ABCÈS DU POIGNET

Los jours suivnnt!i, il survint un pou de (>oiillnini ut et de douleur; ces syniptôine.'C Furent combattus por des bains lueaux fnùit^ el le 27 janvier, les in.ilnde recouiuicnr 1 1Vuiidniden appareils. Il mettait ares exnrices lieaueoup de zèlf» el y eon.sacrail réjjulièreuu'tit deux ?i trois heures pnr jour. I/amclioraiion Kt de nouveaux proférés, et le 28 mars on constatait les clian^reinenls suivants:

Cessation complète des doideuis dans 1 état d immubité. Diminution de l'engorgement du poi(^net; la circonFércnce n*est plus fjue de 0,19 eeDlimètrcs* A la vue, cette diminution, qui est d'un centimètre, semble être plus considérable encore, et l'on observe le plissement de la peau.

Les divers mouvements de flexion du poignet sout encore très limités. La main peut se poitcr dans une altitude moyenne entre la pionation et la supination. Len doigt» ont recouvré beaucoup de mobilité dans leurs articulations métacarpiennes; le malade peut saisir avec le pouce et Tindpx les objets peu lourds et d'un petit volume. La laxité des li(raments du poignet est moindre*

11 y a amélioration dans la plupart des éléments de la maladie, mais ce n*est encore qu'un résultat bien incomplet,- car le malade est dans l'impossibilité de se servir de sa maiu pour les usages ordinaires de la vie. Par le fait de la maladie grave dont rarliculaliou lailio-carpiennu n été le siège, les moyeni d'union des os entre eux ont été tellement altérés et les surfaces ossensrs elles- mémci ont ilé si proSjudément modifiées, que le rétablissement des fonctions normales est probablement impossible. En dernier lieu, j'ai entouré le poignet et la p.irtic su|)éricurc de la main du tuteur représenté page 594> A son aide, le malade peut se servir de sa i.iain beaucoup mieux que lorsque la jointure n*est pas soutenue.

Art. V. — Abcès du poignet.

Los abcès provennDt des articulalions Ju poignet s^observent, tantôt à In suite d'inflammations aiguës sur des sujets bien constitues, lantôl dans les maladies chroniques de Tordre des tumeurs blaiiclics scrofuleuses.

Dans le premier cas, ils sont la suite de plaies pénétrantes ou d'inflammations intenses, analogues d celles des panaris aigus; et plus peut-cire ([u'cii aucune autre partie du corps, les doigts exceptes, ils exposent à la nécrose des os dénudés par la suppuration. Quehpiefois, lors(|Uc cette dénndntion a été constatée par le stylet el par une crépitation profonde, des bourgeons charnus viennent couvrir le tissu osseux et sont le premier degré d'une giiérisou par ankylose; d autres fois, au contraire, les os complètement nécrosés entretiennent les fistules d'une manière permanente. Ce n'est pas Tamputation du poignet qui est alors indiquée, c'est lenucléation simple de5

612 TUAITEMKNT SPÉCIAL.

OS mortifies. I/dhservaiioii suivante est un exemple remarquable (le ce genre d^opéralioo.

XLl* OfiERTATiosi. — Nécrose de la presque totalité de la seconde rangée du carpe^ h la suite d^un abcès aigu des articulations. Extraction des os ntcroiés» Guérison parankylose,

Vn meunier àf^é de trente- neuf ans, fortemeni constitué, fui afficte, $an4 Cl use appréciable, cVune violente inflamin.itfon du cnrpe. Un abcès se forma rapidement à la partie externe sopérienre du cinquième métacarpien, et s'ouvrit spontanément le sixième jour de Finvasion de la maladie; rinfl.immaiion fit propa(;ea le long de Tavant-bras. Le malade se rendit alors à Thôpital de Ruarij, ofi plusieurs abcès furent ouverts sur le dos du cirpe et le ton;; de la partie interne du cubitus. Au bout de quatre mois de séjour, il vint ;i rHôtcl- Dieu de Ljfon le 17 avril 1837. Voici quel était son état : Plusieurs cirairiccs recouvrent la partie interne du cubitus; Tinflammation est étendue le lon^r de l'avaut-bras; trois fistules se remarquent^ l'une à ta partie interne de Voi crocliu, la seconde a la partie postérieure du même os, la troisième derrière le trapèze; le deuxième métacarpien articulé avec le trapézoîde est totalement luxé et fait saillie dans la paume de la main; les fistules suppurent abondamment ; autour du carpe et de Tarticulation du poignet il existe uo gonflement considérable et cet empâtement qui est propre aux tumeurs fongueuses des articulations. Les tmjets fistaleux s'étendent de la face dorsale à la face palmaire de la main ; le stylet introduit dans leur cavité pénètre à travers les articulations privées de ligaments, et rencontre des os durs et dépouilles de périoste. La main ne peut se maintenir étendue, et sitôt qu'elle cesse d*ètre soutenue par une palette, elle se fléchit par son propre poids, sans pouvoir se relever,

A la vue de désordres aussi graves, l'amputation de Tatant^bras paraissait indispensable; mais sachant que les tumeurs fongueuses des arliculaiions, semblables à ces fongosités qui entourent les pois des cautères, ne sont que de simples effets qui disparaissent avec la cause qui les entretient; instruit par Inexpérience des guéiisons rapides qui suivent Texiraciion des os des doigts, lorsqu*à la suite des panaris aigus ils ont été isolés par la suppuration, je pensai à faire pour les os du carpe nécroéés ce que j'avais fait pour ces derniers, et à les extraire à travers uue inciàion. Encouragé parla mobilité que le stylet me faisait reconnaître dans les os dénudés, je pénétrai jusqu'à eux par deux incisions longitudinales de deux pouces de long, faites sur le dos de eurpe, dans le prolongement du deuxième et du quatrième métatarsien. J*ealevai avec des pinces une partie de l'os crochu ; mais, ne pouvant saiAJr les autres os nécrosés de la même manière, je passai une spatule au-dessous d'eux, et je poussai ainsi au dehors la totalité du grand os et la moitié du tr.ipéxoïde. Ilien que le stylet me fît reconnaître encore quelques parties d'os dénudées, je ne pus en extraire davantage» Ceux que j'enlevai étaient durs, complètement privés de périoste et de cariilnges.

Il ne survint nut-un accident. I.c drgorgeii.ent des tissus s'opéra a^ec r.ipidite. Au bout de trois semaines, toutes les fistules étaient guéries, à Texcep

nÊGlON CERVICALE DE LA ÇULONM-: VLRTÊURALE. 613

lion ipune seule qui fournissait encore un peu de puj. I^ stylet introduit à travers cette H<tu1e faisait reconnaître un morceau d'os nécrose, quejecliercfi.ii,mais en vain, à extraire. Ce ne fnt que six mois et demi après la première opération que cet ot finit enfin par sortir, et qu'un peu plus lard la suppura* tion ce^sa complctemenl. Avant celle époque, les fongosiié-* s'étaient déjà affaissées, tes li(*ament8 avaient repris pins de force, et la main, étendue dans la direction de Ta^'ant-bra^, avait acquis peu à peu assez de force pour se soutenir sans le secours d*a4rie palette. Lorsqu 'après la sortie spontanée du dernier fragment osseux, toutes les fistules furent guéries, la main, un peu plus courte que celle du côté opposé, avait repris son volume naturel; elle était ankylosée avecle poifTiipt. La peau était intimement adhérente aux os, les mojLtvements des doi{;fs très bornés; ma:«, à part cette difliculté de mouvement, la gucrison était complète, et une grave mutilation avait été épargnée au malade.

Lorsque les abcès et les fistules se sont produits dans te cours d'une maladie chronique et constitutionnelle, et qu'ils sont entretenus par des os cariés, il faut bien se garder é(;alement de recourir à des amputations. Des bains locaux, des cautérisations profondes suivies de Fimmobilisation par des appareils convenables, l'extraction des os nécroses, enfin les diverses méthodes que nous avons décrites pn{;e 52 3 , en trai tan t des fistules du pied, ne doivent pas être négligées. On obtient rarement de la sorte des guéi^isons complètes; il reste souvent des trajets fisluleux, des gonflements et des roideurs; mais Tétat des malades est notablement amélioré, eton leur épargne une mutilaiion déplorable.

Le peu de mots que j'aurais è dire des inflammations aigués et des rhumatismes chroniques du poignet ont déjà trouvé leur place ailleurs : la question de rinflammution aiguë, page 590, et celle du rhumatisme chronique, page 59 1 ; je n'y reviendrai donc point ici.

OHAriTBE TBEIZIElIf:.

Les maladies de celte région, assez rarement observées, n'ont été lobjet que d'un petit nombre de travaux pratirpies; aussi me serait-il impossible de tracer d'une manière générale riiistoirede leur traitement, et je dois me borner à en suivre

6lh niiiiiuN CKnticiLK ut: la oolonkk vbiitébiim.k. I'.'s il [)|)lica lions uniras lus plus coniins. Je m'occupcrui : l<>ilu tiirlicolîs clji-oiii(]iici 2° du rtinioisu; 3'> ilc-i fractiii-cs et des luxuiiuns; 'io des iliuiiiulisincs ui(jus et chiuiiiqiiesj 5° des luiiieiirs IjJuiiclies et des luxations spoiKunccs.

AkT. 1". — ToKTicous CBioNiiiCE.

Le torticolis ctiroiiiq ne, dont je veux )iarlei' id, est celui (]iii dépend de la rctractioii permanente du innsclc steriiu-cléidoniastoîdien. Il se latmclie au sujet s(ii;cial de cet ouvraj-e par ta déformation (pi'il entraîne dans les ariiculaiions des vertèbres du cou, déformation que H, Jules Gitéiin a déeiite avec beaucoup de précision. Oii se fera une idée jusie de l'apiwrence extérieure de celte difformité en cousidiuiit lit fij;ure ilt, que j'emprunte au Tiaild de pathologie vxienn.' lif: M. Vidal.

Le Iraiteiiientdu lorlirolis cliroiiique.siiile de la rétnictio» du sierno-cléido-masioïdien, se compose : 1" de lu section des nuiscle^ réiraciés ; 2° de l'emploi des iijipineils ; 3" do doticlies, de mani|nilatioiis et de mouvemenis ariifiiiels.

S'il ct^t des cas oiHjtieiques uns snidemeiit de ces moyens peuvent sulïirc; si, par exemple, chez de Jeunes sujets atieiiirs de déviations léjjères, on peut se cunicnler des inaniitii] liions véunies aux appareils ou de lu section du sterno-masio'ïdieli,

TOUTICOtLS ClinOMQUK. 613

le plus souvent toules les rcssoi;rce$ que je viens (rénnmércr sont indispensables, cl Ton doit faire succéder Teniploi des unes à Temploi des autres.

§ 1. Section def muselei.

La première question à résoudre est celle de savoir quels sont les muscles à diviser. Chacun sait que le muscle dont la section a le plus d'importance est le steruo-cléirlo-mastoïdien. Les travaux de Stromeyer et de M. Guérin ont démontré que, dans quelques cas difficiles, on doit recourir aussi à la section du faisceau du viculaire du trapèze. Quant au peaucier, Futilité de sa division est très douteuse \ car dans le torticolis chronique, on n'observe jamais rabaissement de la commissure des lèvres et rccariement des mâchoires que produirait ce muscle, s'il était activement rétracté.

Ëxiste-t-il des cas de toriicnlis où il soii bon de diviser le splcnius, les obliques; en un mot, les muscles de la partie postérieure du cou?S*il est des ilifformiiés qui exiyent celte opération, ce ne sont pas celles dont il s'agît dans ce chapitre. La lecture attentive de la cinquième observation de M. Guérin (1) dans laquelle Tauteur na coupé ni le sterno-mastoïdien, ui le trapèze, mais bien quelques muscles do la partie postérieure du cou, m'a convaincu qu'il ne s'n[]iss:iit pas d'une dé* viation, suite de la rétraction musculaire active, mais d'une inflammation rhumatismale des articulations du cou, ii la suite de laquelle la tête s'était placée dans une situation vicieuse qui était devenue permanente.

Les pi*emiers auteurs qui se sont occupes de la section des muscles dans le torticolis chronique, tels que Dupuytrerr^ Dieffenbach, Stromeyer, coupaient la totalité du muscle sterno-cléido-mastoïdien.

En 1838, M. Jules Guérin chercha à démontrer que les deux faisceaux dont se compose ce muscle ont chacun une action physiolo{][ique distincte; que les torticolis sont dosa leur rétraction simultanée ou isolée, et que, dès lors, on peut

(i) Rapport de la Commission des hôpitaux.

ftlft DÉGION CERVICAI.K; Uë la COI43MNE VERTÉBRALE.

4Voir à couper isoléiuciU le sterno-mastoïilicii , le clcidoinnstoïdieii, ou ces ilcux faisceaux u la fois.

Quelle que soit la faveur qui ait paru accueillir les vues de M. Guériu, je ne craius pas de dire que rcxpcricnce ne les justifie point. Dans toutes tues opérations de torticolis chroniques j'ai vu qu après avoir coupé le faisceau le plus saillant, U ré$i9tqncaqi)e l'autre faisceau apporte w rodressemeul en rend la division indispensable; et si parfois jVi eu quelques regrets, c est d*avoir laissé une portion du muscle incoinplé* leinent divisée. Ainsi préparé à croire que la section de la totalitp du sterno-clcido^mastoïdien est constamment utile, pour ne pa^ dire indispensable, j ai soigneusement étudié, à ce point de vue particulier, les observations du torticolis ani:\pn citées dans le rapport sur les traitement^ de M. Jules puérin.

A n'en voir que les titres, ces observations confirment les yucs de M, Guérin : la première est présentée comme un cas de rétraction exclusive du sterno-mastoïdien; la seoGode comme un cas de rétraction isolée du cléido-roastoidieu ] dans la troisième et dans la quatrième, le torticolis est rap* pprtp à la rétraction simultanée du stcrno et du cléido-mastoïdien.

Cependant, si les opinions de Tauteur partagées par la ciHnmission étaient fondées, les opérations nécessaires pour assurer le redressement auraient dii varier dans ces trois cas différents. Loin de là, il a fallu indistinctement dans tous diviser le sterno et le cléido-mastoïdien pour assurer le redressement.

Ou voit, en lisant les observations, que le relief formé sous la peiiu était dû surtout, dans le premier cas, au steruamPStPÏtiien; dans le second, au cléido-miistoïdien ; dans le troisième et le quatrième, à ces deux faisceaux à la fois. Elvi« dcinm^nt ce n'étaient là que des apparences d'une importance secondaire, puisque le traitement a dû être le même d.ins tous les cas. En tenant compte de la pratique des auteurs qui ont précédé M. Guérin, de la mienne et de celle de M. Giicrin lui-même, je crois donc qn il faut constamment, et autant que possible, diviser la totalité du muscle. Ce n'est que depuis

TOUTICOLIS CHRONIQUE. 6t7

lepoque où j'ai bien compris rimportancc de ce précepte, qu il m'a été possible de réussir constamment sans avoir à revenir à l'opération, comme il était si souvent nécessaire de le faire, quand je me contentais de la section du faisceau le plus saillant.

Section du siemo-mastoïdien au-dessus de la clavicule. — Quelque procédé qu'on adopte, il iaut se préoccuper avant tout de la position à donner au malade.

Position à donner au malade. — A première vue, on est porté à croire que la tête doit être mise dans une position de tous points contraire à celle qu*on veut détruire; qu^ainsi, lorsqu'elle s incline sur l'épaule droite et que le menton regarde ù gauche, il faut la pencher à gauche et faire tourner le menton à droite. Il n'en est rien. Dans cette nouvelle position, il est vrai, le sterno-mastoïdien est tendu et ses deux extrémites soQt écartées autant que possible Tune de Tautre; mais l'apophyse mastoïde se porte alors en arrière et entraîne dans le même sens le muscle qui s'applique contre les vaisseaux ot fait peu de saillie.

M. Giiérin a très bien vu les vices de cette position, et, tout en recommandant de pencher la tête du côté opposé à celui où elle est pathologiquement inclinée, il conseille d'en exagérer le mouvement de rotation morbide. Par cette combinaison ingénieuse, on tend le muscle sterno-mastoïdien et on le fait saillir en avant. Il faut remarquer que cette position ne doit pas être donnée (je parie ici de la section antéro-postéricure) au moment même où Ton glisse le ténotome sous le penu, mais seulement lorsqu'on va faire la section du muscle.

Cependant il ne suffit pas d agir sur la tête pour donner au muscle la position la plus favorable à la section $ous-cutanë^; SI Texemple de Dic(fenbach,de Slromeyer, etc., il fautabaisser 1 épaule autant que possible ; j'ajouterai que, pour appliquer à cette partie ce c|ue M. Guérin tait pour la tète, il tant porter l'épaule en avant : par là on écarte nn peu la clavicule du tronc et Ion éloigne avec elle le muscle des vaisseaux qu'on doit ménagei*.

1^ section du muscle peut être faite à quelques centimètres au-dessus du sternum et de la clavicule, ou bien immédiate-

618 IlÉGION CEllVICALE DK I.A COLONNE VlillTIÎDIlALE.

ment sur CCS OS. La première iiiétliotlc est celle de Dupuvlren, de Dieffenbacfa, de Jules Gucrin, etc.; la seconde appartient à M. Gensoul de Lyon, et n'a pas été publiée.

Section du muscle. — C est u 2 centimètres au-dessus de la clavicule qu'il convient de pratiquer la section : à cette hauteur, le muscle esc plus détaché des veines sous-jacentes que dans aucune autre partie de son étendue; c'est lii que Toperation offre le moins de difficulté.

D accord sur ce point, les opérateurs diffèrent sur presque tous les autres. Dieffenbach se servait d'un seul instrument pointu ; M. Guérin en emploie deux : l'un, pointu, pour piquer la peau; l'autre, mousse, pour faire les sections profondes. Ce procédé doit être incontestablement préféré. Les uns, comme Dupuytren et Dieffenbach, piquent la peau en dedans du muscle; d'autres, à [exemple de M. Guérin, font la pi<|ûrc en dehors; enfin, les deux pretniers de ces opérateurs^ passant l'instrument entre le muscle et les parties profondes» le coupent de la face postérieure à la face superficielle, tandis que M. Guérin glisse le téuotome sous la peau et coupe le muscle de la face superficielle à la face profonde.

On pourrait adopter itidilfcremment les unes et les autres de ces méthodes, si l'on n'avait à diviser que le faisceau siernal. Le tendon qit'il s'agit seulement de couper alors est tellement détaché des parties profondes, la section en est si facile, on est si bien averti qu'elle est complète par la secousse et le bruit qui l'accompagnent, qu'on réussit toujours à la foire heureusetnent, quel que soit le procédé que l'on adopte.

Il n'en est pas de même du fiûsceau claviculaire. Foruir de fibres musculaires étendues sur une large surfoce et eu rapport avec des vaisseaux itnportants, ce faisceau est d'une section difficile, et après Topera tion on reste souvent inceinain si la division du muscle est complète ou non. L'eflusion du sang dans le tissu cellulaire masque les parties sur lesquelles on opère, et souvent on ne reconnaît l'insuffisance de la section que lorsque le téuotome est retiré, ou même plusieurs jours après, quand le i*edrcssement de la tête a commencé à se faire. Or, je le répète, la section complète du cléiilo>niastoïdien est constamment nécessaire; si on ne l'a pas achevée

TOIITICULIS C.lll.OMtJLI':. fi 1 9

dans une |)rcmicro 0|>ci-aiit>i), il Faudra la tcniuncrdans nue scL'nudc.

l'ouircfïccUicr, je profère imilcr I)u|)uytrcnel DielFenbacli et afjir Je la partie prufunde à la partie superficielle, après avoir glissé le lénotouie mousse au-dessous du muscle [irpolableiiieiit soulevé. Mnis ce n'est pa.s toujours à travers une pi(|ùre interne qu'il me parait convenable d'a{;ir. Si l'on veut se servir (le ta main droite, il finit pitpu-ren dcdiinsdu muscle pour le côte droit; en arrière cl eu deliors, pour le côté giuiclie. iJjns tous les cas, lu pi(|ùre di; ta |ieau doit être distante de 2 ou 3 ceniiiuètres de la section qui sera laite au inusde. Afin (l'éviter la lésion des veines situées en arrière <la sterno-mastoitlicn, on les coartc en enfonçant le doi^t indica. leur derrière ce muscle aussi prorondcmeiit que passible; ainsi guidée, rcxlrémitc du lénotoine mousse, introduit dti côte upposé, clieniîue avec sccuritc sur la fuce postérieure du muscle, pendant «pie le doij;t est f;raduellement retiré, (hi (►eut se (aire une idée juste de ce détail opératoire en consultant la Hyiire 85.

CepeDdunt, si cette figure est propre à faire comprendre l'opération t|ue je décris, elle est loin de i-e'{)I-éscn(er un mo-

dèle à imiter de tout point. La piqûre de la peau est trop près de la section du muscle, et, en la Faisant de la sorte, on s'exposerait à Tintroduction de Fair et à tous les accidents qu elle peut entraîner. Les principes de la méthode sous-culaoée exigeraient une piqûre beaucoup plus en dehors; pour moi, je la ferais ici , vis-à-vis Textrémité du pouce droit, et j'aurais ainsi un long canal sous la peau, qui me permettrait de diviser impunément les muscles et les tendons.

Section du sferno<léido-fnastoïdien sur la clavicule^ méthode de M. GensouL — Lorsqu'on opère suivant le procédé qui vient d être décrit, on réussit sans peine à couper le Faisceau sternal et une partie du faisceau claviculaire; mais les fibres de ce dernier peuvent échapper : au milieu de TefFusion considérable de sang veineux, on a souvent peine à discerner si Topération est complète, et Ion est conduit à l'abandonner avant que la division du muscle soit réellement achevée.

Afin d éviter ces inconvénients, notre honorable collègue, M. Gensoul (de Lyon), a imaginé une méthode qui consiste à couper le sterno-cléiclo-mastoïdien à son insertion sur la clavicule elle-même; le tcnotome doit être en rondaclie, et son extrémité ne jamais abandonner l'os contre lequel le tranchant est tourné; il le racle et y trouve un guide sûr pour éviter les vaisseaux profonds. Grâce à ce guide, on peut continuera diviser les tissus jusqu'à ce que toute résistance soit détruite et qu'on ait dénudé la face supérieure et interne de la clavicule.

Pour faire cette section dans une étendue convenable, une seule piqûre interne suffit, si Ton opère par le côté droit, mais à gauche deux piqûres m'ont paru nécessaires. Tune en avant h peu près sur la partie moyenne du cou, l'autre en arrière au-dessus de rapo|>hyse coracoïde. Par la première, (tiitoà peu près à 2 centimètres au-dessus de la clavicule, on coupe J^ faisceau sternal Et la partie antérieure du faisceau claviculaire; par la piqûre postérieure, on ilivise la partie postérieure du faisceau claviculaire, et, au besoin, quelques fibres du trapèze.

Manœuvres consécutives à f'opémtion, — Après la sectian la plus complète possible du muscle, tous les chirurgiens regar-