HYJMRTHROSE DU GE.NOU

sur les condyles il» fémur j la jambe et la cuisse étaient notablement atrophiées, Le malade marchait avec beaucoup île peine; le pied gauche ne louchait le sol que par son extrémité antérieure, et la claudication était extrême.

L'inflammation qui existait quelques mois auparavant paraissait en grande partie dissipée, et les fonctions du membre inférieur semblaient gênées surtout par la difformité qui avait été la conséquence de la maladie articulaire ; il y avait donc lieu de remédier d'abord à cette difformité. Les tendons du jarret, et spécialement ceux du coté externe, étant fortement tendus, et supposant au redressement de la jambe, je me déterminai à en faire la section et à couper en même temps l'aponévrose fémorale externe. L'opération fut pratiquée le 5 octobre, suivant le procédé antéro-postérieur décrit page 336.

Le résultat immédiat de l'opération fut la cessation à peu près complète de l'abduction et de la rotation en deliors; la jambe s'étendit seulement un peu mieux. Le membre fut placé dans une gouttière droite; une genouillère maintenue par des courroies assurait l'immobilité et l'extension de l.i jambe.

Du 5 au i5 octobre, le malade garda le repos; l'inflammation consécutive à l'opération fut presque nulle. Du i5 octobre jusqu'au 8 décembre, époque à laquelle Gattel demanda à quitter l'hôpital, les mouvements artificiels furent pratiques pendant deux ou trois heures chaque jour avec l'appareil représenté page 35o, figure a3, et le malade prit une quinzaine de bains de vapeur chaude, suivis de la douche froide en colonne qu'il recevait sur tout le corps, et spécialement sur le genou gauche. Au moment de son départ il marche sans bâton, et la claudication est peu apparente. La circonférence du genou n'est plus que de o,365 millimètres. Les mouvements de la jointure sont faciles et étendus. Cependant toute difformité n'a pas cessé : les condyles du fémur font encore un peu de saillie en dedans; l'extension n'est pas aussi complète que du côté droit; l'abduction et la rotation en dehois ont entièrement disparu; le genou n'est le siège d'aucune douleur, soit à l'état de repos, soit pendant les

mouvements.

Art. IX. — Hydarthrose du genou.

La dissertation que nous avons consacrée à l'hydarthrose en général nous dispense d'insister sur l'hydarthrose du genou. Quelques détails sur le procédé à suivre en pratiquant l'incision sous-cutanée trouvent seulement leur place naturelle ici. Ce chapitre comporte des détails anatomiques qui auraient été déplacés dans une dissertation générale.

Les incisions sous-cutanees peuvent élre pratiquées aux genoux : 1« en divisant tout à la fois la membrane synoviale et le muscle triceps; 2° en incisant seulement la membrane synoviale.

Incision simultanée de la synoviale et du triceps. — Cette méthode est due à M. Goyrand, qui a fait le premier l'application

aux hyclarthroses des incisions sous-cutanées. Voici dans quels termes il a décrit son opération :

« Le 29 décembre, j'opérai de la manière suivante : Placé à gauche du malade, je soulève la peau de la cuisse au-dessus de la partie supérieure externe de la tumeur en un large pli transversal que je donne à tenir à un aide; et, pressant de la main gauche sur la rotule et la partie inférieure de la tumeur, pour distendre sa partie supérieure, je plonge à travers le feuillet supérieur du pli cutané un bistouri à lame très étroite, tranchante dans une longueur de 3 centimètres, et émoussée par la lime de ce point au talon de l'instrument. Glissant mon bistouri sous la peau, je vais inciser à plein tranchant l'aponévrose, les portions externe et moyenne du triceps, et le culde-sac supérieur externe de la synoviale. Par un mouvement de semi-rotation sur son axe, je dirige le tranchant en avant, et je débride de la cavité articulaire vers la peau toutes les parties profondes, de manière à donner à l'incision une étendue de 15 à 18 millimètres. Je retire ensuite le bistouri, et fais lâcher le pli de la peau. La piqûre de cette membrane remonte à h centimètres au-dessus de l'incision profonde, elle n a guère que 2 millimètres d'étendue. Quelques bulles d'air ont pénétré sous la peau et se trouvent entre la piqûre de cette membrane et l'incision profonde; une légère pression exercée sur la tumeur fait sortir un peu de synovie qui les entraine. Je ne cherche pas à vider la synoviale; le liquide épanché s'infiltrera dans Je tissu cellulaire de la cuisse et sera bientôt absorbé. Un petit emplâtre de diachylon est appliqué sur la piqûre. Repos complet au lit. »

On voit que M. Goyrand fit une incision longitudinale parallèle à l'axe du membre, et qui divisait le muscle triceps dans toute son épaisseur, au niveau de l'union delà portion moyenne avec le faisceau externe. Suivant l'évaluation de l'auteur, la synoviale était ouverte dans l'étendue de 15 à 18 millimètres; la plaie extérieure, distante de h centimètres de l'incision profonde, n'avait que 2 millimètres d'étendue. Le liquide ne fut pas extrait; il fut livré à l'absorption dans le tissu cellulaire.

Le procédé de M. Goyrand ne permet pas à la sérosité de

liYDARTHRO.SF, DU GENOU. 381

s'infiltrer dans un tissu cellulaire disposé à l'absorption, et il expose à des fistules si la peau s'ulcère vis-à-vis de l'incision faite au triceps. Je l'ai employé sur un malade à qui j'avais pratiqué sans résultat une ponction sous-cutanée pour une hydarthrose du genou. Pendant deux mois, l'opération parut d'une complète innocuité; mais, après ce temps, la peau qui recouvrait l'incision interne du triceps s'ulcéra; l'air pénétra dans le genou , et il se forma un vaste abcès auquel le malade finit par succomber. Sa santé générale était si mauvaise , que tôt ou tard la maladie du genou serait devenue purulente et aurait entraîné la mort; mais l'incision sous-cutanée hâta cette terminaison fâcheuse.

Incisions de la membrane synoviale avec un ténotome pénétrant dans C articulation à travers une piqûre du muscle triceps. — Cette méthode est évidemment préférable à celle de M. Goyrand , car elle permet l'effusion du liquide dans le tissu cellulaire sous-jacent à la synoviale, et, dans le cas de suppuration, elle n'expose pas, comme la précédente, aux fistules directes. Elle a été employée par M. Malgaigne et par moi. J'ai fait connaître l'une de ces applications dans mon Mémoire sur les appareils de mouvement (1). M. Malgaigne a publié son procédé dans son Manuel de médecine opéraioire , en 1869. Quoi qu'il en soit de cette question de priorité fort peu importante, voici les procédés que nous avons suivis l'un et l'autre :

Procédé de M. Malgaigne. — M. Malgaigne fait une ponction avec un bistouri étroit; il laisse écouler le liquide, et il pratique sur la synoviale, à droite et à gauche, en haut et en bas, des incisions sous-cutanées , sans agrandir la piqûre extérieure (2).

M. Malgaigne a obtenu ainsi plusieurs cures radicales ; mais le plus souvent lhydarthrose a récidivé; jamais il n'a observe le moindre accident.

M. Malgaigne n'ose point laisser la synovie s'épancher dans le tissu cellulaire, comme l'a fait M. Goyrand : si un abcès survenait ainsi , il s'ensuivrait, dit-il , les plus fâcheuses conséquences.

(1) Gazette médicale, 1 848, p. 877.

(2) Manuel de médecine opératoire, S* edit., p. \y5.

La description de M. Malgaigne ne donne qu'une idée incomplète des parties sur lesquelles porte son incision. Il est difficile que la division de la synoviale ait lieu, comme le dit l'auteur, en haut et en bas, à droite et à gauche. Il importerait de sortir de ce vague, et de mieux préciser les détails de cette opération.

Procédé de l'auteur. — L'incision de la synoviale doit être faite de manière à faciliter le plus complètement possible l'infiltration de la sérosité dans le tissu cellulaire. A priori, il m'avait paru que cette partie devait être le cul-de-sac supérieur de la synoviale, et, dans cette pensée, je cherchai à inciser ce cul-de-sac dans une étendue de h à 5 centimètres et suivant une ligne demi-circulaire. J'ai pratiqué trois fois cette opération sans accident, avec de légères améliorations, mais sans résultats complets.

Une étude spéciale de la séreuse du genou m'a démontré que le tissu cellulaire le plus lâche, le plus disposé à l'infiltration , est celui qui est placé entre elle et le fémur. D'où j'ai conclu qu'indépendamment de l'incision du cul-de-sac supérieur, il fallait diviser la partie de la synoviale qui recouvre le fémur.

Le ténotome est introduit au côté externe de l'articulation par une ouverture faite à la base d'un pli de la peau placé à 3 centimètres du lieu où la synoviale doit être traversée. Parvenu au-dessous du triceps et sur la face antérieure du fémur, je fais décrire à la lame une ligne demi-circulaire de dedans en dehors, de manière à inciser le cul-de-sac supérieur de la synoviale dans une étendue de U à 5 centimètres. Je ramène ensuite la lame au-devant du fémur, et, dirigeant le tranchant vers cet os, je fais deux ou trois incisions transversales intéressant la synoviale et le tissu cellulaire graisseux qui la double en arrière. La plaie extérieure est recouverte d'un morceau de linge imbibé de collodion, et la jambe est placée dans une gouttière qui la maintient étendue et immobile pendant six ou sept jours.

J'ai pratiqué deux fois cette opération. Dans un cas, il s'écoula pendant l'opération un peu de liquide par l'ouverture de la peau. Les suites furent néanmoins très simples. La séro-

site épanchée dans le tissu cellulaire s'y résorba; mais après trois semaines , l'hydarthrose s'était reproduite presque aussi volumineuse qu'auparavant.

Le résultat lut plus favorable chez le second malade. Le liquide se reproduisit quelques jours après la section souscutanée, mais en pressant sur la rotule et sur les côtés de l'articulation, on put le faire disparaître de nouveau. J'ai constaté trois ou quatre fois, et à plusieurs jours d'intervalle, la possibilité de rejeter ainsi dans le tissu cellulaire le liquide de l'hydarthrose. Lorsque le malade quitta Lyon, je lui conseillai de porter une genouillère, et de presser chaquejour sur l'articulation, de manière à éviter l'accumulation de la sérosité; j'ai appris à diverses reprises, dans le cours de dix-huit mois, et j'ai constaté au bout de ce temps, que l'hydarthrose avait cessé de se reproduire, et que la guérison était complète.

Art. X. — Corps étrangers du genou.

Les raisons qui m'ont engagé à placer l'histoire des hydarthroses du genou dans le chapitre consacré aux hydarthroses en général s'appliquant de tout point aux corps étrangers, on trouvera page 218 et suivantes l'examen des questions qui rentrent dans le sujet spécial que je pourrais examiner ici.

Art. XI. — Tumeurs blanches ou fongueuses du genou.

Lorsque ces tumeurs sont dans l'état de simplicité dont nous avons étudié le traitement, page 271 et suivantes, on peut obtenir la guérison en associant une médication générale avec les mouvements artificiels, ainsi que l'observation suivante en offre un exemple.

XI' Observation. — Tumeur fongueuse peu ancienne du genou gauche; traitement général combiné avec les mouvements artificiels. Guérison.

Michel Perrin, âgé de treize ans, d'un tempérament sanguin-lymphatique et d'une constitution assez honne, est admis à l'Hotel-Dieu de Lyon le i5 décembre i847- La maladie du genou date de deux mois et demi ; elle s'est développée lentement, sans cause précise. L'articulation a augmenté peu à peu de volume; elle est devenue douloureuse à un faible degré et d'une manière in-

termittente. La marche a toujours été possible; mais elle s'accompagne de claudication, et ne tarde pas à fatiguer et a faire souffrir te malade.

Les mouvements de flexion et d'extension ne peuvent pas s'exécuter avec leur étendue normale. La flexion s'arrête au point où la jambe fait angle droit avec la cuisse. Dans la plus grande extension possible, l'axe de la jambe fait, avec le prolongement de l'axe du fémur, un angle ouvert en avant de 25 à 3o degrés. La circonférence du genou gauche est de o,3o5 millimètres; celle du genou sain est de 0,270. L'articulation malade est le siège d'une hydarthrose peu considérable. A 2 centimètres en dehors de la rotule, on sent sous la peau un corps dur, arrondi, du volume d'une petite fève et un peu mobile. Cette mobilité n'est pas telle que l'on puisse affirmer que le corps étranger soit intra-articulaire; il est un peu douloureux à la pression. Les tissus qui environnent la jointure sont épaissis, lardacés. Les mouvements que l'on imprime au genou donnent lieu à de légers craquements. Il n'y a pas d'abduction ni de rotation en dehors. L'atrophie du membre n'est pas appréciable.

Dès le lendemain de son entrée à l'hôpital, Perrin est enveloppé chaque matin dans une couverture de laine, et lorsqu'il a transpiré ainsi pendant une heure ou deux, on jette sur lui un drap mouillé, avec leqiu-1 on fait des frictions sur tout le corps. Ce traitement hydrothérapique a spécialement pnur but d'animer les fonctions delà peau, qui est habituellement pale et sèche. Pour traitement local, on prescrit de frictionner matin et soir la jointure avec le baume hydriodaté, et de lui faire exécuter chaque jour des mouvements artificiels.

Le 8 janvier 1848, le genou gauche a notablement diminué de volume; il n'a plus que o,2o,5 de circonférence, les saillies et la dépression normales commencent à se dessiner. La mobilité de l'articulation ne s'est accrue que médiocrement.

Le 14 janvier, on substitue aux mouvements artificiels imprimés par les internes seulement pendant quelques minutes, le matin et le soir, l'emploi de l'appareil du mouvement pour le genou (voyez fig. 23). Le petit malade s'en sert trois fois par jour pendant une demi-heure chaque fois. La marche devient dès lors plus facile en même temps que l'engorgement du genou et la roideur des mouvements continuent à se dissiper.

Le 21 février, après soixante-huit jours de traitement, le malade quitte l'hôpital, ayant recouvré toute l'étendue des mouvements du genou, ne boitant plus, et conservant seulement un peu d'empâtement autour du petit corps étranger, qui, ne gênant pas la marche, n'a pas paru devoir être enlevé.

11 n'est pas de lésions dans lesquelles il importe plus que dans les tumeurs blanches de donner au genou une bonne direction.

Les extrémités du tibia et du fémur, ramollies par la matière fongueuse, et privées de cartilages, s'ulcèrent avec rapidité. Celte ulcération est surtout à craindre dans les points où les surfaces articulaires se pressent fortement les unes contre les autres, ainsi qu'on le voit, par exemple, en dehors du ge-

TUMEURS ULAKCÏIES OU FONGUEUSES DU GENOU. 38 f) non, lorsque la jambe s'infléchit de ce côte. Pour peu qu'on laisse écouler tlu temps entre l'invasion de la maladie et le moment oii l'on fait cesser ces directions vicieuses, des ulcérations incurables rendent impossible la disparition de tonte difformité, et les os se sondent entre eux dans de tels rapports que le membre, loin d'être utile au malade, est pour lui la cause d'une gêne continuelle dans les mouvements.

Les moyens de redresser le genou dans les fumeurs blancbes sont ceux que nous avons exposés paye 314 et suivantes. Je me bornerai à faire remarquer ici que l'emploi des appareils qui agissent avec douceur peut suffire , surtout chez les enfants, lorsque les adhérences ne sont pas encore solides ; mais il y a toujours un grand avantage à faire précéder l'action de ces appareils d'un mouvement énergique dans lequel, après avoir fléchi à angle aigu la jambe sur la cuisse, on pratique une extension immédiate, suivie toutefois du replacement du membre au degré de flexion où il était avant ces manœuvres. On le laisse reposer dans cet état, entouré d'un appareil qui l'immobilise jusqu'à ce que toutes les douleurs soient dissipées, et on le redresse après d'une manière lente et graduée.

Jl est des cas où la section des tendons et même la rupture de îankylose doivent être combinées avec les efforts exercés par les mains et avec l'action des appareils, je traiterai des précautions à prendre dans ces cas difficiles , dans l'article consacre à Yankylose du genou. Il me suffira de faire observer ici que les redressements opérés dans les tumeurs blanches une ou plusieurs années après l'invasion de la maladie ne sont suivis d'aucun accident qui puisse les faire redouter. Sans doute il en résulte de vives douleurs si, après avoir rompu les adhérences, on laisse le genou sans soutien, ou si on l'entoure d'un appareil qui le maintienne violemment dans la rectitude où il a été momentanément amené; mais si l'on prend les précautions que j'ai indiquées, c'est-à-dire si, après avoir rompu les adhérences, on immobilise le genou dans sa position primitive, et qu'on ne l'en éloigne ensuite que graduellement et avec douceur, il ne résulte de cette série d'opé-

rations que des douleurs passagères et une marche plus aiguë dans l'évolution des accidents.

Comme exemple de ces opérations , je citerai le fait suivant.

aÎi* Observation. — Tumeur blanche du genou droit durant depuis huit ans; ankylose i( angle aigu et de nature fibreuse entre le tibia et le fémur ; luxation en arrière et en dehors du premier de ces os; soudure intime de la rotule et du fémur. Rupture de l 'ankylose suivant la méthode de M, Palasciano. Traitement consécutif avec des appareils perfectionnés ; réduction presque complète de la luxation. Guérison avec ankylose dans la position étendue.

Le sujet de cetic observation, mademoiselle Marie K .., est une jeune fille de quatorze ans , d'un tempérament lymphatique et d'une constitution peu forte. A l'âge de six ans, elle fit une chute sur le genou droit, et depuis cette époque celle articulation était le siège d'une douleur et d'un gonflement qui, d'abord peu intenses et intermittents, étaient devenus plus graves et permanents depuis le commencement de l'année 1S.J6. Cette aggravation pouvait étie attribuée autant à l'humidité des appartements habités par la jeune tille qu'à là marche naturelle de la maladie. A cette époque, mademoiselle Marte K... Fut obligée de garder le lit pendant trois mois consécutifs; elle restait touchée sur le côté droit, et la jambe, tlécliie sur la cuisse, reposait sur sa face externe. La maladie Fut combattue par les moyens habituels: sangsues, vésicatoires , Frictions et cataplasmes calmants et résolutifs. Plus tard, on établit un cautère au côté interne de la cuisse. L'inflammation, ainsi que la douleur et le gonflement du genou, diminuèrent , mais la flexion de la jambe sur la cuisse devint de plus en plus prononcée. La malade ne marebait qu'à l'aide de deux liéquilles, et le pied droit ne touchait plus le sol.

Dans le commencement d'octobre 1847, lorsque mademoiselle Marie K... fut soumise à mon observation, elle présentait l'état suivant : Apparences extérieures du tempérament lymphatique nerveux très prononcées, santé générale assez bonne; flexion de la jambe sur la cuisse sous un angle aigu de 75 degrés environ, abduction et rotation en dehors du tibia. L'extrémité de cet os est luxée en arrière sur les condyles du fémur; ceux-ci font une saillie de 3 centimètres en avant. La rotule est déjetée en dehors et ankylosée sur le fémur.

Les mouveinenls que l'on peut imprimer au tibia sont à peine appréciables et produisent beaucoup de douleurs. La cavité de l'articulation est le siège d'une fluctuation perceptible, surtout au côté interne du ligament rotulien. La forme du genou est considérablement altérée par le déplacement en arrière de l'extrémité supérieure du tibia , mais il existe peu d'engorgement des parties molles.

J'Iiésitai longtemps à entreprendre un cas aussi difficile, je fis part de mes craintes aux parents. Je leur exposai entre autres choses que le redressement d'une flexion aussi prononcée n'était guère à espérer; que tous les cas que j'avais vus ou traités jusqu'alors n'étaient pas des flexions à angle aigu, comme celle que présentait leur fille; que, eu égard à la luxation du tibia , il était à

craindre qu'après !c redressement cet os ne restât place' en arrière du fémur au lien <le se réunira lui bout à bout; et qu'enfin les efforts de redressement pourraient activer la suppuration à laquelle le genou nie paraissait disposé.

Quelque fondées que fussent ces craintes, les parents insistèrent pour (pie l'on tentât tous les moyens qui étaient au pouvoir de l'art; je me décidai sur leurs instances.

Le 12 octobre 18-17, 1 opération fut pratiquée en présence de MM. les docteurs Diday, Girin, Garin, Pomiès, Lacour, Teissier, etc.

Je fis la section de tous les tendons du jarret et des faisceaux antérieur et externe du triceps et de l'aponévrose fémorale.

L'opération fut faite avec toutes les précautions que j'ai recommandées page .(36, et que je compléterai en traitant de l'ankyiose tin genou. Aucun nerf, aucun vaisseau important ne fut intéressé.

La flexion de la jambe fut accompagnée, comme toujours, d'un craquement très rude; elle réussit à merveille à détacher la rotule, et je pus immédiatement écarter assez la jambe de la cuisse pour que ces deux parties foi massent un angle un peu [dus ouvert que l'angle droit.

Le membre fut placé dans une gouttière articulée au niveau du genou (voyez p. 3i8, fig. 2 ) et fléebie à angle droit. A partir du quatorzième jour, il y fut soumis à îles efforts Graduels de redressement et y resta jusqu'au 20 novembre.

A cette date, nouvelle éthérisation et nouveaux mouvements de flexion et d'extension, à la suite desquels j'obtins un redressement presque complet. L'appareil étant alors inutile, j'eus recours à une gouttière droite (voyez p. 323, fig. 10), dans laquelle une traction était exercée sur la jambe et une pression sur le genou. L'usage de celle-ci fut continué pendant la nuit et une partie du jour jusqu'au commencement de janvier. Sous l'influence de ces moyens successifs, on obtint au bout de trois mois un redressement tel que le pied louchait le sol, dans la station, par ses deux tiers antérieurs, et que le talon n'en était séparé que de 3 centimètres.

Cependant, vers la septième semaine, c'est-à-dire au commencement de décembre, lorsque la malade commença à se lever, les moindres secousses imprimées au genou étaient très douloureuses, et cette articulation était toujours engorgée. Pour combattre celte vive sensibilité, je fis faire un emploi journalier et graduellement croissant d'un appareil de mouvement destiné à produire la flexion et l'extension. A mesure que l'on en fit usage , la sensibilité du genou et le gonflement diminuèrent chaque jour; mais la mobilité resta toujours extrêmement restreinte, et ne dépassa jamais 10 ou 12 degrés.

La complication de ce traitement local ne permit pas d'employer d'autre traitement général que l'usage habituel de l'huile de foie de morue.

Le 10 janvier, la malade quitta Lyon après trois mois de traitement; elle pouvait alors passer d'un appaitemcnt dans un autre avec l'aide d'une canne. Les deux tiers antérieurs du pied appuyaient sur le sol pendant la marche, et il y avait à peine trace de la luxation en arrière.

Je lui conseillai : i° de tenir constamment le genou entouré d'une gouttière de cuir solide, lacée en devant, et s'étendant du haut de la cuisse au bas de la jambe; 20 de marcher chaque jour, autant que possible, en s'aidant d'une béquille ou d'une canne, le membre toujours soutenu par la gouttière ; 3° de faire usage trois fois par jour, et pendant une demi-heure à trois quarts d'heure,

d'un appareil Je mouvement. J'ai lieu de penser rjue ces prescriptions furent suivies exactement. Quoi qu'il en soit, au mois de mai 1848, c'est-à-dire six mois après l'opération, il se forma un abcès au-dessus de la rotule, lequel se Ht jour au dehors par deux ouvertures fistuleuses.

A partir de cette ouverture, l'amélioration fit des progrès graduels et non interrompus. La marche devint de plus en plus facile, et lorsque je vis mademoiselle K..., un an après son opération, le membre était complètement droit ; le pied appuyait sur le sol par toute l'étendue de sa face plantaire; l'axe de la jambe était seulement un peu en arrière de celui de la cuisse; les fistules étaient fermées, et le gonflement du t«enou ne semblait plus persister que dans les os. La mobilité n'était point rétablie , et l'ankylose en position étendue avait été substituée à une ankylose avec flexion à angle aigu. Du reste, depuis plusieurs mois la malade marchait toute la journée dans ses appartements sans aucun appui, it, dans la rue, une canne lui était à peine nécessaire. Celle facilité dans la marche a fait depuis chaque jour des progrès , ainsi que l'a constaté M. Diday, qui a suivi la malade avec moi.

Les résultais définitifs ne sont pas toujours aussi favorables : le genou redressé reste gonflé et douloureux, comme il Tétait auparavant, et la guéri s on est bien loin d'être obtenue. C'est à cet état imparfait que sont arrivés la plupart des malades dont j'ai opéré les genoux dans le cours des tumeurs blancbes ; cependant des abcès ne se sont point toujours formés à la longue, comme cbez mademoiselle K..., et, dans ces insuccès, la méthode m'a encore paru innocente. Il est à noter, toutefois, que si le membre, après le redressement, n'est pas soutenupar des tuteurs convenables, legenou tend à reprendre sa position vicieuse, et que les malades éprouvent dans la marche une plus grande faiblesse qu'auparavant.

Les redressements dont j'examine les effets ne doivent pas être tentés lorsqu'il existe des abcès développés sous l'influence d'une diathèse purulente. Je n'ai rompu l'ankylose qu'une fois dans ces conditions défavorables. Les douleurs étaient extrêmement vives avant l'opération; après celle-ci, elles empêchèrent l'emploi des appareils, et il fallut laisser le genou revenir à son état primitif. Deux mois plus tard, des abcès se firent jour au dehors, et l'on essaya, mais en vain, de sauver la vie au malade par une amputation.

Rélablissemenl des mouvements. — On ne peut songera rétablir les mouvements du genou , lorsqu'il est déformé , qu'après un redressement préalable; mais si le membre infé-

4NK.YL0SK DO GENOU. â89;

rieur a conservé sa rectitude et si le genou est simplement le siège de ces fongosités molles et indolentes qui constituent toutes les lésions dans les cas légers , on peut , de prime abord, employer les mouvements artificiels. Exécutés avec les appareils décrits page 3 50, ils peuvent produire les résultats les plus favorables, comme le prouvent des observations que j'ai recueillies en grand nombre. Lune d'elles a été publiée pins haut. Plusieurs autres ont eu pour témoins les élèves de la Clinique.

Ces cas appartiennent tous à des tumeurs fongueuses dans lesquelles aucun redressement préalable n'avait été nécessaire. Toutes les fois qu'une difformité plus ou moins sensible et plus ou moins ancienne a forcé de ne s occuper de !a fonction qu'après avoir rétabli la forme, on n'obtient plus des mouvements que des résultats imparfaits ou des avantages très contestables. C'est (pie toutes les fois que le genou, dans une tumeur blanche, est resté longtemps fléchi ou incliné en dehors, les surfaces articulaires sont plus ou moins détruites dans les parties où elle? ont été pendant longtemps pressées les unes contre les autres; et lorsque ces ulcérations ont eu lieu, le rétablissement complet de la forme et celui de la fonction sont impossibles.

Art. XII. — Ankylose nu genou.

Le traitement de l'ankylosedu genou est préventif et ctiratif.

En ce qui regarde le traitement préventif, je me bornerai à ajouter aux préceptes généraux que j'ai donnés sur ce sujet cette observation , qu'après le traitement d'une fracture de jambe ou de cuisse, il est très difficile de fléchir le genou, s'il a été maintenu dans l'extension, tandis qu'il est facile de fétendre s'il a été fléchi.

D'où vient cette différence? Je l'attribue à ce (pie, dans la flexion, les surfaces articulaires du tibia ne touchent celles du fémur que dans une partie de leur étendue, tandis que dans l'extension, leur coaptation, si je puis dire ainsi , est complète et générale. Les injections forcées de liquide après la mort

démontrent , du reste, que c'est dans l'extension que le genou a le moins de capacité.

Ces diverses observations prouvent que l'on doit éviter de maintenir la jambe étendue lorsqu'on veut prévenir son ankylose. Si l'on n'avait que ce but à atteindre, la position , fléchie à angle droit, serait préférable à toutes les autres; mais comme elle serait nuisible à l'exercice de la marche si des adhérences venaient à se former, il faut se contenter de la position médiocrement étendue, qui est constamment la meilleure.

Le traitement de l'ankylose accomplie a été fait suivant deux méthodes principales. La première consiste dans des tractions lentes et graduées; la seconde, dans la rupture violente des adhérences.

§ 1. Tractions graduées.

Les tractions graduées peuvent être opérées avec les mains et avec les appareils de redressement. On peut en faciliter l'action en coupant les tendons du jarret. Cette méthode a été surtout vantée dans ces derniers temps par M. V. Duval, qui en a traité avec détail sous le titre de Traitement de Vanhylose angulaire du genou (1). Les moyens que l'on peut mettre en usage pour l'appliquer ont été exposés page 312 et suivantes. Sans aucun douté elle peut réussir si l'on associe la section sous-cutanée des fléchisseurs , les efforts exercés avec les mains , et l'action graduée d'appareils convenables. Mais évidemment ces succès se bornent aux cas où l'ankylose est incomplète, et où la roideur des mouvements est due seulement à l'inégalité des surfaces articulaires et à l'interposition entre elles dune lymphe encore molle et qui n'était point devenue fibreuse. Il faut que l'articulation n'ait pas été le siège de suppurations et de trajets fîstuleux, qu'il n'y ait pas d'ankvlose osseuse de la rotule avec le fémur, ni de luxation spontanée du tibia.

MM. Duval et Phillips, qui ont pratiqué un grand nombre

(i) Traite pratique du pied bot et de la fausse ankjlosc du genou, 2e édition. Paris, i843, p. 34 ' e' suiv.