PRÉCAUTIONS HYGIÉNIQUES

par Bardiez. C'est eu cherchant à éviter ces erreurs que je vais faire connaître les principaux moyens qui ont été mis en pratique clans le traitement du rhumatisme aigu.

Art. Ier. — Précautions hygiéniques.

Le malade doit être placé dans les conditions hygiéniques réclamées par les états inflammatoires, et qui sont celles du repos absolu ou du calme de toutes les fonctions.

On sait expérimentalement quelles sont ces conditions. Je crois pouvoir les résumer sous forme de lois, et d'après les principes que j'ai développés dans la Gazette médicale de Lyon en 1850. Deux choses sont à considérer : les agents extérieurs, tels que l'air et la nourriture; les actes de 1 économie, comme le mouvement et la respiration. Les premiers, c'est-à-dire les agents extérieurs, doivent avoir des qualités douces, moyennes et uniformes; les seconds, c'est-à-dire les actes de l'économie, doivent être supprimes quand ils ne sont pas indispensables; réduits à leurs éléments essentiels, quand ils ne peuvent pas être suspendus, et, dans ce cas, être aussi uniformes que possible; l'uniformité est ainsi une loi commune aux modificateurs et aux actes de l'économie.

En partant de ces principes, on voit que dans le rhumatisme aigu le malade doit être mis à la diète ou suivre un régime d'aliments doux, semi-liquides, tièdes, et pris en petite quantité. Les boissons ne seront ni froides ni très chaudes; l'air, souvent renouvelé, sera maintenu à une température moyenne et toujours égale. Le jeu de la poitrine, borné à son mécanisme le plus simple, celui de l'inspiration et de l'expiration, ne sera sollicité par aucun effort pénible. Les sens doivent être laissés dans l'inaction; par conséquent, point de bruit, point de lumière vive, point de contact énergique. Même état de calme pour l'intelligence; dès lors éloignement des préoccupations de tout genre, pas de conversations, sommeil aussi prolongé que possible.

La nécessité d'une température douce et uniforme admise pour les organes respiratoires ne l'est pas moins pour l'enveloppe cutanée : on aura donc la précaution de ne pas décou-

110 RHUMATISME AKTICUL.AIRF. AIGU.

vrir le malade et de ne soumettre aucune partie au contact de corps très chauds ou très froids.

Quant aux fonctions musculaires et à celles des articulations, il va sans dire qu'elles doivent être suspendues aussi complètement que possible. En général, dans le rhumatisme généralisé, le séjour au lit assure une immobilité suffisante. Nous verrons plus tard comment, dans les cas plus graves, cette indication peut être remplie par des moyens spéciaux.

Mais, indépendamment des modificateurs hygiéniques, quels sont les autres moyens auxquels on peut avoir recours?

Aht. II. — Traitement.

Pour mettre quelque ordre et préparer les bases d'une appréciation raisonnée, j'exposerai les moyens nombreux proposés dans le traitement du rhumatisme articulaire aigu, en tenant compte de l'indication principale qu'ils sont destinés à remplir. On peut les ranger sous les chefs suivants :

1° Moyens de combattre les causes du rhumatisme et en particulier d'activer la transpiration;

2° Antiphlogistiques, saignées, sangsues, etc.;

3° Moyens de combattre la douleur : opium, belladone, chloroforme, etc.;

d° Boissons tempérantes et en particulier solution de nitrate de potasse;

5° Révulsifs sur la peau, vésicatoires multipliés, etc.;

6° Dérivatifs sur le tube intestinal; vomitifs et purgatifs;

7° Moyens de soustraire l'excès de la chaleur; procédés hydrothérapiques.

8° Altérants; mercure, antimoine, sulfate de quinine, etc.;

9° Combinaison de ces diverses méthodes.

§ 1. Moyens de combattre les causes et en particulier d'activer la transpiration.

Quoique les causes du rhumatisme soient très variées, qu'il puisse succéder à une fièvre typhoïde, survenir à la suite d'une suppression quelconque, comme celle des menstrues,

des lochies, etc., sa cause la plus ordinaire est un refroidissement, et, par suite, l'arrêt de la transpiration cutanée. De là l'indication des sudorifiques et, en général, des moyens qui portent à la peau.

Les plus usités sont les boissons chaudes, abondantes et rendues sudorifiques en y faisant infuser du sureau, du tilleul, de la mélisse, etc. On en favorise l'action en recouvrant le malade de nombreuses couvertures de laine, et lui recommandant l'immobilité dans le lit.

Aux infusions aromatiques on a conseillé de joindre des moyens plus actifs, tels que l'esprit de Mindérérus, ou acétate d'ammoniaque à la dose de h à 15 grammes; la teinture de gayac à la dose de 5 à 15 grammes, suspendue dans une infusion à l'aide d'un jaune d'œuf.

Indépendamment de ces boissons, on a conseillé des bains ou des fumigations qui agissent sur toute la peau, et dont l'effet sudorifique est à la fois plus puissant et plus sûr. Tels sont les bains et les douches de vapeur, déjà décrits p. 38, les fumigations camphrées.

Cette dernière méthode a été surtout préconisée par notre regrettable collègue Alphonse Dupasquier. Les observations qu'il a publiées à l'appui ont été analysées dans la Revue médicale de 1826.

Que penser de ces médications échauffantes?

Il me semble parfaitement démontré qu'elles sont indiquées et qu'elles peuvent être utiles dans la période d'incubation, c'est-à-dire pendant le temps qui s'écoule entre un refroidissement et la manifestation évidente du rhumatisme, période de malaise, dans laquelle le malade, abattu, craint le froid et éprouve des frissons. La confiance universelle dans la méthode sudorifique et l'usage constant de se faire transpirer au début des maladies, et surtout après un refroidissement, démontrent toute l'utilité de cette médication.

Les moyens qui portent à lapeau. et spécialement les bains de vapeur, ou les fumigations camphrées, trouvent encore les applications les plus avantageuses lorsque le rhumatisme est à son déclin , c'est-à-dire après la disparition de la fièvre et des symptômes aigus. Aussi l'utilité de ces bains de vapeur, quand

la maladie tend à passer à l'état chronique, est-elle généralement reconnue.

Mais si la méthode sudorifique est appliicable avant l'invasion du rhumatisme aigii et lorsqu'il passe à l'état chronique , il n'en est plus de même pendant le cours de la maladie , surtout lorsqu'elle a un caractère inflammatoire vivement caractérisé. A cette époque, tous les échauffants augmentent les douleurs et la fièvre, et, comme le fait observer M. Trousseau . la peau dans le rhumatisme aigu est si chaude et couverte d'une transpiration si abondante qu'il n'y a aucune indication de provoquer la sueur et d'activer la calorification. L'analyse que cet auteur a faite, des observations citées par M. Dupasquier, démontre qu'elles ne sont point concluantes ; comme je l'ai dit plus haut, p. 115, tant que dure l'état aigu, le malade doit être maintenu dans une température douce, moyenne et uniforme; et toutes les médications qui le soumettent à une température élevée ne peuvent être que nuisibles.

Pour éviter ces inconvénients, obtenir une transpiration qui n'exigeât pas une élévation de température et fût en même temps propre à calmer les douleurs , j'ai imaginé de recourir à des fumigations d ether.

Le procédé à suivre est fondé sur ce principe que l'éther, mis en contact avec un vase rempli d'eau chaude, se vaporise avec la plus grande rapidité, et que si Ion fait dégager cette vapeur au-dessous des couvertures, elle agit sur le tronc et sur les membres sans être respirée. L'expérience m'a démontré qu'il suffit de deux cruches de fer-blanc ou d'étain contenant chacune un litred'eau bouillante placées aux piedsdu malade, et en contactavec60 grammes d'éther sulfurique,pouroblenir habituellement une transpiration abondante etquin'est suivie d'aucune excitation. L'éther peut être versé dans une assiette, au voisinage de laquelle on place les cruches remplies d'eau chaude; ou Ion peut en imbiber des linges que l'on place sur les bouillottes ou dans un vase; aussitôt après que ce petit appareil a été glissé sous les couvertures, il faut engager soigneusement celles-ci au-dessous des matelas et en entourer le cou , pour que la vapeur de l'éther ne puisse s'échapper. Au

bout d'une heure ou peut changer les linges du malade , afin d'éviter une transpiration prolongée; Cette opération est répétée chaque jour un plus on moins grand nombre de fois, suivant l'obstination des douleurs.

Il importe de ne point approcher de léther les corps chauffés autrement que par l'eau bouillante. J'ai vu un cas où la transpiration ne se manifestant pas avec assez de promptitude, la garde-malade se servit d'un fer chaud à repasser qn'elle glissa sous les couvertures ; il en résulta une combustion d'une partie des draps et du matelas , laquelle ne fut arrêtée que par le défaut d'air.

L'expérience m'a prouvé que l'air qui entoure le malade ne s'élève, pendant cette fumigation , que d'un degré , et que la transpiration n'a alors rien de fatigant; aussi je n'hésite point à recommander ce procédé de sudation, soit au début, soit même dans le cours du rhumatisme, lorsque la période inflammatoire est passée. Les faits que j'ai recueillis justifientl'emploi de la sudation éthérée, quoique les résultats obtenus n'aient été ni aussi prompts ni aussi complets que ceux que beaucoup d'auteurs ont attribués à des moyens dont l'utilité m'a paru souvent plus que douteuse.

§ 2. Antiphlogistiquei,

Lorsque le rhumatisme aigu est développé, on ne peut méconnaître que l'affection générale dont il est la conséquence n'ait un caractère inflammatoire. Cet état inflammatoire ne constitue pas la maladie tout entière, mais il en est l'un des éléments essentiels, comme le prouvent l'état du sang, dans lequel la fibrine augmente si notablement, et tous les symptômes de réaction fébrile et de douleurs locales qui précèdent et accompagnent la maladie. De là la nécessité d'un traitement antipblogistique.

La saignée au début du rhumatisme aigu a été conseillée par tous les auteurs ; elle l'a été par Baillou, Sydenham, Stoll, Sarcone, Barthez, Tissot, etc., et l'on sait qu'elle est généralement employée dans tous les hôpitaux. L'utilité d'une ou deux saignées dans la période d'accroissement du rhumatisme aigu

120 RHUMATISME AP.T1CILAHÏE AiGU.

doil être regardée comme une vérité acquise à la science. Il n'en est pas de même des saignées en grand nombre, pratiquées à toutes les périodes du rhumatisme.

Le premier auteur qui ait conseillé cette méthode des saignées répétées est Sydenham. Voici comment il s'exprime (1) :

« Dès que je suis appelé, je prescris sur-le-champ une saignée de bras de 10 onces; le lendemain, je fais tirer une égale quantité de sang; un ou deux jours après, selon les forces du malade, troisième saignée; enfin, après un intervalle de trois ou quatre jours, selon les indications fournies par les forces du malade, par son âge, par sa constitution et d'autres circonstances, j'ordonne une quatrième saignée, qui, le plus ordinairement, est la dernière; car il est rare que nous ouvrions la veine plus de quatre fois. »

Sarcone (2) suivit une méthode aussi énergique dans le traitement de la fièvre rhumatismale qui régna à Naples en 17 64. Tissot (3) dit dans son Avis nu peuple : « Si le mal ne diminue pas considérablement après la première saignée, il faut la réitérer au bout de quatre heures. J'en ai fait faire quatre dans les deux premiers jours, et, quelques jours après, une cinquième. »

M. Bouillaud, de nos jours, est l'auteur qui a le plus insisté sur les saignées nombreuses ; il a modifié les règles qui doivent présider à leur emploi, et donné à sa méthode le nom de méi/iocle des saignées coup sur coup.

La quantité moyenne de sang qu'il a extrait par ces saignées répétées a été de h livres 1/2 environ en cinq saignées, tant générales cpie locales, dans les cas d'une intensité moyenne, et de 5 à 6 livres environ en six ou sept saignées dans les cas d'une gravité plus que moyenne.

Les résultats qu'a donnés à M. Bouillaud la méthode des saignées coup sur coup ont été, dans certains cas, des plus brillants, puisque quelques jours ont suffi pour enrayer un rhumatisme bien caractérisé. C'est surtout dans les affections récentes et d'une intensité moyenne que de semblables succès

(i) Traité îles maladies aiguës, sect. VI, c. 5.

(2) Sarcone, hloria, t. I, p. 109.

(3) Traité du rhumatisme aiticulaire, p. 35l, 355.

TBÀ1TEMENT. 121

ont été obtenus. Quant aux résultats généraux, voici comment il les expose lui-même :

« Récapitulons les trois grands résultats dont l'expérience a » clairement démontré la réalité :

» 1° La nouvelle méthode réduit à zéro la mortalité, même » dans les cas les plus graves, pourvu qu'elle puisse être em- » ployée à temps ;

» 2° Elle prévient le passage de la maladie à l'état chroni- » que, terminaison lâcheuse même lorsqu'elle n'a lieu que » pour les articulations, mais 1res grave, et souvent mortelle » au bout d'un temps plus ou moins long, quand elle a lieu » également par l'endocardite qui accompagne presque con- » stamment les grands rhumatismes généralisés;

m 3° Elle abrège la durée du rhumatisme articulaire aigu » intense, de telle sorte qu'elle n'est plus que d'un ou deux m septénaires, au lieu de six à huit, terme moyen. »

L'époque à laquelle s'établit la convalescence, c'est-à-dire celle à laquelle le mouvement fébrile est complètement tombé, varie, dans les observations de M. Bouillàud, du quatrième au douzième jour; il fixe du seizième au dix-neuvième jour la durée moyenne du temps qui s'écoule entre le début du traitement et la guérison définitive.

Or, dans les observations de M. Bouillàud, l'âge moyen de la maladie, à l'époque du début du traitement, était d'environ neuf jours. Il en résulte que la durée totale de l'affection a été, chez la plupart des individus soumis à sa méthode de traitement, d'environ vingt-cinq à vingt-huit jours.

En présence d'une série d'observations aussi complète que celle de M. Bouillàud, on se sent entraîné vers l'emploi des saignées nombreuses et rapprochées ; cependant , plusieurs objections d'une haute gravité s'élèvent contre cette méthode. Sydenham, qui en avait pu étudier soigneusement les effets, puisqu'il l'avait mise longtemps en pratique, reconnaît, dans sa lettre à Hubert Brady, que les saignées répétées, non seulement abattent dans le moment les forces du malade, mais encore, pour peu qu'il soit d'une constitution débile, le rendent plus apte à contracter d'autres maladies pendant quelques années. « L'expérience m'a appris, dit-il, qu'après la

122 RHUMATISME ARTICULAIKE AIGU.

seconde ou tout au plus la troisième saignée, il valait mieux administrer et répéter souvent les cathartiques jusqu'à la complète cessation des symplômes, que de laisser tout à faire à la phlébotomie. » Stoll, qui avait quelquefois suivi la première méthode de Sydenham, a aussi remarqué que la longue durée du mal n'en était point abrégée. « Nous brisâmes, dit-il, les forces des malades plus vite que la maladie; les malades restèrent immobiles pendant plusieurs semaines. » Bardiez avait sans doute rencontré des faits de ce genre, puisqu'il dit qu'on doit toujours craindre d'abuser de la répétition des saignées, et qu'il recommande d'en user avec modération. Enfin, d'après les médecins ou les élèves qui ont suivi le service de M. Bouillaud, les convalescences n'y sont pas franches; elles sont toujours très lentes, et il n'est pas rare de voir reparaître dans d'autres services les malades qui en ont été renvoyés comme guéris ; leur rhumatisme a récidivé, ou ils sont réduits à un état de faiblesse et d'anémie dont on les retire fort péniblement.

En tenant compte de l'ensemble des travaux que je viens de citer, on est conduit à penser que dans des cas spéciaux, dans les rhumatismes aigus et généralisés existant chez les hommes jeunes et vigoureux, la méthode des saignées coup sur coup peut être employée avec les plus grands avantages; mais elle doit être exceptionnelle, et, dans l'immense majorité des cas, on doit se borner, suivant le conseil de la plupart des praticiens, à quelques saignées proportionnées aux forces du malade et à l'intensité de l'état inflammatoire; et les faire dans les premiers temps qui suivent l'apparition des phénomènes inflammatoires.

§ 3. Moyens de combattre les douleurs : opium, belladone, chloroforme, etc.

Les douleurs sont si vives dans la plupart des rhumatismes aigus, elles en constituent un élément si essentiel, que les médicaments dont l'effet spécial est d'engourdir la sensibilité ont été recherchés dans tous les temps.

L'opium, base de la plupart des formules destinées à produire un effet calmant, a été administré à haute dose, soit à l'intérieur, soit en applications externes. M. le docteur Gorri-

TïlAIÏËM.ENt. 123

gan préfère l'usage interne; il ne donne guère moins de 50 à 60 centigrammes d'opium par jour. M. Piedagnel a lu à l'Académie de médecine un Mémoire dans lequel il cherche à démontrer les avantages de la méthode de M. Corrigan.

Nous avons fait, M. Trousseau et moi, des expériences nombreuses sur les effets de l'opium administré par la méthode endermique, dans le rhumatisme articulaire aigu, et nous avons rendu compte de nos observations dans un Mémoire publié en 1832 (1).

Cependant, quels que soient les éloges donnés au traitement du rhumatisme aigu par l'opium à haute dose, il importe de prémunir les praticiens contre l'importance exagérée qui lui a été donnée. Les grands observateurs de tous les temps ont signalé les inconvénients qu'il entraîne; Sydenham, Cullen, Quarin, Van-Swieten, Barthez ont proscrit l'opium ou en ont beaucoup restreint l'usage dans le rhumatisme aigu. « L'expérience, dit Barthez, apprend que l'opium est le plus souvent un palliatif équivoque des douleurs de rhumatisme, et que, lorsque son action vient à cesser, les douleurs se renouvellent dans la même partie ou dans d'autres avec autant ou plus de violence. Il est à craindre, ajoute-t-il, que l'opium ne détermine le transport du rhumatisme sur le cerveau ou les poumons, qu'il n'augmente réchauffement en resserrant le ventre, etc. » A en juger par les cas nombreux où j'ai eu l'occasion de suivre le traitement du rhumatisme par l'opium à haute dose, les malades sont jetés par le narcotisme dans un état très pénible ; leurs douleurs deviennent moins aiguës à la vérité, mais ils éprouvent des envies de vomir et un malaise général; les rêves les plus fatigants troublent leur sommeil , et lorsqu'ils sortent de l'assoupissement où ils ont été plongés, leurs douleurs se reproduisent avec presque autant d'intensité qu'auparavant. Ils les préfèrent toutefois au malaise indicible qui suit l'emploi de l'opium. Ce remède à haute dose doit être proscrit tant que dure l'état inflammatoire ; on ne doit l'employer qu'en petite quantité et lorsqu'il est indiqué par la violence des douleurs.

(i) Archives de médecine, t. XXVII, p. 2g3; t. XXVIII, p. 28, 157.

12k RHUMATISME AHT1CULAIIIE AIGU.

On peut remplacer l'opium par la morphine, à la dose de 5 à 10 centigrammes; ces doses un peu fortes sont mieux supportées que dans d'autres conditions.

Les solanées vireuses, et en particulier la belladone et le datura stramonium, ont été conseillées. M. Lebreton en a surtout fait usage avec hardiesse : il donne 1 centigramme et quart de poudre de Tune ou l'autre de ces plantes toutes les heures, et il en continue l'emploi jusqu'à ce que le délire survienne. Ce phénomène obtenu, il diminue la dose de manière à laisser persister le délire au même degré pendant deux, trois ou quatre jours.

Par cette énergique médication, que M. Trousseau a répétée sans lui trouver aucun danger, il prétend guérir en peu de jours les rhumatismes synoviaux, fébriles et généraux.

M. Lombard, de Genève, qui a fait des études sur l'aconit et qui en donne l'extrait alcoolique à une dose progressivement croissante de 2 à U5 centigrammes, attribue aussi à ce médicament une salutaire influence sur la marche du rhumatisme.

On sait que la classe des anesthésiques s'est enrichie, dans ces dernières années, de plusieurs moyens nouveaux. M. Aran en a fait des applications au sujet qui nous occupe, et il a publié des expériences sur l'emploi local du chloroforme et de la liqueur des Hollandais (éther chlorhydrique chloré). Je traiterai avec quelques détails des effets de ces substances en m'occupant de l'arthrite aiguë, ou rhumatisme localisé.

Quoi qu'il en soit des nombreuses variétés des substances narcotiques que nous venons de passer en revue, l'indication de calmer les douleurs est tellement formelle et souvent si pressante, que les remèdes propres à l'atténuer tiendront toujours une grande place dans le traitement du rhumatisme aigu, et que, dans les cas difficiles, on sera heureux d'en avoir une grande variété à sa disposition pour les faire succéder les uns aux autres. Mais ce serait une grave erreur que d'y voir un moyen spécifique propre à combattre cette maladie. Ils soulagent un symptôme pénible, ils remplissent une indication importante; leur utilité ne va pas au delà.

§ \. Tempérants, et en particulier, nitrate de potasse.

La fièvre inflammatoire qui coïncide avec les douleurs articulaires indique l'usage des boissons tempérantes, et l'état du sang, qui contient une grande proportion de fibrine (celle-ci, de 2 à 3 millièmes, quantité normale, peut s'élever à 7 ou 8 millièmes), montre l'importance de choisir les tempérants qui rendent le sang plus liquide et dissolvent son élément fîbrineux. Toutes ces conditions sont réunies parles boissons aqueuses, auxquelles on ajoute des sucs acides, et en particulier le jus de citron, vanté dans ces derniers temps, l'acétate de potasse, etc. ; mais aucune substance n'a une utilité aussi bien constatée que le nitrate de potasse, sur lequel des travaux très nombreux ont été faits aux diverses époques de la science.

Sydenham,Barthez, Tissot le prescrivent en petite quantité et dissous dans une boisson abondante. Il a aussi été conseillé à haute dose, et le nombre des médecins qui l'ont employé de la sorte, dans ces derniers temps, est très considérable. Bocklesby (1) paraît être celui qui a le premier expérimenté le nitre de cette manière. « Il en a donné jusqu'à 10 gros (40 grammes par jour), pendant quatre ou cinq jours de suite, en faisant boire en même temps une très grande quantité de boisson délayante et chaude, comme une infusion de sauge ou de gruau. '> IMacbridge (2) et William Withe ont suivi avec succès la méthode de Brocklesby. M. Gendrin, qui a importé cette méthode en France, a commencé à employer le nitre à la dose de 8 ou 10 grammes, et il l'a porté graduellement jusqu'à celle de 40 ou 50 grammes. Les résultats favorables qu'il en a obtenus dans un grand nombre de cas sont consignés dans le numéro de février 1841, du Journal des connaissances médico-chirurgi. cales. M. Forget (3) et M. Stœber (4) ont imité la pratique de M. Gendrin, et, comme lui, ont eu lieu de se louer de ses ef-

(i i OEconomical and médical observations, 1768 — 63.

(2) Methodical introduction to the tlieory and practice of phyùc,

(3) Gazette médicale, Ier janvier 1843.

(/() Bulletin (liérapeuiiaùe-, 1 f» juin 1 84 3-

fets. Enfin, M. Martin-Solon a publié un Mémoire (1) très étendu sur l'emploi du nitrate de potasse dans le rhumatisme articulaire aigu. Je me contenterai de citer les conclusions de ce dernier Mémoire, parce qu'elles sont appuyées sur des faits précis, et qu'elles sont conformes à celles de tous les auteurs qui ont étudié la question.

1° Le nitrate de potasse est facilement toléré par les rhumatisants, à la dose de 20 à 60 grammes;

2° Appliqué au traitement du rhumatisme articulaire aigu, il en détermine la solution en quatre ou dix jours, et le plus souvent sept. Son action suffit dans les cas les plus intenses, lorsqu'ils sont simples.

3° Ce résultat a lieu sans qu'il y ait d'effet apparent autre qu'un abaissement de la fréquence du pouls et une diminution de la chaleur de la peau ; l'augmentation des sécrétions cutanées, alvines et urinaires ne semble pas le favoriser.

U° Le nitrate de potasse à haute dose arrête presque toujours les progrès du rhumatisme, ou bien, si de nouvelles articulations s'endolorissent, l'intensité des douleurs va graduellement en diminuant. Ce traitement, par sa rapidité, prévient les endocardites, rend la convalescence très courte et les rechutes moins fréquentes.

5° Cette médication est suffisante et conserve toute son efficacité lorsque le rhumatisme est compliqué d'une faible endocardite.

6° Quand la circulation est gênée, et quand une autre phlegmasie s'ajoute à l'arthritis, les émissions sanguines ou les divers moyens appropriés à la nouvelle maladie doivent concourir au traitement.

Le nitrate de potasse doit être administré en solution étendue : sous cette forme il ne produit aucun effet toxique. « Il » faut le prescrire, dit M. Martin-Solon, aux doses de 8, 10 et » 15 grammes par litre de tisane, de manière que le malade «prenne, dans les vingt-quatre heures, de 16, 20, U0 ou » même 60 grammes de sel potassique. La dose ordinaire est » de 3 0 grammes. On ne doit arriver à 60 que quand la soif

(i) Bulletin de l'Académie de médecine, 1843, t. IX, p. i3o.

ntAlTKMI'.M . 127

» est vive et qu'il devient nécessaire d'accorder cinq à six po:s » de tisane pour létancher »

La durée du traitement par le nitrate de potasse ne doit pas être très prolongée. On s'accorde généralement à le considérer comme devant agir pendant les quatre ou cinq premiers jours de son administration ; passé ce temps , s'il ne survient aucun amendement , il sera inutile d'insister sur son emploi.

Le nitrate de potasse augmente ordinairement la sécrétion U fin aire et modifie à peine la sécrétion cutanée; il exerce une action sédative générale, produit le ralentissement de la circulation, la diminution de la fièvre et calme la douleur.

En 17 41 Bœcher publiait un travail sur celte question : An nilrum sauguineni resolvat ant coagnlet? Il considérait le nitre comme un dissolvant susceptible de détruire la plasticité du sang. Barthez accordait aussi à ce sel une action spéciale et le regardait « comme un résolutif de l'état du sang et des humeurs. » Ces présomptions sont démontrées par les faits.

En premier lieu , le nitre est absorbé. Raynard d'Amiens et Bathain l'ont trouvé dans le sang et dans l'urine des malades à qui ils l'avaient administré à haute dose. M. Martin- Solon l'a découvert également dans l'urine, et en si grande quantité quil pouvait en obtenir des cristaux. Enfin, mon parent, M. Eugène Bonnet, a constaté sa présence dans l'urine de plusieurs malades traités dans le service de M. Brachet.

En second lieu le nitrate de potasse dissout la fibrine. C'est là un fait acquis à la science depuis les travaux de M. Denis sur ce sujet. Je l'ai moi-même constaté dans bien des circonstances , soit en recevant le sang d'une saignée dans une solution de nitrate de potasse, soit en faisant macérer de la fibrine dans cette solution saturée. Dans le premier cas, le sang restait liquide , il ne se formait pas de caillots ; dans le second , la fibrine se développait complètement.

Si le nitrate de potasse est un dissolvant du sang, il ne peut être utile que dans les cas où il y a état inflammatoire du sang et augmentation de la fibrine. C est ce que l'expérience démontre en effet. M. Martin-Solon n'en a rien obtenu en l'absence de la fièvre.

En voyant l'utilité d'un dissolvant de la fibrine, tel que le

nitre, dans le rhumatisme aigu, on se demande si Tonne pourrait pas recourir aux autres sels qui ont aussi la propriété de dissoudre la fibrine, tels que l'hydrochlorate d'ammoniaque et l'iodure de potassium. C'est là précisément ce que quelques praticiens ont déjà fait. Bardiez dit que le sel ammoniac, pris à dose assez forte, lui a paru un résolutif fort avantageux dans la première période du rhumatisme aigu (1), et l'iodure de potassium a été conseillé dans ces derniers temps.

Mais ces moyens, jouissant de propriétés excitantes très énergiques , doivent être proscrits dans l'état inflammatoire. Comme l'expérience l'indique, le nitrate de potasse doit leur être préféré. Ce moyen est l'un de ceux qui , semblables à la saignée , doivent rester dans la pratique; ce n'est pas seulement vers le début delà maladie qu'il peut être utile, mais lorsque celle-ci a acquis toute son intensité et qu'elle est arrivée à ce que l'on appelle sa période d'état.

§ 5. Révulsif:, sur la peau : vésicatoircs multipliés.

Les accumulations séreuses dans les membranes synoviales sont fréquemment le résultat du rhumatisme; il était naturel dès lors d'attirer cette fluxion séreuse au dehors par des moyens révulsifs et de remplacer, par cet appel à la peau, la transpiration supprimée, cause de la maladie. Aussi, à toutes les époques a-ton appliqué des vésicatoircs sur les articulations douloureuses et enflammées. Cette pratique , généralement adoptée dans le rhumatisme localisé , était suivie depuis longues années par M. Martin jeune, que j'ai cité en 1843 (2).

Elle a eu un certain retentissement depuis le Mémoire présenté en 1850 à l'Académie de médecine par M. Déchilly, le rapport de M. Martin-Solon sur ce Mémoire, et la discussion dont il a été le sujet (3).

Comme toutes les méthodes jusqu'à présent examinées, l'emploi de larges vésicatoires volants sur toute l'étendue des articulations malades, et répété de manière à poursuivre le

(i) Loc. cit., t. I, p. 329.

(2) Traité des maladies des articulations, t. I, p. 374.

(3) Voyez Bulletin de l'Académie de médecine, t. XV, p. 665 et suiv.

rhumatisme partout où il se manifeste, remplit une indication , mais ne peut constitue]- l'ensemble du traitement. Ainsi qu'il est résulté de l'examen des observations faites par plusieurs membres de l'Académie, et en particulier par M. Michel Lévy, les vésicatoires multipliés n'ont d'autre avantage que de hâter la résolution rhumatique dans les articulations hydarthrosées et douloureuses.

Quelquefois dans les douleurs aiguës on emploie des sinapismes; mais ce moyen ne peut être utile que dans les douleurs simples sans phénomènes inflammatoires. Si l'articulation est enflammée , les sinapismes ne peuvent qu'augmenter les accidents.

§ 6. Dérivatifs sur le tube intestinal : purgatifs et vomitifs.

Il est peu de remèdes dont on ait fait autant usage que des vomitifs ou des purgatifs. Il semble, en effet, naturel d'enlever, à l'aide des évacuations abondantes que ces agents thérapeutiques provoquent, le principe morbide qui, en se portant sur les articulations, paraît constituer l'essence même dn rhumatisme. Tous les purgatifs que renferme la matière médicale ont été proposés dans ce but. Ceux qui sont dissous dans une grande quantité d'eau froide, comme l'eau de Sedlitz, ont paru, et je crois, avec raison, devoir être remplacés par des purgatifs incapables de produire une réfrigération, et en particulier par ceux qui se donnent en pilules; parmi celles-ci ce sont les pilules de Lartigue composées d'extrait de coloquinte, d'extrait de digitale , et de colchique, qui sont aujourd'hui le plus employées.

Les vomitifs les plus usités sont l'ipécacuanha et les diverses préparations d'émétique.

C'est sur cette dernière substance que les expériences les plus nombreuses ont été faites, et comme l'émétique à haute dose produit d'abondantes évacuations, les résultats qu'on en a obtenus servent à juger la méthode que nous examinons , et démontrent qu'elle est d'assez peu de valeur pour rester dans la thérapeutique. Les purgatifs et les vomitifs peuvent bien remplir quelques indications spéciales et accidentelles;

mais ils sont loin de Former l'un des éléments essentiels du traitement du rhumatisme aigu.

Lémétique administré suivant les principes de l'école italienne jouit en France , grâce au patronage de Laënnec , d'une vogue momentanée. Mais des observations plus récentes , celle de Dance, de MM. Ghomel et Trousseau , ont diminué de beaucoup l'importance qu'on avait d'abord accordée à cette médication. Le Mémoire de Dance (1), appuyé sur vingt laits soigneusement observés et dont les conséquences sont rigoureusement établies, est sans contredit le travail leplus complet qu'on ait publié sur cette matière; aussi nous servirat-il de guide dans 1 appréciation de la méthode antimoniale. Les auteurs qui ont administré i émétique comme controstimulant dans le rhumatisme aigu, ont conseillé en général de débuter par une dose de 20 à b0 centigrammes. Quelquesuns ont eu la hardiesse daller graduellement en augmentant jusqu'à 1 gramme, 1 gramme 1/2, et même 2 et h grammes. Les effets déterminés par ces doses énormes n'ont pas différé sensiblement de ceux que ion obtient par de plus petites quantités. Dance établit qu'à Ja dose de ^0 centigrammes 1 émétique doit produire son maximum d'action.

La forme que l'on préfère généralement pour i administration de lémétique est une solution de ce sel dans 100 grammes environ d 'infusion ou d'eau sucrée, à prendre dans la journée par petites portions et d'heure en heure.

L'administration de lémétique dans le rhumatisme aigu a toujours été suivie de déjections abondantes pendant les deux ou trois premiers jours. La tolérance s'est en général établie au troisième ou quatrième jour.

Lne sédation assez marquée dans la fièvre rhumatismale, une diminution notable, quelquefois complète, du gonflement articulaire ont souvent été observées à la suite de ces évacuations. Dans plusieurs cas cette prompte amélioration s'est maintenue pendant la période de tolérance, comme MM. Chomel et Trousseau l'ont mainte fois vérifié.

Le Mémoire de Dance se termine par la conclusion suivante:

(i) Archives de médecine, iSaf}, l. XIX, |>. 485; t. XX, p. 5.

TBAITEMENT. 131

« Si nous avions recours à cette médication contre le rhu- » rnatisme, ce serait au début de cette maladie et non à une » période avancée; mais nous aurions une plus grande con- » fiance dans le traitement antiphlogistique, et nous n'insiste- » rions pas sur l'emploi du tartre stibiédans la persuasion où » nous sommes que le rhumatisme a quelque chose de fixe » dans sa marche et sa durée, malgré les moyens les plus ac- » tifs et les plus perturbateurs. »

,§ 7. Moyens de soustraire l'excès de la chaleur : procédé bydrothérapiques.

De même que des méthodes de traitement ont été instituées spécialement en vue de la douleur à combattre, des sécrétions séreuses à faire résorber, de la plasticité du sang à diminuer, de même des moyens ont été proposés dans le but de soustraire l'excès de chaleur générale et locale dont se plaignent les malades dans tous les rhumatismes intenses. Cependant si l'on se fût borné à appliquer des compresses trempées dans de l'eau froide sur les parties affectées, il en serait résulté des effets si évidemment nuisibles que personne n'en a fait la proposition.

Priessnitz a imaginé pour ces cas une méthode de réfrigération momentanée suivie d'un enveloppement chaud et humide, pendant lequel la chaleur se rétablit et la transpiration devient très abondante.

On pratique 1 enveloppement humide avec les précautions indiquées page 150, et on le renouvelle toutes les demi-heures à peu près, une, deux, ou trois fois dans les vingt quatre heures. Le renouvellement du drap mouillé dans un même jouiest fait d'autant plus souvent que la chaleur est plus vive et que le malade bent plus le besoin de la réfrigération. Au sortir de l'enveloppement humide, on doit toujours avoir soin de faire une lotion générale avec l'eau froide; après quoi le malade est placé dans son lit avec des compresses humides seulement sur les jointures malades, qu'on entoure en outre de linges secs pour y favoriser le rétablissement delà chaleur.

Trois observations , citées par M. Scoutetten , deux autres,

dues à M. Andrieux (de Brioude), et une enfin que m'a rapportée M. le docteur Pommies, conduiraient à assigner quelque valeur aux enveloppements humides dans le rhumatisme articulaire aigu.

Cependant on conçoit sans peine qu'une méthode qui choque toutes les opinions reçues, et qui engage plus qu'aucune autre la responsabilité du médecin, ne peut être employée, et surtout continuée avec la persévérance nécessaire , qu'autant que les résultats immédiats, et surtout le soulagement des douleurs en justifient l'usage. N ayant pas obtenu ces résultats dans quelques cas rares où je me suis servi de la méthode pendant un nombre de jours sans doute insuffisant, je ne peux qu'imparfaitement en apprécier la valeur.

Une seule fois j'ai vu mettre ce procédé en pratique avec une rare obstination. Le malade était un plâtrier qui, dans le cours d'un rhumatisme chronique, avait suivi, dans un établissement de Lvon, un traitement hvdrothérapique complet. L'expérience lui avait donné dans l'hvdrothérapie une confiance aveugle qui pouvait seule lui permettre de répéter l'emploi des draps mouillés, comme il le fit pendant près de deux mois.

Son rhumatisme articulaire aigu, qni était très intense, avait envahi, dès le troisième jour, les articulations des pieds et des genoux. Les applications de draps mouillés , faites chaque matin quatre fois, de demi-heure en demi-heure, pendant huit jours, furent suivies d'une amélioration vraiment très remarquable, mais de courte durée; car les douleurs ne tardèrent pas à se reproduire au coude, aux mains, etc.

Pendant un mois et demi, ce rhumatisme aigu eut une extrême intensité , privant le malade de tout sommeil, abandonnant une partie pour se porter sur une autre, et produisant les crampes les plus douloureuses. Le traitement fut continué pendant cinq à six semaines sans produire aucun résultat évident. La seule remarque que l'on puisse citer en sa faveur, c'est que le malade tendait toujours à y revenir; lorsqu'il l'avait abandonné pendant un ou deux jours, l'accroissement de ses douleurs lui faisait présumer que la médic aticn le sou lageait un peu.

Les faits que je viens de citer, et les principes que j'ai déve-

Joppés plus haut sur la nécessité d'une température moyenne et uniforme, ne permettent point de recommander la méthode hydrothérapique dans la période inflammatoire du rhumatisme aigu ; mais lorsque la maladie passe à l'état chronique, lorsqu'il est nécessaire d'activer les (onctions de la peau, les enveloppements humides, les frictions avec le drap mouillé, et même les bains froids avec la sudation, peuvent être extrêmement utiles. Le second et le troisième fait de M. Scoutteten viennent à l'appui de cette proposition, et j'ai eu occasion d'observer un certain nombre de cas semblables.

§ 8. Altérants : mercure , antimoine , colchique , sulfate de quinine.

Le peu de succès que donnent souvent les méthodes fondées sur une indication raisonnée, ont fait rechercher des procédés empyriques dont il est impossible d'expliquer les effets. Les plus importantes de ces médications sont celles par le mercure, l'antimoine, le colchique, le quinquina.

Dans le rhumatisme aigu, le mercure a été employé en se servant à l'intérieur du calomélas, et à l'extérieur des frictions mercurielles.

Le calomélas, très usité en Angleterre, est donné à doses purgatives ou à doses altérantes. Dans le premier cas, on en donne cinquante à soixante centigrammes en une seule dose; dans le second, on peut , suivant la méthode de Law, en donner un demi-centigramme toutes les heures. Il provoque alors la salivation au bout de quelques jours; et celle-ci peut être entretenue plus ou moins longtemps, en continuant l'usage du remède en moindre quantité. Les frictions mercurielles, à la dose de huit à trente grammes par jour, peuvent être également suivies de salivation. Aucun travail exact ne permet d'établir quelle est l'influence de ces médications. Dans les pays où on les met en usage, on les emploie par tradition, mais nullement parce qu'on en a constaté les bons effets d'une manière rigoureuse.

Le même jugement peut être porté sur les préparations antimoniales administrées à dose altérante, c'est-à-dire dans cet état où, ne produisant aucune évacuation , elles sont évidern-

[Zk RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU.

ment absorbées. Le vin stibié donné en gouttes par Huxam , le sulfure d'antimoine, l'oxyde blanc à la dose d'un demigramme à deux grammes dans un looch, telles sont les préparations les plus recommandées, mais que nous ne citons que pour mémoire.

Quant au colchique, d'après l'abandon dans lequel il est tombé aujourd'hui pour le rhumatisme articulaire aigu, il y a lieu de croire que son utilité est tout aussi douteuse que celle du mercure et de l'antimoine. Cependant, comme il jouit encore d'une certaine faveur dans le rhumatisme chronique et dans la goutte, j'en parlerai de nouveau en traitant de ces deux maladies; j'indiquerai alors ses principales préparations.

L'idée d'appliquer le quinquina au traitement du rhumatisme articulaire ai^u n'est point nouvelle ; Morton, Fothergill, Barthez, ont conseillé l'emploi de ce remède dans les affections rhumatismales présentant un certain degré d'intermittence , ou coïncidant avec une fièvre de mauvais caractère. Plus tard, Haygarth l'érigea en méthode générale. Tandis que ses devanciers n'avaient jugé le quinquina utile que dans des cas exceptionnels , il se crut autorisé à le proclamer un spécifique de l'affection rhumatismale.

Haygarth administrait le quinquina en poudre à la dose de 2 à 12 grammes par jour. Cette pratique eut un petit nombre d'imitateurs; elle était à peu près" complètement tombée dans l'oubli , lorsque M. Briquet vint , en 1842 , appeler l'attention des médecins sur les effets du sulfate de quinine à haute dose , et exciter des recherches auxquelles ont pris part un grand nombre d'observateurs.

Le sulfate de quinine peut être administré en poudre ou en solution. C'est cette dernière forme à laquelle on s'est arrêté, parce que l'absorption du remède est plus complète, qu'on peut le fractionner et le suspendre s'il survient des accidents toxiques.

Dans le commencement de ses expériences, M. Briquet donnait jusqu'à 5 et 6 grammes par jour de sulfate de quinine; plus tard les inconvénients ont fait réduire la dose à 1,

(i) Archives de médecine, 3e série, t. XV, p. 372. — Bulletin de l'Académie de médecine, t. VIII, p. i52, 8t)8.

2 ou 3 grammes au plus, suivant la gravité des cas. Le sol était administré dissous dans une potion gommeu.se de 190 grammes , à l'aide de 10 à 12 gouttes d'acide sulfurique. Cette potion était donnée par cuillerée, de manière à être prise en douze heures.

Soumis à l'action du sulfate de quinine, les malades éprouvent une sorte d'ivresse, que l'on a désignée sous le nom à' ivresse quiniqiie; ils ne peuvent appliquer leur esprit, ils éprouvent des bourdonnements, des sifflements, des tintements d'oreille, et assez souvent un peu de dureté de l'ouïe, de faiblesse de la vue, des vertiges et de la titubation. Ces troubles fonctionnels sont ordinairement passagers, mais quelquefois ils deviennent plus graves , et les malades tombent dans un véritable état typhoïque, caractérisé par l'adynamie et la prostration. Quatre malades sont morts à la suite de ces accidents.

En présence de ces faits, on est conduit à rejeter l'emploi du sulfate de quinine à la dose de 2 et 3 grammes par jour, proscription d'autant mieux justifiée que la moyenne de vingttrois jours, qui est celle des rhumatismes traités par M. Briquet, n'a rien qui démontre l'efficacité de sa méthode lorsqu'elle n'est pas dangereuse. L'expérience ne permet pas de se prononcer sur la valeur du sel de quinine administré à la dose de 25 à 50 centigrammes par jour, et probablement il ne doit rester dans la pratique que comme moyen de combattre des symptômes intermittents qui pourraient se manifester dans le cours du rhumatisme aigu.

§ 9. Combinaison de diverses méthodes.

Cette combinaison peut se faire de deux manières : on peut employer successivement, et suivant les indications qui se présentent, les moyens applicables à des cas déterminés; ou bien mélanger dans une même formule les diverses substances que l'on suppose utiles dans le rhumatisme aigu.

La première méthode est celle que la raison indique et que suivent un grand nombre de praticiens ; la seconde est celle qui a donné naissance aux formules compliquées.

Le plus grand nombre de ces formules se composent du mélange d'un narcotique, et en général de l'opium , avec une substance altérante sudorifique ou diffusibie. Tels sont :

1° La poudre de Dower, mélange d'opium, d'ipéca et de nitrate de potasse ;

2° La poudre de Pereire , composée d acétate de morphine , de gayac et de feuilles d'oranger;

3° Celle d'opium et de camphre (Barthez) ;

k° D'opium et de calomélas (Duringe);

5° Les bols de Bréra , composés d'acétate de morphine , d'aconit et de sulfure d'antimoine.

Il suffit d'ouvrir un ouvrage quelconque sur le rhumatisme pour y trouver des formules analogues. Il est facile de les imaginer. Leur administration n'offre aucun embarras, et, grâce au nom de leurs auteurs, à la facilité de leur emploi et aux illusions auxquelles conduit si souvent la marche irrégulière du rhumatisme , elles se sont maintenues plus ou moins dans la pratique.

Une appréciation aussi rigoureuse ne doit pas s'appliquer sans doute à la formule qu'a vantée, dans ces derniers temps (1), M. le docteur Bouchet. Désirant associer un calmant, un sudorifique et une substance altérante, ce médecin, qui appartient à une famille illustre dans la médecine lyonnaise, a composé des pilules avec :

Extrait de gayac io centigrammes.

Extrait d'aconit napel. . 5 id.

Calomélas à la vapeur. . i id.

Il fait prendre dix pilules semblables en vingt- quatre heures, et il en continue l'usage pendant dix jours. Les faits nombreux qu'il a cités assignent à cette méthode assez de valeur pour que l'on soit encouragé à en faire l'application.