FRACTURES DE L EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DU RADIUS

Cependant le traitement dos fractures du radius voisines du poignet est beaucoup moins avancé qu'on ne le présumerait,d'après le grand nombre de travaux dont il a été le sujet; et tous ceux qui ont vu les résultats des méthodes généralement préconisées comprendront sans peine que M. Velpeau ait pu dire (1) que les malades guérissaient aussi bien s'ils n'étaient point traités que lorsqu'on employait les bandages connus, et qu'il y avait lieu de penser que l'abandon de ceuxci serait préférable à leur application, s'il n'était pas possible de les perfectionner.

Quelle" est la cause de cette insuffisance des moyens généralement employés? Doit-on l'attribuer à des difficultés inhérentes à la nature de la solution de continuité? On serait conduit à répondre par l'affirmative, si l'on admettait, avec M. Voillemicr, qu'il y a écrasement et intussuseeption des surfaces fracturées. Cette complication est possible, sans doute, et l'on doit la trouver constamment lorsqu'on observe ces fractures longtemps après qu'elles ont été produites; mais elle n'existe pas au début, du moins si j'en juge par l'observation de plus de cent fractures de ce genre que j'ai produites sur les cadavres de sujets de tout âge et de tout tempérament.

La persistance des difformités après le traitement des fractures qui nous occupent me paraît dépendre : 1° de la négligence des efforts de réduction; 2° île l'imperfection de la plupart des appareils.

La réduction opérée avec les mains, à l'aide de manœuvres propres à ramener en avant le fragment inférieur, qui est toujours porté en arrière, et qui chevauche plus ou moins dans ce dernier sens, est indispensable. Les appareils les plus perfectionnés ne peuvent la suppléer, car ils n'agissent point avec assez de force pour détruire l'engrènement réciproque des fragments.

Cependant celte réduction est négligée par l'immense majorité des praticiens, qui se bâtent d'appliquer immédiatement des appareils, et ils sont encouragés dans cette négligence

(l) Dictionnaire de médecine eu 3o volumes, I XXV, p a38.

598 Jl'.AUKMENT SPÉCIAL.

par le silence de certains auteurs et par le peu d importance que crautres attribuent à cette partie de l'opération.

Les procédés vicieux que Ton emploie fréquemment dans les tentatives de réduction sont propres aussi à décourager de son emploi. Pendant que Ton presse en sens inverse sur les deux fragments, suivant les indications de M. Goyrand, on fait tirer sur la main maintenue dans la direction de lavantbras. Ce mode d'extension est vicieux, et j'ai constaté plusieurs fois que, même sur le cadavre, il suffisait pour empêcher de porter en avant le fragment inférieur; cette réduction devenait possible dès que l'extension était suspendue.

En parlant des appareils dont l'imperfection s'oppose au succès du traitement, j'ai eu surtout en vue ceux dans lesquels une attelle antérieure vient presser sur le devant du carpe.

Fiff. 82.

La main, renversée alors comme on le voit dans la figure 82, entraîne forcément en arrière le fragment inférieur. Celui-ci ne peut plus céder aux pressions que l'on exerce sur lui, et la réduction est détruite, si toutefois elle a été obtenue.

Des inconvénients analogues sont l'effet de la méthode conseillée par Dupuvtren, et qui consiste à incliner la main du côté cubital. Cette inclinaison écarte l'un de l'autre les deux fragments du côté radial, ainsi que je m'en suis assuré bien des fuis sur le cadavre.

Je ne parle pas ici des compresses interosseuses; leur inutilité est généralement reconnue depuis les observations de M. Malgaigue; mais si elles n'ont pas d'avantage, elles sont au moins sans inconvénient.

Réduction. — Le premier élément de la réduction consiste, ainsi que l'a démontré M. Goyrand (d'Aix). à faire cesser le déplacement, suivant l'épaisseur, par la compression exercée en arrière du fragment inférieur, pendant que l'on soutient

FRACTURES DE LEXTRÉM1TÉ INFÉRIEURE DL' RADIUS. 599 en avant le corps du radius. Le second est la traction exercée sur la main ; niais, comme je l'ai dit plus liant, si Ton tire sur la main étendue et dirigée dans Taxe de lavant-bras, on s'oppose par là aux efforts de coaptation et Ton ne peut obtenir cette crépitation distincte qui accompagne toujours le replacement des os dans leurs rapports normaux. Pour rendre efficace la pression en sens inverse sur les deux fragments, il suffit de la combiner avec la flexion de la main sur l'avantbras, et avec des tractions exercées sur cette main fléchie ; les considérations suivantes prouveront la nécessité de cette combinaison.

Ainsi que le démontrent les expériences de M. Boucbet, les observations de M. Yoillemier (1) et les expériences que j'ai faites moi-même (2), les fractures par chutes sur la paume de la main ne reconnaissent pas d'autre cause qu'un renversement exagéré en arrière. Or si c'est le renversement qui produit la fracture et les déplacements consécutifs, il est logique d'en conclure que ce sera la flexion qui devra remédier à ces derniers.

Les expériences sur le cadavre mettent cette vérité dans tout son jour. Si, par des secousses assez vigoureuses pour établir un angle aigu entre le dos de la main et celui de l'avant-bras, on a cassé le radius et produit tous les déplacements que M. Velpeau a si bien décrits, on opérera immédiatement la coaptation, en faisant retomber la main en avant. Cette réduction instantanée et facile paraîtra d'autant plus remarquable que l'on aura pu constater qu'il était impossible de l'obtenir par des tractions et des pressions, tant que l'axe de la main était dans la continuation de celui de l'avant bras.

Les opérations sur le vivant démontrent également toute l'importance de la flexion de la main. Ces principes établis, voici comment je procède. Le malade étant éthérisé (condition utile, sinon indispensable), le coude est saisi par un aide, pendant qu'un autre s'empare de la main. Ce dernier exerce des

(i) Traité des fractures, par M. Mal^ni^ne. P.iris, 1847 (a) Traité des maladies des articulations, t. II, p. 616.

ti;aiti;.\ilnt spécial.

tractions et fléchit progressivement le poignet. Je presse alors en arrière du fragment inférieur et je le porte en avant par un mouvement combiné de flexion et de pression. La crépitation que l'on entend levé tous les doutes que l'on pouvait concevoir sur l'existence de la fracture, et l'on ne cesse Jes manœuvres que lorsque la disparition de toutes les saillies anormales et le retour compléta la forme régulière du membre ont démontré que la réduction est parfaite.

appareils. — Quand la réduction est ainsi bien opérée, les bandages les plus variés peuvent suffire. Il importe seulement qu ils continuent la pression en arrière du fragment inférieur, qu'ils maintiennent un léger degré de flexion, et qu'ils assurent l'immobilité.

Ces avantages se trouvent réunis dans l'appareil de M.Goyrand ; et si cet auteur ne s'est pas préoccupé de la flexion de la main comme élément essentiel de coaptation, l'appareil qu'il a adopté la maintient dune manière suffisante; son attelle antérieure s'arrête au bas du fragment le plus élevé., et son attelle postérieure comprime assez le dos de la main pour la faire pencher un peu en avant.

Des avantages analogues, avec plus d'immobilité peut-être, sont obtenus au moyen d'une attelle droite sur laquelle on place un coussin de 2 à S centimètres d'épaisseur vis-à-vis le pli du poignet. La figure 83 donne une idée de celle disposition (pie j ai adoptée dans un grand nombre de cas, en prenant toutefois plus de précautions que ne le laisse supposer ce dessin, pour prévenir des pressions incommodes.

Firr. 83.

Les bandages amidonnés peuvent être également utiles, pourvu qu'on les place après que la réduction est opérée, et (pion les fasse sécher dans la position que représente la

FRACTURES DE l.'i;\ ÎIILMITI: INFÉRIEURE DU RADIUS. GO i

figure 83. J'emploie volontiers, au début du traitement, l'attelle représentée dans cette figure, avec des compresses en arrière, semblables à celles de M. Goyrand, et je passe ensuite au bandage amidonné qui, une fois sec, peut suffire à lui seul. On sait qu'il importe de laisser les doigts libres et de ne pas prolonger l'immobilité au delà d'un mois, afin d'éviter des roidenrs difficiles à détruire.

La méthode que je viens d'exposer m'a permis d'obtenir des guérisons sans difformité dans tontes les fractures récentes (jLie j'ai eu l'occasion de traiter; mais elle peut résoudre des problèmes plus difficiles. Il est possible de guérir à son aide les fractures anciennes vicieusement consolidées; il suffit de faire précéder l'emploi des moyens contentils de la rupture du cal. Celle-ci peut réussir, même après plusieurs mois, ainsi une le prouvent les deux observations suivantes.

XXXVIIIe Observation. — Fracture de [ extrémité in férieure du radius vicieusement consolidée. Rupture du col au vingt-huitième jour ; réduction de la fracture par lajlexion forcée de la main en avant; application de l'appareil de M. Bonnet. Consolidation régulière en un mois et demi de traitement.

Le 3o août 1848, madame D.. , de Lyon, àyée de cinquante ans, fit une chute sur la paume de la main droite. Le médecin qu'elle appela immédiatement après l'accident méconnut une fracture de l'extrén ité inférieure du radius, et la traita pour une simple entorse de l'articulation radio-carpienne.

Vingt-quatre jours après M. Bonnet reconnut une fracture de l'extrémité inférieure du radius, en voie de consolidation, mais présentant un cal volumineux et difforme, et une déviation anormale de la main. Il résolut de tenter la rupture du cal. Mais comme il v avait encore au pourtour du poignet un gonflement inflammatoire assez considérable, il conseilla tout d'abord quelques bains froids locaux qui l'enrayèrent bientôt.

Le 27 septembre, c'est-à-dire le vingt-huitième jour de l'accident, M. Bonnet opéra la rupture du cal en renversant fortement la m. un en arrière. Il réduisit cette nouvelle fiacture en portant la main dans la Hexion forcée en avant. Il appliqua alors l'appareil, qui fut laissé en place pendant Iicnte jours. Le 10 novembre, on l'enleva. La difformité de la main avait disparu ; la consolidation était complète et aussi régulière qu'on pouvait le désirer.

XXXIV Oisservation. — Deux fractures de l'extrémité inférieure du radius vicieusement consolidées, l'une à ua centimètre de son extrémité articulaire et datant de quatre mois, l'autre à trois centimètres et datant de six mois. Rupture du cal de la plus ancienne ; réduction de la Jractuie par la flexion forcée en avant ; application de l'appareil de M. Bonnet. Consolidaiio?i régw Hère au bout d'un mois de traitement.

La nommée Benoilte, de Villeurbanne, se présente à la clinique chirurgicale de M. le professeur Bonnel le 17 octobre itifa- Elle est atteinte de deux fractures du radius gauche dans les lieux indiqués ci-dessus, et vicieusement consolidées. Le cal de la plus ancienne est difforme et très volumineux. Le poignet est entièrement déformé. La main est fortement déjetée en arrière et en dehors, de manière que la préhension est presque impossible. Elle a été traitée par un de ces hommes qui, sous le nom de rhabilleurs, exploitent trop souvent la crédulité des gens de la campagne.

Cette femme, ne pouvant se servir de la main qu'avec beaucoup de difficulté, est décidée à tout tenter pour se débarrasser de son infirmité. M. Bonnet se résout, de son côté, à pratiquer la rupture du cal le plus difforme, c'est-à-dire le plus ancien, et celui qui contribue à produire la mauvaise position de la main.

Le 17 octobre, la malade étant endormie avec l'élher, M. Bonnet embrasse de la main droite la partie supérieure du cal, tandis qu'avec l'autre, il fléchit fortement en arrière la main de la malade, et, après quelques tentatives de flexion en divers sens, mais principalement en arrière, il opère la rupture du cal. La main est alors portée dans la flexion en avant, et y est maintenue à la faveur de son appareil. La malade n'avait rien ressenti de ces manœuvres, et n'accusait, en se réveillant, que peu de douleurs. Elle quitta 1 hôpital le jour même, et revint quelque temps après faire constater que sa main était dans une très bonne direction. L'appareil, renouvelé à certains intervalles, fut enlevé au bout d'un mois de traitement, c'est-à-dire le 17 décembre. La consolidation était complète et régulière. La difformité due à la projection de la main en arrière avait disparu. Le cal était peu volumineux. Xous l'avons revue depuis lors, et, aujourd'hui, la préhension est devenue facile et la main peut exécuter sans gène tous les mouvements possibles.

Ces observations ont été recueillies par M. le docteur Philipéaux, et publiées par lui en 1850, dans le Bulletin de thérapeutique. Par cette publication, mon honorable confrère a pris date pour les idées que je viens d'insérer dans cet article.

Art. III. — Kystes du poignet.

Ces kystes s'observent, soit à la partie antérieure du poignet, au-dessous du ligament annulaire antérieur du carpe, soit en arrière de l'articulation.

Les premier? ont un siège dont il sera question dans le pa-