MAL VERTÉBRAL DE POTT. G

du mal de Pou et sur les résultats qu'on peut attendre d'une médication constitutionnelle.

La mortalité qu'entraîne le mal de Pott est si différente dans les maisons aisées et dans les hôpitaux, que l'on ne saurait trop insister sur l'importance des précautions hygiéniques. L'immense majorité des enfants qui en sont atteints dans les hôpitaux y meurent après un séjour plus ou moins prolongé, tandis qu'en ville, et surtout à la campagne, ils se guérissent en assez grande proportion. Les traitements locaux et généraux sont cependant à peu près les mêmes dans l'un et l'autre cas.

Les faits les plus concluants qu'on puisse citer en faveur du traitement général, sont ceux que renferme l'ouvrnge de M. Pravaz (1).

Cet auteur rapporte l'observation de cinq malades, en bas âge ou adolescents, qui ont suivi pendant plusieurs mois, dans son établissement, le traitement par les bains d'air comprimé : aucune médication locale, aucun appareil mécanique n'a été réuni à l'emploi de ces bains et à celui des conditions hygiéniques favorables que présente l'établissement de M. Pravaz, situé à la campagne dans un lieu sec et élevé. Chez tous, les forces se sont rétablies peu à peu ; la inarche est devenue plus sûre; le mal a cessé de faire des progrès, et les malades ont fini par guérir au bout d'un ou deux ans, conservant, il est vrai, leurs gibbosités, mais pouvant rentrer dans les conditions ordinaires de la vie. Lu seul est mort, quelque temps après sa sortie de l'établissement, d'une affection tuberculeuse des poumons.

S.ms doute on ne peut point compter sur des résultats toujours aussi avantageux, et l'on doit craindre que les lésions, enrayées pendant un certain temps, n'aient fini par reprendre leur cours, ainsi que je I ai vu chez un enfant qui, resté guéri en apparence pendant trois ans, à la suite d'un traitement par l'huile de foie de morue, les bains froids et les bains de mer, a eu son existence gravement menacée par un abcès par congestion, survenu longtemps après que l'on croyait pouvoir compter sur une guérison durable. Cependant, il n'en reste

(i) Essai médical sur l'emploi de l'air compi'imé, Lyon, i R5o.

652 RÉGION DQfiSOLÔMB&IRE T)E LA COLONNE VERTÉBRALE, pas moins démontré que le bain d'air comprimé est très utile, et qu'il peut avantageusement suppléer à l'exercice que rendent si difficile les gibbosités vertébrales.

A défaut des bains d'air, ou concurremment avec eux, on peut recourir à d'autres médications générales. Je signalerai surtout l'huile de foie de morue, page 263, les bains de mer, l'hydrothérapie, la méthode de M. Jules Guérin (vovez page 285) , et enfin les bains térébenthines.

J'ai fait un fréquent usage de cette espèce nouvelle de bains, depuis l'époque où a été imprimée la page 169, dans laquelle j'en ai dit quelques mots. L'expérience m'a démontré que la dose de 50 grammes était beaucoup trop élevée; bien peu de malades peuvent supporter celle de 25 grammes, et l'on ne doit guère commencer que par la dose de 15 à 20 grammes. Même avec cette diminution dans la quantité employée, ces bains produisent une excitation des plus vives à la peau ; ils la font rougir et déterminent un notable sentiment de chaleur; des plaques rouges et persistantes pendant un jour ou deux en sont la suite immédiate; et l'absorption s'y fait avec tant d'activité que, pendant deux ou trois jours, les urines répandent une odeur de violette. Ainsi puissants par l'excitation extérieure qu'ils produisent, par les phénomènes d'absorption et d'élimination qui en sont la suite, enfin, par la commodité de leur emploi, ces bains me paraissent appelés à prendre une grande place, non seulement dans le traitement du rhumatisme chronique, mais dans celui des scrofules et de la diathèse tuberculeuse.

§ 2. Traitement local.

Ce traitement doit être en rapport : 1° avec la lésion du corps des vertèbres, qui existe toujours ; 2° avec la gibbosité, qui n'est pas constante; 3° avec les abcès par congestion, produits également variables, coexistant tantôt avec les gibbosités, et tantôt apparaissant sans elles. Lorsque ces éléments morbides sont associés, toutes les médications que nous allons décrire doivent être associées entre elles; quelques unes seulement sont indiquées, si les lésions qu'elles sont destinées à combattre n'existent pas elles-mêmes.

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1. Lésion osseuse. — Les médications que Ion peut opposer à la lésion osseuse sont toutes plus ou moins indirectes et impuissantes. Celle qui est le plus vantée est l'application des exuloires de chaque côté de la gibbosité. D'abord conseillée par Polt, cette cautérisation a continue à faire la base du traitement des gibbosités entre les mains de tous les chirurgiens modernes.

L'usage est d'appliquer une série de cautères sur chacun des côtés de la saillie Tonnée par les apophyses épineuses, et vis-à-vis des muscles sacro-lombaires. Un les panse avec du diachylon, et lorsque la suppuration commence à se faire, on en applique de nouveaux ; quelques praticiens ne s'arrêtent qu'après en avoir mis une série de dix à douze.

Dupuyiren s'est appliqué à démontrer la supériorité de ces cautères volants sur ceux cpii sont entretenus par des pois et qu'on ne renouvelle point. Quoi qu'il en soit, l'expérience démontre qu'à la suite de ces cautérisations énergiques, les paralysies qui accompagnent le mal de Pott peuvent diminuer sensiblement : il est à présumer, ainsi que l'a fait observer INJcliet, que les caustiques ne modifient point l'altération tuberculeuse des vertèbres, mais qu'ils agissent surtout en facilitant la résorption de la sérosité qui s'infiltre dans le tissu cellulaire du canal vertébral, et eu combattant les inflammations concomitantes delà moelle et de ses enveloppes.

Pour produire les cautérisations sur les côtés de la gibbosité, on peut se servir du caustique de Vienne, de la potasse, ou des moxas. Je suis porté à croire, avec Larrey, que ces derniers sont préférables; mais si l'effroi titilla inspirent empêchait d'en faire usage, il faudrait sûrement préférer la potasse au caustique de Vienne, qui agit beaucoup plus superficiellement.

M. J. Guérin, qui adapte l'application de la potasse au début du traitement, fait placer ensuite, tous les deux jours, un petit moxa , avec de l'amadou, de 3 à k millimètres de diamètre.

IL Gibbosité. — Lorsqu'une gibbosité vient compliquer la lésion des corps vertébraux; qu'il existe, par conséquent, un écrasement de ces corps à la partie antérieure de la colonne,

65U RÉGION DOUSOLOMBAIRt; DE LA COLONNL VEItTÉBKALE.

et en arrière une distension des liens fibreux qui unissent les lames vertébrales et les apopbyses épineuses, faut-il se contenter du traitement général et des cautérisations extérieures? Un traitement mécanique est-il, au contraire, nécessité par la déformation?

Evidemment on ne doit faire aucune tentative de redressement brusque, et imiter la prudente réserve que conseillent, sous ce rapport, Pott, Brodie, et tous les auteurs qui ont écrit sur la question. Des efforts de ce genre tendraient à détruire les tissus lardacés et les productions osseuses qui font souvent adhérer l'une à l'autre les vertèbres malades et dont l'organisation complète est nécessaire à la guérison ; elles pourraient amener une inflammation funeste, et il resterait entre les corps des vertèbres ramenées à la rectitude un vide qui empêcherait toute fermeté dans la station.

Cependant, s'il ne faut pas redresser, au moins brusquement, ne peut-il pas être utile de diminuer la pression des parties supérieures du corps, et d'immobiliser autant que possible les fragments séparés par la carie?

Tous les auteurs classiques répondent à cette question par la négative. Dans les hôpitaux et dans la pratique civile, on ne fait usage d'aucun traitement mécanique, et des hommes compétents repoussent même celui-ci comme nuisible. Ainsi, dans l'une des observations que j'analysais plus haut, j'ai remarqué que INI. Pravaz avait fait supprimer dans une gibbosité vertébrale un corset-tuteur, que portait l'un de ses malades, d'après le conseil que j'en avais donné.

Pour diminuer la pression des parties supérieures du corps, prévenir une plus grande flexion et maintenir l'immobilité locale, deux ordres d'appareils sont nécessaires : les uns applicables aux malades couchés; les autres applicables aux malades qui se lèvent.

Jppareils applicables dans le décubitus. — Delpech (1) conseillait, dans les gibbosités vertébrales, de maintenir le malade immobile et couché sur le dos ; il le soumettait même à des extensions et à des contre-extensions; moins, toutefois, pour opérer le redressement, que pour assurer l'immobilité.

(i) Traité tïorlhomorphie, t. II, p. 37g.

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Afin de prévenir les mouvements de la colonne pendant le pansement des cautères, il se servait d'un lit à sangles, qui pouvait être soulevé à volonté. Il a vu, sous l'influence de ce décubitus prolongé pendant plusieurs mois, une diminution notable de la gibbosité ; mais il ne se dissimule point les graves inconvénients du repos général, et je m'étonne qu'il n'ait pas eu recours aux corsets portatifs, qui permettent aux malades de se lever sans inconvénient pour la lésion locale.

En 18A5, j'ai proposé d'appliquer ma gouttière vertébrale au traitement des gibbosités : depuis cette époque, le rapport sur les travaux de M. J. Guérin a fait connaître la méthode de cet auteur. Il fait coucher les malades sur le ventre, et il les y maintient sans interruption pendant un temps qui, pour l'un d'eux, est allé jusqu'à six mois ; il ne leur permet de se lever (pie lorsqu'une amélioration notable a été obtenue. On se demande comment les malades ont pu supporter pendant longtemps la position incommode qui leur était prescrite; et il semble probable que les graves dangers pour l'ensemble de la constitution qu'entraîne le repos absolu, devaient être aggravés par la gêne qu'entraîne dans plusieurs fonctions importantes ce coucher sur la partie antérieure du tronc.

En conséquence, je persiste toujours dans le conseil que j'ai donné d'appliquer aux gibbosités vertébrales la gouttière que représente la figure 89, page 6/16. On doit y placer de chaque côté de la li^ne moyenne deux coussins épais, afin que la partie saillante de la gibbosité n'éprouve aucune pression douloureuse; et l'on y fait coucher le malade pendant tout son séjour au lit. Sans éprouver aucune compression énergique, le tronc cesse de se fléchir en avant ou sur les côtés et il reprend en partie sa rectitude; s'il existe quelques symptômes d'inflammation ai^uë, le repos que produit la gouttière les calme rapidement.

Jppareils portatifs. — Les corsets, ou appareils portatifs, ont été employés déjà par quelques médecins, comme le prouve le passage suivant extrait de l'ouvrage de Brodie :

« Un homme, dont le corps des vertèbres avait été le sié^e d'une destruction très étendue, mais qui n'éprouvait plus de symptômes depuis plusieurs années, se débarrassa d une ma-

656 UÉGION DOKSO-LOMBURIi UL LA COLONNE VEKTÉMJALE.

chine qu'il avait l'habitude de porter; dans j)eu de moi-, il ressentit des douleurs dans les membres, et une tumeur, évidemment formée par lin vaste abcès, se manifesta dans l'aine, ce qui fit penser naturellement que l'imprudence d'avoir quitté cet appareil fut suivie du retour de la première maladie sous une forme plus fâcheuse. »

En 1865, j'ai proposé un corset dans lequel deux ressorts réunis au-devant du bassin à l'aide d'une ceinture sont terminés en haut par des béquilles qui appuient en avant des parties externes et supérieures de la poitrine.

Dans ses observations sur le traitement des incurvations tuberculeuses, M. Guérin parle d'un corset-cuiiasse qu'il fait pqrler aux malades qui se lèvent.

Après avoir vérifié, par de nombreux essais, les avantages et les défauts de divers modes de construction, j'ai adopté un corset-tuteur, qui n'est qu'une simplification du corset de M. Martin pour les déviations de la taille, quia été construit et qui m'a été proposé par M. Chavanon , mécanicien-orthopédiste (1). Il se compose d'une ceinture en acier faisant le tour du bassin, de laquelle s'élève, le long de la colonne vertébrale, une plaque élastique qui supporte deux béquilles passant audessous des bras.

La ceinture en acier, qui fait le tour du bassin, est superposée à une ceinture en coutil matelassée et appliquée directement sur la peau. On coud à la surface externe de cette dernière, de 10 centimètres en 10 centimètres, une paire de rubans de fil, avec lesquels on fixe solidement la partie horizontale du tuteur. La plaque qui s'élève le long de la colonne est composée, au niveau de

(i) M. Chavanon demeure à Lyon, rue <le la ISarre, n° 8.

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la légion lombaire, de deux parties qui permettent un certain allongement, et une fente qui répond a la gïbbosité et que Ion garnit d'un coussin ouaté prévient toute pression douloureuse; enfin, les béquilles sont fixées à coulisse sur la plaque du dos et sont assujetties par des bretelles qui l'ont le tour des épaules.

Ce tuteur me parait réunir toutes les conditions désirables. Il n'exerce pas de constriction sur la poitrine, comme le font les corsets ordinaires; à l'aide des béquilles latérales, il soutient le tronc et l'empêche de s'infléchir de côté ; enfin, par l'ensemble de ses dispositions, il prévient la flexion de la colonne en avant, et assure l'immobilité autant qu'on peut le faire chez un malade debout.

Résultats. — La guérison des gibbosités peut être remarquablement facilitée par la combinaison des moyens mécaniques avec les autres médications, ainsi que le prouvent les faits cités par M. Guérin, et ceux qui me sont propres.

On a vu que M. Guérin associe au traitement général par les purgatifs le quina, etc., les cautérisations dorsales, le décubitus sur le ventre, et, quand le malade se lève, un corset-cuirasse. Les résultats qu'il a obtenus et qui sont consignés dans le Rapport sur ses travaux, sont très satisfaisants. Dans les trois cas d'incurvation tuberculeuse dont le siège était au niveau des dernières vertèbres dorsales et des premières lombaires sans abcès par congestion, la santé générale s'est améliorée, les mouvements sont devenus plus libres; les symptômes de paralysie , encore incomplets , se sont dissipés , et l'incurvation vertébrale, sans jamais disparaître entièrement, a beaucoup diminué. L'âge des malades a été de six ans et demi, neuf ans, onze ans; la durée du traitement indéterminée, chez le malade de six ans et demi; d'un an , chez une jeune fille de neuf ans; de dix mois, chez un autre malade de onze ans.

Dans trois gibbosités sans abcès par congestion, j'ai obtenu également des améliorations notables par l'emploi combiné de l'huile de foie de morue, du sirop de quina, des cautères, de la gouttière vertébrale et du corset-tuteur. Chez les enfants que j'ai ainsi traités, la santé s'est rétablie, des marches pro-

65<S RÉGION DORSQ-LOMBA1RE OL LA COLONISE VERTEBRALE.

longées sont devenues possibles, tandis qu'auparavant Jes membres inférieurs ne fournissaient qu'un appui insuffisant; les gibbosités ont persisté quoique affaiblies. Voici le résumé de ces faits :

XLVIIT Observation.

En I 84 7^ je f'-is consulte pour une jeune tille de onze ans, de la rue Saint- Marcel, qui avait une gibbosite, suite de la masturbation. La veitèbre proéminente e'tait la deuxième lombaire; la colonne était pliée en avant et à rauche; il n'y avait point d'abcès par congestion, mais les douleurs étaient vives autour de la gibbosite ; les membres inférieurs étaient engourdis, la marche ne pouvait plus être prolongée que pendant quelques minutes, et tous les ébranlements étaient suivis d'une notable exaspération dans les souffrances. Je lui fis le traitement par l'huile de foie de morue le malin, le sirop de quina le soir, deux cautères aux reins, le décubitus dans la gouttière vertébrale (fig. 91) et la station debout avec le tuteur (fi;;. 92); ces appareils furent construits par M. Blanc. Au bout d'un an la gibbosite avait diminué; il ne s'était formé aucun abcès, les douleurs étaient depuis longtemps disparues, même sous l'influence des ébranlements; toute trace de paralysie était dissipée, et la malade pouvait faire sans fatigue une marche de plus d'une lieue; un an plus tard, la guérison était toujours confirmée.

XLIX" Observation.

Le second malade que j'ai traité était des environs de Châlon. La gibbosite également sans abcès était au milieu de la région dorsale. Il suivit le même traitement général que la malade dont il vient d'être question ; mais il ne fit usage que du tuteur portatif, lequel fut construit et réparé à diverses reprises par M. Chavanon. J'ai revu cet enfant tous les dix ou douze mois à peu près, pendant l'espace de quatre ans; il a recouvré la plénitude de ses forces et la liberté de la marche, bien que la gibbosite soit toujours restée la même. Le tuteur n'a jamais pu être quitté pendant ce long espnee de temps. Sitôt que l'enfant cessait d'en faire usage, il se sentait moins fort, mal à son aise, et il ne pouvait marcher longtemps.

L« Observation.

Le troisième fait que j'ai à citer est celui d'un enfant de neuf ans, qui me fut envoyé par M. Folliard, médecin de Romanèche. Sa gibbosite existait à l'union du dos et îles lombes, à cette différence près qu'il était dans le même état que le précédent, et il fut traité de la même manière. Je l'ai revu six mois après le début du traitement ; l'emploi du tuteur avait fait disparaître toute douleur des lombes et toute difficulté de la marche ; mais cet appareil ne pouvait encore être quitté sans que les douleurs ne se fissent sentir de nouveau, quoiqu'avee moins d'intensité qu'auparavant.

Les faits que je viens de citer ne sont pas choisis entre plusieurs; ce sont les seuls que j'ai recueillis dans la pratique

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civile parmi les malades dont j'ai suivi le traitement; je dois y ajouter toutefois l'observation d'un enfant de deux ans, fils de l'un de mes confrères, dont la gibbosité était au bas de la région lombaire. Le jeune âge de l'enfant, ses douleurs, et plus encore la faiblesse des parents, sous les yeux desquels il lut traite, empêchèrent de se servir du système d'appareil que j'avais fait construire pour lui ; il a fini par guérir, mais il est resté horriblement déformé.

111. Abcès par congestion, ■ — Lorsque des abcès par congestion viennent compliquer l'ulcération des vertèbres, qu'il y ait ou non gibbosité, ils constituent une grave complication, et le danger devient très difficile à conjurer.

On peut appliquer à leur traitement tout ce que nous avons dit, page 286 et suivantes, des abcès qui proviennent des articulations. Ici, toutefois , plus que partout ailleurs, on doit proscrire les incisions qui permettent l'entrée de l'air dans le foyer purulent; on n'a à choisir qu'entre les méthodes suivantes : 1° ouverture spontanée; 2° ponction; 3° injection iodée.

1° Ouverture spontanée. — Lorsque les malades sont en proie à la fièvre hectique et à une diathèse tuberculeuse qui doit nécessairement entraîner leur mort, il vaut mieux sans doute abandonner l'abcès à sa marche naturelle que de tenter une opération quelconque; mais si l'état de la constitution permet de concevoir quelque espérance de réussite, on peut recourir, soit aux ponctions sous-cutanées, soit aux injections iodées.

2° Ponctions. — Nous avons déjà exposé les procédés à suivre dans les ponctions sous-cutanées, et les résultats généraux qu'on en peut attendre; je me bornerai à faire connaître leurs effets dans le cas spécial que nous avons en vue.

Les ponctions à la manière de Boyer (voyez pag. 288) ont été très bien appréciées, dans le Compendium île chirurgie pra/iflue,parMM. Denonvilliers et Gosselin : « Cette méthode, disent ces auteurs, ne conduit à la guérison que dans des cas fort rares, particulièrement lorsqu'il y a gibbosité et qu'il s'agit d'un enfant. Quelquefois elle provoque encore, malgré toutes les précautions mises en usage, une inflammation ac-

comparée de symptômes graves. Le plus souvent, il ne survient d'abord aucun accident, mais la constitution continue à S'affaiblir malgré l'évacuation du foyer. Après la troisième, la quatrième ou la cinquième ponction , l'ouverture ne se cicatrise pas, bien qu'on ait toujours eu soin de faire glisser la peau pour éviter le parallélisme entre la plaie de cette membrane et celle des parties profondes ; ou bien elle se cicatrise, mais l'une des incisions qui avaient été faites antérieurement se rouvre d'elle-même. La fistule une fois établie, le malade s'épuise davantage et finit par être pris de la fièvre hectique, à laquelle il succombe. »

Les ponctions sous-cutanées faites avec toutes les précautions qu'indique M. Jules Guérin (voyez pag. 289), sont préférables sans doute aux ponctions simples; elles sont loin toutefois de résoudre les graves difficultés que présente le traitement des abcès par congestion. On jugera du reste de leur valeur par les faits que contient le Rapport de la Commission des bôpitaux.

Dans les six observations que contient ce rapport, l'abcès s'est constamment reproduit une première fois, et une seconde ponction a été nécessaire. Deux fois (cinquième et sixième abcès) la guérison a suivi ces deux ponctions, aidées du traitement général et local.

Dans les quatre autres cas, le pus a fini par se faire jour à travers le trajet parcouru par le trocart, et il s'est établi ainsi des fistules sous-cutanées.

De ces quatre malades, une jeune fille de huit ans a fini par se rétablir. Les trois autres sont morts : l'un, entre les mains d'un empirique dont le traitement n'a pas été connu; les deux autres, à la suite de la viciation du pus occasionnée, dans un cas, par l'ouverture spontanée et directe de l'abcès ; dans un autre, par l'agrandissement de la fistule sous-cutanée par des esquilles osseuses.

Injections iodées. — Au milieu des extensions successives qu'a reçues la méthode des injections iodées, l'une des plus remarquables est celle qui en a été faite par MM. Abeille et Boinet aux abcès par congestion qui proviennent de la colonne. Voici les précautions que recommande le second de