TRAITEMENT LOCAL SANS OPÉRATION

place dans la guérison des corps étrangers intra-articulaires. Peut-être lorsque ces productions anormales coïncident avec des hydarlhroses, y aurait-il une indication nouvelle, celle de pratiquer l'injection iodée; car on peut espérer que l'adhésion qui serait la suite de cette tentative les fixerait dans un point de la cavité articulaire, en même temps qu'elle serait suivie de l'absorption du liquide séreux. Cette question mériterait d'être examinée pratiquement, mais l'expérience est jusqu'ici muette à cet égard.

Aucune observation directe ne prouve que la résolution des corps étrangers soit possible. Cette résolution, cependant, devrait être un sujet de recherches, surtout lorsque, par leur multiplicité et la profondeur des articulations dans lesquelles ils se trouvent, ces corps s'opposent à l'emploi des méthodes chirurgicales. Dans ces cas, le traitement énergique du rhumatisme chronique, et l'emploi prolongé des appareils de mouvement, devraient être tentés; s'ils étaient impuissants à produire une résorption, même partielle, ils pourraient au moins rétablir les fonctions de la jointure, entravées par les inégalités de ces productions organiques et par leur interposition accidentelle entre les surfaces articulaires.

Cependant ce n'est pas dans l'étude des causes et des complications que l'on a puisé jusqu'ici les principes du traitement. Considérés comme des produits morbides, gênants et inabsorbables, les corps étrangers ont paru exiger surtout un traitement local et anatomique qui a pour but de les extraire, ou tout au moins de les fixer lorsqu'ils s'engagent entre les surfaces articulaires et gênent les mouvements. Deux ordres de moyens ont été proposés : les uns n'exigent aucune opération, les autres supposent une solution de continuité.

Art. Ier. — Traitement local sans opération.

Ce traitement consiste dans la compression et Y immobilisation de la jointure malade.

La compression est destinée à maintenir le corps étranger dans une position où il ne puisse occasionner aucune douleur. Middleton et Gooch, à qui l'on fait honneur de cette méthode,

ont imaginé que la substance cartilagineuse, ainsi maintenue dans le même lieu par le moyen des bandages, contracterait des adhérences avec ses parties continues , et pourrait ne plus entraver les mouvements. « Quelques personnes, dit Samuel- Cooper, pourront penser qu'il n'y a aucune conclusion positive à tirer des faits rapportés par ces médecins, parce qu'ils n'ont pas eu l'occasion de revoir leurs malades après un certain espace de temps, et nous savons que les cartilages mobiles des articulations disparaissent quelquefois pendant six mois pour reparaître ensuite; mais de ce que les malades ne sont pas venus de nouveau , ne peut-on pas conclure raisonnablement qu'ils auraient obtenu un soulagement suffisant de cette méthode? Nous ne devons cependant pas cacher qu'elle fut essayée à l'hôpital Saint-Georges sans aucun succès, et même que dans ces cas elle augmenta la douleur. » Les faits observés par Hey et Boyer sont plus concluants , puisque ces praticiens ont vu le succès non seulement se maintenir pendant tout le temps que le malade a fait usage de la compression , mais encore persister après l'enlèvement de toute espèce de bandage. Ainsi un des malades de Boyer, ayant porté un bandage au genou pendant une année, le quitta après ce temps, et parut guéri. Néanmoins le plus grand nombre des chirurgiens qui ont eu recours à la compression n'en ont pas obtenu d'avantages. Souvent on ne peut porter le corps étranger plus haut ou plus bas que l'interligne articulaire, ni le fixer solidement contre l'un des os qui forment la jointure; la compression ne peut avoir alors d'autres résultats que de pousser le corps étranger entre les surfaces osseuses, c'est-à-dire de l'enfoncer dans le lieu où il produit le plus de douleur et de gène. Quand elle est praticable avec toutes les conditions qui en assurent le succès, il faut souvent la continuer pendant fort longtemps avant d'arriver à une guérison complète.

Immobilisation de la jointure, — Si l'on remarque que les corps étrangers ne sont jamais plus fortement sollicités à s'introduire entre les os que lorsque, par suite des mouvements que le membre exécute, la cavité articulaire s'agrandit, on comprendra l'utilité de s'abstenir de toute espèce de mouvement, et de placer le membre dans la position où cette cavité

aie inoins d'amplitude. Sans cette condition, il serait bien difficile que l'action du bandage compressif ne fut pas éludée, et que, dans certains mouvements, le corps étranger ne rentrât pas quelquefois dans l'intervalle des os. Il est même à présumer que les bandages compressifs n'ont été quelquefois efficaces que parce qu'ils maintenaient des rapports fixes entre les diverses parties des jointures. A ce point de vue, les appareils inflexibles , comme le bandage amidonné ou les tuteurs en cuir, sont bien préférables aux cbaussettes et aux bandes dont on pourrait se contenter si la compression seule était suffisante.

Art. II. — Opérations.

Les opérations sont nombreuses, et plusieurs datent seulement de quelques années. Elles peuvent être rapportées à quatre chefs principaux : 1° Extraction directe; 2° provocation d'une inflammation adhésive propre à fixer le corps étranger dans une partie où il ne gêne pas les mouvements; 3° trituration surplace à travers une étroite piqûre ; U° passage des corps étrangers de l'articulation dans le tissu cellulaire voisin.

§ 1. Extraction directe.

L'extraction directe est la méthode ancienne. Elle a été pratiquée, sans aucune modification, depuis A. Paré jusque vers la fin du dix-huitième siècle.

Le membre placé dans la position qui facilitait le plus la prise du corps étranger, et celui-ci amené dans le lieu où il paraissait le plus superficiel, le chirurgien le fixait entre le pouce et l'indicateur gauches et pratiquait directement sur lui une incision assez longue et assez profonde pour qu'il pût s'échapper entre les lèvres de la plaie. Si les doigts ne suffisaient pas à l'extraire, on employait des pinces ou des curettes.

Les accidents graves et souvent mortels , qui étaient la conséquence de cette opération , si simple en apparence, conduisirent Desault à la modifier. Considérant avec raison que la pénétration de l'air dans l'articulation était la cause des accidents, il conseilla de faire l'incision de la peau,

après lavoir entraînée, autant que possible, dans une certaine direction, afin que lorsqu'elle serait revenue à sa position naturelle, l'ouverture qui lui aurait été pratiquée, cessât de correspondre avec celle de la capsule. Dans les opérations sur le genou, ce grand chirurgien faisait tirer les téguments en avant, du côté de la rotule. Ce procédé fut modifié plus tard, ainsi Bromfield conseillait de tirer la pean en bas, et B. Bell en haut; mais ces modifications étaient sans importance. L'extraction achevée, la peau revenue sur elle-même, on réunissait la plaie extérieure par première intention , à laide de bandelettes agglutinatives, ou mieux par la suture.

Il v avait, comme on le voit , dans la méthode de Desault , un premier pas vers la méthode sous-cutanée; mais quoique l'on obtînt par là une diminution dans les chances d'insuccès, la méthode n'en restait pas moins dangereuse, et telle qu'on ne saurait la proscrire trop énergiquement.

Souvent à la suite de ces extractions surviennent des accidents qui emportent des malades ou les laissent, après d'horribles souffrances, dans un état d'infirmité complète.

Le plus grand nombre de ces revers n'ont pas été publiés , et cependant on en connaît assez pour faire rejeter complètement la méthode. S. Cooper cite deux cas de mort sur douze opérés; Richerand en a publié quatre autres ; deux sujets observés par M. Decaisne ont succombé. D'après son expérience personnelle, Bell va jusqu'à préférer l'amputation du membre, à moins que le cartilage ne paraisse très superficiel. M. Velpeau cite encore d'autres observations où l'extraction de corps étrangers du genou fut suivie de mort. M. Barrier, chirugien en chef de l'Hôtel-Dieu de Lyon , qui a été attaché pendant près de trois ans au service de M. Lisiranc, m'a dit avoir vu succomber deux opérés sur trois. On voit par là que le traitement antiphlogistique, dont cet auteur faisait précéder et suivre ses opérations, était loin d'en effacer le danger. M. Baumers, qui a fait une thèse iniéressante sur le sujet qui nous occupe, et qui a rassemblé tous les cas publiés, a trouvé vingt morts sur cinquante-deux opérations; et, parmi les trente-deux malades qui survécurent, un grand nombre ont eu des abcès, ont couru de grands dangers, et sont

restés ankylosés , dans des positions plus on moins vicieuses.

M. Guérin a fait connaître (1), tin procédé d'extraction qu'il propose comme une application de la méthode sous-cutanée. Il conseille d'opérer de la manière suivante :

« Il importe d'abord, dit-il, de refouler et de fixer sur le » point où on l'atteindra le plus facilement le corps à extraire. » On fait ensuite un large pli à la peau, qui amène le point » par où doit pénétrer l'instrument immédiatement en face de » la saillie faite par le corps étranger. On incise directement » les parties qui le recouvrent ; on le détache de ses enveloppes » et adhérences, puis on le saisit avec une pince à travers » l'ouverture cutanée, et Ion en achève l'extraction. Cela fait , » on abandonne le pli de la peau qui revient sur elle-même, » et éloigne ainsi l'ouverture extérieure du siège de l'opéra- » tion principale. » L'auteur recommande ensuite diverses précautions pour obvier à l'entrée de l'air; il conseille de placer le membre, pendant l'opération, dans la position où l'espace intra-articulaire a le moins d'amplitude, et d'établir ensuite une compression entre la plaie cutanée et le point qu'occupait le corps étranger.

Cette opération n'est pas autre chose que la régularisation de la méthode de Desault. Que l'on tire la peau dans un sens, ou que l'on fasse un pli à celle-ci avant de pratiquer l'incision qui va directement sur le corps étranger, la différence n'est pas grande. Le danger de l'opération est le même dans les deux cas. Je ne sache pas, du reste, que l'opération conseillée par M. Guérin ait été mise en pratique, et les revers qui ont suivi l'emploi de la méthode de Desault n'engagent pas à en adopter une qui offre avec elle autant d'analogie.

§ 2. Production d'adhérences entre les corps étrangers et la synoviale.

Les efforts que l'on a tentés pour fixer les corps étrangers sur l'un des côtés de la capsule articulaire au moyen de la compression étant restés infructueux, on a cherché à résoudre le même problème en provoquant une inflammation adhésive à l'aide de diverses opérations.

(i) Mémoire sur les plaies sous-cutanécs des articulations, Paris, i 840, notes.

a. Procédé de M. Dufresse-Chassaigne. — M. Dufresse-Chassaigne a l'ait connaître (1) une méthode qu'il a mise en pratique de la manière suivante :

« Je plaçai , dit-il , la jambe et la cuisse dans l'extension sans roideur; j'amenai le corps étranger vers la partie inférieure et interne de la rotule; je le saisis entre le pouce et l'index de la main gauche, et je plongeai avec l'autre main une fine aiguille à cataracte sous la peau; je déchirai la capsule tout autour du corps étranger; je retirai l'instrument, et j'y maintins les parties dans les rapports où. je les avais mises avec une bandelette de diaehylon étroite que je serrai autour du corps recouvert de la peau. J'appliquai un bandage roulé autour du membre, depuis le pied jusqu'au-dessus du genou, je le plaçai dans l'extension , et je le maintins pendant huit jours, au bout desquels je trouvai le corps adhérent dans le point où je l'avais placé. »

Dans l'observation rapportée par M. Dufresse, quelques détails essentiels manquent, tels que l'indication du volume du corps étranger et du temps pendant lequel le malade a été observé. Ce dernier renseignement surtout était d'une grande importance; car il est douteux qu'après la déchirure partielle de la synoviale les adhérences puissent devenir assez solides pour prévenir le déplacement ultérieur du corps étranger, et le retour des accidents qu'il produisait.

b. Procédé de M. Jobert. — L'idée d'employer les épingles pour fixer les corps fibreux du genou dans un point de la jointure où leur présence ne soit pas une cause de douleur paraît appartenir à M. Jobert (2) , qui l'a mise en pratique une seule fois.

Pour atteindre le but qu'il se proposait, ce chirurgien « en- » fonça au travers de la peau plusieurs épingles dans le corps » étranger. Aucun accident ne suivit cette ojjération , bien que » 1 une des épingles se fût brisée, et que la jDointe en fût restée » au milieu du corps étranger. Pendant plus de quinze jours » celui-ci fut ainsi fixé, et les épingles ne produisirent ni dou-

(i) Gazette des hôpitaux, 1840.

(a) Journal de chirurgie de M. Malgaigne, \&§G.

» leur, ni gonflement, ni rougeur autour d'elles. Malheureu- » sèment la malade , ennuyée de la longueur de ce traitement, » pria instamment M. Jobert de la débarrasser de ce corps » étranger. L'extraction en fut faite par la méthode ancienne , » et la malade finit par succomber. On a pu constater d'ail- » leurs que, sous l'influence des épingles, des adhérences » s'étaient établies entre la peau et la synoviale, de même » qu'entre celle-ci et le corps étranger. »

Dans un autre cas , dont le résultat final fut aussi malheureux, M. Alquié (1) essaya de fixer deux corps fibreux à l'articulation du genou , en implantant dans chacun d'eux une aiguille à acupuncture. Il survint un léger gonflement, « et un » moment, dit M. Alquié , je crus avoir obtenu les adhérences » désirées; mais au bout de huit jours mes illusions cessèrent, » car les corps fibreux étaient encore mobiles. » M. Alquié essaya vainement ensuite de faire passer les corps étrangers dans le tissu cellulaire extra-articulaire en opérant suivant la méthode de M. Goyrand. Après des tentatives continuées pendant dix minutes , et l'introduction réitérée du bistouri dans la plaie sous-cutanée , il dut renoncer à terminer l'opération. La malade succomba deux mois et demi après des suites de la suppuration de la jointure.

Ces deux cas , les seuls à ma connaissance où Ion ait essayé d'employer les épingles dans le traitement des corps fibreux du genou, ne sont pas de nature à faire adopter ce moyen. Rien ne prouve que, dans le fait de M. Jobert, les adhérences aient pu acquérir assez de solidité pour maintenir le corps étranger dans la place où il était fixé, et dans le fait de M. Alquié il n'y eut aucun effet produit. Pour moi, je ne pense pas que l'emploi des épingles doive être essayé de nouveau ; laissées en place pendant peu de jours, elles ne produiront que des adhérences insuffisantes, et si, pour obvier à cet inconvénient, on les laisse séjourner plusieurs semaines dans les tissus, elles peuvent déterminer des suppurations dangereuses.

c. Procédé de M. Dumoulin. — M. Dumoulin a jproposé sous

[1) fiuttetîn général de thérapeutique, année î845, p. *jOf

le nom de ligature sous»eutanée une opération qu'il décrit en ces termes (1) : « On prend un lien de soie ou un fil de chanvre » simple, armé à lune de ses extrémités dune aiguille droite » ou légèrement courbe; on commence par bien fixer le corps » mobile dans un point convenable du pourtour articulaire, v et on le confie à un aide. Ces soins préliminaires achevés, » on fait un pli à la peau , et Ion passe l'aiguille entre elle et » la capsule, circonscrivant dans un demi cercle sous-cutané » le corps à extraire, et puis on fait saillir l'aiguille dans un » point diamétralement opposé à l'ouverture d'entrée. On en- » {jage cette même aiguille dans l'ouverture de sortie, qui » sert maintenant d'ouverture d'entrée, et l'on entraîne le fil » après elle, circonscrivant dans une autre demi-circonférence » le corps mobile; puis on fait ressortir cette aiguille par la » première ouverture d'entrée, de telle sorte qu'on a un fil » dont les deux chefs sortent par la même ouverture, et qui » embrasse dans son anse toute la portion de capsule et de » membrane synoviale qui entoure le corps mobile. Avec de » la précaution, et prescrivant à l'aide de soulever un peu le » corps qu'il retient entre ses doigts, il est facile de faire la » construction en arrière de lui. Ou la fait de suite très forte, » et on l'assujettit par un nœud double, puis on fixe les chefs

« en dehors Après la chute du fil, on peut , par une simple

» petite boutonnière, extraire sans danger le corps devenu » dès lors extra- articulaire. »

Cette opération , qui n'a jamais été mise en pratique, ne s'appuie (tue sur des expériences faites sur des animaux. L'idée en est ingénieuse ; mais il est douteux qu'elle puisse être d'une application utile. Si le corps étranger était volumineux, ou s'il était placé dans un point où ii fût difficile de le soulever, le manuel opératoire serait impossible à réaliser. Dans tous les cas, ce n'est pas une opération analogue aux sections sous-cutanées. Ce qui distingue ces dernières, c'est l'absence de suppuration; au contraire, la ligature placée sous la peau et maintenue pendant plusieurs jours en produirait inévitablement. Il est bien à craindre, dès lors, qu'au lieu de rinflani-

(i) Bulletin général de thérapeutique, année i849, P1 2'5-

mation adbésive, qu'espère l'auteur, on ne voie se développer, sous l'influence de la constrictiôn produite par le fil, tous les accidents qui accompagnent les abcès des jointures. En résumé, cette opération ne me paraît pas destinée à prendre rang dans Ja pratique chirurgicale.

§ 3. Trituration sous la peau, des corps étrangers laissés en place.

Au mois de juin 1848, c'est-à-dire trois mois après que la thèse de M. Baumers eut fait connaître le procédé que j'avais employé en octobre 1847, Y Union médicale rapporta l'observation d'une opération particulière, pratiquée par M. Velpeau pour un corps étranger du genou. Ce corps étranger avait la forme et le volume d'un marron; il était situé dans le sillon qui sépare la rotule du condyle interne du fémur. M. Velpeau essaya vainement de déplacer ce corps étranger suivant la méthode de M. Goyrand ; il paraît même qu'il introduisit une érigne à l'effet d'accrocher le corps étranger et de l'entraîner hors de la jointure; cette tentative fut infructueuse. Le chirurgien se décida alors à diviser, à triturer le corps étranger sur place. Pour cela, tandis qu'il le tenait avec l'érigne, il se mit à le labourer et à le déchirer en tous sens avec la lame du ténotome. Dans celte manœuvre , une partie des fragments du corps étranger avait été entraînée par l'érigne hors de la jointure, une petite portion était restée dans la capsule. On établit une légère compression à l'aide d'un bandage roulé, et l'on maintint la jambe fléchie sur la cuisse. La guérison était complète au bout de trente-cinq jours, et il n'y avait plus de traces du corps étranger.

Quelque heureuse qu'ait été l'issue de l'opération faite par M. Velpeau, il est certain que le malade eût couru moins de chances d'inflammation si le corps étranger avait été jeté sans tâtonnements et en peu d'instants dans le tissu cellulaire.

Suivant moi, la division sur place des corps étrangers du genou ne doit pas être employée dans les cas où ce corps est intra-articulaire ; il y aurait danger de laisser dans l'intérieur de la jointure des fragments qui ne manqueraient pas d'irriter la synoviale, et dont l'absorption , si elle devait se faire, n'au>

rait lieu qu'avec lenteur. Dans l'observation de M. Velpeau, on voit qu'il ne resta dans l'intérieur que le pédicule du corps étranger, le reste ayant été entraîné au dehors dans le tissu cellulaire.

La division ou la trituration sur place convient au contraire parfaitement lorsque le corps étranger est extra-articulaire et placé dans le tissu cellulaire qui double la capsule , ainsi que cela s'observe quelquefois. Dans ces cas , Ton n'est pas certain que le corps étranger n ait pas contracté d'adhérences avec la capsule, et que l'on n'ouvrira pas celle-ci en faisant l'extraction. En outre, quelques soins que 1 on y apporte, cette opération expose à la suppuration, complication qui peut devenir dangereuse à raison du voisinage de la jointure. La division du corps étranger par la méthode sous-cutanée ne fait courir, au contraire, aucun danger, alors même que l'on ouvrirait la capsule; d'un autre côté, les fragments étant disséminés dans le tissu cellulaire, c'est-à-dire dans un tissu riche en vaisseaux, et dans le milieu duquel va se développer un travail d'absorption par suite de l'opération, on a tout lieu d'espérer les voir disparaître.

Depuis plusieurs années, j'ai appliqué le procédé de trituration sur place au traitement des loupes graisseuses et j'en ai obtenu des résultats remarquables, que M. Philipeaux a fait connaître (1). Je n'ai eu qu'une seule fois l'occasion de le mettre en usage pour un corps fibreux péri-articulaire. C'était dans le cas suivant, qui présente assez d'intérêt pour être rappelé avec détails.

IIIe Observation. — Tumeur] fibreuse datant de onze ans, développée au côté interne et au-dessous du ligament rotulien ; difficulté de l'exercice de la marche; douleurs très vives} insuffisance de tous les traitements médicaux ; division de la tumeur par des sections sous-cutanées, répétées sept fois à plusieurs semaines de distance. Guérison complète.

Au mois d'avril 1800, je fus consulté par M. L. V. , àcé de vin<»t-six ans pour une tumeur siégeant à la jambe gauche, au coté interne du ligament rotulien. Depuis le développement de cette tumeur, qui avait commencé onze ans auparavant, la marche était difficile ; le moindre faux pas, la moindre pres-

(t) Bulletin de thérapeutique; 184'q

sion causaient de vives souffrances; pendant la nuit le malade e'tait réveillé brusquement par le plus petit mouvement de la jambe. Des traitements généraux et locaux turent employés avec persévérance pendant près de dix ans. Les médecins consultés, tenant compte de la constitution peu forte du malade, et du principe lymphatique scrofuleux qui leur paraissait être la cause de la maladie, conseillèrent des toniques généraux, les bains de mer, le quina, la gentiane, l'iodure de potassium, les eaux minérales de Selles, dans l'Ardèche, celles d'Uriage, dans l'Isère, etc.

On épuisa localement tous les calmants, les résolutifs et les révulsifs, la belladoue, le camphre, le mercure, l'iode, la compression, les vésicatoires, les cautères. Par suite de l'application réitérée de ces derniers, la peau qui recouvrait la tumeur n'était plus qu'une large cicatrice.

La tumeur avait résisté à tous ces moyens; elle était immobile et paraissait adhérente au périoste; elle s'étendait depuis le bord inférieur de la rotule jusqu'à l'insertion du ligament rotulien, et elle dépassait en dedans ce ligament de près de quatre centimètres. Le moindre attouchement était tellement douloureux que l'exploration était très difficile.

Les médecins consultés dans les premiers temps de la maladie, et entre autres M. Serre (de Montpellier), avaient désigné la tumeur sous le nom de tumeur scrofuleuse; ils s'étaient accordés à reconnaître qu'elle était étrangère à l'articulation, et développée dans le tissu cellulaire graisseux placé entre les os et le tendon rotulien; rien ne montrait, en effet, que la jointure fût malade.

A raison des douleurs vives dont cette tumeur était le siège, je pensai qu'elle avait de l'analogie avec les névromes, et qu'elle était fibreuse comme les corps étrangers que l'on trouve dans l'intérieur des jointures. Je pensai à la traiter par des incisions sous-cutanées multiples.

Le 23 mai, le malade étant endormi à l'aide de l'éther, je fis une piqûre à six centimètres au-dessus de l'angle inférieur interne de la rotule, j'introduisis sous la peau un long ténotome mousse, et je détachai la tumeur de ses adhérences en dedans, en bas et en haut, sans glisser cependant entre sa face profonde et les os. Un épanchement de sang assez considérable m'empêcha de poursuivre l'opération. La piqûre fut recouverte d'un linge enduit de collodion, et le membre fut placé dans une gouttière. 11 y eut peu de douleur, peu de gonflement : des compresses d'eau salée suffirent pour amener une résolution prompte de l'épanchement. Dans les points atteints par les incisions, la sensibilité de la tumeur était beaucoup moindre; le malade put se lever huit jours après l'opération.

Je recommençai le 8 juin, seize jours après les premières incisions. Cette fois, je piquai la peau en dedans du genou, à six centimètres du bord interne de la tumeur. Je divisai celle-ci dans plusieurs sens par diverses incisions, et je l'isolai autant que possible des parties profondes. Le succès de cette deuxième opération fut plus marqué que celui de la précédente; la tumeur diminua de volume, la sensibilité au toucher devint moindre, et dix jours après les sections, M. V. put faire à pied une promenade de trois quarts d'heure.

Le 25 juin et le io juillet, je fis deux nouvelles opérations semblables aux précédentes. Je m'appliquai à diviser la tumeur dans les points qui n'avaient pas été atteints précédemment.

M. V. alla prendre les bains de mer au mois d'août? Je le revis à Lyon vers

la fin de septembre; il trouvait une telle amélioration dans l'état de son genou, qu'il me demanda de répe'ter les opérations que je lui avais déjà pratiquées.

Je recommençai donc le a5 septembre : j'attaquai la tumeur de bas en haut; je l'isolai du tendon rotulien et des os, et je fis sur elle plusieurs sections en divers sens. Le ténotome retiré, lorsque je pressai sur le trajet parcouru par l'instrument pour faire écouler le sang, je fis sortir deux petits fragments de la tumeur : c'était un tissu fibreux de consistance moyenne.

Les suites furent aussi simples que celles des opérations précédentes. A dix jours d'intervalle, le 4 et le 14 octobre, eurent lieu une sixième et une septième séances dans lesquelles j'achevai de diviser la tumeur en petits fragments et de l'isoler de toutes ses adhérences.

Les résultats de cette longue série d'opérations furent des plus satisfaisants, non pas immédiatement, mais au bout de deux mois à peu près. La tumeur diminua considérablement de volume, elle cessa d'être douloureuse au toucher, et la marche put s'exécuter sans fatigue.

Au bout de deux ans, le succès ne s'était pas démenti; la tumeur, après une diminution progressive, avait complètement disparu, et l'exercice de la marche était devenu de plus en plus facile; il pouvait se prolonger pendant toute la journée sans qu'il en résultât aucune douleur, et sans que le sommeil, auparavant si agité, fût troublé en quelque manière.

§ 4. Extraction des corps étrangers , en les faisant passer de l'articulation dans le tissu cellulaire sous-cutané.

Je désigne cette méthode par une périphrase, afin d'éviter le mot sous-cutané , qui a été appliqué à tant d'opérations pour les corps étrangers, qu'elle cesse d'avoir une signification précise.

Celle qui consiste à inciser la capsule à travers une piqûre étroite de la peau et à faire passer le corps étranger dans le tissu cellulaire, appartient à M. Goyrand (d'Aix). Elle peut être pratiquée suivant le procédé de M. Goyrand, ou avec les modifications que lui ont fait subir divers auteurs.

Procédé de M. Goyrand (1). — Voici l'observation publiée par cet auteur et dans laquelle son procédé est exposé.

« Le malade étant couché, l'opérateur, placé à sa gauche, refoula le corps étranger dans la partie externe du cul-de-sac supérieur de la rotule , où il le fixa à h centimètres au-dessus de cet os , en continuant de le presser de bas en haut avec le pouce et l'index gauches. Il fit ensuite soulever par un aide la peau de la cuisse, au-dessus du corps étranger, en un large

(i) Annales de la chirurgie, Paris, i84', t. 1, p. 63.

pli transversal, do n anière à amener au voisinage tle ce corps une portion de peau fort éloignée. Alors, s'armant d'un bistouri aigu dont ta lamé p rtait 7 centimètres de longueur avec h millimètres seulen ■eut de largeur à sa hase, il le plongea de haut en bas à la hase de ce pli , et , dirigeant la pointe vers le corps étranger, il incisa sous la peau, parallèlement à Taxe du membre, tous les tissus qui recouvraient ce corps; il fallut revenir à trois reprises sur ces tissus pour les diviser; après quoi l'opérateur sentit la concrétion fuir sous ses doigts; elle était sortie de l'articulation. Alors le bistouri fut retiré, l'aide laissa aller le pli de la peau; quelques gouttes de sang mêlées de huiles d'air sortirent par la piqûre, qui remonta à 8 centimètres au-dessus du point où la synoviale avait été divisée. Quelques bulles d'air restaient même dans le tissu cellulaire sous-cutané , au-dessus de la piqûre. Le corps étranger était logé entre les portions moyenne et externe du triceps , à 6 ou 7 centimètres au-dessus de l'incision de la synoviale. Une compression fut établie an dessous, tant afin d'empêcher sa rétrocession que pour tenir en contact l'incision sous-cutanée; cette compression put être enlevée le sixième jour.

» Mais quelques jours plus tard, deux autres corps étrangers s'étant montrés dans l'article, M. Goyrand répéta pour l'un d'eux la même opération, seize jours après la première; seulement en faisant son incision un peu en dedans de la première, et en incisant assez largement le triceps et l'aponévrose pour que le corps étranger pût arriver jusque sous la peau; et s'il ne réussit pas tout à fait, comme il l'avait souhaité, du moins il le fit arriver jusque sous l'aponévrose.

» Onze jours plus tard, présumant que toute communication devait être fermée entre ce dernier corps étranger et la synoviale, le chirurgien en fît l'extraction par une incision ordinaire; mais il ne voulut pas tenter la même opération pour celui qui était resté sous le muscle vaste externe , et il pensa qu'il valait mieux se borner à les déloger de l'article et à les laisser dans le tissu cellulaire où ils s'enkvstent sans donner lieu à aucun inconvénient. »

On voit par cette observation que la méthode de M. Goyrand consiste à refouler le corps étranger dans le cul-de-sac

232 COUPS ÉTKANGEUS.

supérieur de la synoviale, à pénétrer jusqu'à lui par une incision sous-cutanée dirigée de haut en bas, et à exercer ensuite des pressions de manière à le faire passer dans le tissu cellulaire. Lorsque la cicatrisation lui parait suffisante , il extrait directement le corps étranger, ou il le laisse en place, comme on l'a vu pour l'un des deux corps fibreux qu'il avait logés dans le tissu cellulaire.

L'opération instituée par M. Goyrand a été répétée par plusieurs chirurgiens ; mais, il faut le dire , le succès est loin d'avoir été complet dans tous les cas. Dans un fait que j'ai cité (1) , je ne pus parvenir à déplacer le corps étranger. M. Pleindoux (de Nîmes) (2), fit des tentatives infructueuses pour terminer une opération de ce genre; le lendemain il crut devoir ouvrir la jointure et faire l'extraction par la méthode ancienne : le malade mourut vingt jours après. M. Alquié (de Montpellier) (3), ne fut pas plus heureux dans un cas que j'ai cité précédemment à propos de l'emploi des épingles. M. Velpeau (k) dut renoncer aussi à faire passer un corps étranger du genou hors de la jointure, malgré les tractions exercées directement à l'aide d'une érigne.

Ces difficultés doivent se retrouver tout entières dans le procédé qu'a suivi M. Jobert (5). Comme M. Goyrand , il pratiqua l'opération en deux temps; il fit l'extraction dix-sept jours après avoir fait passer le corps étranger dans le tissu cellulaire. Son procédé ne diffère de celui du chirurgien d'Aix que par l'addition malheureuse d'une sorte de trident qu'il laisse en place, et par lequel il cherche à fixer le corps fibreux en dehors de la jointure : il y a là tous les éléments propres à produire des érysipèles et des abcès profonds , et nous comprenons sans peine que le rédacteur de l'observation, après avoir mentionné l'extraction de la tumeur, garde le silence sur les suites définitives.

Procédé de l'auteur. > — Les faits que nous venons d'exposer

(i) Traité des maladies des articulations.

(2) Clinique de Montpellier, année 1 847-

(3) Bulletin de thérapeutique, 1 845, p. 70

(4) Union médicale, juin 1848.

(5) Bulletin thérapeutique, août i85i.

montrent que l'opération, telle que l'a pratiquée M.Goyrand, ne permet pas de résoudre toutes les difficultés qui peuvent se rencontrer. Je crois avoir complété avantageusement sa méthode en y ajoutant deux modifications : l'une qui consiste à inciser préalablement le tissu cellulaire de manière à y préparer une place pour le corps étranger que l'on veut y faire pénétrer; l'autre à diviser le corps en deux parties, afin de rendre plus facile son déplacement et son absorption ultérieure.

On peut juger des effets de ce procédé par l'observation suivante , que M. René Baumers a déjà fait connaître dans sa thèse (30 mars 1868).

IVe Observation. — Corps fibreux de l'articulation du genou; incision souscutanée du tissu cellulaire au côté interne de la rotule; division du corps étranger; passage de celui-ci de la cavité articulaire dans le tissu cellulaire; immobilité de la jambe au moyen d'une gouttière. Guérison complète.

Philippe David, âgé de trente ans, d'une forte constitution, entra à l'Hôtel— Dieu de Lyon, salle de la clinique chirurgicale, le 6 octobre 1847. On constata que le genou droit était le sie'ge d'une hydarthrose et d'un corps étranger dur et arrondi ; dans la marche, celui-ci occasionnait parfois des douleurs très vives, spécialement lorsqu'il venait se placer au côté interne de la rotule; il paraissait avoir une forme irrégulièrement ovalaire; son grand diamètre avait 3 centimètres et demi ; sa largeur était de 3 centimètres ; son épaisseur, de près d'un centimètre, autant, du moins, que l'on en pouvait juger à travers les parties qui le recouvraient. On ne pouvait pas le refouler dans le cul-de-sac supérieur de la synoviale : il était impossible, dès lors, de songer à le faire passer au-dessus du triceps, comme l'avait fait M. Goyrand. Il fallait, de toute nécessité, l'amener au côté interne du genou. Voici comment je procédai :

Le 20 octobre, le malade ayant été éthérisé, on fit saillir le corps étranger au côté interne de la rotule, et un aide le maintint dans cette place en pressant avec l'extrémité des doigts entre lui et la rotule; à 5 centimètres au dedans du point où l'on sentait alors le corps étranger, un autre aide fit un pli à la peau. Par une piqûre à la base de ce pli, j'introduisis un ténotome à tige allongée. Avant de pénétrer dans la jointure, je divisai le tissu cellulaire dans une étendue assez grande pour que le corps fibreux put y être facilement logé. Le ténotome fut alors introduit dans l'articulation, derrière le corps étranger, et je divisai celui-ci en deux parts, de la face profonde à la face superficielle, et je terminai par une large incision de la capsule : cette manœuvre suffit pour le faire glisser hors de la jointure dans le tissu cellulaire.

Une compresse pliée en plusieurs doubles fut appliquée au côté interne de la rotule, et maintenue dans ce point avec des bandelettes de diachylon; le pied, la jambe et le genou furent entourés d'un bandage roulé, et le membre

inférieur placé dans l'immobilité ou moyen d'une gouttière qui maintenait la jambe dans l'extension.

Grâce à ces précautions, les suites de l'opération furent des plus simples.

Le 26 octobre, on constata que le corps étranger était fixé hors de la jointure, dans le tissu cellulaire, au côté interne du genou, à 5 centimètres en dedans de la rotule.

Le 2 novembre, le malade commença à marcher; il avait gardé la gouttière et le bandage compressif pendant douze jours. Les débris du corps étranger avaient diminué notablement de volume ; il n'y avait plus de trace de l'hydartbrose, point de gonflement, point d'inflammation.

Le 20 novembre, le malade quitta l'hôpital; le corps étranger était alors entièrement résorbé; la marche s'exécutait sans la moindre douleur. Pour combattre la disposition rhumatismale, j'avais fait prendre, dans les derniers temps, une douzaine de bains de vapeur, qui avaient fait disparaître des douleurs musculaires que le malade ressentait dans les épaules et dans diverses parties du corps.

En 1851, M. Bouchacourt a opéré un corps étranger du genou en prenant toutes les précautions dont j'avais reconnu limportance; aucun accident ne s'est manifesté, et le corps étranger s'est absorbé peu à peu , il n'a pas été nécessaire de l'extraire.

Les modifications que j'ai apportées à la méthode de M. Goyrand, et dont on vient de voir l'application , me paraissent répondre aux principales objections qui ont été faites à cette méthode, c'est-à-dire la difficulté du manuel opératoire et le danger des suites de l'opération.

La précaution qui consiste à inciser le tissu cellulaire et à préparer ainsi la place où Ion veut loger le corps étranger est d'une grande importance. J ai lieu de croire que, si cette précaution eût été prise, bien des opérations de ce genre qui n'ont pu être terminées auraient eu un résultat favorable, surtout si, comme je l'ai fait, on avait eu le soin de diviser le corps étranger en plusieurs fragments pour faciliter son déplacement.

M. Alquié, attribuant l'insuccès des tentatives qu'il avait faites à la laxité de la capsule et à la difficulté qu'il y a, dit il, de 1 inciser suffisamment, conseille de se servir d'un bistouri à lame courbe en forme de serpette. Je doute que cette modification ait l'importance que lui assigne M. Alquié; il ne me paraît pas que la capsule seule s'oppose au déplacement du

corps étranger, et je crois qu'il est facile de faire une ouverture suffisante avec un ténotome à lamé droite. Cette dernière forme d'instrument me paraît préférable à tons égards; un volume moindre, un tranchant plus parlait, une facilite plus grande de couper avec précision et dans les limites voulues, sont les qualités qui recommandent ici le ténotome droit. Celui dont je me sers a une lame de 9 centimètres; la partie tranchante a & centimètres; le reste forme une sorte de pédicule arrondi qui se fixe sur le manche.

M. Liston (1) emploie un bistouri semblable à celui que conseille M. Alquié. Cet auteur divise le tissu cellulaire de manière à préparer un lit au corps étranger . ainsi que je l'ai pratiqué moi-même; mais au lieu d'une seule incision il en fait deux ; il passe ensuite son bistouri courbe derrière le corps étranger, et entraîne celui-ci dans la place qu'il lui a préparée. Ce procédé compterait déjà quatre succès sur autant de cas d'application.

La question de priorité est ici de peu d'importance : il est évident que M. Liston et moi ne nous sommes imités ni l'un ni l'autre. Je ferai remarquer seulement qu'il n'est pas indifférent de multiplier les incisions autour des jointures, même les incisions sous-cutanées. Je crois donc qu'il vaut mieux introduire, comme je le fais, une seule fois l'instrument, et diviser le corps étranger pour en faciliter le déplacement, que de suivre le procédé de M. Liston.

Des modifications qui rendent plus facile le manuel opératoire diminuent le danger de l'opération. Dans le cas de M. Alquié, on voit que les tentatives d'extraction ont duré dix minutes, et que le bistouri a été introduit plusieurs fois dans la plaie. La durée de cette opération et la manière dont elle a été pratiquée ne réalisent pas les conditions de rapidité et de simplicité que doit présenter une opération sous-cutanée. Dans le cas de M. Pleindoux , les tentatives d'extraction furent poursuivies sans succès (tendant un temps qui n'est pas déterminé, mais qui paraît avoir été assez long. A raison des douleurs éprouvées par le malade, le chirurgien crut devoir, le lende-

(i) Gazette médicale du i5 avril 1848 (The Dublin quaterly teview).

main de l'opération, faire l'extraction par la méthode ancienne; le malade succomba. 11 y aurait injustice à mettre cet insuccès sur le compte de la méthode sous-cutanée, puisque, au lieu de combattre les accidents qui se sont manifestés après les premières tentatives, on a pratiqué une opération des plus graves dont les suites sont très souvent funestes.

Comme moyen de prévenir les accidents qui peuvent suivre l'opération, je ne saurais trop recommander l'usage des gouttières qui s'opposent à toute espèce de mouvement. Si l'on craint le développement de l'inflammation, il faut employer les réfrigérants et, entre autres, les compresses trempées dans l'eau salée. Si des accidents inflammatoires se manifestent, il faut avoir recours au traitement de l'arthrite aiguë de cause externe.

En résumé, l'extraction des corps étrangers intra-articulaires, en les faisant passer dans le tissu cellulaire sous-cutané, est celle qu'il faut préférer toutes les fois qu'une opération paraîtra nécessaire. Les applications en sont déjà assez nombreuses pour qu'on puisse les comparer avec celles de la méthode ancienne. Sur onze cas , un seul s'est terminé par la mort, proportion bien différente de celle de vingt morts sur cinquante-deux opérés, ou de deux sur cinq, que l'on trouve dans les suites de l'opération directe. Cependant ce cas de mort, et l'insuccès de quelques tentatives, pourraient éloigner, avec juste raison, de la méthode de M. Goyrand si l'on devait, comme lui, extraire le corps étranger sans le diviser, sans lui creuser une loge dans le tissu cellulaire, se contenter d'un canal d'un ou deux centimètres , et l'enlever plus tard à travers une large ouverture de la peau. Mais en évitant toutes ces imperfections, et en suivant les procédés que j'ai décrits, on peut opérer avec la sécurité la plus parfaite et les plus grandes chances d'un heureux résultat.