CHAPITRE DIXIÈME

Lorsqu'un malade éprouve habituellement clans les articulations des douleurs produites par un dérangement dans les (onctions cutanées , exaspérées par le froid et par l'humidité , fixes ou se déplaçant avec facilité , on dit qu'il est affecté d'un rhumatisme chronique.

Il importe de distinguer les cas où ces douleurs ne sont accompagnées d'aucune lésion matérielle, où il n'y a ni gonflement ni craquement des jointures, de ceux où des lésions plus ou moins graves, telles que des hydarlhroses ou des ulcérations des cartilages, viennent compliquer les douleurs. Cette combinaison de lésions matérielles avec l'affection rhumatismale sera étudiée dans le chapitre suivant. Actuellement, je n'ai en vue que les cas simples où les douleurs ressenties dans m les jointures coexistent avec une structure normale ou en apparence normale.

Art. Ier. — Médications en rapport avec les causes.

La première indication à remplir est l'éloignement des causes productrices du mal. Si Ton trouve celles-ci dans des influences extérieures, telles que le séjour dans des lieux humides et mal aérés, l'exposition à des courants d'air, etc., il fptit y soustraire le malade. Si, au contraire, ce sont ses habitudes auxquelles on peut attribuer les douleurs; si la vie sédentaire, le soin d'éviter toutes les variations de température paraissent être la cause de l'inertie des fonctions cutanées et circulatoires, la conclusion est facile à déduire. Enfin, lorsqu'un vice constitutionnel , tel que l'infection syphilitique ou la suppression de quelque évacuation habituelle on dépuraiive, a été le point de départ des douleurs, l'indication n'est pas moins nettement tracée. Suivant IJarthez, dans un cas où le rhumatisme succédait à ce qu'il appelle une gale rentrée, Hirschel fit dissiper les douleurs au moyen de frictions générales avec la teinture de cantharides camphrée; et des bains

156 ltHUMATIS»ÎË CHRONIQUE.

chauds ont été très miles dans des douleurs rebelles succédant aux fièvres exan thématiques et surtout à la scarlatine.

Cependant, quelque bien indiqués que soient les traitements écologiques , ils sont loin de suffire. Des médications en rapport avec la nature du mal sont nécessaires : les unes sont générales ) les autres locales.

Art. H. — Traitement général.

On concevra l'importance d'agir sur l'économie tout entière si l'on considère quels sont le siège et les causes du rhumatisme chronique, à quel point, pendant son existence, les fonctions générales sont altérées , et si Ton tient compte des résultats de l'expérience. En effet, ce n'est point une affection locale que l'on a à combattre. Lors même que les douleurs se font sentir surtout dans les jointures, elles se manifestent simultanément ou successivement dans les muscles, dans les nerfs, dans les organes intérieurs; des catarrhes alternent avec ces souffrances mobiles, et l'on ne peut douter dès lors que l'affection ne soit générale, quoique localisée.

L'humidité, les refroidissements, l'absence d'insolation, l'inertie des fonctions musculaires, en un mot toutes les causes ordinaires du rhumatisme, agissent sur l'ensemble de la constitution.

Le même caractère de généralité s'observe dans le ralentissement de la circulation capillaire et dans l'affaiblissement de la calorification , qui coïncident si fréquemment avec les douleurs rhumatismales.

Cependant s'il fout agir sur toute la constitution, dans quelle pensée doit-on le faire? A quels moyens doit-on avoir recours? Ce sont là des questions très difficiles à résoudre. Pour les discuter et exposer convenablement l'état, de la science , j'établirai des divisions qui me permettront peut-être d'exposer avec clarté le sujet vaste et difficile que j'aborde. Je m'occuperai successivement : 1° de la méthode fonctionnelle par la peau; 2° de la méthode éliminatrice; 3° de la méthode spécifique; k° de la méthode basée sur les indications.

^ 1. Méthode fonctionnelle par l'intermédiaire de la peau.

Sous ce nom je comprends les traitements qui ont pour caractère commun d'activer les fonctions normales de la peau, telles que la transpiration, la production de la chaleur, et la circulation capillaire. L'idée d'agir par l'intermédiaire de la peau se présente d'autant plus facilement à la pensée que les causes du rhumatisme ne modifient l'économie entière qu'après avoir primitivement porté leur action sur cette membrane, et l'on conçoit toute l'importance d'agir sur les sueurs, la circulation capillaire , et sur la calorification , dès que l'on se rappelle à quel point ces fonctions sont modifiées, soit dans la production, soit dans le cours du rhumatisme chronique.

Parmi les rhumatisants, les uns ont la peau sèche et aride , les autres transpirent avec une abondance et une facilité extraordinaires. Chez les uns et les autres, la sécrétion cutanée est anormale ; car les sueurs de ceux qui transpirent dès qu'ils s'endorment ou qu'ils font quelques pas sont maladives, comme il est aisé de le prouver si l'on tient compte de la composition de ces sueurs aqueuses, de la pâleur de la peau qui les produit, de leur inutilité pour la cure de la maladie, et de leur diminution dès que la santé s'améliore.

La circulation capillaire de la peau n'est pas moins troublée que la sécrétion de celle membrane. Celle-ci, en effet, est pâle, et ne rougit qu'avec difficulté sous l'influence des excitants.

Un al îanguissement analogue s'observe dans la calorification. Les malades craignent le froid, surtout aux extrémités; ils ont besoin de se vêtir chaudement pour ne pas être péniblement influencés par les abaissements de température; et la chaleur soustraite ne se rétablit qu'avec difficulté.

D'après ces observations, on prévoit toute l'utilité des méthodes qui activent la circulation capillaire et la calorification, et de celles cpii régularisent la transpiration.

Il est à remarquer qu'on ne peut modifier l'un de ces actes fonctionnels sans modifier les autres,, activer la circulation capillaire ou la transpiration normale sans augmenter la calorification, et Ion sait parles expériences de M. Fourcault, qu'en

158 RHUMATISME CIHiONlOUE.

affaiblissant les premières par des enduits sur la peau, on ralentit et l'on finit même par éteindre la production de la chaleur.

Pour établir un ordre, même arbitraire, entre ces méthodes, que je désignerai sous le nom de fonctionnelles, je décrirai successivement celles qui agissent : 1° par la conservation de la chaleur; 2° par la communication; 3° par la production; /i° par la soustraction du calorique; 5° par des substances excitantes; 6° par la combinaison de ces divers modes.

1° Conservation de la chaleur normale. — L'homme perd sa chaleur parla respiration de l'air, l'introduction des aliments, par l'excrétion des liquides ou des gaz que renferment les voies respiratoires, digestives et urinaires : mais c'est surtout par la peau que se fait cette déperdition. Pour diminuer cette perte incessante, il faut donc respirer un air tiède, prendre des aliments de même température, éviter les évacuations abondantes et surtout porter des vêtements peu conducteurs du calorique, comme ceux de laine, de coton, etc.

Cette conservation de la chaleur est indiquée chez les vieillards , et, en général, chez tous ceux dont il est impossible d'augmenter la calorification. De là l'utilité de la flanelle, du séjour dans des climats chauds. Mais cette utilité est bornée, elle éloigne les causes d'aggravation du mal, elle ne le guérit pas; bien plus, elle augmente l'impression Habilité aux variations de température, qui est un des caractères du mal.

2° Communication de lu chaleur. — On peut communiquer la chaleur : par l'eau, en boissons et eu bains; par l'air, qui a.f,it sur la peau et pénètre dans les voies respiratoires.

a. Les boissons chaudes font pénétrer intérieurement le calorique , en même temps qu'elles fournissent des éléments à la transpiration ; on peut y ajouter les fleurs de tilleul , de mélisse, d'oranger ; mais les fleurs aromatiques ajoutent moins aux effets sudorifiques de l'eau qu'elles n'enlèvent le dégoût que celle-ci inspire à l'état de pureté.

b. Les bains chauds tiennent une grande place dans le traitement du rhumatisme chronique. Partout oit le sol fournit des eaux dont la température est élevée, on les emploie avec avantage, lors même qu'elles ne contiennent,

TRAITEMENT GÉNÉRAL. lf>V)

comme les eaux île Plombières et de Chaudes-Aiguës, que des principes minéralisateurs eu si faible proportion qu'ils ne dépassent pas ceux des sources ou des rivières.

Le mode d'administration est toutefois d'une grande importance dans les effets de ces bains chauds ; car si Ton se contente de les prendre dans une baignoire, à la manière ordinaire, ils congestionnent la tête et ne produisent aucun soulagement; des effets utiles ne sont obtenus qu'autant qu'on les administre avec les précautions en usage dans les établissements d'eaux minérales, et spécialement en douches et en vapeurs.

c. Dans la communication de la chaleur par l'air, il faut bien distinguer l'emploi de l'air chaud et sec, et celui de l'air chargé de vapeurs d'eau.

1° Les bains d'air chaud et sec, tels qu'on peut les trouver dans des établissements spéciaux (voy. pag. 52), sont conseillés par un grand nombre d'auteurs. Jusqu'à présent je ne connais aucune série d'observations qui justifient ce conseil , et il m'est impossible de les recommander.

Si la méthode est insuffisante lorsqu'on l'emploie avec des appareils perfectionnés , on ne peut espérer d'être plus heureux en se servant des procédés commodes qu'offrent les lampes à esprit-de-vin , les chauffe-lits remplis de charbons incandescents. Tous ces moyens ont pu suffire lorsqu'il fallait provoquer une transpiration passagère, à la suite d'un refroi dissement aigu; mais jamais, à ma connaissance , ils n'ont eu un véritable succès , lorsque des douleurs, déjà anciennes , n'avaient aucune tendance à disparaître , et rendaient nécessaire un traitement prolongé. Au contraire , ainsi que je l'ai déjà établi en traitant des effets immédiats fie ces bains , la perte d appétit, l'accablement, et même la fièvre en sont la conséquence habituelle. Des circonstances accessoires peuvent bien en masquer les mauvais effets ; par exemple, lorsque dans les établissements hydrothérapiques on fait prendre des bains froids à ceux que Ton a fait transpirer de la sorte : mais dans tous les cas , c'est un mode vicieux d'excitation de la sueur.

2° Les bains de vapeur à la russe et les bains de vapeur

160 lillUMATlSMK CHRONIQUE,

simples (voyez page 38) , sont, de tous les moyens que Ton peut employer dans les grandes villes, les plus efficaces contre les rhumatismes chroniques. Répétés chaque jour ou tous les deux jours, suivant la manière dont les malades les supportent, continués pendant un ou deux mois, au besoin , ils produisent des effets analogues à ceux des eaux minérales, quoique cependant avec une moindre puissance. Mais, comme tous les modes d'administrer la chaleur, ils exposent aux maux de tète, aux congestions cérébrales, et ne conviennent pas aux personnes qui sont dispose'es à ces accidents.

Un avantage qui mérite d'être signalé, c'est que la douche froide qui succède, dans leur administration , à la vapeur chaude, développe la calorification , rend les malades moins impressionnables au froid , et permet, par conséquent, d'administrer ces bains même pendant l'hiver.

Les bains de vapeur simples sont très inférieurs aux bains russes, soit parce qu'ils exposent plus aux maux de tête, qu'ils laissent les malades abattus, et les rendent plus sensibles au Froid, soit parce que, ne développant point la calorification, ils ne détruisent pas l'un des éléments de l'affection rhumatismale. Cependant on peut citer de nombreux exemples de succès par leur emploi, surtout au début du rhumatisme chronique, qui succède au rhumatisme aigu.

Nous avons vu que l'on pouvait donner à domicile des bains de vapeur par divers procédés qui n'exigent pas des appareils spéciaux, tels que des linges mouillés placés autour de briques chaudes ou de morceaux de chaux. Jusqu'ici je ne connais aucun fait qui dépose en faveur de ces moyens grossiers dans le rhumatisme chronique.

3° dictes qui augmentent la production de la chaleur. — Toute activité plus grande donnée à une fonction augmente la production de la chaleur. Ainsi, la calorification s'accroît par une alimentation abondante et substantielle, par la respiration rendue plus étendue et plus fréquente dans les efforts que nécessitent la parole, le chant, l'exercice, par l'activité de l'esprit, etc.

A côlé de ces conditions actives du développement du calorique animal, doivent se placer celles où la peau et les articu-

TRAITEMENT GÉNÉRAL. 16't

lations jouent un rôle en quelque sorte passif. Tels sont les frictions, le massage, la percussion et les mouvements artificiels.

Les frictions sèches ont l'avantage d'exciter la peau et de produire de la chaleur, sans exiger des appareils spéciaux. Elles sont faites sur tout le corps ou sur quelque partie isolée, au moyen de tissus , tels que la flanelle, souples et mauvais conducteurs du calorique.

On peut se servir avec avantage d'une brosse désignée sous le nom de brosse anglaise; des morceaux de flanelle roulés sur eux-mêmes forment des cylindres d'un demi-centimètre à peu près de diamètre, et sont unis entre eux de manière à toucher la peau , non par la surface du tissu , mais par le bord de sa section.

Pour donner plus d'activité aux frictions sèches, divers auteurs ont conseillé de projeter sur des charbons ardents des résines telles que l'encens ou le benjoin ; d exposer à la vapeur de ces substances le tissu dont on se sert pour la friction , et d'ajouter ainsi l'action de substances aromatiques et excitantes à celle des frictions elles-mêmes. Cette combinaison est certainement utile.

Au lieu d'employer des substances sèches , on peut se servir d'alcoolats de diverse nature, et, en particulier, d'eau de Cologne, de baume de Fioraventi, de teinture de mélisse, de quina , etc..

Cependant, de tous les moyens de produire du calorique , sans que le malade y concoure d'une manière active , les plus puissants sont le massage et la douche.

On sait que le massage consiste à exercer sur la peau et sur les tissus sous-jacents des pressions énergiques, courtes, successives, saccadées, et à faire glisser avec force, les uns sur les autres, par une sorte de mouvement de pétrissage, la peau, les aponévroses et les muscles. Etendu à tout le corps et associé aux mouvements artificiels des jointures, ainsi qu'on le fait dans les bains russes et les bains orientaux , le massage peut être d'une puissante action.

Nous avons déjà dit, pag. 35, combien la douche est efficace : l'on ne saurait trop s'appliquer à en propager l'emploi.

A° Soustraction de la chaleur suivie des moyens qui en activent la production. — La soustraction du calorique peut être opérée par les aliments et les boissons dune basse température, par l'air froid que Ion respire ou qui agit sur lapean, par les bains , les douches , par les vêtements , et par les applications froides. Elle a des effets très différents , suivant qu'elle est prolongée ou passagère, suivie de l'inaction ou de l'exercice. Dans le premier cas, elle produit un refroidissement qui peut être funeste; dans le second, elle est suivie d'une activité plus grande donnée à la chaleur animale.

Quoi qu'il en soit, Hippocrate, Celse, Avicenne, et, à leur imitation, Monro , Bianchelli. ont préconisé l'emploi de l'eau froide dans les affections rhumatismales. Floyer, vers la fin du XVIe siècle, le recommanda contre le rhumatisme chronique. Des médecins distingués, contemporains de Floyer, tels que Baynard et Pitcairn , adoptèrent ses opinions. Fréd. Hoffmann et beaucoup d'autres médecins du XVIIIe siècle mentionnèrent aussi le rhumatisme chronique parmi les maladies qu'on traite avec le plus de succès par l'eau froide.

Cette méthode employée de la manière la plus simple, c'est-à-dire en se contentant de prendre dans une rivière des bains de quelques minutes, précédés et suivis d'exercice , a été souvent utile dans le rhumatisme chronique. Pouteau cite un exemple assez remarquable de ce genre , d'après Maret , de Dijon , et l'on en trouve un grand nombre d'analogues dans le mémoire de M. Herpin sur les bains de l'Arve (1).

Cependant l'eau froide n'a toute sa puissance que lorsnu'elle est administrée suivant la méthode de Priessnitz ; associée alors à des transpirations dépuratives, et administrée sous les formes les plus diverses , elle rétablit les fonctions de la peau, porte le sang aux parties externes, et augmente la force de résistance au froid. Sans doute aussi, par les grandes quantités que les malades en boivent et qui sont réjetées par les urines, les sueurs , elle facilite l'élimination des principes morbides.

Dans les établissements d'hydrothérapie , la durée et l'acti-

(i) Gazette médicale de Parh, 1 849-

vite de son action sont proportionnées à l'intensité et à l'ancienneté de la maladie, et les traitements , au lieu d'avoir une. durée comte et déterminée comme ceux par les eaux minérales, peuvent être continués pendant un temps illimité; et même, pour rendre la cure durable, il est bon, en général, de conserver la pratique des lotions froides chaque matin , lorsque l'on est rentré dans les habitudes ordinaires de la vie.

Tandis que, soumis à l'action des eaux minérales ou des bains de vapeur, les malades sont obligés de se couvrir chaudement et de conserver après la cure les vêtements dont ils faisaient usage pendant leur maladie, ceux qui suivent \e traitement hydrothérapique changent complètement d'hy giène : ils quittent impunément la flanelle, et cette facilité de suspendre sans inconvénient les précautions auxquelles ils étaient assujettis n'est pas le résultat qui les frappe le moins.

Il n'est personne qui , ayant visité un établissement hydrothérapique, ny ait vu des exemples de guérison de rhumatisme chronique; tous les auteurs spéciaux en citent un grand nombre. Je rappellerai surtout à ce sujet les traités de MM. Scoutetten, Schedel , Lubanski et les mémoires de M. Guettet, directeur de rétablissement hydrothérapique de Saint-Seine.

La vigueur de constitution , qui rend quelquefois nuisible l'excitation provoquée par les eaux sulfureuses ou salines, est une des conditions les plus favorables au succès de lhydrothérapie. La réaction qui suit alors les bains froids ou les douches froides est énergique, la rougeur comme la chaleur de la peau se rétablissent avec promptitude et persistent dune manière durable. On a peu d espérance à avoir, lorsque la constitution des malades a été profondément altérée . lorsqu'ils sont pâles, faibles, et qu'ils ont ressenti, par exemple, cette profonde détérioration que produit un long séjour dans des habitations humides.

L'hydrothérapie est surtout indiquée pour les malades qui ressentent un froid glacial autour des articulations , qui transpirent difficilement et qui sont sujets à des frissons passagers. Lorsque les douleurs et la gène des mouvements augmentent pendant l'hiver et l'automne, et en général dans les temps

froids et humides, lorsqu'elles diminuent au printemps et surtout en été, et, en général , dans les temps secs et chauds, on a lieu d'espérer aussi le succès de la méthode.

L'hydrothérapie à domicile peut-elle être également mise à profit dans le rhumatisme chronique ? Administrée alors, dans des conditions désavantageuses sous le rapport de l'air, du mouvement et de la qualité des eaux, cette médication est loin , sans doute, d'être aussi puissante qu'au milieu de conditions hygiéniques plus favorables ; on peut cependant encore en obtenir de bons résultats. Les faits que j'ai recueillis dans l'hiver de 1862 prouvent l'incontestable utilité de l'hydrothérapie à domicile (1), et ceux que je recueille dans ma pratique particulière , où j'associe fréquemment le traitement général par l'hydrothérapie à l'emploi des appareils et des opérations, viennent tous les jours confirmer ces avantages.

5° Excitation de la peau par des substances médicamenteuses. — Nous n'avons parlé jusqu'à présent que des méthodes qui agissent sur les fonctions sans que l'on ait recours à aucune substance médicamenteuse. Il en est plusieurs cependant qui, mises en rapport avec la peau et dans des conditions déterminées, peuvent y exciter la chaleur, la circulation et la production de sueurs utiles. De ce nombre sont les alcalis et en particulier l'ammoniaque, les sels alcalins, les préparations sulfureuses, les huiles essentielles, les étbers, etc.

Ces substances sont surtout employées dissoutes dans l'eau ou dans des vapeurs aqueuses. Elles sont associées alors aux moyens qui agissent par la communication, la production, ou la soustraction de Ja chaleur. J'étudierai surtout les effets de ces combinaisons en traitant des eaux minérales qui offrent l'association la plus active et la mieux étudiée de l'eau et des vapeurs avec des principes médicamenteux. J'insisterai seulement ici sur les fumigations de substances volatiles et excitantes.

Desfumigations. — Elles peuvent être faites avec toutes les substances volatiles; on a particulièrement employé le camphre, les fleurs et les fruits qui contiennent des huiles essen-

(i) Traite des maladies des articulations, t. I, p. 297 et 523.

TRAITEMENT GÉNIÎKAL. 165

tielles, telles que les baies de genièvre et les plantes aromatiques. On est loin , toutefois , d'avoir épuisé la liste des substances que l'on peut utiliser dans ces fumigations. Indépendamment de l'éther sulfurique dont j'ai déjà parlé page 118, j'ai cherché à tirer parti des vapeurs de chloroforme, d'ammoniaque, diode et d'hydrogène sulfuré.

Les procédés à suivre dans ces fumigations sont très variés. Si le malade peut se tenir assis, on l'entoure de couvertures de laine que l'on fixe soigneusement autour de son cou, et que l'on fait descendre jusque sur le sol ; sous le siège, qui doit être non en paille mais en bois, afin d'être moins combustible, on place l'appareil de fumigation, et il est bon de le mettre quelque temps d'avance afin que le malade trouve immédiatement sous les couvertures un air chaud. Il importe aussi de ne pas élever la température de l'air au-dessus de /i0° centigrades, pour éviter la fatigue qui suit toujours une grande chaleur.

L'appareil fumigatoire est un simple réchaud rempli de cendres brûlantes et de quelques charbons incandescents sur lesquels on projette par pincées les substances à vaporiser, le camphre, par exemple, quia été vanté surtout par M. Dupasquier, ou un mélange par parties égales de camphre, de tabac et de fleurs de camomille, combinaison dont les effets me paraissent favorables, d'après les observations assez nombreuses qui m'ont été citées.

Si le malade est au lit, on obtient le dégagementdes vapeurs en projetant les substances qui les produisent, les baies de genièvre, par exemple, dans un chauffe-lit, ou bien en plaçant les substances vaporisables entre des cruches remplies d'eau bouillante, ainsi que je l'ai fait pour l'éther, le chloroforme, la térébenthine, l'ammoniaque, l'iode, etc. Toutes ces substances déterminent la sueur par leur vaporisation; mais dans les essais que j'en ai faits, je n'ai lien observé qui me les fît préférer au camphre ou au mélange de camphre, de tabac et de fleurs aromatiques que j'ai indiqué plus haut.

6° Combinaison des méthodes fonctionnelles avec l 'action de principes médicamenteux. — Eaux minérales. — L'association de tous les modes d'agir, dont il a été question jusqu'à présent ,

se trouve dans les eaux minérales convenablement administrées, et ce n'est même qu'à la condition d'agir par tous les modes qu'elles peuvent avoir toute leur puissance salutaire.

Les eaux minérales se combinent avec la conservation de la chaleur par la saison chaude pendant laquelle on les administre, et par l'usage de couvrir convenablement les malades. Elles communiquent une chaleur plus ou moins élevée par les bains, les vapeurs et les boissons dont elles forment la base. Enfin la calorifi cation trouve un excitant actif dans les frictions générales , les percussions au moyen de la douche, l'exercice au grand air, l'alimentation substantielle, en un mot, dans toutes les influences qui accompagnent leur emploi, et qui ne doivent jamais être négligées. Il n'est pas jusqu'à la soustraction momentanée de la chaleur, comme dans la douche écossaise , qui ne puisse aider leur action.

A tontes ces vertus, dépendantes de la température et du mode d'administration , viennent se joindre celles qui sont propres aux principes minéralisateurs. Ceux-ci peuvent être des substances alcalines, des combinaisons de soufre ou des sels divers, etc., mais tous ont cela de commun qu'ils sont absorbés par l'organisme et ensuite rejetés au dehors; phénomène dont l'accomplissement préside sans doute à l'élimination du principe inconnu du rhumatisme, lequel est entraîné dans les mêmes voies d'excrétion que les substances médicamenteuses.

A. Eaux minérales sulfureuses. — J'ai décrit, page 156, le mode d'administration et les effets immédiats de ces eaux , je dois les étudier ici seulement dans leurs rapports avec le rhumatisme chronique.

Les eaux sulfureuses ne sont administrées que dans la belle saison. Les malades ont coutume d'y rester trois semaines à un mois, et si un plus long traitement est nécessaire, ils se reposent quatre ou cinq semaines, et se soumettent ensuite à une nouvelle médication de vingt à trente jours. Le plus souvent l'époque avancée de la saison oblige de renvoyer le complément de la cure à l'année suivante.

La médication de chaque jour consiste, en général, en un bain et une douche, et dans les lieux où, comme à Aix en

Savoie, tle bonnes traditions sont conservées, les articulations douloureuses sont soumises au massage et aux mouvements artificiels pendant qu'elles sont frappées par l'eau. Des bains de vapeur, des douches écossaises et un peu d'eau à l'intérieur complètent le traitement.

Les faits les plus nombreux , et cpii se reproduisent chaque jour, démontrent que les eaux sulfureuses produisent des guérisons ou des améliorations notables dans le rhumatisme chronique, et qu'elles constituent une des ressources des plus efficaces contre cette maladie. Mais dans certains cas, elles sont impuissantes et même dangereuses. Quelles sont les conditions qui peuvent les rendre ainsi tantôt utiles, tantôt insuffisantes et même funestes? Je crois que l'on peut faire à ces questions les réponses suivantes.

Les eaux sulfureuses donnent des guérisons complètes dans les rhumatismes qui ne sont accompagnés d'aucune lésion matérielle, ou dans lesquels il y a seulement une légère inflammation chronique des parties molles. Ces avantages s'observent surtout chez les malades jeunes, d'un tempérament lymphatique, et qui ne sont disposés ni aux congestions cérébrales, ni à la fièvre.

Si le rhumatisme chronique se combine avec des lésions matérielles, si les articulations sont déformées, si, par suite de l'absorption des cartilages, il s'y fait entendre de rudes craquements; s'il y existe des hydarthroses anciennes, les eaux ne produisent qu'upe amélioration plus ou moins bornée. Elles peuvent modifier puissamment la disposition générale de l'organisme, elles ne peuvent rendre aux jointures leurs formes, aux surlaces articulaires leur poli, aux synoviales leur sérosité ordinaire. Ces modifications physiques ou physiologiques réclament des traitements locaux qui viennent en aide aux eaux minérales. Je signalerai surtout, à ce sujet, l'usage des appareils de mouvement. Il est vivement à désirer (pièces appareils s'introduisent dans les établissements d'eaux minérales , ils en agrandiraient la sphère d'action, et, à I aide de ces deux ordres de moyens réunis, on obtiendrait des résultats impossibles par leur emploi isolé.

Certaines conditions générales de l'organisme sont, indé-

pendamment des lésions locales, une cause d'insuffisance du traitement par les eaux sulfureuses. On sait que beaucoup de rhumatisants ont des sueurs abondantes dès qu'ils font quelques pas. Ces sueurs contribuent à faciliter chez eux les refroidissements, et à augmenter leur impressionnabilité au froid et à l'humidité. Les eaux sulfureuses ne remédient ni à ces sueurs faciles, ni h cette impressionnabilité; elles laissent, par conséquent, les malades sous l'empire des causes qui réveillent sans cesse leurs douleurs.

Ces eaux sont nuisibles lorsque les inflammations aiguës qui ont précédé ou qui accompagnent le rhumatisme chronique persistent encore. Elles réveillent alors les douleurs et tous les autres accidents.

Les personnes d'un tempérament nerveux en sont, en général, fatiguées. L'excitation qu'elles produisent leur donne de l'insomnie et de la fièvre; souvent aussi l'exaspération de leurs souffrances se prolonge après l'usage des eaux.

Les tempéraments sanguins, et particulièrement la disposition aux congestions cérébrales , disposition commune chez les rhumatisants et dans l'âge avancé, ne repoussent pas moins énergiquement que la susceptibilité nerveuse le traitement sulfureux. On peut voir des malades ainsi prédisposés être frappés d'apoplexie pendant le cours du traitement.

Je ne puis parler expérimentalement des effets que l'on peut attendre du traitement sulfureux à domicile, mais ce que l'on peut assurer, c'est qu'il est tellement inférieur au traitement par les eaux minérales, qu'on ne doit y recourir que dans l'impossibilité de mettre celui-ci en pratique.

13. Eaux salines (1). — Les réflexions que nous venons de faire (page 166) sur la durée et la répétition du traitement par les eaux sulfureuses s'appliquent également à la cure par les eaux salines. Les faits qui démontrent la fréquente efficacité de ces ea;ix contre les rhumatismes chroniques ne sont ni moins nombreux ni moins concluants, et l'on comprend sans peine que leur insuffisance soit la même lorsqu'il existe des

(i) Pour le mode d'administration et les effet» immédiats des eaux salines, voyez page 63.

lésions matérielles graves. Mais l'état général des malades en reçoit des effets notablement différents.

Moins utiles que les eaux sulfureuses pour les tempéraments lymphatiques et peu impressionnables, les eaux salines n'ont pas les mêmes inconvénients que celles-là lorsqu'on les emploie chez des personnes nerveuses ou sanguines.

Pour les tempéraments nerveux, chez les femmes maigres et délicates, elles peuvent être remarquablement utiles, si l'on choisit les sources faiblement minéralisées, comme celles de Néris, de Plombières, de Ikmrbon-Lancy, etc., etc., et si l'on fait succéder, suivant la méthode écossaise, la douche froide à la douche chaude.

Les eaux salines, même les plus concentrées, comme celles de Balaruc, peuvent être employées chez les rhumatisants d'un tempérament sanguin , lois même qu'ils sont disposés aux congestions cérébrales; bien plus, en les administrant alors en douches sur les reins et les extrémités inférieures, ainsi qu'en boissons à doses purgatives, on peut remédier aux prédispositions congestives de la tête.

Les eaux salines chaudes ne sont pas plus utiles que les eaux sulfureuses pour faire cesser les sueurs passives et l'impressionnabilité au froid et à l'humidité. Mais ce but peut être atteint au moyen des eaux salines froides, et, en particulier, des bains de merde l'Océan, où l'habitude de donner des bains courts et la percussion exercée par la vague contribuent puissamment à la réaction.

La même infériorité que nous signalions entre les traitements sulfureux à domicile se retrouve dans les traitements salins faits dans la même condition. Peut-être sera-t-il possible de les rendre plus efficaces en les modifiant comme je l'ai indiqué page 165; mais, tels qu'on les emploie en général, ils sont sans véritable utilité.

C. Bains térébenthines. — Les bains de vapeur térébenthines, tels qu'on les emploie à Die, département de la Drôme, s'administrent en plongeant les malades dans l'air chaud des fouis où l'on fait brûler des pins pour en retirer la poix résine. Suivant M, Chevandier, qui a fait connaître ce genre de traite-

ment en 1851 (1), les malades séjournent clans une température de plus de GO degrés. La térébenthine, qui agit sur leur peau et sur leurs voies respiratoires, est absorbée, puis éliminée par les urines ; les transpirations sont excessives, et après une exaspération des douleurs, qui dure à peine pendant tout le cours de la première semaine, on obtient des soulagements et même des guérisons dont la fréquence et Ja promptitude dépassent de beaucoup ce que l'on a coutume d'observer à la suite des eaux minérales.

Les faits cités par M. Chevandier m'ont été confirmés par un grand nombre de personnes; ils sont propres à entraîner toutes les convictions, et l'on hésitera d'autant moins à leur attribuer une grande valeur que, de temps immémorial, la térébenthine à l'intérieur et en frictions a été utilisée dans le rhumatisme chronique.

Des frictions sur tout le corps avec de l'essence de térébenthine ont l'avantage d'être à la fois utiles et d'une facile application.

On peut aussi prescrire les bains de térébenthine, qu'un médecin anglais, M. Smith, a préconisés en 1851. La térébenthine est mélangée à l'eau du bain , après avoir été préalablement associée à du carbonate de soude et de l'essence de romarin. Quand on commence le traitement, on se contente de 500 grammes de carbonate de soude, de 50 grammes de térébenthine, et de 5 grammes d'huile de romarin; on augmente progressivement la dose de ces substances jusqu'à 1 kilogramme de carbonate de soude et 200 grammes d'essence de térébenthine.

« Ces bains, dit M. Smith, peuvent être employés dans les temps les plus froids; les malades y éprouvent du calme et du bien-être; quand ils en sortent, la peau offre un velouté qu'elle n'avait pas auparavant, la respiration est plus facile, et l'haleine est chargée d'une forte odeur de térébenthine. On ne doit pas y séjourner plus de dix à quinze minutes, et en répéter l'emploi tous les deux ou trois jours. »

(i) Revue médico-chirurgicale, publiée par M. le docteur Malgaigne.

§ 2. Méthode climinatrice.

S'il est facile de démontrer combien la méthode fonctionnelle ou physiologique est rigoureusement indiquée dans le rhumatisme chronique, il n'est pas moins aisé de comprendre l'importance qui a toujours été attachée aux méthodes qui tendent à éliminer un principe morbide.

En voyant le rhumatisme succéder à la suppression d'une sécrétion normale, comme la sueur, les règles, etc., ou dune sécrétion morbide, comme celle de la scarlatine, de la rougeole, d'un ulcère habituel, il est naturel de présumer qu'un principe morbide est reslé dans le sang, et la facilité avec laquelle les douleurs se font sentir successivement sur diverses parties du corps confirme pleinement cette supposition.

Pour éliminer le principe inconnu, mais ainsi probable, du rhumatisme, on a tenté d'abord l'emploi de tous les moyens évacuants. De là l'utilité très grande attribuée par un grand nombre d'auteurs aux sudorihques, aux diurétiques, aux purgatifs, aux vésicatoires et aux cautères.

Avant de parler des effets produits par ces divers agents, remarquons que la méthode fonctionnelle par l'intermédiaire de la peau, que nous recommandons par dessus toutes les autres, est également éliminatrice. Elle l'est par les sueurs spéciales que produisent les bains administrés avec les précautions qui activent la circulation capillaire et la production de la chaleur. Elle Test aussi par les principes médicamenteux , actifs , surtout dans les eaux minérales , qui sont absorbées et puis rejetées au dehors.

Cependant, si les circonstances ne permettent point de faire usage de ces méthodes puissantes, mais souvent difficiles à réaliser, on peut recourir aux remèdes évacuants. Parmi ces derniers, on peut signaler les diurétiques, tels que la scille et la digitale; les substances qui, comme le calomélas à doses fractionnées, produisent une salivation abondante , moyens surtout efficaces lorsque le rhumatisme agit sur les yeux : mais ceux qui ont la plus grande importance sont les sudorifiques , les purgatifs, les vésicatoires et les cautères.

A. Les sudorifiques sont plus indiqués qu'aucune autre sub-

stance, puisque c'est la suppression de la transpiration qui est la cause ordinaire du rhumatisme. Parmi eux, le gaïac et la salsepareille ont surtout joui d'une grande réputation. Plenck, qui avait une très grande confiance dans le gaïac, le prescrivait ainsi qu'il suit :

7f Résine de gaïac. . i5 gram.

Savon amygdalin, . i5 grain.

Faites dissoudre dans :

Alcool rectifie. . , 1 30 grain,

Mêlez. Dose : k grammes par jour dans une infusion de bourrache ou de sureau.

On donne encore la tisane de gaïac ordinaire, ou bien on associe cette substance à d'autres espèces sudorifiques, comme dans la formule suivante, préconisée par le docteur Smith :

7f Salsepareille, \ Squine. . . . !

Réglisse. . . )aa. . . parties e'gales, Gaïac. . . . 1 Sassafras. . . / -

Incisez également toutes les substances , et mêlez exactement.

Prenez de ces substances. 3o gram.

Eau commune l5oo gram.

Faites bouillir et réduire à 1,000 grammes, à prendre par tasses dans la journée.

Rationnels en principe, et recommandés par un grand nombre d'auteurs , les sudorifiques ne doivent pas être négligés; mais, qu'on le remarque bien, il est impossible d'en tirer aucun parti si, par la température élevée à laquelle on les administre et par celle dont on entoure le malade, on ne favorise point leur action sur la peau; si des frictions sur cette membrane ne tendent point à y produire de la chaleur, de la rubéfaction , et des sueurs qui ne soient pas simplement aqueuses; enfin si leur usage (précaution indispensable pour îe succès d'un traitement antirhumatismal quelconque) n'est

pas prolongé pendant plusieurs semaines ; et même pendant plusieurs mois.

B. Les purgatifs et les vomi-purgatifs- n'ont pas été moins recommandés (pie les sudorifiqucs. De tons, le remède de Leroy est celui qui a été le pins répandu dans ces derniers temps; on sait quelle a été la persévérance de certains malades dans son emploi.

Ces remèdes, continués longtemps, pendant des semaines et même pendant des mois, comptent quelques succès. Soit par l'élimination d'un principe morbide, soit par la puissante dérivation intestinale qu'ils exercent, ils apportent assez souvent une diminution dans les symptômes; mais comme pour être efficaces ils doivent être continués pendant longtemps, ils donnent des maux d'estomac, altèrent les digestions , et ils peuvent causer des lésions permanentes dans les voies digestives. De plus, ils s'opposent aux évacuations par la peau, c'est-à-dire celles qui doivent surtout être favorisées, et par lesquelles les dépurations les plus utiles peuvent être obtenues.

C. Les vésicaloircs multipliés que nous avons déjà vus conseillés dans le rhumatisme aigu , et les cautères, que l'on réserve toujours pour les états chroniques , peuvent trouver ici leur place. Je ne parle pas de ceux que l'on applique sur les articulations malades, mais des vésicatoires et des cautères placés dans les lieux d'élection , et comme moyens d agir sur l'état général. Leur emploi n'est point à rejeter pour les vieillards surtout, chez lesquels des médications actives par la peau sont inapplicables. Ils n'ont pas l'inconvénient des remèdes administrés par les voies digestives, et ils peuvent être continués assez longtemps pour produire un changement durable.

§ 3. Médication spécifique.

Il est douteux qu'il existe des médications spécifiques du rhumatisme capables d'agir indépendamment de l'excitation fonctionnelle et de l'élimination d'un principe morbide. Ces caractères ont été cependant assignés à un certain nombre de remèdes. De ce nombre sont les préparations de mercure

("antimoine, de soufre, et surtout de colchique, administrés à l'intérieur et sous des formes telles qu'aucune évacuation spéciale n'en soit la suite nécessaire.

Parmi les préparations de colchique, la plus usitée est la teinture de cette plante. M. Cocheux (de Montluel) en a fait une préparation aujourd'hui répandue dans le commerce, et qui enlève au colchique une grande partie de ses propriétés irritantes.

Cette teinture est prise chaque matin à jeun, à la dose d'une cuillerée à café dans une tasse de thé. On en continue l'emploi pendant quinze jours. On la suspend alors pour le même temps, et on la reprend ainsi de quinze jours en quinze jours, pendant un temps plus ou moins long , suivant la tolérance des voies digestives et la résistance du mal.

Des auteurs nombreux ont préconisé ce remède ; parmi eux nous trouvons Everard Home, les docteurs Williams, Copland, Chelius, Reynolds, etc. Quelques succès dans des cas simples ont sans doute été obtenus; mais, comme tous les moyens empiriques, les préparations de colchique ne doivent être employées qu'à défaut des mesures rationnelles et d'une utilité généralement constatée.

A côté des spécifiques dont il vient d'être question, on peut placer certains dissolvants de la (ibrine, tels que le nitrate de potasse, le chlorhydrate d'ammoniaque, l'induré de potassium. Bai thés a surtout insisté sur l'emploi des remèdes de cet ordre, qu'il considère comme dissolvants de l'état rhumatique des humeurs, et il vante spécialement le chlorhydrate d'ammoniaque, tandis que les modernes insistent sur l'iodure de potassium.

J'éviterai de me prononcer sur la valeur de ces spécifiques, et je me bornerai à dire que leur action est aussi infidèle que les raisons théoriques qui président à leur emploi sont vagues, mal fondées, et de peu de liaison avec nos connaissances sur la nature du mal.

Tous ces remèdes ne tarderaient pas à être oubliés si les eaux minérales et les méthodes analogues qui agissent par l'intermédiaire de la peau et qui en excitent les fonctions étaient d'un emploi plus commode et moins dispendieux.

Malheureusement il est des cas nombreux où l'on n'en peut mettre aucune en usage. Les eaux minérales, ainsi que l'hydrothérapie clans les établissements, ne sont applicables que dans certaines saisons; elles exigent des déplacements incommodes pour tous, et au-dessus des ressources du plus grand nombre. Les bains russes ou les bains de vapeur n'existent cpie dans un petit nombre de villes. Toutes les imitations des traitements sulfureux et salins sont restées jusqu'à présent insuffisantes, et l'hydrothérapie à domicile est souvent inapplicable, soit par l'effroi qu'elle inspire, soit parce qu'elle ne convient pas aux malades chez lesquels l'impression du froid n'est pas suivie de réaction.

Que faire dans l'embarras que créent d'une part la difficulté d'application des méthodes efficaces, et de l'autre l'impuissance de celles qui sont commodes? La solution de ce problème me paraît surtout se trouver dans l'étude des fumigations et des frictions lai tes avec des substances médicamenteuses que l'on a partout à sa disposition, et qui ont l'avantage d'agir directement sur la peau. On a vu, dans ce chapitre et dans plusieurs autres, quelle large place j'ai donnée à cet ordre de remèdes, à la fois utiles, commodes, et facilement acceptés.

§ 4. Méthodes basées sur des indications spéciales.

Tout en combattant le rhumatisme par les méthodes fonctionnelles, éliminatrices, et même spécifiques, on peut avoir à remplir certaines indications spéciales, à combattre, patexemple, des symptômes inflammatoires, à calmer des douleurs violentes; c'est dans ces cas particuliers que les antiphlogisti pies , les tempérants, les narcotiques, peuvent être indiqués. Mais, à part ces cas spéciaux, l'on doit éviter les émissions sanguines et les applications calmantes. Les unes et les autres, mais surtout les pertes de sang, affaiblissent la calorification et la circulation capillaire, ralentissent les excrétions éliminatrices, et, dès lors, s'opposent à l'accomplissement des fonctions qu'un traitement rationnel a surtout pour but d'exciter.

176 RHUMATISME CHIIONIQUE.

Art. III. — Traitement local.

Le traitement local, indispensable quand les douleurs sont localisées et intenses, offre les mêmes variétés et les mêmes indications que le traitement général.

Il peut être fonctionnel si l'on exerce les mouvements de la jointure malade, si Ion conserve la chaleur produite par des corps mauvais conducteurs du calorique, si l'on communique ou si l'on soustrait celui-ci par des agents locaux , si l'on excite enfin la calorification et la circulation cutanée par les frictions, le massage, les douches, les substances excitantes, et la combinaison de ces divers agents entre eux.

Ce traitement local peut être éliminateur, si l'on insiste sur les vésicatoires , les cautères, etc. Enfin il peut, suivant les indications spéciales, être antiphlogistique, narcotique et calmant.

Sans entrer dans l'examen de toutes les questions que soulève ce programme, je me bornerai à parler des mouvements, des substances excitantes, et des révulsifs.

A. Mouvements. — Souvent, dans les rhumatismes chroniques, les mouvements de l'articulation sont bornés, et l'on observe Y inaptitude à l'exercice prolongé de la fonction, par exemple, si l'arthrite est aux membres inférieurs, la station ou la marche ne peuvent être longtemps soutenues sans douleur et sans fatigue. Enfin la peau qui recouvre les parties malades est le siège d'un sentiment de froid et d'une grande impressionnabilité aux abaissements de la température.

Dans ces cas, le mouvement est indispensable, non pas, il est vrai, celui qui s'accomplit dans la marche, mais celui que produisent les impuisions alternatives dans un sens et dans l'autre. Leur premier effet est une augmentation momentanée des douleurs et du gonflement; mais ces symptômes durent à peine quelques instants, et lorsque les mouvements passifs sont continuées avec les ménagements et la persévérance nécessaires, ils produisent des résultats définitifs les plus satisfaisants. Sous leur influence, les mouvements spontanés deviennent graduellement plus étendus; la marche peut être

TRAITEMENT LOGAL. 17 7

prolongée sans fatigue pendant un temps île plus en pins long, et le sentiment de froid qu'éprouvaient les malades tend à disparaître.

Les laits qui seront cités dans le chapitre suivant serviront de preuves à ces assertions.

B. Excitants. — Les excitants sont indiqués toutes les fois que la circulation et la calorification locales sont affaiblies ; en d'autres termes, lorsque la peau est pâle , qu'elle est le siège d'un sentiment habituel de froid, et qu elle a besoin d'être chaudement recouverte.

Nous avons vu que la loi du repos était celle de l'inaction des mouvements volontaires , de l'uniformité et des qualités douces des modificateurs. Les lois de l'activité sont complètement inverses; elles se résument par l'action des parties , la variété et les qualités extrêmes des agents extérieurs. C'est à ce point de vue , qui permet d'embrasser l'ensemble des détails , que j'envisagerai la question des excilants locaux.

Pour produire un effet excitant, il n'est pas nécessaire de choisir des substances qui aient en elles-mêmes la propriété d'irriter les tissus qu'elles touchent, d'y appeler la congestion sanguine, et d'y produire une certaine douleur. Les substances les plus douces en elles-mêmes, l'eau tiède, par exemple, peuvent produire une excitation plus ou moins puissante, si elles sont employées en douches qui frappent la peau avecénergie. Un effet excitant peut être obtenu : 1° toutes les fois qu'un mouvement plus ou moins énergique est imprimé aux tissus; 2°lorsque les agents extérieurs sont froids ou chauds, et surtout lorsque ces températures extrêmes se succèdent rapidement les unes aux autres; 3° enfin, lorsqu'on a recours à des substances excitantes par elles-mêmes.

1° L'excitation qui dépend du mouvement peut être obtenue non seulement par les impulsions communiquées aux jointures , mais par les frictions, le massage , et les douches. Quelle que soit la substance dont on se serve pour faire des frictions; si celles-ci sont énergiques et prolongées, elles feront rougir la peau et y appelleront , par conséquent, le sang; elles en éveilleront la sensibilité. Ces réflexions s'appliquent surtout au massage, qui agit profondément sur les

tissus, et aux douches en colonne d'un jet puissant et rapide.

Que Ton ait recours successivement on simultanément aux mouvements artificiels, aux frictions, au massage, et aux douches, combinaison qui est surtout bien connue aux eaux d'Aix en Savoie et aux eaux de Bourbon-Lancy, il faut toujours les proportionner au degré d'inertie des parties malades. Après en avoir suspendu l'emploi, il ne faut y revenir que lorsque la rougeur ou le gonflement momentanés qu'ils produisent se sont dissipés; et par conséquent , suivant les cas , on doit laisser entre leurs diverses applications une on deux journées d'intervalle.

2° Les températures extrêmes, seules ou alternées entre elles, sont un mode très actif et très usité d'excitation. Tels sont : la chaleur sèche et élevée, le froid intense, et la succession du chaud au froid comme on l'applique à tout le corps dans le bain russe et la douche écossaise.

Le froid peut être utilisé à la condition d'être rapide dans son application et accompagné ou suivi de frictions et d'exercices propres à rappeler la chaleur. Il est à remarquer toutefois que, même à ces conditions, il est dangereux s'il n'est combiné avec un traitement général qui développe la puissance de calorification, ainsi qu'on le fait par la méthode hydrothérapique dans les établissements spéciaux.

Les alternatives de froid et de chaud pourraient être obtenues en faisant succéder une douche froide à une douche chaude , ou en appliquant des compresses froides avec les précautions qui leur permettent de se réchauffer rapidement (voyez page 49); mais il en est de ces transitions de température comme des applications locales du froid : elles ne peuvent être séparées d'un traitement général.

3° Quant aux substances qui jouissent par elles-mêmes de propriétés excitantes , ce sont surtout les huiles essentielles et l'ammoniaque. Parmi ces huiles, les unes sont concrètes, comme le camphre, l'huile de noix muscade; les autres sont Jiquides, comme les essences de térébenthine, de lavande, de thym, de sauge, de romarin, etc. C'est en combinant ces diverses substances entre elles, en les associant à des huiles, des graisses, des savons , etc., que l'on obtient cette multitude

de mélanges si souvent employés dans le traitement du rhumatisme chronique.

Les liquides les plus en usage sont : le baume de Fioraventi, dont l'essence de térébenthine et l'alcool concentré font la base; l'alcool camphré ; la teinture de noix vomique; le baume opodeldoch noir, qui est formé par le mélange des huiles essentielles de thym, de sauge, etc. ; la teinture de cantharides mélangée à parties égales avec l'huile de pétrole et l'huile d'olives (Batremux) ; le baume acétique camphré de Pelletier, qui contient partie égale de savon animal et de camphre dissous dans quatre parties d'éther acétique, etc. Ces liquides doivent être employés en frictions énergiques répétées plusieurs fois par jour, et prolongées pendant cinq à dix minutes.

Il m'a paru que l'augmentation de chaleur à la peau était plus sûrement obtenue par des compresses imbibées de ces liquides excitants. Après avoir frotté la partie malade avec de l'alcool camphré ou avec toute autre solution réchauffante, on imbibe un mouchoir de ce liquide, on le tord comme un linge qu'on voudrait faire sécher, et on l'applique exactement autour de la jointure malade; par-dessus ce mouchoir humide on en place un autre parfaitement sec, et l'on maintient le tout par quelques tours de bande. Ces applications, répétées deux fois par jour, rétablissent promptement le sentiment de la chaleur, et lorsqu'elles sont indiquées elles soulagent remarquablement les malades.

Les huiles et pommades excitantes ont les mêmes bases que les liquides dont il vient d'être question. Ce sont : les pommades camphrées; le Uniment ammoniacal camphré, dont le nom indique la composition ; le baume nerval, qui doit surtout son activité à l'huile de muscade ; et le baume opodeldoch, combinaison de savon animal, de camphre, d'ammoniaque et des huiles volatiles de thym et de romarin. On les emploie en frictions et dans les mêmes cas que les liquides précédemment examinés.

Les emplâtres simples ou composés par leur association avec des huiles essentielles, sont moins utiles que les excitants employés en frictions ou en applications momentanées. Comme ils restent en permanence pendant plusieurs jours

«'ii.iPi'ii'Eîi-: oxzieme.

ARTHRITE CHRONIQUE OU TUMEUR BLANCHE RHUMATISMALE. Art. Ier. — Traitement général.

La maladie dont je vais étudier le traitement est celle qui, étant développée sous l'influence d'une cause rhumatismale,

180 ARTHRITE CHKONIO.UE.

de suite, cpie leur emploi n'est accompagne ni de frictions ni de massage, etqu ils maintiennent un état uniforme de température et de contact, leur effet excitant est en partie neutralisé par les conditions de repos qu'entraîne la manière dont ils sont appliqués. Sous ce rapport, ils méritent de tenir dans la pratique moins de place que les frictions avec les substances excitantes.

G. supplications révulsives. — Nous avons déjà vu que, parmi ces révulsifs, ceux qui ne produisent pas d'escarre, tels que les vésicatoires et la pommade stibiée, pouvaient trouver leur application dans l'inflammation aiguë, surtout à la période décroissante. Il n'en est pas de même des caustiques et des agents dont la température est assez élevée pour cautériser la peau : ceux-là ne s'emploient que dans les états chroniques. Parmi eux, c'est le cautère actuel et le moxa qui comptent le plus de succès ; ils réunissent la propriété excitante, qui résulte de la pénétration profonde du calorique . à l'effet révulsif qui résulte de la suppuration.

Les faits les plus nombreux et les observations consignées dans les auteurs ne laissent aucun doute sur le parti qu'on peut tirer des vésicatoires, des cautères, et de tous les moyens qui produisent, au voisinage des parties souffrantes, une sécrétion séreuse ou purulente. Il m'a paru, dans ces derniers temps, que l'elfet de tous ces révulsifs pouvait être puissamment augmenté si l'on pansait les vésicatoires, non pas avec des narcotiques, mais avec des substances irritantes, telles (tue les pommades contenant un dixième de nitrate de potasce, du sel ammoniac, ou un cinq-centième de deuto-chlorure de mercure.

produit clans les jointures des lésions anatomiques que voici : injeciion des membranes synoviales, ulcération des cartilages et des surfaces articulaires, formation accidentelle de tissus fibreux ou lardacés dans les ligaments et le tissu cellulaire voisin.

D'un côté, l'arthrite chronique coïncide toujours avec une affection constitutionnelle, dont l'altération des fonctions cutanées et de la calorification, non moins que des douleurs vagues dans divers organes, constituent les signes distinctifs; de l'autre, elle offre une lésion locale parfaitement tranchée par ses caractères extérieurs et par ses altérations organiques. Sous le premier rapport, cette maladie exige avant tout un traitement général qui agisse sur l'ensemble de la constitution et s'adresse à la cause première du mal: ce traitement, qui est celui du rhumatisme chronique, doit être dirigé d'après les principes exposés clans l'article précédent, et qui ne doivent pas ici m'occuper. Sous le second point de vue, l'arthrite réclame un traitement local , et c'est le seul dont je vais parler.

',, Art. II. — Traitement local.

Ce traitement se compose de moyens qui agissent : 1° sur la vitalité; 2° sur la forme et la direction des membres; 3° sur leurs fonctions.

Les modificateurs de la vitalité, dans l'arthrite chronique, ne différant point de ceux que réclament les simples douleurs rhumatismales, je renvoie à ce que j'en ai dit page 176 et suivantes.

Les méthodes qui ont pour but de rendre aux membres leur forme et leur direction, ne sont indiquées que lorsqu'il existe un changement sous ce double rapport, et encore doit-on les négliger si les lésions sont trop anciennes et trop profondes pour être impunément attaquées ; mais, dans les conditions plus favorables, et lorsqu'on peut espérer de rétablir la mobilité, le redressement du membre doit précéder toute autre tentative.

Les moyens dont on peut disposer dans ce but ont été décrits page k et suivantes; nous apprécierons surtout leurs

effets en traitant de l'ankylose en général , et de celle du genou et de la hanche en particulier.

Les méthodes physiologiques, celles qui ont pour but le rétablissement des fonctions, sont nécessaires toutes les fois que le mouvement est incomplet ou qu'il ne peut être suffisamment prolongé; elles le sont surtout dans les cas nombreux où il existe une ulcération des cartilages et des surfaces articulaires.

Cette ulcération , qui borne plus ou moins la mobilité des jointures, qui produit des douleurs, et rend pénibles ou même insupportables les pressions articulaires de la station et de la marche, mérite surtout l'attention du chirurgien.

Tous les antirhumatismaux ordinaires échouent contre elle, et elle s'aggrave sous l'influence de l'immobilité; mais, pour la guérir, il faut d'abord la reconnaître.

En général, dès qu'on en soupçonne l'existence, il est facile de diagnostiquer l'ulcération d'une jointure : il suffit d'imprimer artificiellement à cette dernière des mouvements rapides et étendus. On perçoit alors un craquement ou une espèce de bruit de râpe parfaitement sensible à la main qui embrasse le membre, et surtout à celle que Ion place sur la jointure malade.

Quelquefois ces craquements sont si intenses qu'ils sont perceptibles à l'oreille nue et peuvent être entendus de plusieurs assistants.

Quel traitement employer dans ces cas? Brodie, le seul auteur, à ma connaissance, qui ait traité ex professo de ce point thérapeutique, prescrit l'immobilité du corps et 1 immobilité delà jointure malade; il a eu surtout en vue les ulcérations qui accompagnent les tumeurs blanches scrofuleuses, celles qui se compliquent habituellement d'abcès ; aucune de ses descriptions ne se rapporte au sujet spécial que nous traitons, à celui où l'inégalité des surfaces articulaires existe chez des sujets bien constitués et dure indéfiniment, sans qu'il se forme aucune suppuration. Cependant , comme il est probable qu'il aurait recommandé l'immobilité dans des ulcérations articulaires quelconques, et que ce précepte est le seul que renlerrneht les ouvrages classiques , je vais l'examiner avec soin.

HIAITIUI'.NT LOCAL. 183

Je n'hésite point à ra'élever contre le conseil de l'immobilité. Si le malade reste au lit, sa santé s'altère, et l'affection rhumatismale, dont les lésions locales sont la conséquence, ne fait que s'aggraver. Si le repos est borné à la partie malade, les douleurs , l'inaptitude à la fonction , les souffrances que réveille son exercice , font des progrès constants.

Ces vérités m'ont été démontrées bien des fois par l'observation; mais ce qui ne peut laisser aucun doute sur leur justesse, ce sont les guérisons que procure le fonctionnement des parties altérées, c'est-à-dire la méthode exactement inverse à l'immobilité que je combats ici.

Le mouvement des surfaces articulaires les unes contre les autres peut seul rendre aux os le poli qu'ils ont perdu et aux parties molles la souplesse que l'inaction et la maladie leur ont enlevée. Mais quel est le mouvement que l'on doit conseiller?

Si l'on recommande au malade de se servir de ses membres, comme on le fait dans les conditions ordinaires de la vie , de marcher par exemple , si c'est le genou ou la hanche qui sont affectés; de travailler des membres supérieurs, s'il a mal au poignet, au coude ou à l'épaule, sa situation est toujours aggravée. L'articulation malade devient plus douloureuse, plus chaude et plus gonflée , et ces accidents augmentent avec la répétition des exercices. Témoin de ces faits, on comprend cjue les mouvements soient généralement proscrits, puisque ceux que les malades accomplissent spontanément ne font qu'empirer leur état.

Comment sortir de cette difficulté? comment éviter les inconvénients qui résultent de l'immobilité d'une part, et du mouvement spontané de l'autre? La solution de ce problème est donnée par les mouvements artificiels imprimés aux articulations malades pendant le repos du corps, et sans le concours des contractions musculaires. (Voyez sur cette question en général, page 17 et suivantes.) L'impulsion communiquée avec les mains, ne permet d'obtenir la guérison qu'aux articulations des doigts , dont il est aisé de fixer une partie pendant qu'on fait mouvoir l'autre. Mais dans les grandes articulations les appareils de mouvement sont indispensables : ce n'est que depuis que je les ai imaginés , qu'il

186 AKTHlïirF. CHRONIQUE.

m'a été possible de rendre h 1 exercice normal de leurs fonctions des jointures, qui luisaient entendre des bruits de râpe et uni étaient le siège de douleurs entretenues par l'ulcération des surfaces articulaires.

Pour faire usage de ces appareils , on doit attendre que les symptômes d'inflammation aigué soient dissipés, si toutefois ils ont précédé ou s ils compliquent encore la maladie chronique. Il ne faut pas craindre, du reste, que ces machines paissent les réveiller. Comme les malades les font mouvoir eux-mêmes et s'en servent avec douceur, jamais on ne voit leur usage suivi de vives souffrances. Celles-ci ne sont à craindre que lorsque les mouvements artificiels produits par les mains sont brusques, irréguliers ou trop étendus.

Les douleurs légères qui accompagnent et qui suivent l'exercice des mouvements, le gonflement et la chaleur qui en sont la suite immédiate, ne doivent pas empêcher de poursuivre le traitement. Ces symptômes se dissipent en général après unedemi-heure à uneheure dans les premiers temps. Plus tard ils cessent de se manifester, et l'on est frappé de cette observation que certains mouvements qui étaient douloureux au début peuvent s'accomplir et être répétés au bout d'une ou deux semaines, sans qu'il en résulte aucune chaleur ni aucune souffrance. Il faut s'attendre toutefois au réveil momentané de ces symptômes toutes les fois que Ion fait exécuter un mouvement nouveau, surtout quand celui-ci ne s'est pas accompli depuis plusieurs mois ou depuis plusieurs années.

J'ai coutume de conseiller l'emploi des appareils trois fois par jour, et de faire chaque fois un exercice d une durée croissante d'un quart d'heure à une heure.

La cessation de la chaleur et du gonflement que produisent les exercices, du moins au début , est assez prompte pour que ceux-ci puissent être répétés trois fois par jour; mais si ces symptômes se prolongeaient au delà du temps ordinaire, il faudrait attendre qu'ils fussent dissipés, et se contenter de deux et même d'un seul exercice quotidien. Par contre, lorsque l'habitude du mouvement est devenue très grande, il peut, sans inconvénient, être prolongé plus de trois à quatre heures

i'flAITKMKM" LOCALi 185

par jour, lu [)lus lonj; exercice est même nécessaire lorsque plusieurs articulations sont altérées, et qu'il faut s'occuper successivement des unes et des autres.

A mesure que le jeu des surlaces se rétablit sous l'influence des mouvements artificiels, les mouvements spontanés peuvent être de plus en plus prolongés. Si Fou agit, par exemple, sur les membres inférieurs, on voit que chaque jour la marche devient inoins pénible , moins incertaine, et Ton peut juger de l'amélioration croissante par le temps durant lequel elle peut être prolongée.

Pendant que les surfaces articulaires reprennent leur poli, les ligaments, retirés sur eux-mêmes, s'assouplissent et se prêtent aux mouvements des os ; la vie nouvelle que l'exercice donne à l'articulation modifie tous les éléments qui la composent. On voit diminuer, puis disparaître le sentiment de froid que le malade pouvait ressentir dans la peau qui la recouvre. Celle-ci devient le siège d'une transpiration qui était supprimée, changement utile que j'ai surtout remarqué à la plante des pieds. Enfin les gonflements pâteux ayant la foi nie de nodosités molles, et qui entourent constamment les jointures dont les cartilages sont absorbés * se dissipent peu à peu, et finissent par disparaître. Aucun résolutif ne peut être comparé, sous ce rapport, aux mouvements artificiels longtemps et souvent répétés.

Quels changements anatomiques s'accomplissent dans ces cas, il m'est impossible de le dire d'après l'observation; mais voici ce qu'il est permis de présumer : l'expérience démontrant qu'après un temps plus ou moins long les craquements cessent de se faire sentir, on peut assurer que les surfaces articulaires ont repris leur poli. Le rétablissement de cette surface lisse n'est pas dû probablement à la reproduction des cartilages. Ceux-ci ont une nature spéciale qui ne leur permet pas de se régénérer après qu'ils ont été détruits.

Les seuls tissus qui se reproduisent incontestablement sont ceux qui résultent de l'organisation de la lymphe plastique. Ce sont les tissus cellulaires, fibreux, cartilagineux et osseux ; d'où il suit que ce doit être par l'intermédiaire de l'un de ces

tissus que se reproduit la surface unie des os au point de leur contact.

Cette opinion est confirmée par des observations de Brodie et de M. Lesauvage (de Caen). Le premier a signalé une sorte d'éburnation des os lorsque la guérison s'accomplissait après l'ulcération des cartilages, et le seconda montré à l'Académie de médecine deux cas où les surfaces articulaires étaient recouvertes d'une coucbe résistante de tissu compacte. Il doit se former, en outre, une coucbe de tissu fibreux. Ce tissu s'observe fréquemment dans les autopsies, et il semble nécessaire pour faire disparaître la rudesse des frottements , au point d'en assimiler la douceur à celle que Ion voit dans l'état normal.

Lorsque l'ulcération est assez profonde pour détruire une partie des surfaces articulaires, il en résulte des raccourcissements si la destruction est générale, et des déformations si elle est partielle. Dans le premier cas les difficultés sont si grandes que l'on ne peut espérer de rétablir la fonction , et dans le second le rétablissement de la forme et de la solidité est le seul résultat qu'il soit permis d'obtenir.

Quoi qu'il en soit des limites que j'assigne à la thérapeutique dans l'ulcération rhumatismale des surfaces articulaires, l'affirmation d'une guérison possible en ce qui touche la difficulté des mouvements et des vives douleurs que cause l'ulcération des cartilages, exige une démonstration pratique, et l'utilité des appareils de mouvement dans leur application à ces lésions des cartilages et des surfaces osseuses, a besoin d'être prouvée par des exemples.

La plupart des faits que je peux citer à l'appui de ce que j'ai avancé à cet égard, trouveront leur place naturelle dans les articles consacrés au genou, à la hanche, etc. Leur exposition sera précédée de celle des appareils eux-mêmes. Mais il est des malades chez qui l'ulcération des cartilages occupait simultanément un grand nombre de jointures , celles des doigis, des poignets, des coudes, des épaulés, etc. Leur histoire ne peut trouver sa place dans aucun des chapitres consacrés à une articulation en particulier ; je les publierai donc ici.

Leur observation sera, au reste, d'autant plus probante que la difficulté de la cure augmentait avec la multiplicité des lésions.

Dans les faits que je vais citer, on remarque qu'un traitement général a toujours été associé au traitement local. La nécessité de cette combinaison ressort trop évidemment de toutes les autres parties de ce travail pour avoir besoin d'être justifiée.

Iie Observation. — Rhumatisme chronique ayant produit des roideurs, des gonflements, des absorptions de cartilages dans les deux articulations des épaules, des coudes, des poignets , des genoux, et dans toutes les articulations des doigts. Traitement hydrothérapique et emploi des appareils de mouvement. Guérison complète.

Madame M..., âgée actuellement de cinquante-sept ans, contracta en i 843 des douleurs rhumatismales dans toutes les articulations des membres et dans celles du cou , pour avoir habite une maison récemment bâtie, et dont l'humidité était entretenue par sa position défavorable au pied d'un tertre élevé. La maladie eut, dès le début, un caractère chronique: pendant quatre ans les douleurs, la roideur des jointures, ainsi que les malaises généraux qui les accompagnaient, firent des progrès graduels et constants, sans être modifiés par les moyens mis en usage. Pendant ces quatre années, madame M... passa deux saisons aux eaux d'Aix en Savoie, qui la fatiguèrent au lieu de produire du soulagement; elle consulta plusieurs médecins célèbres; l'un d'eux lui dit avec une franchise un peu rude qu'elle était incurable , et que ceux qui tenteraient de la guérir la conduiraient à la mort.

Ce fut sous cette impression défavorable qu'elle vint me consulter au mois d'avril î 84j- Elle présentait alors toutes les graves lésions articulaires que j'ai fait connaître, et qui la condamnaient à une immobilité à peu près complète de tous ses membres. Je prescrivis de faire chaque matin des frictions sur tout le corps avec le drap mouillé d'eau froide, de prendre un bain russe chaque jour, et de faire imprimer par les mains d'un aide des mouvements artificiels à toutes les articulations enroidies. Je conseillai en outre d'appliquer des compresses imbibées d'alcool camphré sur les parties qui étaient le siège d'un sentiment de froid. Ce traitement ne fut fait qu'incomplètement, et avec toute l'hésitation que devaient entraîner son étrangeté et les inquiétudes de la malade. Cependant au bout de cinq semaines il avait produit une amélioration assez sensible sous le rapport de la marche; les lésions anatomiques paraissaient, du reste, être restées les mêmes.

Une absence de trois semaines fit perdre complètement cette amélioration, qu'un nouveau traitement d'un mois ne put faire retrouver. La malade, découragée plus que jamais, demanda avec instance d'aller prendre les eaux de Néris. Ces eaux, quoique extrêmement douces, la fatiguèrent encore, et lorsque l'agitation qui en avait été la suite fut dissipée, elle se retrouva dans un état aussi déplorable que celui dans lequel elle languissait auparavant,

■lfiS ARTHttltE CHROMQUB.

1\ n tant que cette dame subissait tant de traitements infructueux, j'imaginai les appareils de mouvement. Dès <]ne j'en eus constaté les bons effets, j'engageai la malade à revenir à Lyon, et à tenter encore un traitement nouveau. Elle se rendit à mon invitation à la fin du mois de mai 1848. Voici quelle était alors sa situation.

Les articulations des deux e'paules sont presque ankylosées; l'omoplate étant fixée, on ne peut écarter le coude droit de la poitrine que de 10 centimètres, et celui du côte' gauche de 22 à 23 centimètres; des craquements, indices de l'absorption des cartilages, se font entendre dans ces deux articulalions lorsqu'on cherche à les mouvoir avec force. Les tentatives de mouvement, même lorsqu'elles sont faites avec douceur, produisent de très vives souffrances.

Les deux coudes sont également très enroidis ; ils sont maintenus plies à angle droit; la flexion et l'extension sont de 10 degrés à peu près à droite, et de 20 degrés à gauche. L'avant-bras, qui est maintenu dans la pronation, ne peut pas être ramené à la position moyenne entre la pronation et la supination ; il n'y a du reste ni craquement ni gonflement dans ces jointures. Toutes les tentatives de mouvement y sont aussi très douloureuses.

Les poignets des Jeux côtés ne sont pas moins roides que les épaules et les coudes; mais, tandis que ces jointures ne sont le siège d'aucun gonflement, on remarque autour des deux poignets des nodosités qui les déforment entièrement et qui existent dans les parties molles; je les présume constituées par des tissus lardacés.

Toutes les articulations des doigts ont perdu la plus grande partie de leur mouvement; la plupart sont tellement roides qu'un examen attentif permet seul d'assurer qu'elles ne sont pas ankylosées; elles sont, du reste, noueuses et tellement déformées que trois doigts se renversent en arrière, comme on le voit dans certaines variétés de la goutte.

Les articulations de la hanche ne présentent aucune lésion ni aucune roideur évidentes; celles des pieds paraissent un peu moins souples que dans l'état normal.

Les deux genoux sont le siège des altérations les plus graves; ils sont considérablement gonflés et ont la forme qu'on remarque dans les hydarthroses. Le toucher y fait reconnaître, au premier abord, ce gonflement mou que produisent des épanehements de fausses membranes imparfaitement organisées, et un examen attentif fait constater en dedans et en dehors de la rotule l'existence d un certain nombre de petits corps durs et arrondis, productions nouvelles qui se forment assez fréquemment dans les arthrites chroniques. Les mouvements produisent un léger craquement; ils peuvent se faire, quoique avec douleur, dans l'étendue de près d'un angle droit. La flexion et l'extension complète sont impossibles.

On conçoit sans peine toutes les difficultés que des lésions aussi graves opposaient à la marche , à la préhension et à l'exercice de toutes les fonctions des membres. Madame M... ne faisait qu'avec peine quelques pas dans son appartement. Pour monter un escalier, il lui fallait l'appui de deux personnes. Cet appui lui était nécessaire pour marcher dans la rue, car l'état de ses membres supérieurs ne lui permettait l'usage ni des béquilles, ni des cannes. Klle ne pouvait se mettre à genoux, ni se lever toute seule quand «lie était

assise. Pour manger, elle était obligée île se servir de sa main gauche, l'épaule et le coude de ce côté étant un peu moins roides que ceux du côté opposé. Il fallait lui découper son pain et tous ses autres aliments solides. Enfin elle ne pouvait donner le bras, tant l'é'cartement du coude était difficile, et les personnes qui l'aidaient à marcher devaient la soutenir avec les mains passées au-dessous de la partie supérieure des avant-bras.

Toutes ces lésions, tous ces troubles fonctionnels des articulations coïncidaient avec un état général également fâcheux. La peau était sèche, décolorée, et ne transpirait jamais, disposition inverse de celle qu'on remarque chez la plupart des rhumatisants, qui transpirent après le moindre exercice. Le sommeil était presque nul, les nuits très agitées , l'appétit complètement perdu , le teint pâle et les traits abattus.

Cet état, comparé à celui que j'avais observé un an auparavant, offrait peu de différence. Il faut noter cependant que, depuis les bains russes et les frictions avec le drap mouillé pratiqués pendant six semaines, le sentiment de froid glacial que la malade éprouvait au niveau d'un grand nombre de jointures, et en particulier autour du coude, avait disparu. La mobilité des jointures était en outre un peu moins bornée qu'elle ne l'était l'année précédente, grâce aux mouvements artificiels opérés chaque jour depuis près d'un an par la femme de chambre de la malade.

Malgré la gravité et l'ancienneté de la maladie , je ne la crus pas au-dessus des ressources dont je pouvais disposer. Les indications à remplir me parurent être les suivantes :

i° Rétablir les fonctions de la peau, y ramener la transpiration et la circulation capillaire en n'employant que des moyens qui fortifient , au lieu de produire l'affaiblissement qui suit l'usage des bains chauds;

2° Rendre à toutes les jointures enroidies leur souplesse par l'exercice opéré au moyen des appareils de mouvement ;

3° Dès que la marche serait possible, la répéter chaque jour et en plein air.

Pour remplir ces diverses indications, voici quels furent les moyens prescrits :

Le matin, produire un peu de moiteur en ajoutant une couverture de laine aux couvertures ordinaires , et faire en se levant une friction de deux minutes avec un drap imbibé d'eau froide. Dans le milieu du jour, faire une sudation de deux à trois heures dans la couverture de laine, et terminer par une nouvelle friction avec le drap mouillé. Après chacune de ces opérations, provoquer la réaction et se réchauffer, en faisant mouvoir les appareils du coude, du genou, des épaules, etc.

Le traitement fut commencé dans les premiers jours de juin; il nécessita un nombre considérable d'appareils. La malade fit usage de ceux qui sont destinés à fléchir et à étendre les articulations du genou, du coude et du pied ; elle employa aussi l'appareil qui sert à incliner le bras en divers sens sur l'épaule. Dans les premières semaines, quelques uns de ces appareils furent seuls appliqués. Cependant, sauf quelques interruptions, l'ensemble des moyens fut mis en usage pendant tout le cours du mois de juin et la moitié de juillet. Il ne produisit pendant ces six dernières semaines aucun soulagement évident pour la malade; elle voulait tout abandonner de nouveau. Cependant les degrés marqués sur le cadran des appareils du coude et du genou prouvaient que les mouvements étaient un peu plus étendus , et depuis la cinquième semaine des

transpirations assez abondantes étaient obtenues par les enveloppements dans la couverture de laine. Je voyais là un augure favorable, et j'insistai pour que l'on continuât. La suite ne tarda pas à démontrer l'utilité de cette persévérance.

Dès la septième semaine, l'amélioration fut évidente pour tous; chaque jour un nouveau mouvement pouvait s'exécuter. Une fois la malade avait pu donner le bras; plus tard elle pouvait se mettre à genoux. Quelques jours ensuite elle pouvait se servir de sa main droite pour porter des aliments à sa bouche.

Je rendis alors le traitement plus actif. Dès le commencement du mois d'août, un bain froid remplaça la friction que l'on faisait avec le drap mouillé après la sudation du milieu du jour. Deux semaines plus tard, la malade alla prendre au Rhône des bains do deux à trois minutes. Son zèle dans l'emploi des appareils de mouvement croissant chaque jour, elle s'en servit jusqu'à trois et quatre heures dans la journée, quittant celui de l'épaule pour celui du coude, ce dernier pour celui du genou, et faisant ainsi des autres jusqu'à ce qu'elle eût exercé toutes les articulations malades.

Cherchant à cette époque les moyens de compléter les résultats que j'avais obtenus , je me demandai si, indépendamment des mouvements d'inclinaison en divers sens que produisaient les appareils jusque-là employés, il ne serait pas utile de recourir à des appareils de rotation. Dans cette pensée , je fis construire pour la première fois un mécanisme destiné à produire la rotation du genou.

Pendant l'usage de cet appareil , l'amélioration déjà obtenue fit des progrès ; mais il fut difficile de distinguer ce qui pouvait dépendre de la rotation, et ce qu'il fallait attribuer à la flexion et à l'extension. A cette époque, j'essayai aussi pour la première fois des appareils destinés à faire mouvoir le poignet et à produire la flexion et l'extension alternative des doigts; mais les mécanismes qui furent mis alors eu usage ne remplissant pas bien le but qu'on s'était proposé, on dut se contenter des mouvements imprimés par un aide au poignet et aux doigts.

Le 24 août, madame M... quitte Lyou dans l'état suivant : des mouvements bornés de circumduction peuvent être imprimés aux deux bras sans produire de craquements ni de douleurs. Du coté droit, le coude peut être éloigné de 3o centimètres de la poitrine; du côté gauche, de ^5 centimètres; en d'autres termes, le degré d'écartement s'est accru de 20 à 24 centimètres de chaque côté. Les mouvements extrêmes de flexion et d'extension sont seuls impossibles dans les deux coudes. L'engorgement des deux genoux a complètement disparu, et tous les mouvements normaux s'y exécutent sans difficulté.

L'importance de ces changements locaux s'apprécie encore mieux si l'on examine l'ensemble des fonctions locomotrices. Madame M... se met à genoux sans peine; elle peut faire jusqu'à deux ou trois kilomètres, en se reposant seulement quelques instants par intervalle; elle peut monter à un troisième étage et en descendre sans appui; elle coupe son pain et mange avec la main droite, etc.

En un mot, elle éprouve dans les mouvements une facilité et une souplesse qu'elle ne connaissait pas depuis plus de cinq ans.

Au mois de mai 1849, madame M... vint se confier de nouveau à mes soins. L'automne et l'hiver s'étaient passés sans que son état eût éprouvé aucun

changement. Elle avait conservé toute l'amélioration obtenue, et si celle-ci n'avait fait aucun progrès, il fallait l'attribuer, sans Joute, à ce qu'elle n'avait pas fait usage des appareils de mouvement qu'elle avait emportes avec elle, et dont je lui avais recommandé l'emploi. Toutefois, encouragée par les résultats obtenus l'année précédente ; partageant la conviction que j'avais vainement cherché à lui donner d'une guérison possible, elle se remit à son traitement avec une ardeur inexprimable, et chaque jour, pendant trois mois, elle lui consacra tout son temps. Le matin, elle faisait la lotion avec le drap mouillé; elle se promenait après; et dans la journée, après la sudation dans la couverture de laine, elle prenait un bain froid de deux à trois minutes. Le reste du temps était employé à faire usage des appareils de mouvement, et comme elle était obligée de se servir successivement de ceux du poignet, des épaules, des coudes , du genou , etc., elle consacrait quatre ou cinq heures par jour à ces exercices.

A la fin du mois d'août elle quitta Lyon. Sa guérison était presque complète; mais elle ne l'obtint que dans les mois suivants, bien qu'elle ne se bornât alors qu'aux mouvements spontanés. Ceux-ci s'exécutant, à cette époque, dans une grande étendue, achevèrent d'assouplir et de lubréfier les surfaces articulaires. Aussi, à la fin de 1S49, '' ne restait p'us aucune trace de la maladie. Madame M... pouvait faire des marches de deux ou trois heures, se servir parfaitement de ses bras. Toutes les déformations auparavant si considérables des doigts et des poignets avaient disparu, et il était impossible de sentir aucun craquement dans les mouvements spontanés ou artificiels qu'exécutaient les jointures.

En décembre i85i, la solidité de la cure, qui s était parfaitement maintenue pendant l'année i85o, fut mise à une rude épreuve. Madame M... se cassa le col du fémur dans une chute sur des carreaux. Je la traitai par l'appareil qui sera décrit dans l'article consacré aux maladies de la hanche. Malgré l'immobilité que ce traitement nécessita pendant trois mois, les articulations ne revinrent point à leur ancienne roideur. Dès le milieu de 1802 , la liberté delà marche était rétablie, et la malade jouissait avec un bonheur inexprimable du rétablissement complet sur lequel, pendant longues années, elle n'avait pas osé compter.

Ce résultat est le plus remarquable que j'aie obtenu dans le traitement des maladies articulaires, et mieux que tout autre que je pourrais citer, il démontre le progrès qu'ont introduit dans la science les méthodes physiologiques dont je cherche à faire apprécier la valeur.

IIe OnSERvATiON. — Ulcération des cartilages à l'épaule et h la hanche droites ; difficulté extrême des mouvements datant de dix mois; emploi des appareils de mouvements. Guérison.

Un homme de soixante ans, d'une constitution forte, entra dans la salle de clinique chirurgicale an mois de novembre i85o. Il raconta que dix mois auparavant il avait fait une chute dans un escalier, et que les contusions violentes qu'il avait éprouvées alors avaient nécessité son entrée à l'hôpital. On l'avait traité par le repos et par l'application de compresses froides et résolutives sur les parties contuses. Au bout de quatre mois, il quitta l'hôpital ; mais

192 HYDARTHROSK.

les mouvements de son Lias dioit étaient encore très limités et très douloureux, et il ne marchait qu'avec beaucoup de peine par suite de la roideur de la hanche droite. Les liniments variés qu'il employa dans le but de faire cesser cette roideur des mouvements furent sans résultat. Il lui devint impossible de se livrer à aucune espèce de travail, et depuis six mois il était à la (barge de sa famille quand il fut soumis à notre observation.

Le bras et le membre inférieur droits étaient notablement atrophiés.

Les mouvements spontanés du bras étaient tellement limités que le malade ne pouvait pas s'en servir pour manger. Si l'on imprimait des mouvements artificiels, ceux-ci s'accompagnaient de craquements très forts et étaient très douloureux.

La marche était très difficile et ne s'exécutait qu'avec l'aide d'un bâton. Le membre inférieur droit était de près d'un centimètre plus court que le membre inférieur gauche, comme dans les cas où il y a usure de la tête du fémur et de la cavité cotyloïde. Le mouvement de flexion de la cuisse était limite à l'angle droit, et la jambe malade ne pouvait pas être croisée sur l'autre. Les mouvements que Ion imprimait à la cuisse s'accompagnaient de craquements moins bruyants que ceux qui se faisaient entendre à l'épaule, mais ils étaient parfaitement perceptibles.

En l'absence de tout gonflement et de toute trace d'inflammation actuelle des jointures , je diagnostiquai une ulcération des cartilages à la hanche et à l'épaule droites. Celte altération avait été le résultat d'une inflammation traumatinue ou rhumatismale des jointures; mais la seule indication qu'il y eût alors à remplir était de rétablir la mobilité.

Pour tout traitement, le malade fut soumis à l'exercice des mouvements artificiels, pratiqués chaque jour pendant plusieurs heures, à l'aide des appareils de flexion et des appareils de rotation que je décrirai en traitant de la hanche et de l'épaule.

Sous l'influence de ces exercices, pratiqués, il faut le dire, avec beaucoup d'assiduité et d'énergie, et prolongés pendant quatre mois et demi, les mouvements du bras et de la cuisse cessèrent d'être douloureux, et se rétablirent d'une manière assez complète pour que le malade ait pu reprendre les travaux de «a profession de cordonnier et de concierge.

iHAPITRE DOUZIEME.

HYDARTHROSE.

L'hydarthrose peut être aiguë ou chronique.

Dans le premier cas, fépanchement de sérosité se produit sous l'influence dune arthrite inflammatoire, et tous les traitements locaux et généraux qui conviennent à cet ordre d'affection (1) peuvent être utilisés. Le plus souvent, la résolution

(1) Voyez p. «38 et suivantes.

de l'épanchement séreux s'accomplit pendant que Ton en fait usage.

Ce ne sont pas les guérisons de ce genre qu'il faut citer comme prouvant l'utilité dune méthode quelconque. On ne peut considérer la résolution comme L'effet des remèdes que lorsque la maladie, abandonnée à elle-même, est restée longtemps stationnaire ou quelle a résisté aux moyens simples de traitement. C'est donc surtout dans l'hydarthrose chronique que se peut reconnaître la valeur des méthodes thérapeutiques; c'est là que nous allons l'étudier.

L'hydarthrose chronique est de cause externe ou de cause interne. Lorsqu'elle est produite par une cause externe, et qu'elle n'est point entretenue par un vice rhumatismal ou scrofuleux , l'emploi des moyens locaux propres à l'arthrite , suite d'entorse ou de contusion, peuvent suffire (voyez page 91 et page 172). Mais lorsqu elle est de cause interne, quelle est produite et entretenue par une affection constitutionnelle, elle réclame tout à la fois un traitement général et un traitement local.

Art. Ier. — Traitement général.

Le traitement général de l'hydarthrose chronique est de la plus haute importance. Seul , il suffit quelquefois pour guérir, et, sans lui, les moyens locaux peuvent rester complètement inutiles. On voit des épanchements articulaires qui, après avoir résisté aux applications les plus diverses, guérissent sous l'influence des eaux minérales, salines ou sulfureuses, ou après l'emploi d'un traitement hydrothérapique.

Les traitements généraux que réclament les hydarthroses sont ceux du rhumatisme chronique (voyez page 155;, ou ceux de la goutte et des scrofules qui seront étudiés plus loin.

Je pourrais me contenter de renvoyer ainsi à d'autres articles; mais je serais incomplet si je n'exposais pas ici une méthode de traitement interne, spécialement conseillée dans l'hydarthrose, et qui a eu quelque retentissement : je veux parler du tartre stibié à haute dose; ce remède a été conseillé

194 HYDARTHROSE.

par M. Gimelle, qui lui a consacré diverses publications (1), et par M. Biechy, de Strasbourg (2).

L'émétique a été administré au début à la dose de 20 centigrammes , et progressivement porté à la dose de 60 et même 80 centigrammes. D'après les auteurs cités , la guérison , dans plus de soixante-dix cas soumis à ce traitement , ne s'est pas fait attendre, en général, plus de huit à seize jours, et s'est maintenue longtemps.

Le raisonnement et l'expérience ne me permettent point d'assigner à l'émétique à haute dose la valeur que feraient supposer les résultats obtenus par MM. Gimelle et Biechy; on peut, sans doute, attendre de bons résultats du tartre stibié dans les hydarthroses récentes et aiguës ; mais, dans les hydarthroses chroniques, cet agent est tout aussi impuissant qu'il le serait dans l'hydrocèle ; les médications générales par l'intermédiaire de la peau et les moyens directs offrent seuls des chances de guérison.

Art, II. — Traitement local.

Le traitement local a pour but d'obtenir l'absorption de la sérosité et d en prévenir le retour. Il se compose de moyens topiques agissant sur la peau ou le tissu cellulaire sans intéresser la cavité svnoviale ; ou de médications plus directes, agissant sur cette cavité elle-même et constituant de véritables opérations.

§ 1 . Méthodes qui n'exigent aucune opération.

Ces méthodes sont évidemment les plus innocentes; elles sont indiquées avant toutes les autres , et leur étude doit précéder celle des opérations.

1° Applications. — Les applications calmantes et antiphlogistiques ne conviennent que lorsque l'hydarthrose est accompa-

(i) Bulletin thérapeutique , 1846. — Bulletin de V Académie de médecine, 1840, t. V, p. 344- — Gazette médicale de Paris, 1 845. (2) Gazette médicale de Strasbourg, 1846.

TRA1TEMKNT LOCAL. 195

gnée d'une inflammation aiguë ; elles sont inutiles et même dangereuses dans les hydarthroses chroniques et indolentes, les seules que nous ayons en vue dans ce chapitre.

On peut appliquer à ces dernières toutes les médications excitantes, dont j'ai parlé avec détail, en traitant de l'arthrite chronique; telles sont : les jrictions , le massage, les douches, les températures extrêmes , seules ou alternées. Ces médications peuvent concourir à la guérison; mais elles ne sont pas assez efficaces pour qu'on en puisse citer des résultats évidents. Ainsi, j'ai essayé avec quelque suite les frictions, le massage, les bains d'air chaud ; mais je n'ai rien vu qui permît d assigner à ces moyens une véritable valeur.

Les médications plus spécialement en rapport avec la nature du mal sont : la compression et les résolutifs.

Compression. — La compression se pratique à l'aide de bandelettes de diachylon gommé qu'on enroule autour de l'articulation ou qu'on applique comme le bandage deSculteî. Ces bandelettes doivent envelopper toute l'articulation, en la dépassant en haut et en bas. La jointure se trouve ainsi à l'abri du contact de l'air, d'où résulte la rétention de la perspiration cutanée et une espèce de bain animal dans lequel l'articulation est plongée. L'irritation légère que produisent les bandelettes de diachylon contribue aussi à assurer l'effet avantageux quelles produisent, excepté toutefois pour les personnes nerveuses chez lesquelles cette irritation est une source de malaise et de surexcitation. Ce bandage doit être renouvelé tous les trois ou quatre jours. On peut augmenter son effet, en même temps qu'on prévient son dérangement en le recouvrant dune bande roulée.

Il est difficile déjuger expérimentalement la compression, tant il est rare de l'employer seule; mais on peut assurer que son utilité ne doit être que secondaire, car si elle favorise mécaniquement la résolution du liquide, elle ne fait rien pour modifier l'état de la membrane synoviale , et du reste, elle est de si médiocre utilité dans les hydrocèles que l'on ne peut croire qu'elle ait une véritable efficacité dans les hydarthroses, en général bien plus difficiles à guérir.

Lorsque les malades se lèvent , la compression doit être

196 HYDARTHROSE.

exercée au movend unechaussette. Celle-ci a l'avantage detre portative et de pouvoir être enlevée et remise sans aucune difficulté.

Résolutifs. — Toutes les médications qui satisfont à l'une des indications que présente la cure des engorgements peuvent être résolutives. A ce titre le repos, le mouvement, le chaud et le froid, la soustraction du sang sont résolutifs, puisque emplovés convenablement et à propos, ils diminuent les engorgements et facilitent la résorption des liquides épanchés.

Il est toutefois une classe de moyens que l'on considère comme spécialement doués de propriétés dissolvantes et résolutives. De ce nombre sont : des alcalis, des acides, des sels divers, des altérants, comme par exemple le mercure. Les études que j'ai faites sur la question si obscure et si confuse de ces résolutifs, m'ont conduit aux propositions suivantes :

Il est des résolutifs qui, indépendamment de toute action vitale, ont une influence chimique sur le sang et ses produits. Tels sont en particulier les alcalis , certains acides et certains sels.

Tout le monde sait que les alcalis, la soude, la potasse, l'ammoniaque, dissolvent la fibrine et les globules du sang. Aussi, leurs propriétés dissolvantes sont-elles généralement admises , et les préparations alcalines sont-elles conseillées comme résolutifs à l'intérieur et à l'extérieur. Localement, ce sont surtout les lessives de cendre et leau de chaux que l'on emploie en cataplasmes ou en bains.

L'action dissolvante des acides sur le sang est moins généralement connue : cependant les recherches de M. Magecrdie (1 ) et les miennes (2) , ont démontré que les acides faibles, et en particulier les acides acétique, sulfurique et chlorhydrique , étendus d'une quantité d'eau suffisante pour ne point coaguler l'albumine, sont dissolvants du sang. Leurpuissance ne va pas jusqu'à dissoudre la fibrine coagulée; mais ils suffisent pour en empêcher la coagulation, quand elle est

(i) Leçons sur les phénomènes physiques sur la vie. Paris, 1S42. t IV, (î) Lettre-: ù M. Dama* (Gaz. Méd. de Paiis. 1S46 .

en petite quantité. On ne doit pas s'étonner dès lors de voir les acides faibles rangés parmi les résolutifs ; et sans doute, tout en exerçant sur les tissus une action vitale , ils modifient chimiquement les produits morbides, lorsqu'ils sont absorbés.

Il est des sels qui jouissent des propriétés dissolvantes les plus énergiques sur le sang. Ce sont : l'iodure de potassium, le chlorure de sodium, le nitrate de potasse, et le chlorhydrate d'amoniaque. Ainsi que je l'ai démontré, les uns conservent le globule tout en dissolvant la fibrine ; ce sont : l'iodure de potassium , le chlorure de sodium et le nitrate de potasse; les autres dissolvent tout à la fois la fibrine et le globule : le plus remarquable, sous ce rapport, est le chlorhydrate d'ammoniaque. Il suffit de quelques gouttes de sa solution pour empêcher la coagulation d'une assez grande quantité de sang et pour en dissoudre tous les globules.

Parmi les résolutifs alcalins qui ont été le plus conseillés, se trouve la lessive de cendres. — On prépare cette lessive en faisant bouillir, pendant une heure, une certaine quantité de cendres de bois dans de l'eau pure, 50 grammes pour un litre. Cette lessive sert à donner des bains, si la maladie est aux pieds ou aux poignets; ailleurs , on l'emploie en fomentations.

Dans l'un et l'autre cas, on peut y faire infuser, lorsque le liquide est en ébullition , des plantes aromatiques : il y a lieu de penser que cette lessive aromatique est d'un effet plus puissant que la lessive seule.

Une solution de bicarbonate de soude peut remplacer la lessive de cendres.

Des fomentations avec l'eau de chaux ou avec de l'eau et de l'ammoniaque pourraient aussi être proposées : jusqu'ici , les applications en ont été beaucoup plus rares, il en est de même des pommades et des cérats alcalins.

Les résolutifs acides sont moins usités et d'un effet plus douteux. Je mentionnerai seulement les emplâtres de gomme ammoniaque dissoute dans le vinaigre, qui étaient fréquemment employés par MM. Viricel et Bouchet, de Lyon. Cet emplâtre doit être assez grand pour embrasser toutes les faces de l'articulation engorgée, et même s'étendre au-dessus et

198 HTDARTHROsE.

au-dessous. On le renouvelle toutes les semaines, et on le laisse en place pendant un mois à peu près , à moins que l'irritation de la peau n'oblige à mettre quelques intervalles entre ces diverses applications. Un élève des deux honorables praticiens que j'ai cités ma souvent parlé de ce moyen comme ayant une grande efficacité; pour ma part , je n'ai rien vu qui la démontrât; après l'usage que j'en ai fait, les hvdarthroses chroniques n'ont diminué que d'une manière insignifiante.

Les sels qui jouissent de propriétés dissolvantes, tels que l'iodure de potassium , le sel marin , le sel ammoniaque, sont de tous les résolutifs les plus usités : ils irritent moins la peau que les alcalis, et leur action n'est pas moins évidente. Des formes diverses sous lesquelles on peut les employer, la solution aqueuse est celle que l'on préfère habituellement.

Aucun auteur n'indique avec précision dans quelle proportion doivent être faites ces solutions salines. On peut commencer par un quinzième, et augmenter graduellement la dose. Le sel ammoniac étant plus actif que les autres , on irriterait la peau si l'on dépassait un dixième. Pour faire des fomentations, on imbibe avec les solutions salines des linges plies en quatre ou cinq doubles, et après les avoir légèrement tordus, on les applique autour des parties malades : ce pansement est recouvert d'une étoffe imperméable, et changé deux ou trois fois par jour.

On peut combiner les solutions salines avec les acides faibles : c est ce qu a fait Schmuker en proposant des fomentations avec le sel ammoniac et le nitrate de potasse dissous dans 1 eau vinaigrée.

Indépendamment des acides, des alcalis et des sels, il est beaucoup d'autres substances que Ion considère comme résolutives : telles sont les frictions mercurielles, les iodures de plomb, de mercure, la ciguë, la bryone, etc.

La variété de ces substances fait penser que, si elles excitent la résolution des matières épanchées, ce doit être par une action vitale beaucoup plus que par une dissolution chimique.

Les résolutifs les plus efficaces devraient être ceux qui réunissent ces deux propriétés. D'après mon expérience personnelle . je suis porté à croire que de tous ceux qui viennent

d'être énumcrés, c'est le sel ammoniac qui a le plus de puissance; et quand je me rappelle à quel point ces solutions aqueuses au dixième favorisent la résolution des hygromas du genou et des kystes du poignet, je regrette qu'on ne les ait pas employées davantage dans les hydarthroses. Le résultat que Ja solution de Schmuker m'a donné dans un cas, facile du reste, dépanchement articulaire, me prouve que ce résolutif surtout mérite d'être expérimenté.

Le choix de la substance une fois déterminé, quel mode d'administration doit-on préférer? Pour répondre à cette question , il faut tenir compte des lois de repos et d'activité qui m'ont souvent servi de guide jusqu'à présent. S'il existe des phénomènes inflammatoires, les résolutifs doivent être mélangés à des corps gras, que l'on se borne à mettre en contact avec la peau , et que l'on renouvelle le plus rarement possible. Si, au contraire, l'état des parties indique la nécessité d'une excitation, c'est sous forme de frictions et de compresses réchauffantes qu'ils doivent être employés, et il est nécessaire de passer de l'emploi d'une substance à celui d'une autre, la variété étant un élément essentiel de l'activité vitale.

2° Mouvements. — Je me suis demandé quelle valeur on peut assigner aux moyens mécaniques et fonctionnels sur lesquels j'ai insisté en traitant de l'arthrite chronique. Ils ont beaucoup moins d'importance dans lhydarthrose ; le plus souvent, dans celte maladie, les os ont conservé leurs rapports, les ligaments, leur consistance, et les mouvements s'exécutent avec une facilité et dans une étendue presque normales. Il suit de là qu'on n'a pas à s'occuper ordinairement de redresser les membres, de les soutenir, de les faire mouvoir artificiellement. Si ces indications se présentent , il faut y satisfaire; mais on comprend que par là on ne fait qu'éloigner une complication, et que l'on n'attaque point directement lépanchement même. Pour ce qui regarde l'exercice des fonctions , il importe que le malade se serve de l'articulation malade, mais il ne doit pas prolonger cet exercice jusqu'à amener de la fatigue, de la chaleur et du gonflement. Si ces accidents se manifestaient après une marche même peu prolongée , aux genoux , par exemple ,

200 HYDARTHKOSE.

l'usage des appareils de mouvement serait sûrement utile, pour éloigner cette complication et pour permettre au membre un exercice plus soutenu et sans inconvénient.

Ces appareils peuvent-ils aider à la résolution ? à priori, on peut dire que l'excitation produite dans les synoviales par des mouvements répétés, doit faciliter la résolution; quelques faits sont venus me confirmer dans cette présomption , cependant aucun deux ne ma paru lever tous les doutes à cet égard.

3° Vésications et suppurations artificielles. — A côté des médications qui laissent à la peau son intégrité, se placent naturellement celles qui produisent une vésication, ou qui, agissant à une plus grande profondeur, sans intéresser toutefois la cavité séreuse, font suppurer la peau ou le tissu cellulaire. Les premières consistent dans l'emploi des substances vésicantes ; les secondes, dans celui des sétons ou des cautérisations avec le fer rouge ou avec les caustiques.

Les vésicatoires pevent être employés de plusieurs manières. On peut les entretenir ou les faire sécher promptement; leur donner les dimensions ordinaires ou une étendue beaucoup plus considérable.

La plupart des praticiens s'accordent à regarder le vésicatoire volant fréquemment réitéré comme d'un effet plus puissant que le vésicatoire que l'on fait suppurer. Boyer se loue beaucoup de l'emploi de ce moven et affirme avoir obtenu à son aide plusieurs guérisons d hydropisies du genou.

Le vésicatoire monstre a été surtout popularisé par M. Velpeau dans le traitement des bvdropisies articulaires. Les bons résultats obtenus par ce moyen dans les épanchements pleurétiques devaient naturellement donner aux chirurgiens l'idée de l'employer dans une affection qui, par sa nature et son opiniâtreté, a une grande analogie avec cette dernière. Ces vésicatoires doivent être appliqués de manière à embrasser tout le pourtour de l'articulation, et à la déborder un peu audessus et au-dessous.

La cautérisation de la peau peut être faite avec la potasse, avec le caustique de Vienne et le chlorure de zinc, ou bien avec des corps en ignition, tels que le moxa ou le fer rouge

rRAITEMENT LOCAL. 201

Nous ne reviendrons pas sur ce que nous avons dit, page 26 et suivantes, touchant les précautions à prendre dans l'emploi de ces divers moyens de cautérisation, et les motifs qui doivent faire préférer les moxas ou le fer rouge aux caustiques, lesquels se bornent à détruire la peau sans porter de calorique dans l'articulation. Nous nous contenterons de dire que les cautérisations sont d'une efficacité beaucoup plus grande que les vésicatoires; il ne faut pas toutefois s'en exagérer les avantages. Dans le traitement des hydarthroses rebelles , j'ai mis en usage la cautérisation transcurrente un grand nombre de fois , en prenant toutes les précautions qui peuvent en assurer le succès ; j'ai toujours vu la collection séreuse diminuer sensiblement, mais la tumeur ne disparaissait jamais tout à fait, et, ce qu'il est important de noter, les mouvements restaient aussi difficiles , si même ils n'étaient pas plus gênés qu'auparavant.

h° Absorption des résolutifs par la peau dénudée, — On peut se demander si les deux ordres de moyens qu'on emploie d'ordinaire isolément, c'est-à-dire les résolutifs et les vésications, ne peuvent pas être heureusement associés. Chacun sait que depuis les travaux de M. Lambert on profite des sut (aces dénudées pour faire absorber de la morphine, et, en général , des substancs narcotiques.

Les applications de cette méthode, désignée sous le nom de méthode endermiqne , ont été étendues à l'absorption de la strychnine et de la noix vomique dans les amauroses(MM. Miquel et Pétrequin) , à celle du deutochlorure de mercure à la surface des bubons (Malapert) , et enfin à celle de l'onguent mercuriel dans le but de résoudre des engorgements chroniques. Restait à l'étendre à l'absorption de divers résolutifs , et en particulier de l'iode et du sel ammoniac, le plus puissant de tous. La douleur que devait produire cette extension de la méthode endermique en a sans doute éloigné l'emploi. Cette crainte ne m'a pas arrêté, et l'expérience a démontré toute l'utilité de cette tentative. En effet, si une compresse, enduite d'une pommade fortement iodée, est appliquée à la surface d'un vésicatoire ou d'un ulcère superficiel, produit par un raustique ou par le fer rouge, moins de douze heures après, la

202 HYDARTHROSE.

solution d'amidon et la liqueur de Labarraque, font naître dans les urines des malades une teinte bleue plus ou moins intense qui y démontre la présence de 1 iode. La salive et les larmes offrent également des traces de cette substance.

L'absorption de l'iode par la méthode endermique se prolonge aussi longtemps que dure le pansement iodé et que la peau n'est point fermée par la cicatrisation.

Les pommades dont je me suis servi contenaient 1/2 gramme à un gramme 1/2 d'iode pour 3 0 grammes d'axonge. Il y avait, de plus , de 2 à k grammes d'iodure de potassium.

Les essais que j'ai faits jusqu'ici ont prouvé que cette combinaison de la vésication et des pansements iodés hâtait visiblement l'absorption. Il en a été de même de l'application sur la peau dédudée dune pommade contenant l/50e à l/20e de sel ammoniac.

§ 2. Opérations.

L'inutilité trop souvent démontrée des traitements généraux et des applications externes dans le traitement des hydarthroses , a conduit à l'emploi de diverses opérations. Celles-ci sont nombreuses et plus ou moins analogues à celles que l'on pratique sur les hydrocèles. Dans les unes et dans les autres, on a employé l'incision , le séton, la ponction simple, la ponction sous-cutanée; enfin, l'on a fait usage des injections irritantes.

Il y avait une certaine hardiesse, peut-être même de la témérité, à transporter aux hydarthroses les traitements qui sont usités dans les bydrocèles ; si la suppuration de la tunique vaginale, qui survient après certaines opérations, ne présente aucun danger, relie des synoviales articulaires est toujours très grave et peut devenir mortelle; en outre, telle méthode qui réussit à amener la résolution d'un épanchement séreux , peut ne pas produire ce résultat dans une cavité, comme celle des articulations, dont les cartilages forment en partie les parois ; et, si l'oblitération de la tunique vaginale est sans importance, il n'en est pas de même de celle des séreuses articulaires.

Toutes ces considérations doivent rendre très circonspect dans l'emploi des opération s que l'on pratique sur les jointures, à limitation de celles qui sout usitées dans les hydrocèles.

Parmi ces opérations, il en est qui me paraissent devoir être complètement rejetées; ce sont celles qui entraînent presque inévitablement une suppuration de la cavité articulaire. Je veux parler duTouverture étendue de cette cavité et du passage d'un séton à travers son épaisseur.

1° Incision. — Si Ion se rappelle qu'après l'incision de la tunique vaginale dans les hydrocèles , on observe constamment de la suppuration , et qu'il en est de même à la suite des plaies pénétrantes du genou qui n'ont pas été réunies par première intention , on ne doutera pas qu'en faisant au genou, rempli de sérosité, une ouverture plus ou moins grande, on n'occasionne des abcès graves dans l'articulation.

Ces prévisions sont parfaitement justifiées par l'expérience.

Dans l'article qu'il a consacré aux hydropisies des articulations, Boyer a fait connaître l'histoire de quatre malades chez lesquels les genoux furent ouverts pour des épanchements séreux. Dans la première de ces observations , empruntée à Lassus , l'incision fut suivie d'une suppuration du genou qui nécessita une contre-ouverture; la guérison eut lieu, maisavec une difficulté plus grande dans les mouvements de l'articulation. Dans la seconde , empruntée à Warner, on observa les mêmes phénomènes. Dans la troisième, due à Schlichting, du pusse produisit également dans l'articulation ouverte, et, comme dans les cas précédents, le malade ne guérit qu'en conservant de la gène dans les mouvements du genou. Le quatrième fait, rapporté par Boyer, d'après Monro fils, nous apprend que l'ouverture du genou fut suivie d'un abcès tellement grave, que l'amputation fut jugée nécessaire.

Ces faits sont lesseulsque je puisse citer d'incision du genou dans les hydropisies de cette jointure ; sans doute, si l'on connaissait toutes les opérations qui ont été pratiquées contre cetty maladie, on n'aurait pas à enregistrer trois succès sur quatre opérations; mais il me suffit d'avoir prouvé, par l'analogie et par les faits , que l'incision du genou est suivie de la suppuration, pour que l'on en apprécie tout le danger.

206 WYDARTBROSE.

Qu'on le remarque bien , ce n'est pas après la ponction du genou, mais après une incision, que l'on a vu survenir de graves suppurations. Dans beaucoup d'ouvrages, et entre autres dans le Dictionnaire de médecine , ces faits ont été cités pour démontrer qu'aucune opération ne devait être faite dans les hvdropisies articulaires. Mais cette conclusion n'est vraie que pour les incisions.

Sans doute, c'est pour éviter ces suppurations dangereuses que Desault a conseillé d'inciser le genou avec les précautions qu'il a recommandées pour l'extraction des corps étrangers , c'est-à-dire en disposant tout de manière que l'ouverture de la peau ne corresponde plus à celle de l'articulation ; mais, comme ce procédé, appliqué à l'extraction des corps étrangers, ne prévient pas toujours la suppuration, il est à craindre qu'il ne soit suivi du même accident , si on l'emploie pour l'ouverture des hvdarthroses.

2* Séton. — Toutes les objections que nous venons d'adresser àl'incisionétendnedes articulations affectées d'hvdarthrose s'appliquent à l'usage du selon. Dans les hvdrocèles, l'emploi de ce moven est suivi de suppuration ; il doit en être de même, au moins dans la plupart des cas où on l'applique aux hydarthroses. Cette crainte, très motivée , suffit pour en faire rejeter l'emploi. Cependant les faits publiés , qui sont à ma connaissance, ne confirment pas ces craintes.

La Gazette des hôpitaux , du h juin 1862 , renferme l'extrait d'un journal allemand, dans lesquel est rapportée l'observation d'une femme de vingt et un ans, d'une constitution robuste, qui depuis huit mois était affectée d'une hvdropisie considérable du genou. Le docteur Mueller fit passer un séton à travers la ^tumeurarticulaire ; ce séton fut entretenu pendant trois semaines sans que la plegmasie adhésive se fût développée. Mais aussitôt que le travail inflammatoire se manifesta, l'exutoire fut remplacé par une compression méthodique, sous l'influence de laquelle la guérison ne tarda pas à être obtenue.

Le même praticien rapporte qu'il a déjà emplové neuf fois ce mode de traitement dans des cas semblables, et toujours avec un égal succès. Il ajoute que dans les huit premiers jours de l'ouverture du séton, les sujets doivent rester dans un repos

absolu; sans cette précaution, ou aurait à craindre une inflammation trop violente. Ces faits ne modifient en rien le jugement défavorable que je porte sur le traitement des hydarthroses par le séton. Quand on sait quelle est la gravité de la suppuration des jointures, toute opération qui la détermine doit être nécessairement proscrite.

Si Ion doit rejeter toutes les opérations qui substituent à une collection séreuse, toujours sans danger, un abcès articulaire, avec toutes les conséquences qu'il peut entraîner, il n'en est pas de même des méthodes opératoires qui permettent d'éviter toute suppuration. Elles ont pour caractère commun d'être pratiquées au-dessous de la peau. Ce sont : 1° l'écrasement; 2° la ponction simple; 3° la ponction suivie de l'aspiration du liquide; U° les incisions sous-cutanées; 5° les injections irritantes, et spécialement les injections iodées.

1° Ecrasement. — L'écrasement des collections séreuses consiste à rompre par une forte pression la membrane qui les entoure, et à rejeter le liquide dans le tissu cellulaire, où il est résorbé. Cette méthode, qui n'exige aucune solution de continuité de la peau, et dont l'innocuité est évidente lors même qu'elle peut entraîner des douleurs immédiates et une inflammation consécutive, n'a été appliquée sciemment qu'aux collections séreuses du dos de la main , que l'on désigne en général sous le nom de ganglions. Des ruptures semblables, mais imprévues, ont cependant prouvé que l'écrasement pourrait être utile dans d'autres collections séreuses. Ainsi, la science possède l'observation de malades affectés dhydrocèles, et guéris à la suite de contusions qui avaient brisé la tunique vaginale et répandu le liquide que celle-ci contenait dans le tissu cellulaire des bourses. Ainsi, j'ai cité l'observation (1) d'une jeune fille atteinte dhydarthrose que j'avais vainement soumise à deux cautérisations transcurrentes par le fer rouge, et chez laquelle une chute sur le genou amena de la même manière la guérison de l'hydarthrose.

Il serait possible, sans doute, d'exécuter sciemment ce qui

(i) Traité des maladies des articulations, t. I, p. 434-

206 HYDARTHROSL.

s'est produit ici par hasard; mais l'essai de la méthode n ayant pas été l'ait, je me borne à l'indiquer.

2° Ponctions simples. — Ces ponctions peuvent être faites avec le bistouri ou avec le trocart. On doit prendre, en les pratiquant, les précautions les plus minutieuses pour éviter Tentrée de 1 air dans les synoviales. Ces précautions varient un peu, suivant les articulations affectées; mais comme c'est au genou qu'on pratique presque exclusivement la ponction, il nous suffira de la décrire pour cette jointure.

Le lieu qu'il faut choisir pour la piqûre du trocart est la partie de la synoviale placée au-dessus et en dehors de la rotule : c'est celui où l'opération offre le plus de facilité.

La canule doit être seulement de 3 à U millimètres de diamètre; plus volumineuse, elle exposerait à l'entrée de l'air : il est utile qu'elle soit pourvue d'un robinet, comme le trocart de M. Guérin.

Les parties à traverser ont une épaisseur d'un centimètre à peu près; le doigt de l'opérateur doit donc être placé à 2 centimètres de l'extrémité de la canule, afin de limiter la profondeur à laquelle elle doit pénétrer. L'instrument retiré, il est bon d'enfoncer cette canule de 2 à S centimètres dans la cavité synoviale.

La position du membre inférieur au moment de la ponction doit être celle où la jambe est étendue sur la cuisse. Le tibia et le fémur pressant alors l'un contre l'autre par de larges surfaces , le liquide est refoulé en avant et écarte la rotule de la face antérieure du fémur. Un aide doit appuyer sur la tumeur du côté opposé à celui où l'on veut faire la ponction.

Les choses étant ainsi disposées, on fait un pli à la peau, et l'on enfonce le trocart à sa base. Grâce à cette précaution, dès que les téguments sont abandonnés à eux-mêmes, l'ouverture extérieure et celle de la synoviale cessent de se correspondre, et la pénétration de l'air dans l'articulation est rendue impossible.

Lorsque le trocart a été convenablement enfoncé, et qu'on en a retiré le poinçon, il s'écoule par la canule un liquide visqueux et transparent. Ce liquide ne s'échappe pas par un jet ,

comme dans les hydrocèles; il ne s'écoule qu'avec peine, et sa sortie doit être facilitée par des pressions exercées sur le genou. Dès que l'écoulement cesse, on ferme la canule au moyen du robinet dont elle doit être munie, afin de prévenir toute pénétration de l'air; on la retire, et l'on bouche la piqûre avec un linge imbibé de collodion ; le membre est laissé immobile pendant quelques jours dans une gouttière.

M. Malgaigne préfère un bistouri porté à plat dans la synoviale; il en relève ensuite la lame de champ pour favoriser l'issue du liquide (1).

Quoi qu'il en soit, le liquide évacué ne tarde pas à se reproduire. Cette reproduction eut lieu dans deux observations citées par Boyer. M. Malgaigne l'a vue également dans les cas nombreux où il a mis la ponction en pratique, et les applications fréquentes que j'en ai faites moi-même m'ont toujours donné le même résultat. C'est donc une méthode innocente, mais inefficace.

S'il est des cas où cette méthode puisse donner un résultat complet, ce n'est que dans les hydarthroses aiguës, simples et récentes.

On trouve dans la Gazette médicale de Paris (1846, page 2 30), un article qui paraît appartenir à M. J. Guérin, et qui est consacré à vanter les avantages de la ponction des hydarthroses. Le procédé opératoire n'est pas indiqué, mais l'épithète de sous-cutanée fait croire qu il s'agit d'une ponction pratiquée suivant un trajet oblique, de manière à éviter le parallélisme des deux ouvertures et l'entrée de l'air. L'auteur cite une observation d'hydarthrose du genou, dont la guérison immédiate fut obtenue par la ponction. La maladie datait de dixhuit jours; elle coïncidait avec une blennorrhagie et avait résisté à tous les remèdes mis en usage. L'auteur ajoute qu'il emploie cette méthode dans toutes les hydarthroses monoarticulaires dont la résorption ne paraît pas se faire après cinq à six jours de traitement. Il a réussi , dit-il , dans tous les cas. Suivant lui il serait très important d'évacuer promptement le liquide des hydarthroses; car ce liquide lui-même est

(i) Manuel de médecine opératoire, 5e édit., Paris, »849» p# 194.

2 08 HYDARTHROSE.

la principale cause qui entretient la maladie et occasionne les lésions consécutives de la synoviale et des surfaces articulaires que l'on remarque dans les hydarthroses chroniques.

Celte pratique est exceptionnelle; on attend en général au delà de cinq à six jours avant de se décider à une méthode qui, si inoffensive qu'elle soit, expose cependant à quelques accidents.

Il est plus rationnel, en effet, de s'abstenir d'opération dans les hydarthroses aiguës et récentes; car elles disparaissent presque constamment sous l'influence d'un traitement purement médical; il ne faut recourir à la ponction que dans les cas où linsuffisance des autres moyens a été démontrée patplusieurs semaines d'insuccès.

Si la ponction pure et simple des hydarthroses ne constitue qu'une méthode palliative, comme dans l'hydrocèle, si elle est impuissante à prévenir le retour de l'épanchement séreux, elle peut être très utilement combinée avec d'autres méthodes. C'est ainsi que Larrey fit suivre la ponction du liquide d'une cautérisation avec le moxa , et obtint par ankylose la guérison d'une hydropisie du genou. C'est ainsi que M. Carrier, médecin de l'hospice de Saint-Jean-de-Dieu de Lyon, a réussi, en combinant avec la ponction une compression énergique et soutenue. L'association de ces diverses méthodes me paraît très judicieuse, et sans doute il est utile, à l'exemple des auteurs que je viens de citer, de faire suivre la ponction des hydarthroses de la compression, et même de l'application du feu. 3° Ponction suivie de l'aspiration du liquide. — Cette méthode appartient à M. Jules Guérin. Elle consiste dans l'emploi d'un trocart plat, muni d'un robinet, et disposé de manière à s adapter exactement à une seringue. Grâce à cet instrument, on peut aspirer tout le liquide contenu dans la jointure sans que l'air puisse y pénétrer, soit pendant, soit après l'opération.

En effet, le liquide pénétrant dans la seringue à mesure que l'on y fait le vide, aucune communication n'est établie entre la cavité synoviale et l'air atmosphérique, et comme l'on doit avoir soin, suivant le précepte donné par l'auteur, de piquer à la base d'un pli fait à la peau, le trajet sous-cutané est telle-

ment oblique que l'air 11e peut y entrer après l'extraction de la canule.

M. Guérin considère ce procédé comme suffisant pour produire une excitation, qui rend inutile toute injection irritante. Il conseille, en effet, de mettre en contact avec les divers points de la synoviale l'extrémité du trocart, et d'aspirer le liquide contenu avec assez de force pour produire ie suintement d'un liquide sanguinolent. Cet avantage ne peut être obtenu qu'à la condition de placer entre la seringue et le irocart un robinet à double effet qui permette d'aspirer ie liquide, de le rejeter au dehors, et de recommencer plusieurs fois cette manœuvre sans que l'on ait besoin de visser et de dévisser la seringue.

Quels résultats produisent les ponctions sous-cutanées, faites avec toutes ces précautions? L'analogie et l'expérience me portent à croire que si elles mettent à l'abri de tout danger, elles ne préviennent pas le retour de l'hydarthrose.

En 1848, j'opérai par cette méthode deux hydrocèles sans lésion de la tunique vaginale. L'une datait d'un mois seulement; elle fut opérée deux fois à quinze jours d'intervalle. L'autre datait de plusieurs années, le liquide en avait été évacué plusieurs fois par des ponctions simples. Dans l'un et l'autre cas la récidive lut très prompte, il n'y eut point de gonflement inflammatoire, et tout se passa comme si l'aspiration n'avait pas été faite. Ces deux malades guérirent parfaitement par l'emploi de l'injection iodée.

U° Incision sous-cutanée. — Les incisions sous-cutanées consistent dans une solution de continuité plus ou moins étendue, faite à la membrane synoviale , et disposée de manière à permettre l'effusion de la sérosité dans le tissu cellulaire, et à produire dans la cavité articulaire un épanchement de lymphe pias tique.

Ces incisions ont été transportées du traitement des kystes synoviaux du poignet à celui des hydarthroses , par M. Goyrand, d'Aix.

L'instrument qui pénètre dans la cavité synoviale est introduit à travers une piqûre de la peau, et sert à diviser la membrane séreuse.

210 HTDARTHBOSE.

Ces opérations n'ont été faites qu'au genou ; je crois donc devoir renvover l'exposition des détails qui s'y rapportent à l'article que je consacrerai aux hvdarthroses de cette jointure. Je me bornerai à faire remarquer ici que les incisions souscutanées sont aussi innocentes que les simples ponctions, si elles sont faites avec toutes les précautions qui préviennent la pénétration de l'air; mais, comme ces dernières, elles sont suivies de la reproduction du liquide. Nous avons fréquemment constaté cette récidive, M. Malgaigne et moi, et l'observation que M. Goyrand a citée ne s'étendant pas au delà du vingt-unième jour après l'opération, est loin de démontrer la permanence de la cure. Toutefois les incisions sous-cutanées peuvent donner des résultats complets si on les fait suivre d'un écrasement de la tumeur aussi souvent renouvelé que peut l'être la reproduction. J'ai dû un succès durable à cette combinaison. (Voyez les hydarthroses du genou.)

5° Injections irritantes et spécialement injections iodées. — Les hydarthroses offrent tant de rapports avec les hydrocèles qu'il était naturel de transporter au traitement des premières l'emploi des injections irritantes qui réussissent si bien dans les secondes. Sans doute, on a été arrêté dans ce projet par la crainte de produire de la suppuration qui est toujours si grave dans les jointures, ou de déterminer une ankvlose, si l'inflammation est adhésive. Peut-être aussi la différence de structure des articulations, dont les cavités ne sont pas formées seulement par une membrane séro-fibreuse, comme celles des bvdrocèles, mais qui sont en partie cartilagineuses, éloignaitelle de l'idée d'établir entre les hydarthroses et les hydrocèles une analogie assez intime pour que l'on transportât à l'une une opération qui réussissait dans l'autre.

Cependant, on trouve dans la science quelques exemples d injections irritantes à travers une simple ponction , et qui remontent à une époque assez éloignée. Bover (1) cite le fait d'une négresse, à qui M. Gay fit, en 1789, une injection d'eau de Goulard , animée de tafia camphré dans une hydarthrose du genou.

(i ) Traité des maladies chirurgicales.

Je suis disposé à croire avec M. Velpeau que celte opération fut pratiquée dans le but de nettoyer l'articulation , et que les injections furent faites journellement dans le genou. Quoi qu'il en soit de ces différences, dont la dernière est assez contestable, le traitement des hydarthroses par injection était tombé en désuétude, losqu'il fut repris, en 1830, par M. Jobert, qui injecta trois fois dans des genoux hydarthroses de l'eau d'orge alcoolisée. Des phénomènes d'ivresse qu'il observa à la suite de ces opérations l'engagèrent à les cesser ; ce motif me paraît insuffisant pour légitimer cet abandon.

Cependant, dans ces dernières années, nous avons fait usage, M. Velpeau et moi, des injections iodées dans les genoux affectés d'hydarthroses. Quel est celui de nous deux qui le premier a employé ce genre d'injection? Voici les faits à l'aide desquels on peut résoudre cette question de priorité qui me paraît avoir eu plus de retentissement qu'elle ne le méritait.

Dans le mois de mars 1841 , je pratiquai pour la première fois des injections iodées dans le genou pour guérir une hydarthrose rebelle aux moyens curatifs généralement employés. Encouragé par le résultat que j'obtins, je répétai dans d autres cas la même opération, et , après une année , je l'avais déjà faite dix fois dans des hydarthroses et dans des abcès du genou. M. Martin, interne des hôpitaux de Lyon , recueillit l'histoire de ces opérations, et les fit connaître dans sa thèse soutenue à Strasbourg, le 2 mai 1842. Le Journal de Strasbourg publia, quelque temps api es, une analyse étendue de cette thèse. Quatre mois plus tard, M. Velpeau communiqua à l'Académie des sciences, le 8 octobre 1842, les résultats qu'il venait d'obtenir des injections iodées dans les hydropisies du genou.

Ces faits authentiques semblent décider la question de priorité en ma faveur.

Cependant, des doutes existent sur ce point, depuis que M. Velpeau a assuré avoir pratiqué des injections iodées dans le genou, en avril et en juillet 1839. Ces deux opérations , que M. Vel peau s'était contenté d'indiquer dans sa communication à l'Académie des sciences, ont été publiées par lui avec détail

212 hydarthro.se.

dans ses Recherches sur les cavités closes (1). Il résulte de l'examen de ces deux observations et des réflexions dont l'auteur les a fait suivre, que ces injections ont été laites, non dans l'articulation du genou, mais dans des kystes synoviaux placés à la partie interne du jarret, et dont le siège était probablement la membrane synoviale qui entoure les tendons qui forment la patte d'oie. Les phénomènes d'inflammation de tout le genou qui suivirent cette opération, firent penser que le liquide avait pénétré dans la cavité articulaire. Cette pénétration lût-elle démontrée, ce qui n'est pas, il n'en resterait pas moins vrai que M. Velpeau avait opéré des kystes synoviaux , et non des nydarthroses. Ces deux faits éliminés, on trouve, en admettant l'historique de M. Velpeau lui-même, que j'ai pratiqué ma première injection iodée au mois de mars 18 Al , tandis que la première qu'il ait faite sciemment date de février 1 8 kl . Je dois dire, du reste, que si j'ai eu l'idée d'injecter des solutions iodées dans les hydarlhroses , c'est en poursuivant l'application des principes généraux que M. Velpeau avait posés lui-même sur le traitement des collections séreuses, et je me plais à reconnaître qu'après les travaux dont il s'occupait depuis plusieurs années, il n'avait pas besoin de mes essais pour se décider lui-même à une semblable opération.

Depuis ces premiers travaux, la valeur des injections iodées dans les hydarthroses a été le sujet de discussions animées. L'Académie de médecine s'en est occupée pendant plusieurs séances à la fin de 18A5 et au commencement de 1866. Cette discussion eut lieu à l'occasion d'un rapport fait par M. Velpeau (2) sur un mémoire de M. Jules Roux (3), relatif à une injection iodée dans l'articulation de l'épaule. On peut le dire sans hésitation , la discussion de l'Académie de médecine n'a jeté qu'un jour très médiocre sur la valeur des injections iodées dans les collections séreuses des articulations.

Il fallait, dans cette discussion, tenir compte de tous les faits publiés , et, autant que possible, connaître expérimenta-

(1) Annales de la chirurgie, Paris, 184?', t. VII, p. 25i ; t. VIII, p. 1 5 j t. XV, p. 257.

(2) Bulletin de ï Académie de médecine, t. XI, p. 289.

(3) Mémoires de l'Académie de médecine, t. XIII, p. 5 1 4*

Jement la question; or, aucun de ceux qui y ont pris part n'a satisfait à la première condition , puisque tous ont garde le silence sur les dix observations que j'avais publiées (1), et aucun des adversaires de la méthode n'avait satisfait à la seconde; ces derniers, et entre autres MM. Roux, Blandin, Gerdy, n'avaient jamais pratiqué d injections iodées dans les articulations et n'avaient observé aucun des malades qui y avaient été soumis. Ceux qui ont défendu ces injections, spécialement MM. A. Bérard et Velpeau, avaient une connaissance pratique de l'opération; mais l'un deux, M. Bérard, n'a pas présenté dans l'exposé des faits les distinctions qui permettaient seules d'en apprécier la valeur; il n'a pas dit que ses deux malades avaient une hydarthrose compliquée de fongosités dans le genou, et de luxation spontanée du tibia; que l'un et l'autre avaient la constitution profondément détériorée et telle qu'on l'observe chez ceux qui sont sujets à la diathèse purulente. Les faits de M. Aug. Bérard n'étaient donc pas afférents à la discussion. On ne pouvait en tirer aucune conclusion en ce qui regarde les effets des injections iodées dans les hydarthroses simples , analogues aux hydrocèles.

Les vétérinaires vinrent aussi apporter leur tribut. M. Leblanc cita des faits propres à démontrer l'innocuité des injections iodées, et M. Bouley (2) en cita d'autres qui le conduisaient à des conclusions tout à fait contraires. Je ne rechercherai point si ces différences ne dépendent pas de ce que le manuel opératoire n'a pas été le même entre les mains des deux observateurs; il me suffira de faire remarquer que les faits cités étaient relatifs à des injections dans des jointures saines, et non pas dans des hydarthroses. Quelle que fut leur valeur, ils ne pouvaient être apportés qu'à titre d'expériences indirectes.

M. Bouley a rapporté un seul cas dans lequel l'injection avait été faite dans une articulation hydarthrosée ; mais il ne connaissait cette opération que par des ouï-dire, et il ignorait si l'animal n'avait pas été soumis à la marche après qu'elle eut été faite.

(i) Bulletin de thérapeutique, 1 843, et Traité des maladies des articulations, i845.

(2) Bulletin de l'Académie de médecine, t. XI, p. 36o,

214 HYDARTHROSE.

Ainsi, en dehors de M. Velpeau, personne n'était en mesure d'éclairer la question d'une lumière véritable.

Depuis lors, la méthode des injections iodées dans les hydarthroses n'a pas été l'objet de recherches spéciales, mais elle a pris rang dans la pratiqué chirurgicale comme un moyen auquel on peut recourir sans crainte et avec chance de succès. Ceux qui se sont occupés de l'emploi thérapeutique de l'iode n'ont pas manqué de signaler cette application comme un des progrès utiles de la chirurgie moderne; je citerai, parmi ces auteurs, MM. Earrier (1), Boinet (2) et Dorvault (3).

Manuel opératoire. — La ponction étant faite avec toutes les précautions qui ont été décrites pages 206 et 207, on injecte dans le genou la solution iodée. Celle-ci a été employée avec des variétés de composition très nombreuses.

Dans mes premières opérations, j'ai employé la teinture d'iode pure. M. Velpeau s'est servi habituellement du mélange de teinture d'iode et d'une ou deux parties d'eau; M. Barrier, de parties égales de teinture diode et d'eau-devie camphrée. En6n, j'ai essayé, dans ces derniers temps, des solutions aqueuses d'iode afin d'éviter la coagulation de l'albumine que produit l'alcool. Ces solutions ont été composées de:

Eau 16 grammes.

Iode 2

Iodure de potassium. . . !\

La quantité du liquide injecté et la durée de son séjour n'ont pas moins varié.

Dans mes premières opérations, où je me servais de la teinture d'iode pure, j'en injectais seulement de 1 0 à 15 grammes.

Depuis cette époque, M. Velpeau et moi nous avons fait des injections de 30 grammes de liquide à peu près.

Le séjour de ce liquide a varié depuis une jusqu'à cinq mi-

(i) Gazette médicale de Lyon.

(2) De la valeur des injections iodées dans la thérapeutique chirurgicale, par M. Boinet, Gazette médicale de Paris, 1849, P- ^96.

(3) Iodoqnosie ou Monographie chimique, pharmaceutique et médicale des iodiques, par M. Dorvault, Mémoire couronné par la Société de médecine de Lyon, 1849.

nutes, et enfin , tantôt Ion s'est appliqué à extraire la totalité du liquide injecté, tantôt, comme nous lavons fait souvent, M. Barrier et moi, on en a laissé une partie dans l'articulation.

Quels sont ceux de ces procédés que l'on doit préférer?

Considérant 1° que j'ai mieux réussi , au début de mes opérations , lorsque j'employais la teinture d'iode pure que lorsque j'ai eu recours à des solutions privées d'alcool, quoique aussi chargées d'iode; 2° que M. Barrier a obtenu de très bons résultats du mélange à parties égales de teinture d'iode et d'eau-de-vie camphrée; 3° que 1 épanchement reste dans son état primitif lorsque 1 inflammation n'a pas été intense et douloureuse, je suis disposé à accorder la préférence aux solutions très actives, et en particulier à celle de M. Barrier.

Un séjour du liquide pendant cinq minutes me paraît indiqué; mais je crois qu'il faut éviter avec soin d'en laisser une certaine quantité dans la jointure ; car cette solution , s'échappant d'elle-même à travers le trajet parcouru par le trocart, peut la cautériser et produire une suppuration nuisible , ainsi que je l'ai observé une fois.

Précautions à prendre après topéraiion. — Le résultat immédiat des injections iodées étant une inflammation aiguë, il importe de prendre toutes les précautions pour que cette inflammation ne devienne pas suppuralive. Dans ce but, on place le membre opéré dans une gouttière convenable , et on l'y maintient immobile jusquà ce que l'inflammation aiguë soit dissipée, et que la résolution ait fait de grands progrès.

Habituellement j'ai pu me borner à cette simple précaution; une fois cependant l'inflammation a été si intense, si prompte dans sa marche, la teusion consécutive au gonflement si considérable, que j'ai cru devoir enfoncer de nouveau le trocart dans le genou, afin de donner issue à la sérosité trop abondante.

Résultais des injections iodées. — Les résultats qu'ont donnés les injections iodées dans les hydarthroses sont de telle nature qu'ils ne confirment ni les craintes de ceux qui ont voulu les proscrire comme téméraires et dangereuses, ni les espérances des auteurs plus confiants qui espéraient trouver dans ces injections une méthode aussi *ûre quelle l'est dans l'hydro-

216 HYDARTHROSE.

cèle. Les résultats ont varié suivant les procédés mis en pratique, et plus encore suivant les conditions spéciales dans lesquelles se trouvaient les malades. En tenant compte surtout de ce dernier ordre de considérations, voici les conclusions qui me semblent ressortir de l'ensemble des faits qui ont été publiés, ou que j'ai eu l'occasion d'observer.

Dans les hydarthroses simples, sans ulcération des cartilages, sans roideur des articulations , sans altération profonde de l'économie, les injections iodées peuvent être suivies d'une ^uérison complète. A l'appui de cette conclusion, je rappellerai surtout l'observation d'un malade à qui j'ai l'ait cette injection successivement dans les deux genoux , et que j'ai vu pendant plusieurs années parfaitement guéri et marchant avec la plus grande facilité. Je citerai les observations que M. Velpeau a publiées dans son Mémoire sur les cavités closes (l), et celles de MM. Jules Roux, Malgaigne etBarrier.

M. Jules Roux a cité une observation de guérison par l'injection iodée dans un cas où le genou, à la suite d'une hvdarthrose, était devenu le siège d'une fistule synoviale (2).

M. Malgaigne , qui n'a employé, dit-il, qu'une seule fois les injections iodées , a obtenu dans une hydarthrose rebelle, mais exempte de complications, un succès complet; les mouvements du genou fuient conservés dans leur intégrité (3).

M. Barrier, chirurgien en chef de l'Hôtel-Dien de Lyon, a obtenu des injections iodées des résultats très avantageux dans les hydarthroses chroniques exemptes de complications. Il a été publié une observation (U) prise dans le service de ce chirurgien , et contenant 1 histoire d'une hydarthrose rebelle guérie complètement par l'injection iodée; trois autres cas de succès obtenus également par M. Barrier sont mentionnés dans le même article; enfin M. Philipeaux, interne distingué des hôpitaux de Lyon, a cité deux autres faits heureux empruntés aussi à la pratique du même chirurgien (5).

(i) Annales de la chirurgie, Paris, 1 843, t. VII, p. i5i ; t. VIII, p. i5.

(2) Gazette médicale de Paris, iS^, p. 1 45.

(3) Manuel de médecine opératoire, 5e édit.

(4) Gazette des hôpitaux, août 1848.

(5) Gazette médicale de Lyon, du i5 juin i85o:

Les injections iodées n'ont un résultat favorable qu'à la condition de déterminer dans l'articulation une inflammation aiguë. Si l'injection est trop faible, ou en trop petite quantité, ou qu'elle ait séjourné trop peu de temps ; en un mot si , par une cause quelconque , l'inflammation immédiate n'a pas été produite, le résultat définitif pourra être aussi imparfait que si l'on s'était contenté d'une simple ponction.

Une autre cause d'insuccès, même dans des cas d'hvdarthroses simples , peut dépendre de ce qu'on a laissé trop de liquide dans la jointure. Celui-ci peut se répandre dans le trajet parcouru par le trocart, le cautériser, et produire ainsi une escarre qui laisse à sa chute une communication entre 1 air extérieur et l'articulation. C'est ce que j'ai vu dans un cas, et ce ne fut qu'après deux ou trois mois d'aggravation que le malade revint à un état semblable à celui où il se trouvait auparavant. Du reste , dans les cas simples dont je parle , aucun accident ne suit les injections iodées, et si l'on ne peut promettre toujours une entière guérison, on peut toujours faire espérer une amélioration notable.

Lorsque l'hydarthrose est compliquée d'ulcération évidente des cartilages et de la raideur de l'articulation, le résultat est nécessairement incomplet : non seulement le malade ne recouvre pas la liberté dans le jeu de son articulation , mais le liquide ne se résorbe pas, ou ne se résorbe qu'en partie. J'ai constaté cette tendance réiractaire, surtout dans un cas où je fis, à des intervalles de plusieurs semaines, trois injections dans le genou avec un résultat à peu près nul. Il n'y eut aucun accident. Le liquide se résorba en partie; mais rien de décisif ne fut obtenu.

Dans les cas défavorables dont je parle, les injections iodées peuvent être suivies d'une aggravation de tous les accidents.

Quel est le mode suivant lequel s'opère la guérison des hydarthroses sous l'influence des injections iodées, et quel est, après celles-ci, l'état des surfaces articulaires? Abordant cette question dans mon premier ouvrage sur les maladies articulaires, j'avais émis cette idée, partagée par M. Velpeau, que, la résorption du liquide une fois produite, il se formait

une agglutination entre les surfaces contiguës , mais que les mouvements des os empêchaient cpje ces adhérences ne prissent de la solidité, et rétablissaient la cavité articulaire. Cette opinion doit être probablement modifiée; C3r M. J. Roux, qui a eu l'occasion de faire l'autopsie d'un genou dans lequel il avait fait une injection iodée six mois auparavant, a vu que les parties constituantes de la jointure avaient toutes les apparences de l'état normal (1). Il semblerait donc que l'iode, tout en imprimant aux synoviales un mouvement fluxionnaire inflammatoire momentanément plus grand, n'altère cependant pas toujours leur texture, et quil se borne quelquefois à modifier leur vitalité. Quoi qu'il en soit de la solution théorique de cette question de physiologie pathologique, il est constant qu'après la guérison les mouvements de la jointure peuvent être conservés, et la fonction reprend ordinairement son intégrité première.

CHAPITRI1: TREIZIEME.

Les corps étrangers sont une des formes que revêt la lymphe plastique dans son organisation; comme elle, ils sont un des produits de l'inflammation. Aussi habituellement sont-ils accompagnés d'épancheinents liquides dans la synoviale, et d'ulcérations des cartilages; et probablement les différences si grandes qu'on observe dans l'incommodité dont ils sont la cause dépendent de l'existence ou de l'absence de ces complications.

Quoi qu'il en soit, une des premières indications de leur traitement est de guérir l'inflammation chronique dont ils sont la conséquence éloignée, et qu'ils entretiennent à leur tour.

Il suit de là que les traitements du rhumatisme chronique, de l'arthrite, et enfin des hydarthroses, peuvent trouver leur

(i) Gazette médicale, 1 849? P* 618.