CHAPITRE TREIZIEME

Les maladies de celte région, assez rarement observées, n'ont été l'objet que d'un petit nombre de travaux pratiques; aussi me serait-il impossible de tracer d'une manière générale l'histoire de leur traitement, et je dois me borner à en suivre

Glft r,i;GI()N CERVICALE DE LA COLOSSE VEBTIiBRALE.

les i» [i plient ions nuxens les plus connus. .le m'occuperai : l°du torticolis chronique; 2° de l'entorse; 3° des fractures et des luxations; U° des rhumatismes aigus et chroniques; 5° des tumeurs blanches et des luxations spontanées.

Art. Ier. — Torticolis chronique.

Le torticolis chronique, dont je veux parier ici, est celui qui dépend de la rétraction permanente i\u muscle sterno-cléidomastoïdien. Il se rattache au sujet spécial de cet ouvrage par la déformation qu'il entraîne dans les articulations des vertèbres du cou, déformation que M. Jules Guéri n a décrite avec beaucoup de précision. On se fera une idée juste de l'apparence extérieure de cette difformité en consultant la figure 84, que j'emprunte au Traité de pathologie externe de M. Vidal.

Fi;;. 84.

Le traitement du torticolis chronique, suite de la rétraction du sterno-cléido-mastoïdien, se compose : 1° de la section des muscles rétractés ; 2° de l'emploi des appareils ; 3" de douches de manipulations et de mouvements artificiels.

S'il est des cas oùquelques uns seulement de ces moyens peuvent suffire; si, par exemple, chez de jeunes sujets atteints de déviations légères, on peut se contenter des manipulations réunies aux appareils, ou de la section du sterno-mastoïdien,

TOltTICOLIS CHRONIQUE. 61 5

le plus souvent toutes les ressources que je viens d'énumérer sont indispensables, et l'on doit faire succéder l'emploi des unes h l'emploi des autres.

t!$ 1. Section des muscles

La première question à résoudre est celle de savoir quels sont les muscles à diviser. Chacun sait que le muscle dont la section a le plus d'importance est le sterno-cléido-mastoïdien. Les travaux de Stromeycr et de M. Guéri u ont démontré que, dans quelques cas difficiles, on doit recourir aussi à la section du faisceau elaviculaire du trapèze. Quantau peaucicr, l'utilité de sa division est très douteuse ; car dans le torticolis chronique, on n'observe jamais l'abaissement de la commissure des lèvres et l'écarlement des mâchoires que produirait ce muscle, s'il était activement rétracté.

Existe-t-i! des cas de torticolis où il soit bon de diviser le splénius, les obliques; en un mot, les muscles de la partie postérieure du cou? S'il est des difformités qui exigent cette opération, ce ne sont pas celles dont il s'agit dans ce chapitre. La lecture attentive de la cinquième observation de M. Guérin (1) dans laquelle l'auteur n'a coupé ni le sterno-mastoïdien, ni le trapèze, niais bien quelques muscles de la partie postérieure du cou, m'a convaincu qu'il ne s'agissait pas dune déviation, suite de la rétraction musculaire active, mais d'une inflammation rhumatismale des articulations du cou, à la suite de laquelle la tète s'était placée-dans une situation vicieuse qui était devenue permanente.

Les premiers auteurs qui se sont occupés de la section des muscles dans le torticolis chronique, tels que Dupuytren, Dieffenbacb , Stromeycr, coupaient la totalité du muscle sterno-cléido-mastoïdien.

En 1838, M. Jules Guérin chercha à démontrer que les deux faisceaux dont se compose ce muscle ont chacun une action physiologique distincte; que les torticolis sont dus à leur rétraction simultanée ou isolée, et (pie, dès lors, on peut

(i) Rapport de ht Commission des hôpitaux.

016 liÉGION CERVJGALE DL LA OOLONKe VERTÉBRALE.

avoir à couper isolément le sterno -mastoïdien , le cléidomastoïdien, ou ces deux faisceaux à la fois.

Quelle que soit la faveur qui ait paru accueillir les vues de M. Guériu, je ne crains pas de dire que l'expérience ne les justifie point. Dans toutes mes opérations de torticolis chroniques j'ai vu qu'après avoir coupé le faisceau le plus saillant, la résistance que l'autre faisceau apporte au redressement en rend la division indispensable; et si parfois j'ai eu quelques regrets, c'est d'avoir laissé une portion du muscle incomplètement divisée. Ainsi préparé à croire que la section de la totalité du sterno-cléido-mastoïdien est constamment utile, pour ne pas dire indispensable, j'ai soigneusement étudié, a ce point de vue particulier, les observations du torticolis ancien citées dans le rapport sur les traitements de M. Jules Guéri n.

A n'en voir que les titres, ces observations confirment les vues de M. Guériu : la première est présentée comme un cas de rétraction exclusive du sterno-mastoïdien ; la seconde comme un cas de rétraction isolée du cléido-mastoïdien ; dans la troisième et dans la quatrième, le torticolis est rapporté à la rétraction simultanée du sterno et du cléido-mastoïdien.

Cependant, si les opinions de l'auteur partagées par la commission étaient fondées, les opérations nécessaires pour assurer le redressement auraient dit varier dans ces trois cas différents. Loin de là, il a fallu indistinctement dans tous diviser le sterno et le cléido-mastoïdien pour assurer le redressement.

On voit, en lisant les observations, que le relief formé sous la peau était dû surtout, dans le premier cas, au sternoinastoïdien ; dans le second, au cléido-mastoïdien; dans le troisième et le quatrième, à ces deux faisceaux à la fois. Evidemment ce n'étaient là que des apparences dune importance secondaire, puisque le traitement a dû éire le même dans tous les cas. En tenant compte de la pratique des auteurs qui ont précédé M. Gucrin, de la mienne et de celle de M. Guériu lui-même, je crois donc qu'il faut constamment, et autant que possible, diviser la totalité du muscle. Ce n'est <jue depuis

TGKTICCTLIS chronique; 617

l'époque où j'ai bien compris l'importance do ce précepte, qu'il m'a été possible de réussir constamment sans avoir à revenir a l'opération, comme il était si Souvent nécessaire de le faire, quand je me contentais de la section du faisceau le plus saillant.

Section dû sterno-mastoïdien au-dessus de la clavicule. — Quelque procédé qu'on adopte, il faut se préoccuper avant tout de la position à donner au malade.

Position a donner au malade. — A première vue, on est porté à croire (pie la tête doit être mise dans une position de tous points contraire à celle qu'on veut détruire; qu'ainsi, lorsqu'elle s'incline sur l'épaule droite et cpie le menton regarde à gauche, il faut la pencher à gauche et faire tourner le menton à droite. Il n'en est rien. Dans cette nouvelle position, il est vrai, le sterno-mastoïdien est tendu et ses deux extrémités sont écartées autant que possible l'une de l'autre; mais l'apophyse mastoïde se porte alors en arrière et entraîne dans le même sens le muscle qui s'applique contre les vaisseaux et fait peu de saillie.

M. Guérin a très bien vu les vices de cetle position, et, tout en recommandant de pencher la tête c\u côté opposé à celui où elle est pathologiquement inclinée, il conseille d'en exagérer le mouvement de rotation morbide. Par cette combinaison ingénieuse, on tend le muscle sterno-mastoïdien et on le fait saillir en avant. Il faut remarquer que cette position ne doit pas être donnée (je parle ici de la section antéro-postérieure) au moment même où l'on glisse le ténotome sous le peau, mais seulement lorsqu'on va faire la section du muscle.

Cependant il ne suffit pas d'agir sur la tête pour donner au muscle la position la plus favorable à la section sous-cutanée; à l'exemple de Dieffenbach,de Slromeyer, etc., il faut abaisser l'épaule autant que possible ; j'ajouterai que, pour appliquer à cette partie ce (pie M. Guérin fait pour la tête, il faut porter l'épaule en avant : par là on écarte un peu la clavicule du tronc et l'on éloigne avec elle le muscle des vaisseaux qu'on doit ménager.

La section du muscle peut être faite à quelques centimètres au-dessus du sternum et de la clavicule, ou bien immédiate-

nient sur ces os. La première méthode est celle de Dupuytren, de Dieffenbach, de Jules Guérin, etc.; la seconde appartient à M. Gensoul de Lyon, et n'a pas été publiée.

Section du muscle. — (lest à 2 centimètres au-dessus de la clavicule qu il convient de pratiquer la section : à cette hauteur, le muscle est plus détaché des veines sous-jacentes que dans aucune autre partie de son étendue; c'est là que l'opération offre le moins de difficulté.

D'accord sur ce point, les opérateurs diffèrent sur presque tous les autres. Dieffenhach se servait d'un seul instrument pointu; M. Guérin en emploie deux : l'un, pointu, pour piquer la peau; l'autre, mousse, pour l'aire les sections profondes. Ce procédé doit êire incontestablement préféré. Les uns, comme Dupuytren et DielTenbach, piquent la peau en dedans du muscle; d'autres, à l'exemple de M. Guérin, font la piqûre en dehors; enfin, les deux premiers de ces opérateurs, passant l'instrument entre le muscle et les parties profondes, le coupent de la face postérieure à la face superficielle, tandis que M. Guérin glisse le ténotome sous la peau et coupe le muscle de la face superficielle à la face profonde.

On pourrait adopter indifféremment les unes elles autres de ces méthodes, si l'on n'avait à diviser que le faisceau sternal. Le tendon qu'il s'ayil seulement de couper alors est tellement détaché des parties profondes, la section en est si facile, on est si bien averti quelle est complète par la secousse et le bruit qui l'accompagnent, qu'on réussit toujours à la faire heureusement, quel que soit le procédé (pie l'on adopte.

il n'en est pas de même du faisceau claviculaire. Formé de fibres musculaires étendues sur une large surface et en rapport avec des vaisseaux importants, ce faisceau est d'une section difficile, et après l'opération on reste souvent incertain si la division du muscle est complète ou non. L'effusion du sanp dans le tissu cellulaire masque les parties sur lesquelles on opère, et souvent on ne reconnaît l'insuffisance de la section aue lorsque le ténotome est retiré, ou même plusieurs jours après, quand le redressement de la tête a commencé à se faire. Or, je le répète, la section complète du cleido-mastoïdien est constamment nécessaire; si on ne l'a pas achevée

TOHTM.Ol.IS Clii'.OMOlT .

pans une première opération, il rancira la terminer dans une

seconde1.

Pour l'effectuer, je préfère imiter Dupuytren et Dieffcnbach et agir de la partie profonde à la partie superficielle, après avoir glissé le ténotome mousse au-dessous du muscle préalablement soulève'. Mais ce n'est pas toujours à travers une piqûre interne qu'il me parait convenable d'agir. Si l'on vent seservirde la main droite, il faut piquer en dedans du muscle pourjo» côté droit; en arrière et en dehors, pour le côté gauche. Dans tous les cas, la piqûre de la peau doit être distante de 2 ou 3 centimètres de la section qui sera faite au muscle. Afin d'éviter la lésion des veines situées en arrière du sterno-mastoïdien, on les écarte en enfonçant le doigt indicateur derrière ce muscle aussi profondément que possible; ainsi guidée, l'extrémité du ténotome mousse, introduit du côté opposé, chemine avec sécurité sur la face postérieure du muscle, pendant que le doigt est graduellement retiré. On peut se faire une idée juste de ce détail opératoire en consultant la figure 8 5.

Cependant, si cette figure est propre à faire comprendre l'opération que je décris, elle est loin de représenter un mo-

dèle à imiter de tout point. La piqûre de la peau est trop près de la section du muscle, et, en la faisant de la sorte, on s'exposerait à l'introduction de l'air et à tous les accidents qu'elle peut entraîner. Les principes de la méthode sous-cutanée exigeraient une piqûre beaucoup plus en dehors; pour moi, je la ferais ici, vis-à-vis l"extrémité du pouce droit, et j'aurais ainsi un long canal sous la peau, qui me permettrait de diviser impunément les muscles et les tendons.

Seclicni du sternolcléido-mastoïdien sur la clavicule, métrthde de M. Gensoul. — Lorsqu'on opère suivant le procédé qui vient d être décrit, on réussit sans peine à couper le faisceau sternal et une partie du faisceau claviculaire; mais les- fibres de ce dernier peuvent échapper : au milieu de l'effusion considérable de sang veineux, on a souvent peine à discerner si l'opération est complète, et l'on est conduit à l'abandonner avant que la division du muscle soit réellement achevée.

Afin d'éviter ces inconvénients, notre honorable collègue, M. Gensoul (de Lyon), a imaginé une méthode qui consiste à couper le sterno-cléido-mastoïdien à son insertion sur la clavicule elle-même ; le lénotome doit être en rondache, et son extrémité ne jamais abandonner l'os contre lequel le tranchant est tourné; il le racle et y trouve un guide sûr pour éviter les vaisseaux profonds. Grâce à ce guide, on peut continuer à diviser les tissus jusqu'à ce que toute résistance soit détruite et qu'on ait dénudé la face supérieure et interne de la clavicule.

Pour faire cette section dans une étendue convenable, une seule piqûre interne suffit, si l'on opère par le côté droit, mais à gauche deux piqûres m'ont paru nécessaires, l'une en avant à peu près sur la partie moyenne du cou, l'autre en arrière au-dessus de l'apophyse coracoïde. Par la première, faite à peu près à 2 centimètres au-dessus de la clavicule , on coupe le faisceau sternal et la partie antérieure du faisceau claviculaire; par la piqûre postérieure, on divise la partie postérieure du faisceau claviculaire, et, au besoin, quelques fibres du trapèze.

Manœuvres consécutives à l'opération. — Après Ja section la plus complète possible du muscle, tous les chirurgiens regar-