xations récentes, et spécialement ceux dans lesquels on combine convenablement les tractions et les mouvements. Il faut seulement exercer des tractions avec plus de force et pendant plus longtemps, revenir plus d*une fois aux tentatives de réduction, et combiner dans l'ordre prescrit plus haut ions les mouvements qui facilitent la réduction.

Sans parler des cas très nombreux dans lesquels la réduction o clé obtenue dans le cours du premier tiiois, il en est un gnmd nombi*e où elle a été opérée du soixantième au fjuatrevingt-ilixièmejour. Desault ctSanson ont un peu dépassé cette limite, et Ton cite même des cas plus extraordinaires^ tels que celui de Jean«Louis Petit, (pii a obtenu une réduction après six mots, et de Smith, de New«IIaven, au septième mois et demi.

En lisant ce résumé des succès remarquables consignés

57 Û TR.UTKVIKNT .^lÊCIAL.

dans les annales de la science, on pourrait être (enté Je cix>ire qne ta réiluctiou des déplacements anciens deriitiinérus peut être faite sans danger et avec des cliances probabics'dc réussi le : il n en est pourtant rien. Les tentatives sont souvent infrtiC' tueuses, et elles peuvent être suivies d'accidents, comme le prouvent les observations de Flaubert, de Dei|>ech et de A. Cooper. Flaubert, de Rouen (l), a cité cinq observatîoos de luxations anciennes que Ton a cherché à réduire. Dans tous ces cas, des désordres graves ont été produits, tels que la dé* cbirure d'une grosse artère, celle des nerfs et des muscles, et il y a eu consécutivement inflammation très vive et paralysie du membre supérieur. Dans un cas dont je dois la connais* sance à M. Nicliet, Delpech déchira Tartère bumérale, ce qui entraîna rapidement la mort. Asti. Cooper (2) a vu des efforts inutiles pour réduire une luxation de Tépaule, déterminer la déchirure et le broiement des muscles, la perte de ia sensibiliic et du mouvement de la main.

Si des accidents aussi graves étaient la conséqueticc ncces* saire des efforts de réduction, il faudrait, sans aucun doute, abandonner le traitement des luxations anciennes; mais si Ton remarque que tous les auteurs qui viennent d'être cités se sont contentés de lacs pour la contre-extension, on demeurera convaincu qu'ils ont écarté Tépaule du tronc, jusqu'à produire un véritable arrachement. Évidemment l'effort ne portait pas à Tunion de l'omoplate et de l'humérus; il agissait sur l'origine des nerfs et des artères du bras. Un bon système de contre-extension, comme celui que j'ai décrit page 572, eût sans doute prévenu les accidents.

Remarquez aussi que lorsque l'omoplate cède aux efforts de tractions exercées sur le bras, l'angle que ces deux parties fortnent entre elles s'effoce de plus en plus; la pression de la tête de Thumérus sur les nerfs et les vaisseaux augmente eii proportion de la saillie qu'elle fuit du côté de Taisselle: conséquence fâcheuses que la fixité de l'omoplate aurait encore

prévenue.

Les insuccès que nous venons de rappeler ne doivent donc

(i) Bn-sdiet, Eêpertoire tTanaiofnic tt de chirurgie. Pnii«, 18^% 1. 111, p. S5. (3) Couvres chiixirgicalet, p. 7.

LUXATIONS OK LtPAlXE. 575

pas Conduire ù nbandonner les malades alleiiils de luxations anciennes. On peut essayer deux méthodes : i* les tractions et les mouvements {jradueis souvent ré|>étcs et longtemps continués ; 2® la rupture violente des adhérences.

Tfacifons et mouvements souvent reflétés et longtemps continués, — Cette méthode, désignée habituellement sous le noiu de méthodes des extensions, continues ^ semble devoir faire éviter toutes les conséquences fâcheuses que peuvent entraîner les extensions brusques et violentes. On ])ourrait croire dès lors que les anieurs s en sont préoccupés: il n'en est rien. Je n'ai pu trouver dans les divers traités de chirurgie d'autres renseign(*ments à ce sujet que le passage suivant (1) :

« Avant d app)i(|uer la moufle à la réduction des luxations anciennes, il convient d'exercer auparavant quelques tractions, qu'on renouvelle plusieurs fois, afin d'allonger peu à peu les muscles et les brides cclluleuses qui doivent céder ensuite complètement à l'extension mécanique. On peut même exercer pendant quelcpies jours une extension permanente sur le inembi*e luxé, à laide de poids que l'on augmente graduellement, et dont l'action continue a nécessairement plus de force et des effets plus sûrs que des tentatives inteiTompues. »

Si des pi^océdés spéciaux ne sont pas indiques dans les auteurs pour cxeixer des tractions continues, on peut se demander si l'on ne pourrait point employer quelques unes des machines dont on se sert pour opérer des actions brusques et cxtempoi*anées. Telles seraient, par exemple, la raoufle,les machines de Petit, de Ravaton et de Mayor, etc.; mais ni les unes ni les autres ne réalisent les combinaisons nécessaires. Âinsi^ la machiné de Petit, que l'on peut se représenter comme une longue béquille au manche de laquelle on aurait attaché des moufles, peut servira retenir l'omoplate et à faille une traction puissante sur le bras, mais elle ne peraietpas défaire ces ti*actions dans tous les degi*és possibles d'écartement, d'exé' enter le mouvement d'adduction du coude et de repousser la tête de l'humérus en haut et en arrière.

Les mêmes observations peuvent s'appli(|uer a la machine

(i) Dicllonnaitv th tiwiUcine dn 3o volomes, t. XVIIF, p. a^S.

de Rnvaton, qui n'est autre, du rrsto, que celle de Jean-Louis Petit modifiée, et à la béquille de M. Mayor, instrument plus simple sans doute, mais moins efficace que celui de Petit, et qui ne remplit également qu'un petit nombre dindicalions. J ai cherché à combler la lacune que je viens de sigrnaler Dans ce but, j ai fait construire une machine que j'aurais fait dessiner si les cas d application n'en étaient pas aussi exceptionnels et si les avantages en étaient mieux démontrés. Â son aide, on peut : l" fixer solidement lomoplate; 2® exercer des tractions sur le bras dans tous lesdegrcsd'abduction ; S** écarter progressivement le coude du tronc; k^ repousser pen à peu la tcte de rhumérus en hauteten arrière; 5'*enfin porter le coude en avant deTubdomcn, pendant que la léte de Thumérus est repoussée vers la cavité glénoïde de lomoplate par une béquille nxillaire.

Dans le seul cas où j'ai fait usage de cet appareil, la luxa« tion datait d'un mois et demi. Je ne pus réussir h remettre la tête de Tos en place. J'obtenais un allongement ti^s notable -par les tractions; mais h chaque tentative de réduction, j'échouai complètement. Je ne pus réussir qu'à In fin du troisième mois, en pratiquant des manœuvres de réduction précédées et accompagnées de tractions et de pressions assez énergiques pour rompre les adhérences. Je vais donner quelques explications sur celte méthode.

Rupture des adhérences. — Dansdcs luxations anciennes, Desault proposait de faire exécuter au bras des mouvements de circumduction, afin , pensnit-il, d agrandir l'ouverture de la capsule trop étroite.

' Ces mouvements pouvaient être dangereux en amenant la déchirure du nerf circonHexe, et, par suite, la paralysie du deltoïde; ils n'étaient pas réglés, du reste, par uneconnai$> sance exacte de la nature des difficultés. Comme je Tai établi plus haut, l'obstacle principal à la réduction dans les premiers mois est l'adhérence de la capsule avec les bords et la surFoce de la cavité glénoïde; c'est cette adhérence, favorisée par h tension de la capsule et des muscles sus et sous*épineux, qui la fortifient, qu'il faut s'appliquer a détruire. Ou ne peut réussir qu'en se rendant bien compte de la nature des obsia-

KOIDEUR DE l'ÉPAULE ET PARALYSIE DU BRAS. S77

des à vaincre et en répétant plusieurs fois et avec énergie les manœuvres de réduction. Voici le procédé que je conseille : Toinoplatc étant solidement fixée, et le bras saisi à sa partie inférieure avec des lacs préalablement mouillés, deux ou trois aides exercent des iractions horizontales pendant cinq à dix minutes ; ils les prolongent en rapprochant peu à peu le coude du tronc; puis, au moment où ils les suspendent, l'opérateur fait des efforts énergiques pour porter la tête de Thu* mérus en dehors, pendant que le coude est ramené en dedans. Ces manœuvres sont répétées aussi souvent qu*il est nécessoire, pour que le moignon de Tépaule se reforme en avant; il s agit alors de creuser la cavitéquidoit recevoir la tctede Thumérus et de repousser celle-ci en arrière pour décoller la capsule de la cavité glénoïde. Ce décollement ne pouvant se faire qu'avec lenteur, il faut revenir plusieurs fois aux pressions qui peuvent l'effectuer. C'est ainsi qu*à la fin du troisième mois, je réduisis, de concert avec M. Gensoul, la hixation du malade chez lequel j'avais employé en vain , pendant hix semaines, l'extension continue.

Il est des luxations de l'épaule qui, une fois réduites, tendent à se reproduire avec une extrême facilité. Pour prévenir ce déplacement dans le creux de l'aisselle, il faut, avant tout, éviter les mouvements dans lesquels le coude s'élève en s*écartant du tronc : mais que faire, si cette précaution est insuffisante, et si la luxation se reproduit, lors même que le bras est rappi*oché du tronc et sous l'influence seule de la pesanteur? J*ai essayé, dans un cas de ce genre, l'appareil de M. Davat pour les fractures de clavicule; il réussit parfai* tement.

AbT. IV« <— RoiDEUa DE L'érAOtB ET ^ABALTSIE OU tRA9 CONSÉCmrlVBft ACI

LUXATIONS DE l'BUIIÉBUS.

Souvent, après la réduction des déplacements du bras, le membre supérieur ne recouvre pas l'intégrité de ses fonctions; le malade ne peut l'écat^ter du tronc et s'en servir pour les usages ordinaires. Cette inaptitude au mouvement peut dé* pendre d*une roidctu* de Tépaule ou d'une paralysie des muscles.

578 TBAITËMENT SPÉCIAL.

Im roideur dépend des lésions inflammatoires qu'ont ontrnlnécs les désordres inséparables de la luxation et des cicatrices qui se produisent, soit dans la capsule dont Touverturea livre passage c\ Tos, soit dans le muscle sous-scapulaire qui est snuvent déchiré. Elle ne se borne pasa cmpcr.her les mouvements volontaires; mais lorsqu'elle existe, on ne peut imprimer, à Taide des mains, que des mouvements très bornés à I ainiculation, et souvent aussi ces mouvements s*accompagneut de craquements.

La paralysie consécutive aux luxations du bras dépend de la compression ou de la dtichirure qu'ont éprouvée les nerfs du plexus brachial ; elle peut être bornée au muscle deltoïde, si le nerf circonflexe seul a été déchiré; elle peut s'étendre à la totalité du membre supérieur; et, enfin, atteindre seulement les muscles qu animent le nerf radial, le nerf cubital ou le nerf médian. Ces derniers faits ont été mis en évidence par les recherches récentes de^l. Uuchenne (de Boulogne).

Quand la paralysie s'oppose seule aux mouvements, la main de Tobservateur fait mouvoir sans difficulté le membre dont I impuissance ne s'accompagne que des signes communs à toutes les paralysies. T/emploi de Télectricité peut ajouter ici une grande précision au diagnostic. Si Ton en fait usage, suivant lés procédés de M. Duchenne (1), non seulement on peut déterminer avec précision quels senties muscles affectés et quels sont ceux qui conservent l'intégrité de leurs fonctions, mais on peut juger du degré de la paralysie. Ainsi on peut constater l'absence complète de contractilité , la contractilité faible , ou enfin la contractilité prompte et énergique sous Tinfluence de l'excitation que produit le courant électrique.

Si la difficulté des mouvements du brasdépend des roideurs qu'ont laissées à leur suite Tinflammation et la cicatrisation des parties, il faut, dès que l'état aigu est dissipé, recourir :iuk mouvements artificfels , les pratiquer avec les précautions dé* crites page 559 et suivantes, et les associer de temps en temps à des tractions énergi(|ues. S'il existe, au contraire, une para-

(l) Buliêtm thérapeutique, novembre et décembre i859.

LUXATIONS CONGÉNITALIlS DE L'hUMÉRUS. 570'

lysie, c'est à ranimer Tinflux nerveux que Ton doit s'appliquer. Aucune niéihode ne mérite sûrement d'être plus recofiimandée dans ce cas que Tcroploi de l'électricité pur indue* tion, localisée dans les muscles affectés et employée avec persévérance. M. Dnclienne (de Boulogne), qui a beaucoup ajouté sous ce rapport aux travaux de M. Masson (de Gaen), a publié deux faits qui suffiraient à eux seuls pour démon* trer toute la valeur de la méthode, mais qui acquièrent plus d'importance encore par leur rapprochement avec des ob$er« valions analogues de paralysie Iraumatique dans diverses parties du corps. Cet auteur ingénieux a observé que le mouvement se rétablit, quand la paralysie est générale, de la partie supérieure a la partie inférieure du membre; qu'il revient d'autant plus vite que les muscles se sont montres plus sensibles, dès le début, à l'incitation électrique; et ipiM ne faut pas désespérer de la cure, lors même qu'après plusieurs mois de traitement y on n'a obtenu que des résultats incomplets.

AmT. V. — Luxations coNOéNiTALss ob t'auiuiBUi.

Ces luxations sont loin d'être aussi fréquentes que .cellea du fémur; quelques auteurs seulement ont eu l'occasion de les voir, et, pour ma part, je ne les ai jamais observées. En tenant compte des travaux de MM. Schmitt, Nélaton, et surtout de ceux de M. Guérin, on voit que ces luxations peuvent offrir les mêmes variétés de siège que celles dont les violences extérieures sont la cause,et qui se produisent dans la vie extrautérine. Cependant toutes les études praticpies que Ton pos^ âède sur ce sujet se réduisent^ à ma connaissance du moins, à un mémoire de M. Gaillard (de Poitiers), sur lequel M. Bou* vier a fait un Rapport à l'Académie de médecine en 1860 (4).

La malade traitée par M. Gaillard était âgée de quatre ans. La luxation était en arrière de la cavité glénoîde, au-dessous de l'apophyse épineuse de l'omoplate. Le traitement se composa : 1° de tractions opératoires exercées avec des poids et

(i) Bulletin de C Académie de médecine, i. V, p. ao4, cl le Mémoire de M. L. Gaillard, dans Mémoires de l'Académie de médecine^ Faits, i84i) t. 'X, p. 705.

répétées |endant plusieurs jours; 2^ d'une réduction opérée par les moyens ordinaires ; 5^ d'un trailenieut consécutif qui dut être prolongé pendant plus de six mois. Cette dernière partie de In cure offrit beaucoup de difficultés à cause de la reproduction Fréquente de la luxation et des douleurs inflammatoires très vives qui suivaient le replacement de Vos dans sa cavité. Il fallut revenir plusieurs fois aux tentatives de réduction, et après celle-ci. immobiliser le bras en l'assujettissant au tronc, ce que Fauteur fit avec le bandage amidonné. Les derniers temps de la cure furent consacrés aux mouvements artificiels, destinés à rendre au bras l'exercice de ses fonctions. Le succès couronna cette suite de manœuvres bien coordonnées entre elles.

Si Ton a présent à l'esprit ce que nous avons dit du traite* ment des luxations congénitales du fémur, on verra que la méthode suivie par M. Gaillard est semblable à celles de MM. Humbert (de Morley) et Pravaz. Si une nouvelle occasion se présentait d'en faire usage, je proposerais de remplacer le bandage amidonné par la combinaison de mes gouttières brachiale et antibrachiale (voy. figures 67 et 68, p. 559). Je suis convaincu que Ton préviendrait par là la reproduction du déplacement des os, après que la réduction aurait été opérée.

Ait. VI* — Htdarthbo» de l'abticuutio;! m l'jîpauls.

En i8A6, M. Jules Roux (de Toulon) a publié surl'hydar* throse de l'épaule un mémoire qui a été le point de départ de la discussion qui a tant occupé l'Académie de médecine sur les injections iodées (1). Il y établit que le liquide épanché dans l'articulation de l'épaule s'engage dans les expansions que la synoviale envoie aux muscles biceps, soiis-scapulaires et sous-épineux, et il signale rallongement et lecartement du bras, la difficulté et même l'impossibilité de ses mouvements.

Ces observations sont sûrement fort justes; je m étonne

(l) Mémoires <!e V Académie de niêdocinty t. Xlïf, p. 3l4. ** Butlettm Je t Académie dem'deeinef t. Xï, p, 189 el suiv.

HYDAnTIIUUSE Uli l'aRTICULATION DE l'ÉPAULE. 581

seulement que 1 auteur prétende quil n*en soit fait aucune jnentiou daus mon Traité des maladies articulaires^

En effet, j*ai signalé (tome II, p. 571), d après une observation de Larrey, l'allongement du bras, et en traitant (p. 551) •des effets que produisent les injections cadavériques dans larticulatioa de 1 épaule, j'ai décrit et représenté par des planches leur influence sur Técarteraent du bras et leur péné* tration constante dans les gaines du biceps et du sous-scapu* laire. Or^ comme j*ai dit en plusieurs endroits que les résultats obtenus par ces injections étaient parfaitement applicables aux phénomènes des hydarthroses , on voit que M. Jules Roux n*a fait t]ue constater par robservation les dispositions qu'avaient fait découvrir mes expériences sur le cadavre»

Quoi qu'il en soit, M. Jules Roux a le premier applique les injections iodées au traitement des hydarthroses de Tépaulo. Voici le résumé de son observation : elle a irait à un ctdtiva* teur âgé de quarante-sept ans qui, sujet à des rhumatismes, était atteint d*unchydarthrose scapulo-huniérale très volumineuse et qui avait résisté à tous les traitements. M. Roux fit, en présence de MM. Aubert et Levicaire, une ponction avec IMnstrument et par la méthode de M. Guérin; il retira 500 grammes de synovie, et exerça une compression durant c|uinze jours. Cette opération ne fut cause d'aucun accident, mois resta sans effet. L'hydarthrose se reproduisit aussi volu* mineuse qu'auparavant. Alors M. Roux pratiqua une seconde ponction sous-cutanée, évacua le liquide articulaire et injecta Je Feau iodée dans les proportions indiquées pur M. Velpeau. Il y eut pendant trente-six heures de vives douleurs dans lartîculation malade, de Tinsomnie, de lagitation, de la fièvre, et les jours suivants, une inflammation phlegmoneuse se déve*loppa dans la fosse sous-épineuse, dans le creux axillaire et au-dessus du tendon du deltoïde; des incisions donnèrent issue à un fluide séreux, mêlé de pus^ de sang et de flocons albumineux. Après un mois, ces plaies se cicatrisèrent ; mais bientôt de nouveaux abcès se produisirent dans les mêmes parties et nécessitèrent trois incisions. L'auteur fait remarquer que probablement Tinflammaiion suppurative n'atteignit jamais la séreuse articulaire, et qu'elle resta circonscrite dans ses trois

582 TRAlTtMbNT SPÉCIAL.

-expansions exlra-capsulaires qu'un fluide plusiique avait séparées de rarticulation. D ailleurs le malade finit par guérir, en conservant presque tous les mouvements du bras.

Si Ton jugeait, par cette observation, des effets que peuvent produire les injections iodées dans les hydarthroses, on serait conduit à les proscrire, malgré le succès définitivement obtenu; car ce succès a été acheté par trop de douleurs et par trop de périls. Je suis convaincu que la gravité exceptionnelle des suites a dû tenir à la négligence de quelques précautions. Ainsi je lis dans les détails de Tobservation de M. Roux , (|u nprès avoir injecté un mélange de 300 grammes d'eau et de 100 grammes de teinture d'iode, on retira le liquide dans la seringue pour le pousser encore dans Tarticulation, et que cette manœuvre fut répétée trois fois. Il y a là un procckié inusité qui expose gravement à Tinjection de Fair dons la collection séreuse. Il est dit ensuite qu'après Papplication sur rëpaiile d'un spica peu serré, le malade retourna chez lui, le bras soutenu par une écharpe. Une immobilité insuffisante était ainsi donnée à l'articulation de Tépaule, et Ton négligeait les précautions qu'exigent toutes les opérations serieuses, puisque le malade était obligé de 9*exposer ù Tair pour rentrer dans son domicile.

ÂBT. VII. •— - RbUXATISMB chronique AVKC AUOftPTlON DES CAIITXLACtft.

J'ai traité ce sujet avec trop de détails page 182, pour y revenir ici : je me contenterai de citer quelques observations propres a faire connaître les résultats que 1 on peut attendre des appareils de mouvement, et à reproduire un travail de M. Velpeau sur le traitement des maladies chroniques de l'épaule qui se rapprochent beaucoup de celles dont je parle

XXXVI* Observatiok. — //i/?Ammafîon chronique de tartiadatlon tcapnio' humérale ; absorption des cartitatjes; ulcération des surfaces articuiaires. Traitement par des mouvements artificiels^ des douches froides^ ete Hésuftals très tatisfaisnnis,

■ Un jeune homme bien constitué, â(jé de vingNquatre ans, souffrait Jrput« quatre ans dans rariiculatiuti de Tëpaale droite, et depuis une anoév In rot*

RHUMATISME CHKONIQi'l'; AVKC ABSORPTION DkS CAUTILAGES. ftSS

detir de ton brai était portée si loin, qu'il avait été oliligé de suspendre lei travaux de sa profession de serrurier. Il av.iit clé traité pendant qniiti*e moiHi ri sans aui*iine e^ipèce d'amélioiation, par des douches de vapeur, rappllcaiiun de deui moxas et Timmohilité la plus complète.

Lortqu*ii entra dans mon service, il ëtait véritablement estropié ; le brâi^ pendant sur ie côté du tronc, ne pouvait s'en écarter d*un centimètre sans qui l'épaule Tarcompaignât. Je réussis par des efforts énergiques k fSiire mouvoir lliumérns sur l'onioplate. Je produisis alors des rraquemenu assez forts peu^ éu*e perceptibles non seulement au toucher, mais à Foreille. Au-dessous dé l'acromion esi&tait un enfoncement si marqué, que Ton aurait pu croire, à prc^ Mtière Tue, à une luiaiion de rburoérus dans le ereui de Taisselle; je peittâf qu*il y avait là absorption et déformation des surfaces articulaires.

Malgré les vives douleurs quVprouvait le malade des qu'on imprimait an bras le moindre mouvement, j*exerçai des tractions énergiques sur rhumérUA» «t jVcartai violemment le coude du tronc; je ne pus le porter une première fois qo*â lo centimètres à peu près de la poitrine. Pendant deui niois, cet efforts furent renouvelés deux fois par jour pendant cinq ou six niinulci chaque fois, et exercés en avant, en arrière, en un mot dans tous tes sens que le bras doit normalement parcourir.

Je fis construire en outre un appareil qui exerçait sur le bras une fraction continue, et au moyen duquel on pouvait écarter graduellement le coude de U poitrine ; le malade passait deux ou trois heures par jour dans cet appareil ;enliii il prit matin «t soir des douches froides sur tout le corps et en paiiiculier sur Tépaule droite.

Ce traitement dura sept semaines et fut suivi d'une amélioration graduellement croissante. Quand il fut termine, le bras malade s*écart.iit assez pour -faire un angle droit avec la poitrine, et tous les rauuveinenis pouvaient s'exécuter dans Téleudue d*uo huitième de cercle sans que Ton entendit aucun craquement. Ceux-ci ne se faisaient sentir que quand on produisait aiiificiellement un écartement plus étendu.

Les douleurs avaient complètement cessé, et quinze jouis après sa sortie d« rHôlel-Dieu^ le malade reprit les travaux de sa profession interrompus depuis plus d^une année. Son observation a été recueillie en 1846, avant Tioveution des appareils de mouvement.

XXXVII* Observatio!!. — AAiimafismec/tronî^uec/e/'articu/ati^n de Vépaute^ «vee absorption des cartilages. Emploi de t appareil de mouvement, Amélie' ration très sensible.

Jean-Claude Puyet, âgé de cinquante-huit ans, s*est luxé IVpaule gauche en join 1846* La réduction a été opérée, dit*il, le même jour; mais dcpuii ceitt époque, ayant habité une maison humide, il ne tarda pas ^ éprouver dam Tépaule autrefois luxée des douleurs vives qui se reproduisirent chaque fois nu^il travaillait plusieurs heures de suite. Ces douleurs avaient assez d*intensilé ponr le forcer à se reposer pendant plusieurs jours.

On remarqua qu'en imprimant des mouvements au bras, on produisait un^ crépitation particulière, indiquant l'inégalité des surfaces articulaires et sans doute l'absorption partielle des cartilages i les mouvements spontanés d'élé*

584 THAITEMENT SPÉCIAL,

ration du bras étaient irèi limiiés. On diagnostiqua une inflammaliou rliuina- Ûiroale pavsce à IVlat chronique.

Le sa février, le malade commença i te servir de Tapparcil de motivemcni (fig. 69, page 160). Il faisait chaque jour une gymnasiique de deux ^ trois heures, imprimant k son l>ras, avec la corde réfléchie par les poulies, des mouvements d*clévation, d'abduction et d'adduction.

Le résultat de ces exercices fut promptement satisfaisant. Après trois se* m aines, les craquements avaient beaucoup diminué et ne se produisaient que lorsqu'on portait les mouvements très loin. Les douleurs habiiuellement »i vives ne se faisaient plus sentir, et soit l'effet de l'exercice, sdît celui des frin« lions stimulantes, le sentiment de froid que le malade éprouvait depuis longtemps sur le moignon de Tépaule avait disparu.

Le malade quitta l'Ilôtel-Dieu le 3i mars 1848; les mouvements du bras étaient plus faciles et plus étendus qu'ils ne Tavaienl jamais été depuis la luxation; les craquements avaient presque entièrement cessé, la force et le volume des muM:les étaient notablement aogncnics, et, avec le temps, la maladie de Tépanle s'est entièrement dissipée.

J'ai rcctieilli plusieurs observations analogues, clans \cs» quelles une amélioration notable, mais iusuffisautc, a clé constamment obtenue. Avec les perfectionnements indiqués page 561, j^arriverais aujourd'hui à des résultais plus complets.

Dans un article dont les matériaux ont clé empruntés aux leçons cliniques de M. Velpeau, et qui est intitulé Remarques pratiques sur une arthropathie particulière à F épaule (1) : « Il nest pas de cliirurgien, dit Tauteur, qui nVit été comme nous témoin desafTectiuns de Tépaule, caractérisées par Tutix)phie des tnuscles de toute Fépaule, et du deltoïde en particulier. M. Velpeau a eu l'occasion de se convaincre, par des autopsies nombreuses, que l'utropbie ne porte pas seulement sur les muscles, mais affecte encore le squelette de Tarticulation, c est-à-dire la tête de Thumérus et la cavité glénoïde: c'esl une sorte de carie sèche, dit- il, avec dissolution des cartilages. Dans ces cas, le muscle deltoïde est réduit et iransFortné en une sorte de toile membraneuse, pres(|ue sans épaisseur, presque sans aucune trace de fibres musculaires proprement dites. J'ai trouvé, ajoute M. Velpeau, lu cavité glénoïde revenue, pour ainsi dire, sur elle-même, réirécic dans tous ses diamètres et pres(|ue sans profondeur ; j ai trouve lii tête

' (t) BultêîiH de thérapeuliiiue, janvier i849*

AHUMATISME ClinOKIQUE AV£C ABSORPTION DES CAIlTILACkS. 585

huinérale, ei même tout le corps de Thumérus, singulièrement iliniinués de volume et de longueur; en même temps, les cartilages d'incrustation avaient entièrement disparu.

» Le point de départ de celte atro|)liie générale de Tépaule est toujours dans les parties molles, dans le muscle deltoïde principalement. La constance de ce phénomène a porté M. Velpeau à se demander si ce ne serait pas une affection du nerf circonflexe, qui, aiguë d abord, produirait le gonflement de Fépaule, et bientôt amènerait la paralysie du deltoïde, et, par suite, toutes les lésions signalées plus haut.

» Cette affection offre trois degrés bien distincts : la période de douleur ou période affectant le plexus brachial ou seulement le nerf circonflexe ; une seconde période caractérisée par Tatrophie des muscles de Tépaule, et principalement du deU toïde; enfin une dernière phase, caractérisée par les désordres «natomiques signalés plus haut et portant principaletnent sur les os. V

Lauteur résume en ces termes le traitement à mettre en usage :

« Dans la première période, c'est-à-dire la période inflamma« toire, application de sangsues sur l'épaule, ou mieux encore, de ventouses plusieurs fois répétées ; frictions avec la pom<made mercurielle additionnée ou non d'extrait de belladone; puis des cataplasmes émollients et résolutifs.

n La première période passée, on remplace les ventouses parles vésicatoires, les moxas, les cautères, que Ton applique quatre par quatre, en avant et en arrière de Thumérus. En même temps le malade doit prendre des bains fréquents; on lui donne sur Tépaule des douches toniques et excitantes, soit avec de Teau siuiple, chaude ou froide, soit avec de Peau sul< furease ou de l'eau chargée de principes aromatiques.

» Lorsque la maladie est arrivée à sa troisième période, on pourra encore se bien trouver des frictions sèches: mais c*est aux frictions stimulantes qu'on devra donner la préférence. Les bons effets que nous avons obtenus de Thuile essentielle de térébenthine montrent tout le parti que Ton peut retirer de l'emploi de cette substance, dans ces cas en quelque soite désespérés.

9^10 THAITEMeKT lil^ÉCIAL.-

» Doit-on laisser le bras immobile peodunt toute la duréeda ti:aiteiiicnt? »Si on laisse le bras dans uue immobilité absolue, on Texpose à avoir nne ankylose; si on lui imprime des mou* vemcnts, on court le risque de ramener la maladie : c'est dans ces CUS| dit M.Velpeau, que le chirurgien a besoin de sagacité pour savoir éviter également Tun ou Tautre de ces écuoils. Nous ferons cependant remarquer que, dans Tespèce la mala* die articulaire ciant, pour ainsi dire, secondaire, et les acci* jJents inflammatoires peu durables, Timmobilité est plus à craindre que le mouvement, et qu*on ne devra pas tarder à faire mouvoir le bras, en calculant les mouvements sur Tintensité des douleurs éprouvées, sans craindre de forcer un peu. »

Suivent trois observations dans lesquelles la méthode qui vient d*étre indiquée a produit d'heureux résultats.

Nous pourrions discuter la question de savoir si latrophîe du muscle deltoïde, au lieu d être la suite d'une paralysie du nerf circonflexe, n'est pas simplement la conséquence de l'inaction à laquelle Tépaule, privée de cartilages, a été condamnée, et de la langueur qui s'observe toujours dans les fonctions nutritives autour des jointures gravement altérées. Mais sans aborder cette question étiologique, je me bornerai à iaire remarquer que dans la maladie qu il décrit, M. \eh peau admet deux périodes, Tune d'immobilité, répondant à l'époque de l'inflammation et du début, Tauire de mouvement, applicable ù la péi*iode chronique : nous adoptons entièrement cette manière de voir; il nous parait seulement utile de faciliter le mouvement par des moyens spéciaux.

AbT. VIII. AmITLOSE de l'âPACLB.

L^ankylose de l'épaule peut être traitée^ comme celle de la hanche, par des mouvements doux et gradués, et par la rupture violente des adhérences.

Jusqu'ici on n'a point proposé de faciliter cette rupture par la sectiou sous-cutanée des muscles, (|ui, tels que le grand pectoral et le grand dorsal, peuvent s'opposer à l'écartement

MALADIES OK L AnTlCULATIOPS DU POIGMiT. 58-?

du bras. Les ankyloses de Tépaule ne sont ni ossez graves, ni assez fréquentes pour avoir été le sujet de travaux nombreux.

Les mouvements doux et gradués peuvent être exccntcs par deux moyens analogues à ceux dont nous avons parlé en traitant de Tankylose de la hanche.

Je n'ai employé la rupture des adhérences que dans des nnkyloses fibreuses et incomplètes consécutives à des inflammations traumatiques ou rhumatismales ; j'avais soin d'éthériser les malades, de fixer solidement l'omoplate, et je me contentais de tractions suivies de l'inclinaison du bras en divers sens; j'avais soin d'éviter la rotation, qui expose A tordre et à fracturer l'humérus. Après la disparition toujours assez prompte des douleurs qui suivent ces tentatives, ou a passé aux mouvements artificiels; des améliorations réelles, quoique très bornées, ont été la suite de cet ensemble de traitement.

A«T, IX. — LUXATIOHS iPOKTAMÉBt Dl L'BUmAimi.

Ces luxations peuvent se faire dans la période aiguë d'une arthrite inflammatoire, comme M. Hannon en a cité un exemple (1). Le soulèvement de la tète de Thumérus, pendant que le malade est éthérisé, doit suffire pour opérer la réduction, et celle-ci peut sans doute être maintenue par Temploi des movens contentifs décrits pages 558 et 566. La luxation spontanée, suite d'une ulcération chronique des ligaments et des surfaces articulaires, pourrait être plus difficile à maintenir réduite, si toutefois des adhérences solides n'avaient pas empêché de remettre los en place.