ANKYLOSE DU GENOU

de (ois la section des tendons du jarret pour des difformités dépendant des maladies du genou, n'ont jamais obtenu un succès complet que lorsqu'ils ont rencontré ces conditions.

Sur sept malades dont M. Uuval a publié 1 histoire, cet auteur n'a réussi d'une manière complète que dans deux cas. Le premier est celui d'une jeune fille âgée de cinq ans, nommée Héloïse Jacob; elle avait la jambe demi-fléchie sur la cuisse; son genou était affecté d'une sub inflammation datant de trois ans, mais il n'y avait jamais eu de suppuration , et les mouvements persistaient encore, quoique d'une manière obscure. Il suffit de couper les tendons du biceps et du demi-tendineux pour amener une guéi ison complète.

Le deuxième cas de succès est analogue au précédent. Le malade, nommé Jacquiot, était âgé de vingt ans; il avait une maladie du genou suite d'une chute datant de trois ans; il y avait un commencement de luxation en arrrière, mais les parties environnantes de la jointure étaient restées intactes. Il n'y avait pas eu de suppuration, et les mouvements s'exécutaient encore, quoique avec difficulté. M. Duval sectionna les trois muscles biceps, demi-tendineux et demi-membraneux, et le malade fut guéri après quinze jours.

Sur sept cas, M. Phillips dit avoir réussi complétementcinq fois. Chez deux de ces malades, la jambe était demi-fléchie sur la cuisse; il y avait immobilité absolue de la jointure, mais point de traces de suppuration, point de commencement d'ankylose : c'était une contracture musculaire suite d'inflammation. Le redressement a été obtenu immédiatement après la section des tendons, et la guérison complète ne s'est pas fait attendre.

Chez les trois autres malades il y avait une fausse ankylose ancienne, des brides, des cicatrices et des tissus modulaires de chaque côté du jarret; mais chez aucun les mouvements des os l'un sur l'autre n'avaient disparu complètement; il n'y avait ni luxation spontanée, ni ankylose de la rotule. Lorsque ces dernières complications existent, et cpi'il ne reste aucune trace de mobilité, les tractions graduées associées ou non aux sections tendineuses sont impuissantes ; il faut recourir à des méthodes plus puissantes et plus hardies.

à'J 2 IRAITK.MLNT SPÉCIAL.

§ ;. Rupture de l'ankylose.

Cette rupture peut être faite : 1° lorsque le genou est droit et qu'on a simplement pour but de rétablir ses mouvements ; 2° lorsque le genou est fléchi, et qu'on veut rendre au membre sa rectitude.

Le rétablissement des mouvements est en général si incomplet après la rupture de l'ankylose , que cette opération est bien rarement indiquée lorsque le membre est droit; elle a cependant été tentée avec succès, comme le prouvent deux faits cités par Mayor (1). Il s'agit, dans le premier cas, d'une dame qui avait une ankylose droite du genou, datant de trois mois, et survenue à la suite d'un accident grave. On la fit asseoir sur une chaise pendant qu'un homme lui tenait la cuisse; l'opérateur plaça son bras gauche derrière sa jambe , et, au moment où elle s'y attendait le moins, il fit sentir un coup violent sous le genou, accompagné d'un bruit sec, puis il plia la jambe en arrière. Celle-ci reprit peu à peu l'exercice de ses mouvements.

Sans aucun doute ce cas était favorable, puisque la maladie avait seulement trois mois de date, que les adhérences n'étaient pas dès lors très solides , et qu'elles étaient la suite d'un accident; mais, quoique les détails manquent pour en apprécier rigoureusement la valeur, le résultat n'en est pas moins encourageant pour imiter la conduite qui a été tenue.

Le second fait est rapporté par l'auteur en ces termes :

« Je me souviens d'avoir aussi vu dans mon enfance un grossier paysan qui faisait, pour ainsi dire, instinctivement le métier de rebouteur, s'y prendre comme il suit, chez un jeune homme, pour ramener forcément les mouvements articulaires du genou, dans une ankylose complète avec extension parfaite de la jambe sur la cuisse, et qui résultait d'une cause traumatique.

» Après avoir fait tenir vigoureusement la cuisse et placé le jarret en travers sur une pièce cylindrique de bois, le médicastre se mit lourdement jet brusquement à cheval sur ia

(i) Excentricités chimrcjicciles, p. 35p.

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partie inférieure et antérieure de, la jambe, et parvint ainsi à faire craquer et fléchir surle-champ l'articulation iibiofémorale, et à rétablir impunément le jeu de cette dernière. »

A en juger par les laits dont j'ai été le témoin, la rupture des adhérences n'offre pas plus de difficultés que ne le supposent les deux observations précédentes; mais la facilité de rétablir les mouvements y est incontestablement exagérée. Lorsqu'une ankylose osseuse ou fibreuse a été détruite au genou, la mobilité de la jointure ne peut être rétablie. Si, avant la rupture, la jambe est étendue sur la cuisse, on doit s'attendre à voir le membre retomber tôt ou lard dans l'état que Ton avait momentanément détruit. La rupture est donc ici contre-indiquée, et dans les cas où les adhérences sont moins intimes que dans ceux auxquels je fais allusion , les appareils de mouvement peuvent suffire.

Lorsque la jambe est ankylosée en position fléchie, la rupture peut être opérée : 1° par le seul effort des mains; 2° par des machines puissantes comme celle de M. Louvrier; 3° par la flexion, précédée de la section du triceps, suivant la méthode de M. Palasciano.

1° Ihifiiure de l'ankylosc par la seule action des mains. — Lorsque l'on fait des efforts pour rompre une ankylose angulaire du genou, on peut étendre ou fléchir la jambe sur la cuisse. On est porté instinctivement à mettre en pratique la première méthode ou celle de l'extension directe; elle offre cependant un grand nombre de désavantages. En l'employant, on atlaque simultanément les deux difficultés à vaincre, c'està-dire que l'on a à rompre les adhérences qui unissent les os , et à vaincre la rétraction des muscles et des tissus fibreux du creux du jarret qui s'opposent au redressement. Évidemment il est préférable de résoudre successivement ces deux problèmes; c'est ce que l'on fait en pliant d'abord la jambe, mouvement dans lequel se rompent les adhérences du tibia et de la rotule avec le fémur, et en s'occupant ensuite d'opérer le redressement.

La flexion préalable de la jambe sur la cuisse a non seulement l'avantage de rompre l'ankylose sans qu'on soit arrêté par les difficultés de l'extension , mais elle tend à produire

celte rupture clans un mouvement du tibia en arrière, lequel ne peut s'accomplir sans que la rotule glisse sur le fémur et soit détachée de cet os lorsqu'elle y est adhérente. Cette méthode a été indiquée pour la première fois , à ma connaissance, par M. Dieffenbach. Cet illustre chirurgien commençait par la section des tendons du jarret , puis il rompait les adhérences en fléchissant à angle aigu la jambe sur la cuisse, et ne s'occupait du redressement que lorsque la mobilité avait été rétablie entre les surfaces articulaires.

Des exemples cités par M. Phillips (1) démontrent expérimentalement les avantages qu'on peut retirer de cette méthode ; quelques inconvénients ont cependant été observés. Ainsi, dans un cas, on a vu la rotule, attirée en bas par la flexion de la jambe, s'enclaver entre le tibia et le fémur, et ne pouvoir être arrachée de cette position. On peut craindre aussi que la résistance opérée par les muscles qui s'insèrent en haut, à la rotule, n'empêche le glissement de cet os en bas, et, par suite, ne s'oppose au mouvement qui seul peut le détacher du fémur, avec lequel il a toujours des adhérences plus intimes que le tibia lui-même. On peut craindre aussi qu'après le redressement, la jambe, cpti est toujours dans l'abduction en même temps qu'elle est fléchie , ne conserve sa déviation en dehors, puisque l'aponévrose externe du triceps n'a pas été divisée.

Cependant la flexion simple peut être suffisante chez les enfants, surtout lorsque les adhérences sont encore molles , comme on l'observe dans les tumeurs blanches non guéries. Je pourrais citer, à l'appui de cette opinion, un grand nombre de faits empruntés à ma pratique et à celle de M. Oouchacourt. Les résultats qu'a observés mon honorable confrère démontrent, comme ceux que j'ai recueillis moi-même, que dans ces cas l'a rupture est facile, et (pie, peu de temps après, des appareils simples, qui étaient insuffisants d'abord, peuvent opérer le redressement.

2° Rupture de Vankylosepar des machines. — M. Louvrier est l'inventeur de cette méthode. Ayant décrit sa machine page 3 17, nous nous bornerons ici à faire connaître les résultats qu'elle

(i) De la tênotomie sous-cutanèe. Paris, iS-j'i [>• 171.

a'nkylôse du genou. 395

a donnés; nous prendrons poiïr guide, dans celte exposition, !c rapport fait par Aug. Bérard à l'Académie royale de médecine, dans la séance dti 27 avril 1841 (1). « Inapplication de la méthode de M. Louvrier, dit le rapporteur, a été laite sur vingt-deux malades; trois seulement ont éprouvé des accidents plus on moins graves ; la plupart ont ressenti , au moment de l'opération, des douleurs excessives. Chez aucun d'eux l'articulation aukylosée n'a récupéré une liberté entière des mouvements. Chez quelques uns on a remarqué un peu de luxation du tibia, en arrière de l'extrémité inférieure du fémur; les plus heureux ont été obligés de se servir d'un bâton en marchant; un seul marchait sans canne, mais la claudication était manifeste. »

Analysons maintenant les trois cas où l'opération n'a pas été suivie de succès.

Ce n'est que sur le douzième malade que l'on a compté le premier insuccès. C'était une femme chez laquelle l'ankylose du genou était complète et la flexion du membre tellement prononcée, que le talon touchait à la fesse. L'application de la machine de M. Louvrier a été suivie d'une déchirure assez considérable de la peau, d'une luxation de la jambe sur la paitie postérieure de la cuisse et d'une suppuration abondante, nul s'est terminée par la mort, trois semaines après l'opération. A l'autopsie, on a constaté un chevauchement de (rois pouces des extrémités articulaires du genou dont la cavité était remplie de pus. L'artère poplitée était intacte, la veine poplitée remplie de pus et ses parois épaissies. Plusieurs muscles étaient rompus et ramollis ; un des ligaments croisés postérieurs était rompu, tenant par une extrémité au tibia et se terminant à l'extrémité libre par une portion osseuse, qui était évidemment une partie du fémur, rompu au moment du redressement.

Le second malade a éprouvé des douleurs excessivement vives au moment de l'opération, et il est resté pendant quelque temps dans une sorte d'égarement occasionné par ses souffrances. Dès le lendemain il se manifesta un commencement

(i) Bulletin de i Académie de médecine, t. VJ, p. 63g et suiv.

de sphacèle qu'il fallait probablement attribuer à une rupture de l'artère poplitée. Cependant cette gangrène n'a pas tardé à se limiter par les seuls efforts de la nature, et le malade a fini par guérir,

Le troisième fait est relatif à une fille dont le membre ankylosé était courbé à angle droit. Le redressement n'était pas complet. Pour remédier à cet inconvénient, M. Louvrier appliqua une planchette à la partie antérieure du genou, au moyen de laquelle il se proposait d'achever le redressement et d'empêcher le raccourcissement du membre. Cependant, dès le lendemain il se forma une escarre à la partie antérieure du genou, et Ion put constater en même temps une fracture comminutive du fémur. Cette malade succomba six semaines après l'opération.

Une autre malade, chez laquelle le redressement n'avait été suivi d'aucun accident, ayant succombé à une maladie accidentelle, on constata une luxation de l'extrémité articulaire du tibia en arrière du fémur et une fracture du condyle interne de ce dernier os.

Si les faits que contient le rapport de M. Bérard et que je viens de rappeler sont propres à faire abandonner le procédé de M. Louvrier, on ne doit rien en conclure contre la rupture elle-même. En effet, les rares accidents qui ont été signalés tiennent uniquement aux procédés mis en usage.

Ainsi, les fractures du fémur observées sur deux malades ont eu pour cause la puissance énorme de la machine agissant sur un genou que l'on voulait étendre directement ; elles n'auraient pas eu lieu, si l'on eût agi avec le seul effort des mains, et si l'on eût rompu les adhérences en fléchissant, et non point en étendant l'articulation enroidie.

Les mêmes réflexions s'appliquent aux cas où la gangrène du pied fit penser que l'artère poplitée avait été rompue. Enfin ce furent des pressions irrégulières qui produisirent une gangrène de la peau dans un quatrième cas malheureux.

Les accidents ont donc été la suite des procédés employés, et ils ne peuvent être attribués, dans aucun cas, à la rupture même de l'ankylose.

S0 Rupture de l'ankylose par la flexion forcée de la jambe après