CHAPITRE QUINZIEME

TUiMEURS BLANCHES OU FONGUEUSES.

On sait que l'expression de tumeur blanche comprend des lésions très variées. Les unes sont formées par des fongosités, les autres par du pus, quelques unes par de la matière tuberculeuse. Ces divers éléments morbides peuvent, du reste, être observés isolément ou associés entre eux en diverses proportions.

J'ai principalement en vue, dans cet article, le traitement des tumeurs fongueuses qui sont communes dans 1 enfance et la jeunesse, et qui appartiennent surtout au tempérament scroriileux. Je m'occuperai dans un autre article des tumeurs blanches qui contiennent du pus ou des tubercules.

Ces maladies exigent un traitement général et un traitement local.

Art. Ier. — Traitement général.

Le traitement général de l'affection scrofuleuse se rapproche par tant de points de celui du rhumatisme chronique , les indications et les moyens thérapeutiques ont tant de rapports dans l'un et l'autre de ces états morbides, que ce que nous avons dit au sujet de lun rétrécit beaucoup le cadre des développements que nous avons à donner sur le traitement de l'autre.

Et d'abord, en ce qui regarde la soustraction des causes, ou, en d'autres termes, le traitement étiologique, nous n'avons qu'à répéter ce que nous avons déjà dit sur la nécessité de faire sortir le malade des habitations humides, mal aérées , sans soleil , si c est là qu il a contracté sa maladie, ou de lui recommander l'exercice au grand air si l'inaction a été dans es habitudes de sa vie.

Un trouve, il est vrai, dans l'étiologie des scrofules quelques causes spéciales ou, pour mieux dire, rarement observées dans la production du rhumatisme chronique; telles sont la suppression des croûtes laiteuses dans les évacuations critiques qui suivent les fièvres éruptives; mais il est à noter que ces

éruptions sont propres à l'enfance, c'est-à-dire à l'époque de la vie où une cause morbide générale tend à produire les accidents divers de la maladie scrofuleuse, tandis que les mêmes causes, dans un âge plus avancé, ne déterminent que les douleurs vagues et mobiles du rhumatisme.

Le traitement curatif, qu'une bonne hygiène ne rend inutile que dans un bien petit nombre de cas , est variable ; comme celui du rhumatisme, il peut être emprunté à l'une des méthodes que j'ai déjà décrites en les signalant comme fonctionnelles, éliminatrices, spécifiques ou basées sur les indications.

§ 1. Méthode fonctionnelle à l'aide des moyens qui agissent surtout par l'intermédiaire de la peau.

Cette méthode est indiquée dans les scrofules : 1° par la nature même de leur cause, qui ont le plus souvent pour effet le trouble des sécrétions normales ou morbides de la peau ; 2° par la susceptibilité des malades à contracter des affections plus ou moins graves sous l'influence de l'humidité ou des refroidissements, preuve évidente d'une caloricité insuffisante; 3° par la pâleur du derme, surtout dans le tronc et les extrémités inférieures ; U° enfin par la sécheresse de la peau ou l'existence de transpirations anormales.

Les moyens extérieurs qui appartiennent à cette méthode peuvent être divisés en ceux qui conservent la chaleur, ceux qui la communiquent, ceux qui en activent la production, et ceux qui la soustraient momentanément. J'ai fait connaître les uus et les autres avec trop de développements à 1 article du rhumatisme chronique pour avoir besoin d'en parler de nouveau avec détail. Il me suffira de dire qu il n'est pas un seul de ces moyens qui ne puisse être utilisé dans les scrofules.

Il faut remarquer toutefois que la simple conservation de la chaleur par des vêtements chauds, et sa communication par des bains de vapeur ou d'eau chaude, sont loin d'être suffisants. Il faut que les bains soient rendus plus actifs par des substances spéciales, comme le soufre et les sels alcalins, ou par certaines conditions de température et de précautions hygiéniques semblables à celles qu'on emploie dans l'hydro-

thérapie. Ainsi, parmi les méthodes qui excitent la sueur normale, la calorification et la circulation capillaire, ce sont les plus actives qui conviennent le mieux aux malades atteints de scrofules. L'inertie que leur constitution oppose à toutes les médications indique dès lors le choix des eaux sulfureuses parmi les eaux thermales, et celles des eaux les plus salines parmi celles de ce dernier ordre. De là la préférence donnée aux eaux de Baréges, d'Allevard , de Bourbonne-les-Bains, de là r utilité des eaux très froides lorsqu'on emploie l'hydrothérapie, sur laquelle je vais ajouter ici quelques développements particuliers aux scrofuleux.

Les médecins qui ont visité les établissements hydriatiques de Graeffenberg et des autres villes d'Allemagne (1), ceux qui, en France, ont publié quelques travaux sur l'hydrothérapie, sont unanimes pour accorder à cette médication une grande puissance dans la cure des scrofules. On trouve cette maladie assez souvent mentionnée parmi les cas de guérison ou d'amélioration rassemblés et présentés, sous la forme de tableaux, par M. Bachelier (2). Les observations 21 et 22 , racontées par M. Scoutetten (3) ; celles, beaucoup plus nombreuses, que l'on doit à M. Gilbert, directeur de l'établissement hydrothérapeutique de Serin (Zi), enfin celles de M. Fleury(5) démontrent aussi la possibilité d'obtenir des résultats favorables.

Si ces exemples pouvaient laisser des doutes sur l'efficacité de l'hydrothérapie contre la diathèse scrofuleuse, l'observation de ses effets immédiats dans le traitement de cette maladie entraînerait toute conviction. Lorsque l'on découvre les scrofuleux que l'on a fait suer dans la couverture de laine, il se dégage une odeur si nauséabonde qu'il est impossible de la supporter, et si caractéristique qu'elle ferait connaître à elle seule le genre de maladie pour lequel le traitement est employé. Cette odeur est semblable à celle qui s'exhale de la tête des enfants lorsque celle-ci est couverte de croûtes et qu'on

(i) Hydrothérapeutique, par le docteur Ch. Munde, Paris, 1842.

(2) Exposé critique et méthodique de l'hydrothérapie, Pont-à-Mousson, 1 843.

(3) De l'eau sous le rapport hygiénique et médical, Strasbourg, i843, iti-8.

(4) Observations sur l'hydrothérapie, Paris, 1 845.

(5) Traité pratique et raisonné d'hydrothérapie, Paris, i852.

enlève le taffetas ciré qui a servi à l'envelopper. Évidemment il y a là un principe particulier qui entretient la maladie générale, et ce principe est rejeté au dehors.

J'ai soumis un grand nombre de scrofuleux à cette méthode de traitement, et je ne crains point de la recommander comme très avantageuse. Non seulement je l'ai vue réussir sans aucun traitement local dans un grand nombre d'ophthalmies sciofuleuses rebelles, mais elle a été tout aussi efficace dans des cas où l'affection constitutionnelle se manifestait par de graves lésions dans la continuité des membres et dans les jointures. Il est inutile de dire que ces résultats ont été surtout observés dans les établissements spéciaux, et qu'ils ont toujours exigé une grande persévérance.

§ 2. Méthode éliminatrice.

Plusieurs conditions indiquent ici l'importance de la méthode éliminatrice. Ainsi, le ralentissement ou la suppression d'un flux quelconque, trouble qui joue un si grand rôle dans la production de la maladie, la facilité avec laquelle suppurent, chez les scrofuleux, toutes les solutions de continuité, et enfin les résultats heureux de toute évacuation artificielle par le peau, par les voies digestives ou par les voies urinaires.

Nous avons déjà énuméré tous les moyens qui rentrent dans cet ordre de médications (voyez p. 171). Qu'il nous suffise de dire ici que s'ils sont impuissants à produire la guérison , il ne faut point les négliger dans le cours d'un long traitement, et qu'en particulier les sudorifiques, les purgatifs et les exutoires à la peau peuvent venir en aide aux actions plus puissantes que fournissent les méthodes fonctionnelle et spécifique.

§ 3. Méthode dite spécifique.

Je comprends sous ce nom l'emploi des substances qui semblent agir spécialement contre l'affection scrofuleuse, et qui n'appartiennent à aucun des modes exposés dans les autres chapitres de ce travail.

Je signalerai surtout l'huile de foie de morue et les préparations iodées.

L'huile de foie de morue est du petit nombre des médicaments qui, après avoir été vantés dans quelques mémoires, reçoivent chaque |our dans la pratique la confirmation des propriétés curatives qu'on leur avait assignées. Elle est, en général, insuffisante, surtout dans les hôpitaux, lorsqu'il existe des lésions matériels s; mais quand celles-ci ne compliquent point l'affection scrofuleuse, elle est d'une remarquable et évidente utilité.

On la donne ordinairement à la dose d'une cuillerée à bouche, le matin à jeun, pendant une ou deux semaines; on en élève ensuite la dose à deux cuillerées à bouche, l'une le matin et l'autre le soir; on peut arriver à une dose plus forte encore ; mais en général il vaut mieux en continuer l'emploi pendant un temps fort long , trois ou quatre mois , par exemple, que d'en augmenter beaucoup !a quantité. Aussitôt après lavoir fait prendre pure ou mélangée avec quelque sirop, on donne une demi- tasse d'une infusion anière. celle de glands de chêne, par exemple.

L'huile de foie de morue doit probablement ses propriétés , d'une part à sa qualité de substance hydrocarbonée, ce qui la rend éminemment respiratoire, de l'autre à l'iode que l'on y trouve en moyenne à la dose de vingt-cinq centigrammes par litre ; mais elle a probablement aussi quelques modes spéciaux d'agir; car il est loin d'être prouvé que l'on puisse réussir aussi bien avec les imitations que l'on en a faites en ajoutant à une huile végétale certaines proportions d'iode.

Préparations iodées. — Ces préparations peuvent être employées en boissons, en bains, ou en applications sur des surfaces dénudées. Je ne parle pas de la respiration des vapeurs d'iode, que doit faire rejeter leur action irritante sur les voies respiratoires.

Boissons. — Lorsque M. Coindet introduisit l'iode dans la pratique médicale, il l'employa pur et dissous dans l'eau. M. Lugol y ajouta l'iodure de potassium, et prescrivit surtout des liquides contenant de l'iode ioduré. Depuis quelques années, la plupart des praticiens ont supprimé l'iode pur, et prescrivent seulement de l'iodure de potassium. Les maux d'estomac et l'excitation très vive que produit fréquemment

l'iode, même à la dose de 2 à 5 centigrammes dans un véhicule de 250 à 500 grammes, ainsi que le faisaient habituellement Coindet et Lugol, ont conduit à lui substituer l'iodure de potassium à la dose de 2 5 centigrammes à 2 grammes dans 500 grammes d'eau. Les raisons de cette substitution sont excellentes; mais il est permis de douter que, dans le traitement des scrofules, l'iodure de potassium ait autant d'énergie que l'iode lui-même. Si cette infériorité thérapeutique n'était pas admise, on aurait peine à comprendre les résultats obtenus par MM. Coindet et Lugol ; car, dans les symptômes scrofuleux , l'iodure de potassium administré en boisson laisse le plus souvent la maladie languir dans un état stationnaire, et ne produit que des effets insuffisants.

Cette insuffisance de l'iodure de potassium et le danger d'employer l'iode en nature ont conduit à l'emploi d'autres préparations naturelles ou artificielles d'iode. Les plus répandues dans la pratique sont :

L'iodure de fer neutre , préparé suivant les procédés de M. Dupasquier , et les eaux naturelles, comme celles de Challes, en Savoie, qui doivent la plupart de leurs propriétés aux iodures.

Ces préparations sont quelquefois supportées par l'estomac, lorsque les solutions d'iode et d'iodure ne le sont pas ellesmêmes; mais comme souvent ni les unes ni les autres ne peuvent être continuées aux doses convenables pendant le temps très long qu'exige tout traitement complet, on a lieu d'examiner avec soin quels sont les modes extérieurs d'administration de l'iode.

Administration de Cîode par la peau. — Extérieurement , l'iode peut être administré en bains, en frictions, par la méthode endermique, ou en applications sur les surfaces ulcérées.

Les bains iodés prescrits par M. Lugol mériteraient d'être conservés. Leur prix élevé les a sans doute empêchés de se maintenir dans la pratique. Ils exigent, suivant l'auteur, 8 grammes d'iode et 16 grammes d'iodure de potassium pour les adultes ; chez les enfants, les doses sont diminuées proportionnellement à leur âge.

Frictions cïioditre de potassium. — C'est à Naples seulement que j'ai vu l'aire des traitements généraux par l'iodure de potassium en frictions sur la plante des pieds. Si l'on déterminait par là une absorption de l'iode , ce qui serait facile de constater par l'examen des urines, ce mode de traitement devrait être propagé; car il n'expose pas à la fatigue de l'estomac et n'est pas douloureux. L'absence d'infirmiers spécialement destinés à faire des frictions, ainsi qu'on le voit à Naples, empêcbera toujours ce mode d'administration de se répandre dans la pratique.

L'application de l'iode par la méthode endermiaue date seulement des essais que j'en ai faits en 1851. On avait craint, sans doute, les vives douleurs que devait entraîner son application sur des vésicatoires. L'expérience m'a prouvé que, lorsqu'on se sert d'une pommade qui contient 1 gramme d'iode et 2 grammes d'iodure de potassium pour 3 0 grammes d'axonge, ces douleurs, quoique assez vives pendant une à trois beures , sont supportables. Dès le jour même où l'on met l'iode en contact avec la peau dénudée, on le retrouve en abondance dans les urines; on ne peut douter, dès lors, qu'on ne produise ainsi un effet général. Par l'emploi d'une succession de vésicatoires pansés avec la pommade iodée, on peut entretenir la présence de l'iode dans les urines, et surtout dans le sang. Des améliorations très promptes obtenues par ce seul moyen, dans un grand nombre d'opbtbalmies scrofuleuses, en ont démontré toute la puissance.

L'absorption par les surfaces ulcérées n'est ni moins prompte ni moins évidente que par les vésicatoires.

Si l'on panse des ulcères ou des fistules serofuleuses avec la pommade ci-dessus indiquée, l'iode se retrouve dès le jour même dans les urines. On peut même le rencontrer dans d'autres produits d'excrétion. Ainsi j'en ai constaté la présence dans la salive, la sueur et l'urine d'un jeune homme qui avait des ulcérations serofuleuses autour du jarret , et dont le traitement par l'iode était borné à ces surfaces ulcérées.

Des symptômes généraux démontrent également l'action qu'exerce sur toute l'économie l'iode appliqué de la sorte. Indépendamment de l'excitation fébrile qu'il produit momen-

tanément au début, on remarque quelques jours après ces pansements une augmentation de l'appétit, une coloration plus satisfaisante de la face, et d'autres signes d'une amélioration dans la santé.

Il est donc impossible de séparer le traitement général du traitement local; les applications faites directement sur les parties malades réagissent sur toute l'économie.

§ 4. Traitement basé sur les indications.

En tenant compte des indications spéciales, on est conduit à prescrire les ferrugineux : 1° dans le cas où il y a complication de chlorose; 2° les amers dans ceux où les malades sont faibles et amaigris.

Le fer est, dans les cas ordinaires, de la plus complète inutilité. C'est une fausse analogie qui a conduit à admettre qu'un remède efficace dans la chlorose devait l'être dans les scrofules. Dans la chlorose, il y a diminution du fer et de la fibrine du sang, il n'y a aucune tendance à des sécrétions fongueuses et purulentes ; dans les scrofules, au contraire, rien ne prouve qu'il y ait altération dans les éléments du sang; il y a tendance, au contraire, à la production des fongosités ou du pus. En réfléchissant à ces différences fondamentales, on conçoit très bien qu'on ne puisse conclure de ce qui se passe dans la cblorose à ce qui doit arriver dans les scrofules , et l'expérience , d'accord en ceci avec les prévisions de la théorie, montre, comme je le disais plus haut, que dans la diathèse fongueuse les ferrugineux ne sont efficaces qu'accidentellement, et lorsqu'il y a complication de chlorose.

Amers. — Lorsque les scrofuleux sont faibles et amaigris, un traitement tonique leur convient sans aucun doute, et c'est probablement chez eux que les toniques, tels que le quinquina , le quassia-amara , tant vanté par Hufeland , ont produit des résultats avantageux. Peut-être aussi c'est chez eux que l'or, substance très excitante, a pu amener des résultats plus favorables que d'autres moyens; mais, dans les cas les plus ordinaires, les toniques sont loin d'avoir une efficacité réelle, et c'est à peine s'ils sont indiqués. Souvent les scrofu-

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Jeux offrent les apparences de la santé et du tempérament sanguin ; i!s ont de l'appétit , et leur nutrition semble s'accomplir normalement. Dès lors, on n'a pas à s'occuper de relever leurs forces digestives ni de les fortifier.

Réflexions générales. — Les diverses méthodes qui viennent d'être examinées sont loin de s'exclure les unes les autres; quoique différentes sous plusieurs rapports, elles ont des points de contact nombreux, et elles peuvent se seconder réciproquement. Les substances pharmaceutiques, comme l'iode, l'huile de foie de morue, sont éliminatrices et activent la rénovation organique tout aussi bien que les eaux minérales, les bains de vapeur, et, en général, toutes les méthodes qui excitent les fonctions cutanées.

Il est donc utile d'associer ces diverses médications, et comme la puissance de l'une s'épuise au bout d'un certain temps, il faut la remplacer par une autre, et faire ainsi succéder divers modes de traitement auxquels on est du reste inévitablement conduit par l'impatience des malades, toujours mécontents de la lenteur et de l'imperfection des résultats.

Art. II. — Traitement local.

Les tumeurs blanches offrent tant de variétés et présentent des indications si diverses qu'il est impossible d'exposer leur traitement comme on le ferait pour une lésion toujours identique. Tantôt les fongosités articulaires constituent, avec les ramollissements et les ulcérations de cartilages qui en sont la conséquence inévitable, la totalité des lésions ; tantôt diverses complications viennent se surajoutera ces lésions essentielles.

Il semble logique d'exposer d'abord le traitement du premier de ces états , c'est-à-dire de celui où la maladie est aussi simple que possible. Je préfère cependant m'occuper d'abord des complications; le problème, dégagé de ses éléments secondaires , pourra être résolu avec plus de rigueur.

§ 1. Complications,

Les complications principales sont : 1° les directions vicieuses des membres, les luxations spontanées et les anky-

loses, lésions spécialement mécaniques; 2° les inflammations aiguës; 3° les abcès; 4° les douleurs très vives avec altération des surfaces articulaires.

1° Directions vicieuses, luxations spontanées etankyloses. — Une direction vicieuse des membres accompagne fréquemment les tumeurs fongueuses. Il importe, au plus haut degré, de la faire disparaître. En effet . si on la laisse persister, si Ton ne remédie pas, par exemple, à la flexion du genou, à l'extension du pied, au raccourcissement de la hanche, le malade, une fois guéri, restera pour toujours infirme et difforme, triste résultat qu'on observe tous les jours, et qui fait regretter une temporisation impossible à réparer quand une fois l'ankylose est solidement accomplie.

Bien plus, la mauvaise direction des membres entretient des distensions funestes, et s oppose à la guérison. Ainsi l'abduction de la jambe , dans les maladies du genou, entraîne la distension des tissus articulaires en dedans de la jointure, et, par suite , entretient les douleurs et les lésions. Mêmes observations pour la hanche lorsque la cuisse est trop éloignée ou trop rapprochée de l'axe du corps.

Les obstacles qui s'opposent au redressement ont cela de commun qu'ils existent surtout entre les surfaces articulaires. De là 1 importance des traitements mécaniques, et surtout de la rupture des adhérences. La section des tendons n'a ici qu une utilité accessoire.

Cependant les obstacles augmentant toujours avec les progrès de la maladie, soit que les ulcérations articulaires deviennent plus profondes, soit que les adhérences qui se forment dans les cas favorables prennent de plus en plus de la solidité, il importe de s'occuper des redressements dès qu'on est appelé auprès des malades. Les contre-indications peuvent venir des inflammations aiguës ou des vives douleurs qui heureusement peuvent être passagères, ou de la solidité des adhérences et de la profondeur des ulcérations.

Les luxations spontanées et les anhyloses forment une complication si grave et si fréquente des tumeurs fongueuses, que nous consacrerons un chapitre spécial à chacune de ces lésions. Qu'il nous suffise Je les indiquer ici afin qu'il soitbien entendu

que ce que nous dirons plus tard du traitement des tumeurs blanches à l'état de simplicité ne s'applique point au cas où les os ont changé de rapports, ni à ceux où ils sont unis par de solides adhérences.

2° Inflammations aiguës. — Les inflammations aiguës, qui compliquent fréquemment les tumeurs fongueuses, sont quelquefois l'effet de violences extérieures; le plus souvent elles sont produites par la cause interne, dont la maladie principale est l'effet, et qui se manifeste plus énergiquement de distance en distance. Lorsqu'elles surviennent ainsi accidentellement, le traitement de la tumeur fongueuse doit être abandonné pour faire place à celui de l'arthrite aiguë. Le repos de l'articulation, les corps gras, et même les sangsues et les émollients, sont alors indiqués.

Ce sont les résultats obtenus par les antiphlogistiques dans ces états intercurrents qui ont pu justifier aux yeux des partisans de la médecine physiologique, le genre de traitement qu'ils préconisaient; mais le succès de ces cas spéciaux ne doit rien faire préjuger pour la méihode à suivre dans le traitement de la maladie principale. Le repos , les émollients et les sangsues peuvent être utiles dans l'arthrite aiguë accidentelle, sans être indiqués pour cela dans l'état chronique et habituel des tumeurs fongueuses.

Toutes les médications (pie nous avons fait connaître en parlant de l'arthrite aiguë sont applicables à la complication que nous avons ici en vue. Remarquons toutefois que les émollients gagnent à être associés à des substances toniques, et que les cataplasmes les plus avantageux sont ceux qui réunissent ces deux ordres d'éléments (voyez p. 150 et 151).

Les substances altérantes, telles que les frictions mercurielles, et surtout la pommade au nitrate d'argent, peuvent donner de bons résultats. Enfin les douches de vapeur au déclin de l'état aigu sont spécialement indiquées.

3° Abcès. — Des abcès viennent tôt ou tard compliquer en général les fongosités et les ulcérations des cartilages. Si l'on a heu de soupçonner cette fâcheuse coexistence, et qu'on ne puisse cependant la reconnaître avec certitude, le traitement que nous conseillerons, pour les cas où les fongosités existent

seules, sera encore mis en usage. Il faudra seulement s'attendre alors à n'obtenir que de médiocres résultats, ou même à voir la maladie suivre une progression croissante.

Si la suppuration est évidemment formée, on lui opposera les médications qui seront exposées dans le chapitre suivant. Pour éviter des répétitions je n'en parlerai point ici , et je me contenterai de faire remarquer que l'ouverture de dépôts tapissés de couches épaisses de fongosités expose peut-être à moins d accidents que celle des abcès froids. Cette différence doit dépendre de ce que la cavité articulaire, plus ou moins remplie par les fongosités , s'oblitère plus aisément après l'évacuation du pus.

Je serais disposé à m expliquer ainsi pourquoi certains auteurs ont considéré comme très grave l'ouverture des abcès articulaires, tandis que suivant d'autres elle a peu de danger. L'assertion des premiers s applique aux abcès froids, celle des seconds aux abcès formés dans des tumeurs fongueuses.

U° Douleurs vives avec ulcération des surfaces articulaires. — Les vives douleurs qui compliquent les tumeurs fongueuses peuvent être la suite dune inflammation aiguë, d un état névralgique ou rhumatismal; mais ordinairement quand elles sont portées au point d enlever tout repos , et qu'elles se prolongent avec obstination pendant longtemps, elles tiennent au ramollissement des ligaments et à l'ulcération des surfaces articulaires. Les moindres mouvements sont douloureux parce qu ils déterminent des frottements anormaux entre les os.

La plupart des praticiens, B. Bell et Boyer entre autres, prescrivent dans ces cas les applications narcotiques. Mais soit qu'on se contente de 1 opium, de la belladone, etc., ou qu'on ait recours aux préparations plus modernes d éther et de chloroforme, le résultat est le même, l'impuissance est complète. On ne peut réussir qu'en obtenant 1 immobilité, en faisant un seul tout des divers os qui composent la jointure, et, par exemple, dans les maladies du genou, en unissant le tibia et le fémur si solidement qu'aucun frottement ni aucun déplacement ne puissent avoir iieu.

Une compression circulaire , bornée à la jointure malade ou s'étendant au-dessus et au-dessous, ne saurait assurer la

fixité de ces rapports; il faut des appareils solides, qui embrassent une grande partie des membres, et qui préviennent tous les mouvements et toutes les impressions douloureuses que des points d'appui mal choisis peuvent engendrer. Ainsi , dans les maladies du pied ou du genou , il faut empêcher la pression sur le ( ôté externe et postérieur du talon; dans celles de la hanche avec raccourcissement, c'est la chute du fenou en dedans qu'on doit prévenir.

Ces indications bien saisies, si l'on emploie des moyens mécaniques qui y satisfassent, on obtient des soulagements aussi remarquables parla promptitude que par la sûreté du résultat. Les bandages amidonnés tels que les applique M.Seutin, et mieux encore les gouttières que j'ai fait construire, atteignent parfaitement ce but.

Il va sans dire que dans les cas difficiles auxquels nous faisons allusion, il est impossible d'obtenir le rétablissement des fonctions du membre. On doit s'estimer heureux si l'on guérit par ankylose. De là l'inutilité des mouvements qui seront conseil lés plu s loin coin me méthode générale, de là aussi l'avantage de maintenir les os dans des rapports fixes pendant plusieurs mois, et de prolonger longtemps ensuite l'emploi des tuteurs. Grâce à ces tuteurs, les malades peuvent se lever et même se promener, avantage important, car s'il est indispensable d'assurer l'immobilité complète des os qu'on veut reunir par ankylose, il ne l'est pas moins d'améliorer la santé générale, et dès lors de faire exécuter des mouvements d'ensemble, lors même que Ion s'oppose aux mouvements partiels.

§ 2. Tumeur fongueuse simple.

La tumeur fongueuse est à l'état de simplicité, lorsqu'elle existe sans déformation, sans luxation spontanée, sans ankylose, sans inflammation aiguë, sans ulcération profonde des surfaces articulaires, sans suppuration, sans tubercule. La maladie se réduit alors à des fongosités dans la synoviale et les tissus environnants, avec ulcération superficielle des cartilages. Les douleurs sont médiocres ; quelquefois même il n'en existe pas, et le toucher ne fait reconnaître qu'une masse

molle, pâteuse, dans laquelle on ne reconnaît qu'une fluctuation trompeuse.

Les indications à remplir ne se bornent pas, comme on le croit généralement, à obtenir la résolution delà tumeur. Une résolution est nécessaire, il est vrai : c'est celle delà sérosité infiltrée dans les tissus et qui forme une partie du gonflement. Mais il est un autre phénomène non moins important à réaliser : c'est l'organisation complète de la lymphe plastique qui forme la base des longosités. Cette lymphe est organisée, puisqu'elle est pénétrée de vaisseaux; mais elle est arrêtée dans son organisation. Il faudrait qu'elle passât à l'état fibreux, subissant ainsi, dans la profondeur des tissus, les transformations que nous observons tous les jours dans les bourgeons charnus des plaies qui se cicatrisent.

Par quels moyens locaux obtenir ce double phénomène : la résolution des liquides séreux, et l'organisation de la lymphe plastique? C'est ce que je vais exposer.

A. Moyens propres à maintenir l'articulation dans des conditions anatomiques favorables. — Lorsque les membres ont la direction la plus convenable à l'exercice de leurs fonctions, soit qu'ils l'aient toujours eue ou qu'ils y aient été ramenés, il importe de prévenir les directions vicieuses qui pourraient se produire, au lit comme pendant la marche, et d'éviter les pressions d'où pourraient résulter, avec le temps, des luxations spontanées. Dans ce but, des appareils, de jour et de nuit, sont indispensables, du moins lorsque les lésions ont acquis une certaine gravité. Ceux dont je fais usage n'ont rien de spécial aux tumeurs blanches ; ils ont été décrits d'une manière générale page 12, et leur description sera complétée plus tard. Qu'il me suffise de dire qu'il est peu de lésions articulaires où leur importance soit plus grande que dans celle qui nous occupe ; car il n'en est pas où le ramollissement des ligaments et celui des surfaces articulaires exposent à des déplacements plus faciles et plus irrémédiables.

B. Exercice des fonctions. — 1° Mouvement de la totalité du corps. — L'articulation ramenée ou maintenue dans les meilleures conditions anatomiques, le malade doit-il être condamné au repos? Faut-il, à l'exemple de la plupart des chirurgiens ,

l'assujettir au lit? Non, [sans aucun doute. L'exercice et le grand air sont trop favorables à la santé générale, et l'amélioration qui en résulte influe trop puissamment sur la cure, pour qu'on prescrive le repos énervant du lit aux malheureux qui doivent séjourner dans les hôpitaux, et qu'on les oblige à respirer constamment l'air vicié des salles. Ces vérités ont été comprises par un certain nombre de praticiens. M. Lugol, dont le nom est resté attaché au traitement des scrofules par les préparations iodées, recommandait à ses malades la promenade dans les cours de l'hôpital Saint-Louis, et il les faisait marcher avec des béquilles, si leurs articulations étaient trop faibles pour supporter le poids du corps. La même recommandation est suivie habituellement par lee malades qui appartiennent à la pratique civile, et la fréquence relative des guérisons chez ces malades est, sans doute, en partie le fruit de cet exercice salutaire et de la respiration d'un air plus favorable. Enfin, M. Seutin, qui a tant fait pour rendre la marche facile dans les tumeurs blanches par le tuteur solide que fournit aux membres le bandage amidonné, insiste avec toute l'autorité de l'expérience et de la raison sur une pratique analogue à celle de M. Lugol.

Les préjugés que conservent un grand nombre de praticiens contre la marche dans les tumeurs blanches, proviennent des douleurs et des déplacements qui sont la suite fréquente des mouvements de totalité. Mais, qu'on le remarque bien, ces inconvénients n'ont lieu que lorsque le malade porte son membre sans appui. Qu'on lui donne un tuteur convenable et il profitera de tous les avantages de l'air et de l'exercice, sans douleur ni déformation locale. (Voyez genou, pied.)

2° Mouvements de l'articulation malade elle-même. — Les mouvements de l'articulation malade elle-même ne sont pas moins utiles que ceux de la totalité du corps, et les préjugés contraires à leur emploi, en général si répandus, ont trouvé quelques auteurs pour les combattre. Parmi ceux qui ont reconnu les avantages du mouvement , je citerai d'abord M.Teissier, de Lyon, praticien distingué, qui, après avoir démontré la gravité des lésions que le repos prolongé cause dans les jointures, en tire cette conséquence que dans les tumeurs

27 h TUMEURS BLANCHES OU FONGUEUSES.

blanches ce repos doit être évité , et je ne saurais oublier M. Mellet, élève de Venel et de Jaccard , qui, ayant reconnu par des observations nombreuses à quel point les manipulations sont utiles dans le traitement des pieds-bots, les a appliquées à celui des tumeurs blanches. Voici ce qu'il dit (1) :

« Les chirurgiens, en général , recommandent le plus parfait repos, et ont grande peur d'imprimer aucun mouvement, pour ne pas y augmenter l'inflammation; mais l'espèce particulière d'inflammation qui se manifeste dans les tumeurs blanches est, d'après mes expériences, d'une nature différente des autres inflammations. Plusieurs observations m'ont engagé, au contraire, à faire exécuter chaque jour aux articulations qui en sont le siège de légers mouvements de flexion et d'extension qu'on augmente ensuite par degrés; et, loin d'accroître la douleur et de voir le mal empirer, l'expérience de six cas de ce genre, guéris depuis quelques années, m'a démontré qu'on avance plus par ce seul moyen que par le repos , et tous les agents qu'on met ordinairement en usage.

« En effet, j'ai vu sous l'influence de ces mouvements le genou se dégonfler; les abcès fistuleux qui s'y étaient formés en grand nombre chez quelques uns se vider, et la plaie se cicatriser bientôt ; le genou , qui avait dans les premiers temps une sensibilité extrêmement vive , la perdre peu à peu , et me permettre de faire, non seulement des mouvements très étendus , mais encore d'y appliquer un appareil mécanique avec lequel j'aidais et je maintenais l'extension obtenue avec les mains. Je regarde donc ces mouvements comme extrêmement utiles dans le traitement des tumeurs blanches des articulations , soit pour y introduire une irritation franche, qui finit par dénaturer l'irritation morbide , soit pour prévenir ou remédier à la flexion de la jambe. »

Je n'ajouterai qu'un mot aux préceptes que vient de formuler M. Mellet: si les manipulations doivent être utiles, on réussira beaucoup mieux, et beaucoup plus sûrement en communiquant les mouvements aux jointures avec les appareils spéciaux que j'ai imaginés, et qui donnent à la ma-

(i) Manuel pratique d'orthopédie, page 336,

nœuvre une facilité, une douceur et une uniformité qu'on chercherait vainement par tout autre procédé. A moins de lésions trop graves., telles que l'ulcération profonde des surfaces articulaires, l'usage de ces appareils donne de la souplesse aux jointures, produit une résolution lente, il est vrai, mais progressive, et diminue la sensibilité du malade aux pressions, aux secousses et aux mouvements spontanés. Des exemples qui seront cités aux articles Genou, Hanche, etc., en démontreront toute l'utilité.

Mais ces mouvements artificiels ne doivent pas seuls être employés; des mouvements spontanés seront aussi exécutés parle malade pendant une durée graduellement croissante, mais sans être portés jamais jusqu'à la fatigue, et le patient s'aidera, s'il est nécessaire, de béquilles ou de tout autre moyen propre à garantir des pressions dangereuses.

C. Résolutifs mécaniques, compression, massage, percussion , douches. — Après les médications qui agissent sur la direction, les rapports et les fonctions des jointures, en d'autres termes sur leurs conditions anatomiques et physiologiques, se placent celles qui s'adressent plus spécialement à la vitalité.

Je comprendrai dans un groupe commun celles dont l'action est surtout mécanique. Ce sont : la compression, qui exprime les liquides infiltrés dans les tissus; \e massage , (\ui fait succéder des alternatives do relâchement et de constriction , et qui ajoute à ces actes mécaniques des mouvements artificiels de la peau sur les parties profondes et des os les uns sur les autres; enfin les douches en colonne, qui exercent une véritable percussion , dont l'ébranlement se fait sentir à une profondeur plus ou moins grande, suivant le volume et la force du jet.

Compression. — Parmi les agents de compression , les uns se bornent simplement à comprimer; ce sont: les bandelettes de diachylon et l'appareil de Scott; les autres, comme les bandages amidonnés, les gouttières en cuir solide, compriment et assurent l'immobilité.

La compression est utile, sans doute, puisqu'elle chasse de la jointure malade une partie des liquides qui infiltrent les tissus, et surtout puisqu'elle prévient, quand le malade se

lève, l'engorgement passif dont ces mêmes tissus sont habituellement le siège. Mais là se bornent ses avantages, et prétendre, comme M. Lavacherie, qu'elle peut à elle seule procurer la guérison des tumeurs fongueuses, c'est se laisser aller à la plus étrange illusion. Non seulement à laide des bandages de diachylon, de Scott, etc., on n'agit ni sur la direction, ni sur les points d'appui, ni sur les fonctions des organes malades; mais, par leur emploi prolongé, on s'opposerait à l'organisation de la lymphe plastique. Ce travail organisateur est, en effet, le but essentiel qu'on doit se proposer dans le traitement des tumeurs fongueuses; et les moyens de compression laissent la vie trop languissante pour ne point mettre obstacle à cette opération salutaire de la nature.

Le massage facilite l'absorption des liquides en les exprimant des cellules où ils sont contenus; il rétablit le glissement de la peau sur les parties profondes, et amortit, comme on le voit surtout dans les entorses, la sensibilité des parties douloureuses. Il est enfin un adjuvant utile des douches; mais il n'a qu'une importance secondaire, et jamais je ne l'ai vu produire des résultats qui en laissassent l'efficacité incontestable.

Les douches de vapeur ou les douches d'eau tiède à percussion légère, comme celle de la douche en arrosoir, n'ont aucune action sur les tumeurs indolentes et qui ont besoin d'être stimulées. On ne trouve leur emploi utile que dans les arthrites douloureuses et qui sont le siège d'un certain degré d'inflammation.

Il n'en est plus de même des douches en colonne, surtout lorsqu'elles exercent un choc énergique : ces douches échauffent les tumeurs indolentes et produisent des effets variés sur les parties qu'elles percutent. Si la résolution des liquides et l'organisation delà lymphe plastique sont encore possibles, nul doute que ces phénomènes n'en soient favorisés; si, au contraire, la suppuration est inévitable, elles donnent au mal une marche aiguë, et le font sortir de cet état stationnaire dans lequel il languit souvent pendant de longues années. C'est à ces douches que les établissements d'eaux minérales doivent en grande partie leur supériorité. Je suis convaincu

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qu'à domicile , en combinant leur action avec celle des moyens de redressement et l'emploi régulier des appareils de mouvement, on pourra obtenir des guérisons que l'on a en vain cherchées jusqu'à présent dans la compression , les pommades et les cautères.

D. Chaleur, froid, électricité. — Ces moyens divers sont tous empruntés aux agents dont s'occupe la physique. Ce caractère commun m'engage à les rapprocher les uns des autres.

L'excitation que peut produire Yélectricité a conduit quelques praticiens à en faire usage dans les tumeurs blanches; on peut en espérer des résultats; mais aucune observation pratique ne permet encore d'en apprécier la valeur.

La crainte de produire par le froid une répercussion funeste doit faire repousser cet agent physique. S il peut rendre quelques services, ce n'est que dans les cas où on l'administre de manière à produire de la chaleur par réaction, et lorsqu on associe les douches froides ou les compresses réchauffantes avec un traitement général, ainsi qu'on le fait dans les établissements hydrothérapiques.

La chaleur sèche semble, au premier abord, devoir être plus utile par suite du dessèchement que l'on en peut espérer. Une étude attentive de la question, et le résultat d'essais nombreux, ne justifient pas ces préventions favorables.

La chaleur sèche s'obtient en entourant les articulations de poudres telles que le plâtre, le sable ou les cendres de bois, qu'on chauffe préalablement, et dont on remplit des sachets piqués qu'on change sitôt qu'ils deviennent froids ou humides. M. Viricel (de Lyon) conseille fréquemment cet ordre de moyens.

Un bain local d'air chaud et sec peut donner le même résultat , et la méthode de M. Jules Guyot et celle de M. Andrieux (de Brioude) fournissent les moyens de l'employer.

Dans la méthode de M. Jules Guyot, on place l'articulation dans une boîte fermée ; un tube recourbé qui y aboutit conduit autour de la partie malade la chaleur d'une lampe. L'auteur s'applique à maintenir la température à trente-huit degrés centigrades, qui est la chaleur normale du corps. L'étuve dure plus ou moins longtemps : dans les tumeurs blanches, M.Jules

Guyot prolonge cette incubation artificielle pendant quatre à cinq semaines et même davantage.

On a vu, page 53, que M. Andrieux réchauffait les malades en les recouvrant d'une vaste carapace à double paroi, qu'il remplissait d'eau chaude. J'ai pensé à étendre cette construction au traitement local des maladies du genou et du pied , et j'ai fait construire pour ces deux articulations des demi-cylindres à doubles parois , éloignées l'une de l'autre de deux centimètres.

Des faits nombreux et bien observés manquent encore dans la science pour constater les résultats thérapeutiques de ces divers modes d'application de la chaleur sèche au traitement des lésions articulaires. Ainsi, la méthode de M. Jules Guyot n'a été employée que dans sept cas de tumeur blanche. Quatre des malades traités avaient des abcès ou des fistules ; un seul a été guéri. Chez les trois autres , où il n'y avait pas de trace de suppuration, les résultats ont été nuls deux fois, et dans le cas où la guérison a été obtenue , les conditions étaient très favorables sous le rapport de l'état général.

Quant au procédé de M. Andrieux (de Brioude), je puis dire seulement que dans les essais que j'en ai faits, la persistance ou l'augmentation des douleurs, et la fatigue générale , m'ont empêché de poursuivre le traitement.

Ces résultats , imparfaits et décourageants , peuvent tenir aux vices des procédés, et l'imperfection est évidente lorsqu'à l'exemple de M. Jules Guyot on plonge le membre dans un air profondément altéré par la combustion, et que Ion manque de régulateurs pour maintenir une température convenable.

Le procédé de M. Andrieux a sans doute moins d inconvénients ; mais à l'un comme à l'autre on peut faire le même reproche, celui de manquer de précision ; car, de deux choses 1 une : ou la chaleur sera plus élevée que celle du corps , et je n hésite pas à dire qu'elle sera nuisible, ou elle sera de même température, ou au-dessous, et alors pourquoi recourir à des moyens compliqués et d'un emploi difficile , pour obtenir des résultats auxquels on arrive sans peine par des corps mauvais

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conducteurs du calorique, comme la flanelle, ou par les poudres chaudes dont nous avons parlé plus haut.

E. Médications qui laissent la peau intacte, applications, frictions, fumigations. — L'insuffisance des résolutifs mécaniques, rinutilité de la plupart des médications que nous venons d'exposer, et laj difficulté de se procurer des douches à domicile, conduisent à rechercher des médications tout à la fois praticables et utiles, qui, s'ajoutanUmx moyens mécaniques et fonctionnels, favorisent la résolution de la sérosité, et activent l'organisation de la lymphe plastique.

Applications , frictions. — Parmi les substances que Ion peut employer, celles qui ont des propriétés excitantes et résolutives sont surtout indiquées. Je n'en ferai pas de nouveau rénumération, et je me bornerai à dire qu il n'est aucune de celles dont j'ai parlé page 177 et suivantes qui n'ait été proposée contre les tumeurs blanches. Les plus usitées sont : les baumes Nerval , opodeldoch , de Fioraventi , l'alcool camphré, et, plus encore, les applications de nitrate d'argent et diode.

Les résultats si remarquables que les cautérisations avec le nitrate d'argent, ou l'emploi des pommades dont ce sel fait la base, produisent dans les ophthalmies scrofuleuses avec gonflement des paupières, devaient conduire à en faire usage comme topique dans les tumeurs fongueuses. C'est ce qu a fait le premier M. Jobert de Lamballe. « Par une série d'observations bien faites et tout à fait concluantes, dit le rédacteur du Bulletin thérapeutique, ce chirurgien veut établir que le meilleur et le plus prompt moyen de triompher des douleurs articulaires dans les cas de tumeurs blanches, comme aussi de faire disparaître le gonflement, des tissus, consiste dans l'emploi extérieur d'une pommade de nitrate d argent, dont il varie l'activité, dont il multiplie ou diminue les applications suivant les cas. Nous avons suivi, sur une quinzaine de malades des salles de M. Jobert, l'action de ce remède, et nous avons été étonné de ses prompts effets dans les maladies longues et rebelles auxquelles il était appliqué. Le traitement consiste en frictions sur l'articulation malade avec une pommade composée daxonge , 30 graoîjEPes, et nitrate d'argent,

k grammes. Si Faction n'est pas suffisante, M. Joberl en fait composer une seconde où il entre 8 grammes de nitrate d'argent par 30 grammes d'axonge, ou même une troisième avec 12 grammes de nitrate d'argent. Ces pommades, désignées sous les numéros 1 , 2 et 3 , constituent tout le traitement. Douze ou quinze heures après le premier emploi de la pommade, et généralement après la friction, il survient une éruption de petites pustules acuminées, présentant un seul point noir à leur centre, et environnées à leur circonférence d'une petite auréole rosée, de quelques millimètres d'étendue. Le liquide contenu dans la vésicule ressemble à du petit lait trouble , et prend rapidement l'aspect blanc jaunâtre mat , puis celui du véritable pus. Chaque friction s'accompagne de douleurs qui durent trois ou quatre heures. Au bout d'un certain temps, le second ou le troisième jour, la peau prend une coloration violacée ; il y a des cuissons très fortes. 11 faut suspendre les frictions et laisser calmer la douleur avant de les reprendre. »

Il y a sans doute un grand optimisme dans cette appréciation des effets delà pommade au nitrate d'argent; on ne peut nier cependant que celle-ci ne puisse être un adjuvant utile dans le traitement local, surtout si l'on prend les précautions conseillées par M. Biesky (voyez page 153), et que l'on prévienne par là toute production de pustules.

Les applications iodées se font avec la teinture ou avec la pommade d'iode.

Si l'on se sert de la teinture, on en frotte deux ou trois fois par jour la peau ; celle-ci devient jaune, et, après un certain temps, elle se détache sous forme d'écaillés : cette desquamation paraît nécessaire pour obtenir un effet résolutif aussi puissant que possible.

Les pommades iodées, comme la teinture d'iode, doivent être assez fortes pour déterminer au bout de quelques jours la desquamation de la peau. Celle que je préfère est ainsi composée :

Axonge 3o grammes.

Iode i id.

Iodure de potassium. . 2 id.

Les frictions doivent être faites deux fois par jour; la pommade laissée en place après chaque friction doit être employée même après que la peau est complètement écaillée.

On peut ajouter aux frictions iodées des bains locaux dans une solution fortement iodurée, composée comme il suit :

Eau 2 litres.

Iode. I gramme.

Iodure de potassium. . 2 grammes.

Ces bains peuvent servir dans les maladies de la main ou dans celles du pied.

Fumigations. — J'ai déjà parlé des fumigations générales en traitant du rhumatisme chronique, page 1G&. Les procédés que l'on peut suivre pour les fumigations locales ont beaucoup de rapport avec ceux que nous avons déjà décrits. Leur emploi est très facile : il suffit de placer sous l'articulation un réchaud avec les substances qu'on veut soumettre à son action, et de prévenir le dégagement des vapeurs par une couverture de laine enveloppant le tout.

Ces fumigations peuvent être sèches ou humides. Les fumigations sèches pourraient être faites avec du camphre, des poudres aromatiques, de l'iode, etc.

Parmi les fumigations humides, j'ai employé surtout avec avantage le vin, dans lequel on fait infuser des plantes aromatiques. J'ai été témoin d'un cas inespéré de guérison de tumeur fougueuse du genou sans suppuration et sans roideur, sous l'influence de ces fumigations faites demi-heure chaque jour, pendant deux mois à peu près. C'est un mode de traitement qui mérite d'être conservé. En ajoutant de l'iode au vin, on pourrait arriver à des résultats peut-être plus remarquables encore.

Pour être efficaces, les résolutifs et les excitants doivent être administrés sous une forme telle, que le mouvement ajoute à leur puissance, comme dans les frictions ou les douches. Avec ces précautions elles-mêmes, ils contribuent à faire résoudre l'engorgement, mais ils ne remplissent pas d autre indication. On ne doit en attendre des résultats marqués que dans les cas malheureusement trop rares où les fongosités sont

infiltrées simplement de sérosité; ils peuvent alors provoquer l'absorption des liquides purement séreux, et la tumeur, réduite à la fibrine dont la proportion est toujours très peu considérable, diminue considérablement de volume.

F. Médications qui intéressent la -peau , vésication , cautérisation , méthode endermique. — Si Ton considère que la plupart des tumeurs fongueuses sont le résultat dune jetée humorale, on sera conduit à attacher une grande importance à toutes les applications qui déterminent à l'extérieur une sécrétion de sérosité et de pus. L'expérience paraissant confirmer ces inductions de la théorie, les révulsifs ont pris une grande place dans la pratique.

Tantôt on les applique à une certaine dislance du mal, tantôt on les place sur le mal même.

Les révulsifs éloignés, les vésicatoires et les cautères ont été surtout recommandés par Pott et par P»ust. Les fonticules permanents que l'on obtient au moyen de ces derniers ont des avantages bornés ; mais aucune raison ne conduit à en rejeter l'emploi.

Parmi les révulsifs directement appliqués sur le siège du mal, les vésicatoires multipliés et étendus peuvent rendre quelques services; il en est de même des ulcérations qui envahissent une partie de la peau.

Cautérisation. — C'est surtout dans les tumeurs fongueuses que la cautérisation a été employée avec le plus d énergie et suivant les procédés les plus divers (voyez page 26). Ce serait s'abuser toutefois que d'en attendre des résultats très favorables. Si l'inflammation existe dans la jointure, les cautérisations énergiques l'exaspèrent; et si la tumeur est indolente, le résultat définitif est d'ordinaire très imparfait. Le séjour au iit, (jue la cautérisation rend inévitable, laisse même souvent à sa suite une plus grande difficulté dans la marche.

Les tumeurs fongueuses qui ont été guéries par l'emploi du fer rouge, et surtout des moxas multipliés , devaient être sans complication; et il n'est pas prouvé que des moyens plus rationnels et plus doux, tels que les douches, les fumigations toniques, les mouvements artificiels, n'eussent eu plus de succès.

L'hésitation que j'éprouve à recommander le fer rouge lorsqu'il n'y a ni abcès, ni trajet fistuleux, fait place à une affirmation positive lorsqu'il s'agit, au contraire, de tumeurs fongueuses compliquées de suppurations et de fistules. Souvent, dans ces cas, la cautérisation avec le feu, porté non sur la peau , mais dans l'intérieur des abcès et des fistules , peut donner à ces parties la vitalité nécessaire à la puérison. Je reviendrai sur ce sujet dans le chapitre suivant.

Méthode endermique ou combinaison des vésicatoires et des ulcérations artificielles avec l'absorption de divers résolutifs. — L'insuffisance trop souvent constatée de ces divers moyens employés isolément m'a conduit à les combiner entre eux. Après avoir rendu la peau plus absorbante par des vésicatoires ou des moxas , des raies de fer rouge , qui ont l'avantage de se cicatriser moins rapidement, je panse, chaque jour, les parties dénudées avec une pommade contenant un cinquantième à un vingt-cinquième de nitrate de potasse, de sel ammoniac ou diode ioduré; des douleurs vives sont la suite de ces pansements pendant deux ou trois heures ; mais il me paraît incontestable que l'action des remèdes en est remarquablement favorisée. Beaucoup de tentatives ne produisent que des résultats insignifiants; plusieurs cependant sont assez efficaces pour que cette manière d'agir ait paru digne d'être imitée : il n'est pas de service, à l'Hôtel- Dieu de Lyon, où elle ne soit aujourd'hui mise en pratique.