ABCÈS DU POIGNET

Les jours suivants, il survint un peu de gonllemi ut et île douleur; ces symptômes furent combattus par il«'s bains locaux hais, et le 27 janvier, le malade recommença l'emploi îles appareils. Il mettait à ces exeicices beaucoup de zèle et y consacrait régulièrement deux à trois heures par jour. L'amélioration lit de nouveaux progrès, et le 28 mars on constatait les changements suivants :

Cessation complète des douleurs dans l'étal d immobile. Diminution de l'engorgement du poignet; la circonférence n est plus que de 0,19 centimètres. A la vue, celte diminution, qui est d'un centimètre, semble être plus considérable encore, et l'on observe le plissement de la peau.

Les divers mouvements de flexion du poignet sont encore très limités. La main peut se porter dans une attitude moyenne entre la pronation et la supination. Les doigts ont recouvré beaucoup île mobilité dans leurs articulations métacarpiennes; le malade peut saisir avec le pouce et l'index les objets peu lourds et d'un petit volume. La laxité des ligaments du poignet est moindre.

Il y a amélioration dans la plupart des éléments de la maladie, mais ce n'est encore qu'un résultat bien incomplet, car le malade est dans l'impossibilité de se servir de sa main pour les usages Ordinaires de la vie. Par le fait de la maladie grave dont l'articulation radio-carpienne a été le siège, les moyens d'union des os entre eux ont été tellement altérés et les surfaces osseuses elles-mêmes ont été si profondément modifiées, que le rétablissement des fonctions normales est probablement impossible. En dernier lieu, j'ai entouré Le poignet et la partie supérieure de la main du tuteur représenté page 5o,4- A son aide, le malade peut se servir de sa main beaucoup mieux que lorsque la jointure n'est pas soutenue.

ART. Y. AliCÈS DU POIGNET.

Les abcès provenant des articulations du poignet s'observent, tantôt à la suite d'inflammations aiguës sur des sujets bien constitués, tantôt dans les maladies chroniques de L'ordre des tumeurs blanches scrofuleuses.

Dans le premier cas, ils sont In suite de plaies pénétrantes ou d'inflammations intenses, analogues à celles des panaris aigus; et plus peut-être qu'en aucune autre partie du corps, les doigts exceptés, ils exposent à la nécrose des os dénudés par la suppuration. Quelquefois, lorsque cette dénudation a été constatée par le stylet et par une crépitation profonde, des bourgeons charnus viennent couvrir le tissu osseux et sont le premier degré d'une guérison par ankylose; d'autres fois, au contraire, les os complètement nécrosés entretiennent les fistules dune manière permanente. Ce n'est pas l'amputation du poignet qui est alors indiquée, c'est 1 énucléation simple des

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os mortifiés. L'observation suivante est un exemple remarquable de ce genre d'opération.

XLI" Observation. — Nécrose de la presque totalité de la seconde rangée du carpe, à la suite d'un abcès aigu des articulations.. Extraction des os nécrosés, tiuérison par anlylosc.

Un meunier âgé de trente- neuf ans, fortement constitué, tut affecté, sans cause appréciable, d'une violente inflammation du carpe. LJn abcès se forma rapidement à la parlie externe supérieure du cinquième métacarpien, et s'ouvrit spontanément le sixième jour de l'invasion de la maladie; l'inflammation se propagea le long de lavant-bras. Le malade se rendit alors à l'hôpital de Bourg, où plusieurs abcès fuient ouveils sur le dos du carpe et le loi.;; île la parlie interne du euhitus. Au bout de quatre mois de séjour, il vint à l'Hôtel- Uieu de Lyon le 22 avril 1837. Voici quel était son état : Plusieurs cicatrices recouvrent la partie interne du cubitus; l'inflammation est étendue le long de lavant-bras; trois fistules se remarquent, l'une à la partie interne de l'os crochu, la seconde à la partie postérieure du même os, la troisième derrière le trapèze; le deuxième métacarpien articulé avec le trapézoïde est totalement luxé et fait saillie élans II paume de la main; les fistules suppurent abondamment ; autour du carpe et de l'articulation du poignet il existe un gonflement considérable et cet empalement qui est propre aux tumeurs fongueuses des articulations. Les trajets fistuleux s'étendent de la face dorsale à la face palmaire de la main ; le stylet introduit dans leur cavité pénètre à travers les articulations privées de ligaments, et rencontre des os durs et dépouillés de péiioste. La main ne peut se maintenir étendue, et sitôt qu'elle cesse d'être soutenue par une palette, elle se fléchit par son propre poids, sans pouvoir se relever.

A la vue de désordres aussi graves, l'amputation de l'avant-bras paraissait indispensable; mais sachant que les tumeurs fongueuses des articulations, semblables à ces fongosités qui entourent les pois des cautères, ne sont que de simples effets qui disparaissent avec la cause qui les entretient ; instruit par l'expérience des guérisons rapides qui suivent l'extraction des os des doigts, lorsqu'à la suite des panaris aigus ils ont été isolés par la suppuration , je pensai à faire pour les os du carpe nécrosés ce rpie j'avais fait pour ces derniers, et a. les extraire à travers une incision. Encouragé parla mobilité que le stylet me faisait reconnaître dans les os dénudés, je pénétrai jusqu'à eux par lieux incisions longitudinale- de deux pouces de long, faites sur le dos du carpe, dans le prolongement du deuxième et du quatrième métatarsien. J'enlevai avec des pinces une partie de l'os crochu; mais, ne pouvant saisir les autres os nécrosés de la même manière, je passai une spatule au-dessous d'eux, et je poussai ainsi au dehors la totalité du grand os et la moitié du trapézoïde. Bien que le stylet me fit reconnaître encore quelques parties d'os dénudées, je ne pus en extraire davantage. Ceux que j'enlevai étaient durs, complètement privés de péiioste et de cartilages.

Il ne -.in vint aucun accident. Le dégorgement des tissus s'opéra avec rapidité. Au bout de trois semaines, toutes les fistules étaient guéries-, à l'excep-

RÉGION CERVICALE DE LA COLOMNIi VERTÉBRALE. G 13

(iun d'une seule qui fournissait encore un peu de pus. Le si\lei introduit à travers cette fistule faisait reconnaître un morceau <I <>s nécrosé, nue je cliercli ii , mais en vain, à extraire. Ce ne fut nue six mois et demi après la première opération que cet os finit enfin par soi tir, et qu'an peu plus tard la suppuration cessa complètement. Avant reite époque, les fongosités s'étaient déjà affaissées, les ligaments avaient repris plus de forée, et la main, étendue dans la direction île Pavant-bras, avait acquis peu à peu assez de force pour se so'utenir sans le secours d'une palette. Lôrsqu'après la sortie spontanée du dernier fragment osseux, toutes les fistules furent guéries, la main, un peu plus courte que celle du coté opposé, avait repris son volume naturel; elle était ankylusée avec le poignet. La peau était intimement adhérente aux os, les mouvements des doigts très bornés ; mais,- à part cette difficulté de mouvement, la guéi îson était complète, et une grave mutilation avait été épargnée au malade.

Lorsque les abcès et les fistules se sont produits dans le cours d'une maladie chronique et constitutionnelle, et qu'ils sont entretenus par des os cariés, il faut bien se garder également de recourir à des amputations. Des bains locaux, des cautérisations profondes suivies de l'immobilisation par des appareils convenables, l'extraction des os nécrosés, enfin les diverses méthodes que nous a vonsdécritespage 5 2 3, en traitant des fistules du pied, ne doivent pas cire négligées. On obtient rarement de la sorte des guérisons complètes; il reste souvent des trajets fisluleux, des gonflements et des roideurs; mais l'état des malades est notablement améliorent on leur épargne une mutilation déplorable.

Le peu de mots que j'aurais à dire des inflammations aiguës et des rhumatismes chroniques du poignet ont déjà trouvé leur place ailleurs : la question de l'inflammation aiguë, page 590, et celle du rhumatisme chronique, page 59 1 ; je n'y reviendrai donc point ici.