LUXATIONS DU COUDE

exercer des tractions sur lavant bras préalablement fléchi. Tantôt, alors, on fixe la partie inférieure de l'humérus par la pression du coude, ainsi que le recommande J.-L. Petit; tantôt on se sert du genou appliqué sur le pli huméro-cubital, connue le faisaient liavaton (1) et A. Cowper; tantôt enfin, on fait retenir 1 humérus par les mains entrecroisées d'un aide. Dans les luxations incomplètes et récentes, cette méthode réussit parfaitement.

Mais si l'apophyse coronoïde ùu cubitus repose dans la cavité olécrànienne, si la luxation est ainsi complète, les méthodes simples ne suffisent plus. Il faut recourir aux procédés complexes, et combiner les efforts de manière à remplir ton,tes les indications, ainsi que le conseillent Boyer et un grand nombre d'autres auteurs; il faut faire des tractions sur lavant-bras dans la position à peu près étendue dans laquelle il se trouve, et après avoir dégagé 1 apophyse coronoïde de la cavité olécrànienne, le fléchir graduellement ; et pour que ces tractions ne se fassent pas sentir dans l'articulation de l'épaule, qui est naturellement très lâche, l'humérus doit être fixé soit par des aides, soit par des lacs.

Dès que la flexion commence , le chirurgien retient l'humérus en bas et en avant, suivant l'un des procédés indiqués plus haut, ou mieux en plaçant au devant du coude opéré la partie charnue et antérieure de son avant-bras pendant qu'il assujettit le poignet avec la main gauche, et qu'il arc-boute les pieds contre un corps solide. Ainsi placé, l'opérateur peut résister à l'effort de deux ou trios aides tirant sur lavant-bras fléchi. L'expérience m'a prouvé qu'il n'est pas de procédé de contre-extension plus sûr et mieux supporté.

Lorsqu'on retient ainsi le coude avec force, la pression doit-elle se faire sur le devant de l'humérus ou sur le devant des os de lavant-bras?

A. Cowper recommande celte dernière méthode, et il fait remarquer avec raison que, si Ion pousse en arrière la partie supérieure du cubitus, on en dégage l'apophyse coronoïde de

(i) Pratique moc/ei'ne de chirurgie, t. IV, p. 171.

542 TliAITKMKNT SPÉCIAL.

la cavilé olécrànienno, et par suite on détruit l'un des obstacles qui maintiennent le elievauclienient des os.

§ 2. Luxation ancienne.

En opérant d'après les principes qui viennent d'être exposés, on réussit constamment dans les luxations récentes, et si le succès n'est pas obtenu dès les premières tentatives, il suffit d'y revenir un certain nombre de fois. Il n'en est pas de même dans les luxations qui datent de plus d'un mois. Souvent les tentatives échouent et n'ont d'autres résultats que de déterminer une inflammation plus ou moins persistante.

On lit dans Boyer : « Lorsque la luxation est ancienne (celle des deux os de l'avant-bras en arrière), i! ne faut pas trop s'obstinera la réduire: quand après avoir relâché la nouvelle articulation, autant que possible, par des mouvements assez étendus, exerces plusieurs jours de suite sur l'avant-bras. et, qu'après avoir fait des tentatives de réduction énergiques et bien entendues, on n'a pas réussi, il vaut mieux y renoncer, quelque lâcheuse que soit la difformité, que d'exposer le malade à des accidents qui peuvent devenir {-raves : nous n'avons «nère tenté de réduction en pareil cas (pie nous n'ayons vu une inflammation assez vive, et lente à se terminer, succéder à la violence et à l'inutilité de nos efforts (1). »

Cette opinion est celle de MM. Velpeau et Vidal (île Cassis). Le premier de ces auteurs cite deux cas malheureux de tentatives de réduction faites l'une au cinquantième jour, l'autre à une époque ancienne, suais dont je n'ai pas trouvé l'indication précise. Dans le premier cas, la mort survint à la suite d'un ërysipèle ambulant parti du côté de la poitrine, où la contre- extension avait porté; dans le second, il y eut une suppuration du coude qui compromit gravement les jours du malade.

Ces insuccès n'ont pas découragé tous les chirurgiens. Il en

(i) Kovpi", Traité des maladies chirurgicales, I. IV, p Sa5.

LUXATIONS Crtj COUD!'. 5ft3

est, et je suis du nombre, fini pensent que dans le cours du deuxième et du troisième mois, on peut sans danger et avec chances de succès faire des tentatives de réduction. Les procédés applicables aux luxations récentes étant en général impuissants, il faut recourir à des méthodes particulières 5 celles-ci peuvent consister : 1° en des tractions et des mouvements doux, longtemps continués et souvent renouvelés; 2° des tractions et des mouvements brusques et assez énergiques pour rompre les adhérences.

Tractions et mouvements doux longtemps continues et souvent renouvelés. — La méthode indiquée dans ce paragraphe et que l'on désigne en général sous le nom de méthode par l'extension continue, est celle qui se présente de prime abord, comme pouvant servir à la réduction des déplacements du coude, sans produire de vives douleurs, et sans exposer à de graves inflammations. On pourrait présumer dès lors que les auteurs de chirurgie renferment la description d'appareils propres à la réaliser.

Cependant on ne trouve dans les ouvrages les plus modernes la description d'aucun instrument destiné à remplir ces indications; car je ne puis reconnaître ces avantages à la double gouttière articulée de M. Sédillot, indiquée et dessinée dans le Traité des bandages de M. Thivet. il n'y a rien dans cet appareil qui permette d'exercer les tractions et les pressions nécessaires, et de maintenir les os luxés au degré de flexion qu'on juge nécessaire.

Mon appareil de mouvement peut remplir celte lacune, pourvu que l'on ajoute quelques accessoires propres à fixer solidement l'humérus et à exercer des tractions sur les os de l'ayant -bras. Cette dernière indication peut être aisément remplie à l'aide d'une chaussette de cuir placée au-dessus du poignet, et un treuil fixé à l'extrémité de la machine.

Pour opérer la réduction, on commence par bien fixer le bras, et l'on accroche à l'axe du treuil la courroie qui part de la chaussette anlibrachiale; puis on met le treuil en mouvement. Lorsque la traction a duré pendant cinq à dix minutes, on porte la gouttière anlibrachiale dans la flexion aussi loin que le permettent les douleurs du malade; à laide de la

5kk TRAITEMENT SPÉCIAL.

vis de pression, on la maintient dans colle place pondant un temps plus on moins long. On peut faire exécuter, en terminant, quelques mouvements alternatifs de flexion et d'extension.

Celte opération est répétée deux ou trois fois par jour et prolongée aussi longtemps que possible; chaque fois, on fait des efforts pour porter la flexion de plus en plus loin ou pour accroître le jeu de l'articulation.

J'ai appliqué deux fois cette méthode à d'anciennes luxations du coude, et c'est même en faisant des tractions successives dans tous les sens que l'avant-bras peut parcourir, que j'ai eu L'idée, en 1846, des appareils de mouvement.

Dans aucun de ces essais je n'ai atteint le but que je m'étais proposé : ces insuccès, réunis à des résultats du même genre dans des tentatives de réduction de l'épaule, me font penser qu'on ne doit pas compter sur les tractions lentes et continues pour réduire les anciennes luxations; des efforts énergiques, capables de rompre les adhérences, permettent seuls de réussir dans ces cas difficiles.

Tractions et mouvements brusques et assez énergiques pour rompre les adhérences. — Pour suppléer à l'insuffisance des moyens ordinaires dans les luxations anciennes, on a imaginé : 1° les tractions rendues plus puissantes par le moyen dune moufle; 2° la flexion portée au point de fracturer l'olécrâne; S0 les mouvements d'extension et de latéralité capables d'opérer la rupture de l'ankylose.

1° Tractions rendues plus puissantes par l'emploi des moufles, -— L'emploi des moufles dans les luxations du coude a été remis en honneur par M. Sédillot, qui lui a dû un succès dans une luxation du coude, datant dun mois et demi. Ce moyen a permis aussi à M. Michel de réduire une luxation datant de deux mois et dix jours.

Dans le procédé de M. Sédillot, l'omoplate est fixée au tronc par une serviette qu'on passe au-dessous du creux de l'aisselle, et les tractions sont exercées par la moufle sur l'avant-bras progressivement fléchi.

Ce procédé olfre beaucoup d'imperfections. Le bras n'étant point fixé, les tractions l'éloignent do l'omoplate tout autant

LUXATIONS DU COUDE. f>/|3

qu'elles écartent l'avant-bras de l'humérus, et comme lu contre-extension n'est point faite an devant de l'extrémité inférieure de ce dernier, la flexion ne peut produire l'effet qu'on en attend. Enfin, il est difficile, pour ne pas dire impossible, de faire avec la moufle les tractions dans les divers degrés de flexion que peut affecter lavant-bras.

Ces imperfections expliquent en partie la rareté des succès qu'on a pu obtenir par ce moyen.

M. Nichet l'employa trois fois pendant son aide -majorât à l'IIôtel-Dieu, pour des luxations du coude datant de un à trois mois; sur ces trois tentatives il n'eut qu'un seul succès. J'ai vu Lis franc employer la même méthode de concert avec M. Malgaigne pour une luxation datant de trois mois. Une violente inflammation du coude fut le seul résultat de leurs efforts.

Un jeune homme de Rome vint en Fiance pour se faire traiter d'une luxation du coude datant de 90 jours. Il se rendit à Paris où, pendant deux mois, il fut soumis à des manœuvres de réduction extemporanées par INI M. Blandin, Malgaigne, Cloquet, etc. ; on revint plus de six à sept fois à ces tentatives. Pour les rendre plus énergiques, on conduisit deux fois le malade à l'Hotel-Dieu, afin d'y trouver un plus grand nombre d'aides; mais tout fut inutile; des inflammations successives suivirent chaque épreuve, et la luxation ne put être réduite.

M. Darke(l) me parait avoir remarquablement perfectionné l'emploi de la moufle en la faisant agir dès que la flexion commence, non sur l'avant-bras, mais sur la partie inférieure de l'humérus. L'avant-bras étant fixé à une boucle scellée dans le mur, la moufle est appliquée à une embrasse matelassée qui passe au devant de la partie inférieure de l'humérus. Dans cette position, on peut, sans changer la moufle de place, exercer une traction avec tous les degrés de flexion. Lavantbras restant fixe, la flexion augmente à mesure que le coude se porte en arrière. Grâce à ce procédé, et à l'aide de tractions opérées pendant plusieurs heures, M. Darke a réduit une

(ij Gazette médicale, i8/j3, p. 3<>2.

luxation datant de six mois et une autre de quatorze semaines.

2° Flexion parlée jusqu'au point de fracturer lolêcràne — Ce procédé appartient à M. Gensoul. il repose sur cette observa tion que laréduciion, dans une luxation ancienne, se fait aisément, si, en faisant plier le coude, on vient à vam\ re folécràne dans son point d'union avec le corps du cubitus, et sur cette autre Remarque qu'alors même que la réduction ne s'opère pas, malgré la fracture, la vaut-bras reste cependant fléchi à un degré plus lavorableà 1 exercice de ses fonctions.

Ce procédé peut être mis en pratique Jorsqu on n'a aucun moyen d'obtenir la réduction sans fracture; mais il est trop imparfait pour être posé eu principe et adopté de prime abord.

3° Mouvements d'extension et de latéralité capables d'opérer la rupture de l'ankylose. — Les autopsies démontrent que lune des causes les plus importantes de l'irréductibilité des déplacements du coude, datant de plus d'un mois, est l'ankylose fibreuse ou osseuse qui se forme entre les parties déplacées. Sans doute l'impuissance si souvent démontrée des tractions faites par les aides ou par les moufles dépend de ce que ces tractions ne rompent pas l'ankylose ; ces tractions tendent en effet à faire glisser les os chevauchés de haut en bas, c'està-dire dans la direction à laquelle (ont obstacle toutes les résistances ligamenteuses ou musculaires. Que l'on fasse cette rupture préalable par des mouvements que ne contrarie pas la contraction des muscles, et l'on éprouvera beaucoup moins de difficulté.

Je conseille eu conséquence, avant toute tentative de réduction, de pratiquer des mouvements dans lesquels on exagère tantôt l'extension de lavant-bras sur le bras , tantôt des déplacements plus ou moins considérables du cubitus en dehors et en dedans.

l'our exécuter ces mouvements de latéralité, je saisis les extrémités contigués du bras et de l'avant-bras, et je les lais mouvoir avec force latéralement et en sens inverses. Après .quelques efforts, on sent des craquements qui prouvent que la rupture a lieu. Un peut alors par des tractions convenables réduire le déplacement presque aussi aisément que s'il s'agissait d'une luxation récente.

luxations ht) coi m:. 5û7

J'ai employé cette méthode six lois. Dans quatre de ces luxations, datant de 29 jours, &4 jours, U5 jours, et 2 mois, j'ai réussi à remettre les os eu place : j'ai échoué chez deux enfants, l'un de dix, l'autre de quatorze ans. Tous les deux étaient d'une constitution faible; et comme alors les os sont très friables, je n'osai pas me livrer aux manœuvres énergiques qu'exige la rupture des adhérences.

Dans aucun de ces cas, je n'ai observé d'inflammation durable, ce qu'il faut attribuer peut-être aux précautions qui ont été prises dans le traitement consécutif dont il me res'.e à parler.

Traitement consécutif. — Quarto une ancienne luxation a été réduite, ce n'est pas sur les réfrigérants qu'il faut compter pour prévenir l'inflammation. Tous les liens fibreux qui fixaient larticulation dans des rapports vicieux étant rompus, les os tendent à se mouvoir les uns sur les autres, et chaque mouvement excite la douleur et l'inflammation. L'immobilité du coude sans compression est donc ici indispensable, et les procédés les plus perfectionnés que nous avons décrits p. 350 et suivantes, doivent trouver leur emploi; c'est faute, sans doute, d'y avoir recours que quelques auteurs ont vu se développer les accidents qui les ont éloignés de toute tentative dans les luxations anciennes. Lorsqu'un repos de deux ou trois semaines a dissipé les accidents inflammatoires, les mouvements, artificiels sont nécessaires pour enlever au coude sa sensibilité anormale, et lui rendre, autant que possible, le jeu de ses fonctions.

Dans les luxations qui datent de plus d'un mois ou deux, les surfaces articulaires sont déformées et absorbées en partie dans les points où une forte compression a agi sur elles. On conçoit dès lors qu'après la réduction, l'articulation ne peut reprendre que très difficilement l'exercice de ses fonctions. L'absorption partielle des cartilages et la déformation des parties sous-jacentes viennent se joindre aux adhérences qu'a laissées une inflammation prolongée pour empêcher le rétablissement des mouvements. Aussi est-il évident (pion ne peut rendre aux surfaces osseuses leur forme et- leur poli qu'en les faisant frotter longtemps les unes contre lès au.res.

5hS TBAITËMEST SPÉCIAL.

L'emploi tics appareils de mouvement peut rendre, dans ces cas, les plus grands services, comme le prouvent les faits suivants.

XXXe Observation,

En 1847, Je réduisis CMez un enfant de douze ans, nommé Lacoulure, une luxation complète en arrière des deux os de l'avantbras, datant de vingtneuf jours.

L emploi de l'appareil ne fut commencé que cinq semaines après la réduction. Les mouvements s'étaient rétablis spontanément dans la limite de 20 à 26 degrés. Au bout d'un mois et demi de l'usage de l'appareil, ils étaient aussi étendus et aussi libres que dans l'état normal.

Dans ce cas, la jeunesse du malade, le peu d'ancienneté de la luxation, la tendance naturelle au 1 établissement des mouvements, tout facilita le succès.

Il n'en fut pas de même d'une femme Sublet, âgée de vingt-neuf ans, dont la luxation datait de quarante-cinq jours; il fallut, pour opérer la réduction, de très grands efforts et une rupture violente de tous les liens fibreux qui maintenaient dans des rapports vicieux l'humérus et Tavant-bras. L'inflammation consécutive à la réduction fut très intense, et ce ne fut que le dix-huitième jour que l'on put permettre à la malade de faire quelques mouvements spontanés.

Le vingt-deuxième jour, lorsque l'on commença à employer l'appareil de mouvement, la soudure de l'avant-bras et de l'humérus paraissait complète; il n'y avait aucune apparence de mobilité, et l'engorgement du coude était encore considérable. Cependant, peu à peu les mouvements devinrent sensibles. L'usage journalier et fréquemment répété de l'appareil pendant deux mois rendit à la jointure une mobilité, sinon complète, du moins assez étendue pour suffire aux besoins ordinaires de la vie.

On n'est pas toujours assez heureux pour obtenir le rétablissement des fonctions du coude après la réduction des luxations anciennes. J'ai vu l'ankylose survenir dans les deux luxations que j'avais réduites au quarante-quatrième et au soixantième jour ; mais dans l'un et l'autre cas, les appareils de mouvement ayant été employés loin de ceux qui pouvaient les diriger, et à une époque où ils n'étaient pas aussi perfectionnés qu'aujourd'hui, il ne m'est pas prouvé que l'ankylose n'eût pu éire prévenue à leur aide.

Art. IV. — Inflammation aiguë du coude.

Lorsque cette inflammation est très douloureuse, l'immobilité sans compression est indispensable. Cependant, j'ai ob-