INFLAMMATION AIGUË DU COUDE

serve, pendant plusieurs années, l'insuffisance la plus complète des moyens (pion mettait en usage pour l'obtenir.

Le membréj supérieur, placé sur des coussins, dans une écharpe, ou dans Ja gouttière de Mayor (voyez p. 530), restait douloureux. Je cherchais vainement pourquoi Ton ne réussissait pas ici comme au genou ou à la hanche. Je crois en avoir trouvé la raison dans cette observation, que l'avantbras est porté dans l'abduction, et que le coude fait saillie en dedans, si l'on emploie l'écbarpe, le coussin ou la gouttière; mais que Ton prévienne toute distension des parties internes de la jointure, et Ion réussira à calmer les douleurs inflammatoires du coude, aussi bien qu'on le fait dans les arthrites des membres inférieurs.

J'ai vu ces espérances réalisées dans une tumeur blanche enflammée où je maintins la gouttière de INI. Mayor, suspendue horizontalement au devant du malade couché. Le coude était placé au niveau de l'articulation de l'épaule, et tout effort d'abduction de Pavant-bras était ainsi prévenu.

Dans un cas où celte gouttière maintenue sur le côté du tronc avait été complètement impuissante et oii j'hésitais à pratiquer la suspension pour ne pas assujettir la malade au lit, un bandage cartonné et amidonné soulagea parfaitement les souffrances.

Le succès est toutefois beaucoup mieux assuré si Ton assujettit le membre malade au tronc avec des bandes et des serviettes amidonnées, ou si l'on se sert de l'assemblage des gouttières pectorale et brachiale dont j'ai démontré les avantages p. 531.

Quoi qu'il en soit, il importe, dans le cours des arthrites aiguës du coude, de ramener cette jointure, si elle est trop étendue, à la flexion à angle droit. La possibilité de faire cette opération pendant que le malade est élhéi isé éloigne Ja seule objection que l'on pouvait élever contre elle; l'on n'a pas même à craindre des douleurs passagères, qu'il faudrait braver toutefois pour prévenir l'ankylosc dans une extension défavorable à toutes les fonctions du membre.

Art. V. — Tumeur blanche rhumatismale.

Le rhumatisme chronique, longtemps fixé dans le coude, peut y produire des roideurs et des déformations, le plus souvent accompagnées d'ulcération des cartilages et de craquement, quand on fait des efforts de flexion ou d'extension. On a vu un exemple remarquable de ces lésions dans l'observation de madame Merle, p. 187, et l'on a vu' comment l'exercice des mouvements artificiels et spontanés avait suffi, à la longue, pour faire disparaître la roideur, le gonflement et les craquements eux-mêmes.

J'ajouterai ici une observation du même genre; c'est celle d'une dame de quarante ans qui avait aux deux genoux et aux deux coudes des altérations semblables à celles de madame Merle. La gravité des complications moi bides que présentaient les deux genoux empêcha la malade de se soumettre à l'ensemble des moyens qui étaient nécessaires ; aussi je ne réussis pointa lui rendre la marche quelle avait depuis longtemps perdue; mais il lui suffit de mettre en mouvement l'appareil du genou représenté figure 23, page 350, pour que ses coudes se déroidissent. Au bout de ces exercices quotidiens, prolongés- pendant six semaines, les articulations huméro cubitales avaient recouvré leur souplesse, et les craquements ne s'y faisaient plus entendre.

Art. VI. — Tumeur blanche scrofuleuse.

Les tumeurs blanches du coude offrent moins de résistance aux médications que celles des autres jointures. Une sage combinaison de moyens permet de réussir dans leur traitement, pourvu que la constitution ne soit pas détériorée; et la certitude presque complète du succès doit éloigner là, plus que partout ailleurs, des résections et des amputations.

Lorsque ces tumeurs sont enflammées, elles réclament les méthodes d'immobilisation décrites page 529, et il importe de faire cesser l'abduction de l'avant-bras, si celle-ci coexiste, comme c'est l'ordinaire, avec le ramollissement des liens fibreux.

TUMI.UI'. BLANCHE DU COUIJli. r) ,") 1

Lorsque ces indications ont été remplies et que les tumeurs fongueuses sans abcès sont dans cet état de simplicité dont nous avons étudié le traitement paye 271 et suivantes, les mouvements artificiels, produits avec mon appareil, peuvent être d'une remarquable et prompte utilité, soit pour rendre ses fonctions à la jointure, soit pour en résoudre t'engorge' ment : on jugera de leurs effets par les deux observations suivantes.

XXXIe Ooskiwation. — Tumeur scrofuleusé du coude sons suppuration ; traitement par l'hydrothérapie, l'appareil de mouvement, etc. ; gue'rison complète.

Mademoiselle Maussier, âgée de neuf an«, me fut amenée le 2 juillet iF>47 pour une maladie du coude, qui, sans rause connue, avait commencé à paraître deux mois auparavant, et s'était de'veloppée avec rapidité. Voici l'état que j'observai au moment où je vis la malade pour la première t'ois.

L'ensemble de la constitution offre les caractères prononcés des scrofules; les yeux sont rouges et les cornées offrent des tachés anciennes. Les ailes du nez sont gonflées, et l'intérieur des narines est rempli de croûtes qui se renouvellent lorsqu'on les fait tomber. L'enfant est sujette aux rhumes de cerveau et de poitrine; elle est pale et n'a pas d'appétit.

Le coude est augmenté de volume; sa circonférence a 2 centimètres de plus que celle du coté opposé. On ne peut reconnaître aucune fluctuation dans la tumeur. La peau qui la recouvre est pâle. L'avant-bras maintenu en pronation est fléchi sur le bras. Les mouvements de flexion et d'extension sont complètement impossibles. Les parties molles sont tuméfiées tout autour du coude; elles offrent le caractère d'un empâtement mou.

Je diagnostique un engorgement du coude de nature scrofuleuse, sans suppuration et formé probablement par du tissu lardaeé et une infiltration de lymphe plastique.

J'exprime celte idée que la maladie abandonnée à elle-même se terminera tôt ou tard par la suppuration et qu'elle laissera une ankylose à sa suite.

Pendant un mois, l'enfant fut placée sous mes yeux; elle fut soumise au traitement suivant :

Chaque matin, transpiration de deux à trois heures dans la couverture de laine; immédiatement après, frictions avec le drap mouillé, pendant les hui' premiers jours ; bains froids d'une à deux minutes les jours suivants; hui?e e foie de morue, une cuillerée à bouche; café de glands; qua're nurgalions. à trois jours d'intervalle, composées chacune de 20 grammes de sirop de jalap et de sirop de chicorée composé; friction avec la pommade iodée; application de l'appareil de mouvement (tig. (55) deux fois par jour, pendant une demi-heure à peu près chaque fois; extension et flexion énergiques avec les mains, une fois par semaine au moins.

Après un mois, les mouvements étaient devenus faciles dans l'étendue d'un

quart de cercle, Pengorgeincnt du coude avait diminué, et l'amélioration de la santé générale était très marquée.

La malade retourna chez ses parents. Pendant deux mois et demi, on continua chaque jour la transpiration dans la couverture et le bain froid. On fit assidûment exécuter les mouvements artificiels pendant une demi-heure ou trois quarts d heure, deux fois par jour. Cet ensemble de moyens procura une guérison complète. Tout engorgement du bras et toute difficulté dans les mouvements disparut. La santé générale redevint aussi 1res bonne.

XXXIIe Observation.

Dans le mois de mai 18^8, je fus consulté pour une jeune fille de neuf ans, dont le coude depuis trois mois s'était engorgé et était devenu gêné dans ses mouvements. Cette malade était la sœur de mademoiselle Carie, dont j'ai publié l'observation p. 386. Chez cette dernière, la tumeur du genou, après avoir duré plus de quatre ans, avait eu pour résultat une ankylose complète avec luxation du tibia en arrière et abcès articulaires. Quoique la maladie de sa sœur n'eût encore aucun caractère de gravité, puisque tout se bornait à un gonflement pâteux des parties molles, et à la gène dans les mouvements, lés parents craignaient, non sans apparence de raison, que la maladie ne fil des progrès et n'acquit la gravité qu'elle avait présentée chez leur autre enfant. Je conseillai l'huile de foie de morue à l'intérieur, des frictions sur le coude avec la pommade iodée, et l'usage habituel de l'appareil de mouvement.

Trois mois après, la mère me ramena cette malade ; elle avait employé pour le coude l'appareil de mouvement qui servait au genou de sa sœur, et qu'il avait suffi de retourner. La guérison était complète; il n'y avait pas la moindre trace d'engorgement ni de raideur. Les mouvements s'exécutaient dans toute leur étendue normale.

Lorsque aux fongosités se joignent des abcès et des trajets fîstuleux, les mouvements artificiels doivent être précédés des traitements propres aux collections purulentes, telles cpie les injections iodées, ou mieux les cautérisations profondes avec les caustiques ou le fer rouge. Voici un exemple remarquable des résultats que peut produire cette combinaison de moyens, associée à un traitement général.

XXXIII* Observation, — Tumeur blanche scrofuleuse avec abeis multiples; traitement général à domicile: emploi tics injections iodées; de la cautérisation par les caustiques et le fer rouge; des pansements iodés et de l'appareil de mouvement; guérison complète après quatre mois de traitement.

Le nommé Dnccutil, âge* de douze ans, d'un tempérament lymphatique, sans faiblesse constitutionnelle, fut confié à mes soins le 18 février 1862, pour une tumeur blanche du .oude avec gonflement considérable et roideur complète de l'articulation.

TUMEUlt blanchi: du coude. 5 53

Ayant reconnu un abcès en arrière du cubitus et un gonflement pâteux qui m'en faisait présumer un autre en dedans de l'articulation, je ne commençai pas par l'usage des appareils de mouvement.

Comme traitement général, le malade fut soumis aux transpirations dans la couverture de laine, suivies de frictions avec le drap mouillé (voy. p. ^6), et à l'usage intérieur de l'huile de foie de morue (voy. p. 2Û3). Ces médications fuient continuées pendant les trois mois que l'enfant fut soumis à nies soins, sauf les interruptions que nécessitèrent les opérations dont je vais parler.

Le 18 février et le 6 mars, je fis dans l'abcès situé en arrière du coude de-ux injections iodées (voy. p. 290). Après chacune d'elles, ses urines huent chargées d'iode pendant rpiatre à cinq jours (voy. p. 69). Cependant l'abcès semblant s'accroître et le gonflement général du coude faisant aussi des progrès, je semis la nécessité de recourir à un traitement plus énergique.

Le î.j mars, vingt-six jours après la première injection iodée, je détruisis, par la cautérisation avec le caustique de Vienne et le chlorure de zinc (voy. p. 298), la peau qui recouvrait l'abcès correspondant au cubitus. Ayant pu reconnaître que cet os était carié, que l'abcès était vaste, qu'il s en formait un autre en dedans de la jointure et que le coude devenait de plus en plus malade, je résolus de recourir à la puissante médication que nous offre le fer rouge appliqué, non sur la peau, mais sur l'intérieur des abcès et des trajets fistuleux.

Le 22 mars, je pratiquai cette opération, que j'ai décrite en général page 293. Elle exigea plus de dix minutes d'application du feu, pour que les tissus imprégnés de suppuration fussent entièrement desséchés; l'enfant en fut à peine fatigué; il se leva dès le lendemain. Dès (pie les escarres commencèrent à se détacher, c'est-à-dire vers le commencement d'avril, les plaies furent pansées avec la pommade iodée (voy. p. 280); et à partir de ce moment, pendant un mois et demi l'on maintint constamment dans ses urines une élimination d'iode telle, que les réactifs leur donnaient un bleu intense. Le coude cessa d'être douloureux, et, dès le 5 avril, on put faire usage de l'appareil de mouvement suivant les règles tracées p. 1S4 et 532. L'amélioration fut rapide dès cette époque.

Le 26 mai, jour du départ du malade, un peu plus de trois mois aptes le début du traitement, le gonflement avait entièrement disparu; les plaies étaient presque cicatrisées; l'enfant se servait de son bras sans difficulté pour tous les usages ordinaires de la vie; et s'il ne pouvait spontanément exécuter les mouvements du coude que dans la moitié à peu près de leur étendue normale, il pouvait, dans la machine, faire parcourir à son avant-bras presque toute l'étendue de l'arc de cercle. La santé générale était excellente; elle avait fait de remarquables progrès.

Les mouvements artificiels et plusieurs autres parties du traitement fuient continués à la campagne sons les yeux des parents; et deux mois après son départ, lorsque je revis le malade, la guérison était complète sous tous les rapports: les degrés extrêmes de flexion et d'extension étaient seuls impossible?.

Ce traitement, qui a eu pour témoins MM. les docteurs

554 THAITKMKM SPÉCIAL'.

Moussier et Philippeau, offre un exemple de la combinaison et de la succession des traitements que je conseille de préférence dans les tumeurs fongueuses compliquées d abcès.

Art. VII. — Ankylose.

Je me suis déjà occupé page 546 des ankyloses qui coïncident avec des luxations traumatiques.

Celles qui ne s'accompagnent d'aucun déplacement des os exigent des traitements différents, suivant qu'elles sont complètes ou incomplètes. La distinction à établir sous ce rapport est souvent difficile, si Ion n'emploie pas l'éthérisation ; mais dès i|ue le malade est rendu insensible, il est facile de juger du degré des adhérences.

Si la mobilité est en partie conservée et que la roideur succède à une inflammation aiguë, dissipée depuis peu de temps, on peut promettre le succès pourvu toutefois que les malades se servent de l'appareil de mouvement pendant plusieurs semaines, et avec les précautions recommandées pages 184 et 532. On a vu plus haut, à l'article Entorse du coude, un exemple remarquable de succès obtenude la sorte; j'ajouterai ici celui d'une femme de 3 0 ans qui avait eu une arthrite aiguë rhumatismale, et qui me fut amenée par M. le docteur Baumers, chef de clinique à l'école de Lvon. Bien que l'ankylose parût complète, et que la malade suivît le traitement loin de mes yeux, elle a réussi, en six semaines de traitement, à recouvrer la mobilité complète du coude. L'arthrite aiguë avait commencé trois mois avant le début de ce traitement.

Il va sans dire que si les mouvements gradués étaient insuffisants, il faudrait de temps à autre exercer des tractions sur l'avant-bras et donner au coude quelques mouvements étendus et énergiques, comme je l'ai fait chez les malades qui font le sujet des observations XXXIIe et XXXIIIe.

Si l'examen du membre pendant létliérisation, joint à l'ancienneté de la maladie, démontre que l'ankylose est complète et que le coude est fléchi à angle droit, il faut abandonner la lésion à elle-même; mais si la flexion ou l'exten-

ANKYI.OSK DU COUDE. 555

sion sont exagérées, on peut rompre avec avantage Tank y I ose; c'est ce ciue jai fait dans les deux observations suivantes.

XXXIVe Observation.

Un jeune homme dé Montbrïsort, âgé de dix-huit ans, avait depuis trois ans, à la suite d'un rhumatisme articulaire aigu, une ankylose du coude, et à un degré de flexion tel, que la face antérieure de l'avant-bras était en paitic en contact avec le bras. En décembre iS4<), après avoir reconnu, pendant le sommeil produit par l'élnpr, que l'ankylose était complète, je coupai le biceps, qui Taisait beaucoup de saillie au-dessous de la peau; et, par des mouvements alternatifs de flexion et d'extension, je réussis à rompre l'ankylose, et j'assujettis l'avant-bras à une distance de l'humérus de 90 degrés. Huit jours après le malade retourna dans son pays, empoitant un appareil de mouvement ; mais soit qu'il n'en ait pas fait usage convenablement, soit que la soudme des os dût nécessairement se reproduire, il n'a retiré de son opération que l'avantage d'une meilleure direction du coude, et, par suite, une moindre difficulté à se servir du membre supérieur.

XXXV" Observation.

Mademoiselle Puy, âgée de quinze ans, d'un tempérament lymphatique , maigre et disposée- à une déviation de la taille, fut confiée à mes soins pour une tumeur blanche- du coude, le 27 juin i852. Cette maladie avait débuté par une inflammation aiguë qui, pendant trois mois, avait produit les plus vives souffrances. La malade venait de faire un traitement parles eaux d'Aix, et elle était au neuvième moi-, de sa maladie. La tumeur blanche «tait loin d'être guérie: il y avait toujours du gonflement et de la douleur; l'ankylose était complète dans la position étendue. Le bras ne pouvait tendre aucun service avec cette direction, qui est plus incommode 1 m oie que la flexion exagérée.

Le 3o juin, la malade étant élhéiisée, je rompis les adhérences avec la plus grande difficulté; j'en vins cependant à bout, et je pus ramener l'avantbras à un angle moindre que l'angle droit. Mais dans ce cas, comme dans tous ceux où il y a diathèse purulente, la tupture de l'ankylose fut suivie d'inflammation aiguë, de fièvre, et des abcès nombreux ne tardèrent pas à se montrer en grand nombre autour du coude.

Tieize jours après la première opération, j'ouvris trois abcès avec le fer rouge et je desséchai par la cautérisation inhérente les tissus infiltrés de suppuration, comme je l'avais fait chez le jeune Duccutil. Cette opération calma les vives douleurs qui existaient avant qu'elle eût été pratiquée, et, dès le 27 juillet, mademoiselle P. commença à se servir de l'appareil de mouvement ; les pansements iodés avaient été mis en usage déjà quelques jours auparavant, et l'iode se retrouvait journellement dans les urines. Sous l'influence de ce» traitements, une certaine mobilité fut graduellement obtenue.

Le t3 août, lorsque la malade quitta Lyon, toutes ses douleurs avaient disparu; la cicatrisation était presque complète; elle touchait du piano depuis plus de huit jours, et les mouvements s'exécutaient dans l'appareil, en décri-

556 T«aiTEMEHT SPÉCIAL.

vain un arc de cercle de i5 à 20 degrés; Celte dernière amélioration, qui n'aurait fait cjue s'accroître si I.i jeune malade avait été longtemps soumise a mon observation, se perdit peu à peu, sans doute par la négligence que l'on mit à continuer les mouvements artificiels; et, lorsqu'au milieu d'octobre je pus faire un nouvel examen, l'ankylose était revenue complète; une direction plus favorable avait été le seul résultat utile de la rupture des adhérences.

En général, quand l'ankylose est osseuse, on doit craindre que le mouvement ne se rétablisse pas, et c'est pour ce motif que je ne conseille point de tenter cette opération, si le coude est fléchi à angle droit; mais les observations que je viens de citer ne doivent pas enlever tout espoir de rétablir la mobilité dans ces cas, car les deux malades qui eu sont le sujet, abandonnes trop tôt aux soins de leurs parents, n'ont pas eu un traitement consécutif dirigé avec l'énergie convenable. Cependant, lors même que lavant-bras est dans l'extension, l'opération peut être contre-indiquée par la solidité des adhérences; des efforts violents continués alors malgré l'absence de toute mobilité, exposent à fracturer l'humérus.

Art. VIII. — Luxation spontanée.

La seule luxation spontanée que l'on observe au coude est la luxation incomplète du radius en dehors et en arrière. Celte luxation coïncide toujours avec une direction vicieuse de l'avant-bras, et comme nous l'avons vu pour le même genre de lésion à la hanche et au genou, le changement de rapports des os n'est qu'un élément morbide ajouté à une difformité qui le précède et l'accompagne.

La direction de lavant-bras, qui coexiste toujours avec la luxation spontanée, est l'abduction, dont nous rivons étudié les causes et apprécié les conséquences pages 528 et 529. Il est facile de comprendre comment elle entraîne la luxation en dehors, quand elle est exagérée, et si son existence n'est pas évidente à première vue, il sulfira, pour la reconnaître, de faire placer le bras de telle manière que sa face antérieure regarde dans le même sens que le devant du tronc; on appréciera facilement alors à quel degré la main s'éloigne en dehors de sa position normale.

MOYENS D'IMMOBILISER l'aRTICULATION DE L ÉPAULE. 557

La saillie que le radius forme au côlé externe du eoticie coïncidant toii|Ours avec une ankylose j)lus ou moins complète, et s'ajoutant à une direction vicieuse, ne réclame pas un traitement cpii lui soit propre; elle n'est qu'une contreindication de plus à la rupture des adhérences ou aux efforts de redressement.