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cipes de ce travail étaient sans doute les mêmes, quelle que lût la jointure à laquelle on en fît l'application; mais, comme on Je devine sans peine , les mécanismes durent être variés à l'infini pour s'adapter à la forme des parties et à la nature du mouvement.

Plus de deux ans furent nécessaires pour concevoir et exécuter ces appareils, et faire des essais qui permissent d'en juger la valeur. Ces recherches furent publiées dans la Gazette médicale de Paris , en i S US et 18^9; mais elles passèrent complètement inaperçues, malgré tous les soins que j'avais mis à leur rédaction, malgré les dessins qui en rendaient l'intelligence facile, et les observations nombreuses que renfermait mon mémoire et qui me semblaient propres à porter la conviction dans les esprits.

Cependant, les faits que je recueillais chaque joui me démontraient trop bien la valeur de la méthode, pour que je ne continuasse point à la perfectionner et à en multiplier les applications. Cest l'œuvre complétée par quatre ans de nouvelles études que présentera cet ouvrage; les modifications que l'expérience a rendues nécessaires y seront exposées, et l'on y trouvera reproduites dans des dessins exacts les formes auxquelles je me suis arrêté après de longs essais.

Tels qu'ils sont aujourd'hui , les appareils de mouvement permettent de résoudre plusieurs problèmes thérapeutiques auparavant insolubles. Par leur emploi, on peut rendre aux cartilages ulcérés des articulations et leur forme et leur poli, lorsque les fonctions articulaires ne peuvent être prolongées, et que des douleurs, par exemple, surviennent après une marche de quelques instants, ils rétablissent dans les jointures malades l'aptitude au libre exercice delà fonction; enfin, dans des cas plus graves, ils secondent utilement d autres moyens locaux ou généraux que nous ferons Connaître.

C'est au coude, au genou et au pied que les appareils de mouvement ont donné les meilleurs résultats. Mais à l'épaule et à la hanche, soit que leur mécanisme demande des perfectionnements, soit que les difficultés intrinsèques soient plus grandes, ils ont moins réussi.

La puissance avec laquelle les secousses imprimées par ces

appareils aident à redresser les pieds ou les genoux fléchis, ma conduit à en étendre l'application aux déviations de la colonne vertébrale. Cette extension a été d'une réalisation lente et difficile; mais telle que j'ai réussi à le faire depuis quelques années, elle me paraît aujourd'hui ajouter beaucoup aux chances de succès dans le traitement des déviations de la taille.

Quoi qu'il en soit de ce dernier point, l'utilité de ces appareils est telle, même dans les limites que je viens d'indiquer, qu'ils ont été adoptés par tous ceux de mes collègues qui ont jugé de leurs effets par l'observation; je citerai surtout parmi eux MM. Barrier, Valette et Desgranges, chirurgiens de l'Hôtel- Dieu de Lyon, et MM. les docteurs Rerolle et Vidal, qui en ont heureusement combiné l'emploi avec celui des eaux minérales, le premier à Bourbon-Lancy, le second à Aix en Savoie. MM. Rerolle et Desgranges ont même perfectionné plusieurs parties de ces appareils; ils ont généralisé l'emploi des poulies et des cordes, moyen simple dont je n'avais fait primitivement qu'une application bornée. M. Desgranges a trouvé des moyens plus simples sinon plus efficaces que les miens pour fixer le bassin et l'épaule dans les mouvements qu'on imprime à la cuisse et au bras. J'aurai soin de décrire en leur lieu ces perfectionnements que je me plais à reconnaître.

B. Mouvements spontanés en position horizontale.- — Cet ordre de mouvements diffère à peine de ceux qui s'accomplissent dans l'état normal. M. Pravaz me paraît en avoir eu la première idée; il les fait exécutera l'aide d'un char particulier dans le traitement de certaines maladies de la hanche; le malade, couché sur ce char, met en mouvement avec son pied une manivelle tournante qu'il ne peut suivre qu'en exécutant des mouvements alternatifs de flexion et d'extension du genou et de la hanche; le bassin est fixé sur ce char, afin que les mouvements se passent bien dans la cavité cotyloïde.

On trouvera la description de ce char et l'histoire des applications que l'auteur en a faites dans son Traité des luxations congénitales du fémur. Il fait remarquer avec raison que la pédale d'un tour ou d'un rouet lié à un volant, pourrait servir

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aussi à imprimer des mouvements à des membres ankylosés.

La méthode adoptée ici dans les maladies de la hanche, pourrait être appliquée à toutes les autres jointures; mais comme ces mouvements artificiels ne diffèrent point des mouvements spontanés, en ce qui regarde les membres supérieurs, et qu'aux membres intérieurs ils doivent être, eu égard aux contractions qu'ils exigent, presque aussi difficilement supportés que les mouvements naturels, il faut songer à des exercices dans lesquels un moins grand nombre d'éléments physiologiques soit mis en jeu.

C. De la marche sans mouvement et sans pression entre les surjaces articulaires. — Dans toutes les maladies chroniques, comme les tumeurs blanches, la marche est incontestablement utile à la santé générale et à la nutrition du membre affecté.

Cette vérité, évidente pour tous ceux qui savent combien les fonctions s'allanguissent sous l'influence d'un séjour au lit trop prolongé, a été développée surtout par M. Lugol qui, l'un des premiers a insisté sur l'importance de la déambulation dans les tumeurs blanches de nature scrofuleuse.

Cependant, la marche, utile à la santé générale, propre aussi à réveiller une vitalité locale languissante est impossible, ou rencontre de grands obstacles dans tous les états graves, si l'on se borne à l'essayer sans aucun secours. Sous son influence, l'articulation malade s'engorge; des points d'appui mal choisis peuvent produire ou entretenir des déformations; des ébranlements douloureux sont communiqués aux jointures, et la pression qui s'exerce entre les surfaces articulaires par le poids du corps peut être pénible et même intolérable.

Comment concilier des indications qui résultent de la santé générale, pour laquelle la marche est nécessaire , et de l'état local, qu'aggravent toute pression et tout ébranlement?

Ce problème peut être résolu, dans certains cas, par l'emploi de bandages solides qui préviennent les mouvements inconsidérés et les inflexions vicieuses des membres, ou qui ne laissent libres que les mouvements naturels , comme , par exemple, certains tuteurs usités dans les genoux en dedans»

Il peut être aussi nécessaire d'empêcher, de diminuer les pressions entre les surfaces articulaires, au moyen des béquilles ou des cannes, qui transmettent au sol le poids du corps sans l'intermédiaire des membres inférieurs. Cependant, les bandages solides se bornant à maintenir une bonne direction et des rapports convenables entre les os, et les béquilles à empêcher la pression réciproque des surfaces articulaires, leur emploi isolé est insuffisant lorsqu'il faut remplir à la fois ces diverses indications. On doit alors les associer entre eux, ou imaginer des machines spéciales qui puissent répondre à tous les besoins du malade.

Les movens mécaniques qui satisfont à ces exigences complexes peuvent être désignés sous le nom générique de tuteurs; j'en ai poursuivi l'application aux maladies de toutes les jointures.

Des moyens connus de tous servaient de préparation à ce travail : ainsi les béquilles qui transmettent au sol le poids du corps sans l'intermédiaire des membres inférieurs; les corsets mécaniques qui soutiennent le tronc dans une bonne direction; les bandages amidonnés, ou les tuteurs articulés que l'on emploie clans les déviations de la colonne vertébrale ou des membres inférieurs , pouvaient me mettre sur la voie et me faire découvrir le but. Mais bien des lacunes restaient à remplir sous ce rapport : je crois avoir réussi à en combler plusieurs, et Ton trouvera dans cet ouvrage la description et le dessin de plusieurs tuteurs dont l'expérience m'a démontré futilité. Indépendamment de ceux qui facilitent la préhension dans les lésions du poignet, pour lequel il n'existait aucun modèle, de ceux qui soutiennent la colonne vertébrale et dont les gibhosités rendent l'emploi si nécessaire, je signalerai le tuteur que j'ai fait construire pour les membres inférieurs. Prenant son point d'appui sur l'ischion et prévenant toute inflextion latérale, ce tuteur peut rendre les béquilles inutiles et permettre une marche facile, même dans des maladies très graves du genou.

§ 3. De l'exercice complet des fonctions articulaires.

Cet exercice est celui que nous accomplissons dans l'état

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normal. Il ne peut être que le couronnement des exercices élémentaires qu'on fait exécuter aux jointures malades. Ces exercices élémentaires forment la transition entre le repos complet et le mouvement complet. C'est faute de ne point avoir saisi ces distinctions, que tant d'auteurs sont restés imbus de préjugés contre l'exercice et les mouvements dans les maladies des jointures. Les douleurs, les gonflements qu'entraîne l'exercice complet de la fonction, lorsque celui ci succède au repos, leur a fait croire que les mouvements élémentaires doivent entraîner les mêmes conséquences. Des faits multipliés démontrent à quel point ces préventions sont peu fondées.

Art. III. — Traitement pharmaceutique.

Si le traitement anatomique est la base des moyens à opposer aux lésions physiques ; si c'est par le repos ou l'exercice des fonctions que Ion peut plus sûrement guérir les affections qui sont produites ou entretenues par l'excès ou le défaut de mouvement, il est des cas nombreux où ces méthodes anatomiques et physiologiques ne peuvent jouer qu'un rôle secondaire. Des applications locales, la plupart empruntées à la pharmacie, deviennent alors spécialement nécessaires.

Pour beaucoup de praticiens, Ces topiques, ces applications constituent presque toute la thérapeutique des maladies articulaires. Cependant, il faut le dire, la facilité de leur emploi a contribué plus que toute autre cause à les répandre dans la pratique. Mais, quelles que soient les bornes étroites de leur puissance, il est utile de poser quelques règles générales qui permettent de faire un choix entre toutes celles que l'on a proposées, et d'être guidé dans leur mode d'application. Les unes laissent la peau intacte; les autres en soulèvent l'épidémie ou en détruisent une partie.

§ 1. Applications qui n'altèrent point !a structure de la peau.

Ces applications simples bornent leur effet à modifier les fonctions de la peau-, elles développent ou ralentissent la

transpiration, la production de la chaleur et la circulation capillaire. Au milieu de toutes les différences qui servent à caractériser ces applications, la plus manifeste est celle d'un effet sédatif ou excitant.

Ces effets dépendent des substances employées : ainsi, les huiles d'olive et d'amandes douces, les graisses fraîches, ont un effet calmant; tandis que les huiles essentielles, la térébenthine, sont toujours plus ou moins excitantes. Le mode d'administration et la température du remède peuvent produire, dans le résultat, de telles différences, qu'une même substance calme ou excite tour à tour selon le cas. Ainsi, la vapeur d'eau, émolliente à la température du corps et lorsqu'elle est en repos, échauffe et congestionne dès que sa chaleur est plus élevée et qu'elle est animée d'un mouvement rapide, comme dans la douche; ainsi, l'eau qui calme lorsqu'elle est tiède et simplement mise en contact avec les parties souffrantes, produit une excitation plus ou moins vive, si elle est très froide ou très chaude, et si elle exerce une certaine percussion.

L'action calmante ou excitatrice pouvant dépendre ainsi de la nature des substances employées, de leur température, du mode de leur emploi, il importe d'être guidé par des lois générales, dans la prévision de leurs effets. Ces lois me semblent pouvoir être formulées en ces termes:

1° Les conditions qui assurent le repos des fonctions cutanées sont , d'une part , l'absence de tout mouvement communiqué; de l'autre, Yimijormùé dans la température et. les qualités douces ou moyennes des modificateurs ;

2° L'excitation est produite, au contraire, par le mouvement, la percussion et la variété des températures, ainsi que par les qualités extrêmes des agents employés.

Cette considération de l'uniformité ou de la variété des moyens me paraît fondamentale. Elle est si grande que toute substance, comme l'eau tiède, qui, en application, réunit des propriétés émollientes, cesse de les avoir si elle peut s'échauffer sous une enveloppe imperméable, se refroidir par l'évaporation, et si, en la changeant à de fréquents intervalles, on fait subir à la peau des alternatives répétées de contact.

La variété des applications est une condition puissante d'excitation ; elle a été utilisée dans les douches écossaises et dans les bains russes, où Ion fait succéder la percussion par l'eau froide à faction de la température élevée de l'eau ou de la vapeur; et dans les compresses dites réchauffantes emplovées de telle sorte, qu'au froid passager produit par le contact de leau succède une chaleur durable, résultat de la réaction entretenue par l'enveloppement sec.

Je dois expliquer aussi l'expression de qualités extrêmes comme condition de la puissance excitatrice. Cette expression se comprend sans peine lorsqu'il est question de température : le froid et le chaud, à un degré plus ou moins éloigné de la température du corps, peuvent être ainsi excitants. Il en est de même de toutes les substances qui frappent vivement nos sens par leur odeur ou par leur sapidité : aucune de celles qui jouissent de qualités dominantes sous ce rapport n'est directement sédative.

Partant des principes qui viennent d'être exposés, je suis arrivé à cette conclusion, que les applications locales qui peuvent le plus calmer des inflammations ou des douleurs articulaires, sont celles qui comportent l'uniformité de contact, de température, de conductibilité électrique, etc., etc., et j'ai établi ainsi à priori l'utilité de ces huiles, de ces graisses, de ces emplâtres laissés longtemps en place, qu'une première impression conduit à mépriser, mais que leur utilité, toute restreinte qu'elle est, maintient obstinément dans la pratique.

La loi d'activité des modificateurs étant la variété et les qualités extrêmes des moyens employés, on prévoit de suite quelles sont les températures, les apparences extérieures des agents qui doivent servir à l'excitation : ce sont le chaud et le froid, le passage de l'une à l'autre de ces deux températures, les substances sapides ou odorantes, etc., etc. Cette étude générale des loisdu repos et de l'activité des fonctions, celle de l'harmonie qui doit exister entre la nature des modificateurs et les actes personnels que le malade accomplit, m'ont permis, je crois, de jeter quelque jour sur les médications locales, et défaire un choix, arbitraire peut-être, mais au moins raisonné, satisfaisant pour l'esprit, entre les ressources nombreuses que

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Ton trouve répandues dans la pratique, ou confusément exposées dans les auteurs.

§ 2. Applications qui altèrent la structure de la peau.

Parmi ces applications, les unes détachent l'épidémie et produisentune sécrétion de sérosité plus ou moins purulente : ce sont les vésicatoires. Les autres sont suivies dune éruption de pustules, comme l'huile de croton tiglium, les emplâtres ou les pommades stibiés. D'autres, enfin, détruisent la peau à une profondeur plus ou moins grande. Je m'occuperai spécialement de ces dernières.

Les agents qui détruisent la peau agissent chimiquement : ce sont les caustiques; ou par la chaleur qu'ils contiennent, comme le fer rouge ou les moxas.

A. Des caustiques. — Les caustiques que l'on peut employer sont la potasse, la pâte de Vienne,le chlorure de zinc, et l'acide sulfurique.

De la cautérisation par la potasse et le caustique de Vienne. — Bien que ces deux agents de cautérisation présentent quelques différences, quant a leurs effets immédiats et leur mode d'application, le résultat qu'ils produisent est en définitive le même. Le lieu sur lequel on les applique doit être éloigné des os par quelques parties molles, et n'être le siège que de mouvements bornés. Ainsi, au genou, on évite d'établir des cautères en avant et en arrière de l'articulation, et l'on préfère les placer sur les côtés de la rotule et du ligament rotulien.

La potasse etle caustique de Vienne produisent des escarres assez profondes. Avec le caustiquede Vienne, on peut leur donner toutes les variétés désirables de forme et d'étendue. L'un et l'autre déterminent des douleurs, qui cessent aussitôt que l'action du caustique est épuisée ; le travail inflammatoire qui doit amener la séparation de l'escarre ne s'établit qu'au bout de quatre ou cinq jours, quelquefois beaucoup plus tard. Pendant cet intervalle, la peau qui entoure l'escarre conserve, en général, sa couleur naturelle ; il ne s'y manifeste, à de rares exceptions près, aucune rougeur ni aucune tuméfaction.

La réaction est toujours faible et languissante, et la sépara-

tion n'a lieu le plus souvent, qu'après vingt ou trente jours, quelquefois plus tard encore.

Les ulcères qui succèdent à la chute des escarres participent du caractère de l'inflammation qui a précédé leur formation ; ils sont indolents, et la matière organisante qui doit former la cicatrice ne s'y développe qu'avec lenteur.

De la cautérisation par le chlorure de zinc. — De toutes les substances caustiques, le chlorure de zinc est, sans contredit, celle qui détermine dans les parties voisines du point cautérisé la réaction inflammatoire le plus promptement suivie de l'élimination des escarres. Pour l'employer, on commence par limiter exactement, au mo\en de deux bandeîettes de diachylon, la partie de peau sur laquelle doit agir le caustique. Pour le genou, on lui donne environ 15 centimètres dans le sens vertical sur 1 centimètre de largeur, de chaque côté de l'articulation ; on applique sur la surlace de peau circonscrite par les bandelettes agglutinatives une légère couche de pâte de Vienne qu'on laisse quatre ou cinq minutes, puis on enlève le tout, et l'on recouvre l'empreinte laite par le caustique, d'une bandelette de pâte de chlorure de zinc, de 5 à 6 millimètres de largeur. Celle-ci ne doit être enlevée qu'au bout de vingt-quatre heures. À la suite de cette cautérisation, la peau est ordinairement mortifiée dans toute son épaisseur.

La réaction inflammatoire déterminée par la pâte de chlorure de zinc est remarquable par la promptitude de son apparition et par son intensité. En général, au bout de sept ou huit jours, le travail d'élimination est achevé, et l'escarre se détache; les plaies longitudinales, résultant de cette élimination, deviennent le siège d'un travail d'organisation des plus actifs; leur surface est rouge, ferme, et fournit une suppuration de bonne nature; la cicatrice se forme, en général, très promptement; elle est le plus souvent complète au vingtième ou au vingt-cinquième jour.

Cautérisation par l'acide sulfurique. — Dans 1 Union médicale de 1848, M. Legros a conseillédes cautérisations superficielles avec l'acide sulfurique. Le moyen de les pratiquer est très simple. On passe un pinceau imprégné d'acide concentré sur les points les plus douloureux de l'articulation. On fait sécher,

28 TBAITEMENT LOCAL.

et il reste à la place une escarre peu profonde d'un jaune brunâtre, qui laisse rarement une cicatrice.

On peut se demander quelle influence les brûlures de la peau exercent sur les parties profondes. En général, les modifications superficielle et interne sont identiques si l'articulation est voisine de l'enveloppe cutanée, et elles sont différentes si la synoviale est profondément située. Sous ce rapport, les vives excitations produites à la peau sont plus applicables aux articulations profondes, comme la hanche, qu'à celles qui sont placées plus superficiellement.

B. De l'emploi du feu. — Cautérisation jiar le fer rouge. — La cautérisation parle fer rouge, dans les affections cbroniques des articulations, a été la base de la thérapeutique des médecins de l'antiquité. Hippocrate la conseille dans plusieurs de ses écrits, notamment dans les aphorismes (l).Celse recommande expressément d'établir des ulcérations artificielles au moyen du fer rouge dans les maladies de la hanche et du genou. « Ultimum est, et in veteribus quoque morbis effica- « cissimum , tribus aut quatuor locis super coxam , cutem » candentibus ferramentis exulcerare. »

La plupart des médecins grecs et arabes imitèrent cette pratique et y apportèrent des modifications. On peut juger de l'importance qu'Avicenne attribuait à l'emploi du feu, par ce passage : « Cautérisa tio est medicamen valde utile, juvans ad » prohibendum ne corrnptio spargatur , ad confortandum » membranas, et ad resolvendum materias corruptas in mem- » bro retentas. <>

La pratique des anciens se perpétua dans le moyen âge jusqu'au seizième siècle, époque à laquelle on commença à abandonner la cautérisation des jointures. Fabrice d'Aquapendente se plaint en ces termes de cet abandon :

« Aussi, je ne saurais estimer ceux de notre temps qui sont si timides et si délicats, qu'ils ne veulent pas donner lieu aux opérations supportables et nécessaires, comme est de cautériser les jointures. »

La cautérisation dans le traitement des maladies articulaires

(r) OEuvres d'Hippocrate, trad. par E. Littré, Paris, 1 844» *• IV, Apho-s rismei 69, 60, sect, vi, p. 57g.

fut réhabilitée par Pouteau , qui substitua au cautère actuel le moxa déjà employé par les anciens, mais usité surtout en Orient et en Egypte.

Depuis lors, les partisans n'ont pas manqué à la cautérisation actuelle. Percy, Larrey, Rust (de Berlin), et beaucoup d'autres s'en sont montrés de zélés apologistes.

Lorsque l'on emploie le cautère actuel sur une articulation superficielle, comme celle des pieds ou des genoux, la cautérisation doit agir superficiellement, et les raies du feu doivent être passées rapidement sur la peau.

Lorsque, au contraire, les articulations sont profondes, comme celles de la hanche et de la colonne vertébrale, il faut agir profondément, et, dans ce but, appliquer des boutons de feu qui restent longtemps en place, et portent leur action jusque dans le tissu cellulaire sous-cutané.

En pratiquant le premier mode de cautérisation, désigné sous le nom de cautérisation transcurrente, l'opérateur doit éviter de diviser la peau. Pour cela, il passera le fer sur la partie, sans appuyer, et tracera rapidement le nombre de raies qu'il jugera nécessaire. Mais , comme la cautérisation produite par ce premier passage du fer serait insuffisante, on devra se conformer à la pratique des vétérinaires. Ceux-ci attachent une grande importance à la chaleur qui résulte de l'emploi du fer rouge, et leurs procédés ont pour but de faire pénétrer cette chaleur le plus profondément possible. Pour cela , ils passent huit à dix fois le fer rouge dans les mêmes raies, tout en ayant soin d'appuyer assez légèrement pour que la peau ne soit pas cautérisée dans toute son épaisseur. Ils ne s'arrêtent que lorsque les raies parcourues par le feu ont pris une teinte jaune dorée, et qu'il en suinte quelques gouttelettes d'une sérosité transparente.

Cautérisation par les moxas. - — Le meilleur de tous les moxaâ est, sans contredit, celui qu'on prépare au moyen du coton. Pouteau leur donnait un ponce de diamètre; plus tard, on en réduisit de beaucoup les dimensions, et peut-être est-ce à cette réduction qu'il faut attribuer l'espèce de discrédit dans lequel ils sont tombés aujourd'hui.

Quel que soit le procédé de caulérisation que l'on emploie,

lorsqu'on a recours à des corps en ignition , on produit un effet dont on ne trouve pas d'analogue dans l'emploi des caustiques , je veux parler du racornissement de la partie brûlée, qui attire, comme vers un centre, les parties environnantes et les fronce plus ou moins profondément.

Ce resserrement de la peau est porté à un très haut de^ré à la suite de la cautérisation transcurrente; et comme on applique ordinairement les raies de feu sur toute l'étendue des jointures, il en résulte pour celles-ci une véritable compression, beaucoup plus forte qu'on ne pourrait le supposer, et qui, indépendamment de l'action tonique du feu , doit constituer un puissant moyen de résolution.

On peut prendre une idée de la force avec laquelle cette compression, par la peau rétractée, agit sur la jointure, en engageant son doigt au-dessous de cette membrane, pendant qu'on pratique sur le cadavre la cautérisation transcurrente; l'opération achevée, le doigt est fortement et presque douloureusement pressé contre les os.

Quant à la pénétration de la chaleur dans les parties profondes, la plupart des auteurs sont d'accord pour établir que la cautérisation lente du moxa est plus propre à faire pénétrer profondément la chaleur que ne l'est la cautérisation par le fer rouge. Je me suis livré à quelques expériences cadavériques propres à éclaircir ce point de thérapeatique, et je me suis assuré que la pénétration de la chaleur pouvait aller jusqu'à douze ou quinze millimètres de profondeur, au-ilessous d'un moxa de coton de 3 centimètres de diamètre, lentement brûlé.

Après avoir étudié l'action directe des caustiques ou du feu sur les parties qu'ils touchent, il faudrait rechercher quelle est leur action indirecte sur les jointures malades. Cette étude ne peut être faite avec précision qu'en traitant de chaque maladie et de chaque jointure en particulier. Qu'il nous suffise de faire remarquer ici que des cautérisations ou des vésications très étendues altèrent complètement les fonctions de la peau : une sécrétion artificielle, anormale, remplace la sécrétion naturelle, et de cette substitution peuvent naître des effets souvent nuisibles et toujours difficiles à prévoir.