ANKYI.OSE OU GENOU

la section sous-cutanée de certains muscles. — M. Palasciano, chirurgien de l'hôpital des Incurables à Naples,a faitconnaître cette méthode dans un mémoire publié à Lyon en 1847 , et analysé dans le Bulletin de thérapeutique de la même année.

Comme M. Dieffenbach, M. Palasciano fléchit forcément le genou pour rompre l'ankylose; comme lui, il fait la section préalable des tendons fléchisseurs du jarret, mais de plus il joint à cette section sous-cutanée celle du faisceau antérieur du triceps et celle de l'aponévrose et du muscle externes de la cuisse.

J'ai dit plus haut pourquoi la section du triceps précède ici la flexion de la jambe. La rotule, étant fixée en haut par le tendon du droit antérieur et par le faisceau moyen du triceps, reste immobile lorsqu'on veut fléchir la cuisse, et continue à adhérer au fémur. En détruisant ses attaches supérieures, les adhérences seules s'opposeront, lorsque l'on pliera la jambe, à ce qu'elle suive le ligament rotulien qui l'en traîné en bas; elle se détachera donc nécessairement sous l'influence d'une flexion énergique.

Celte conception aussi ingénieuse que hardie a été constamment justifiée par l'expérience.

Cependant l'abaissement de la rotule est rendu difficile non seulement parles faisceaux ligamenteux qui s'attachent à la partie supérieure de cet os, mais par ceux qui s'insèrent sur les côtés, et en particulier par le faisceau externe du triceps et par l'aponévrose fémorale.

Pour ce motif, ce faisceau externe doit être divisé; il doit l'être aussi parce qu'il est le prolongement du muscle iléoaponévrotique, que M. Palasciano a démontré être l'abducteur et le rotateur en dehors de la jambe.

En résumé, la méthode de M. Palasciano consiste :

1° Dans la section des muscles du jarret, de l'aponévrose fémorale externe et du tendon commun au faisceau moyen du triceps et au droit antérieur.

2° Dans la flexion forcée de la jambe, consécutive à ces sections.

3° Dans un traitement consécutif.

1° Section des tendons et des muscles. — Le? sections qu'exige

39S u:.u n:\n.M spécial,

la mélhode de M. Palasciano ont été déjà décrites pages 324

et 333 ; il ne nous reste plus qu'à parler de celle du triceps.

La section du triceps doit être faite aussi bas que possible. Le lieu où elle a toujours été pratiquée répond à la partie du fémur qui est située immédiatement au-dessus de sa surlace articulaire; quand la jambe est fléchie à angle droit, cette place est éloignée de h ou 5 centimètres du bord supérieur de la rotule.

M. Pa'asciano pique la peau au coté externe du membre, plisse sous celle-ci un long ténotome, et divise le muscle triceps et le tendon du droit antérieur de la face superficielle à la lace profonde. Il nes'auéte qu'après avoir atteint le fémur. J'ai pratiqué plusieurs lois la section du triceps à travers une seule piqûre 4 mais j'ai reconnu qu'en agissant ainsi on ne pouvait diviser le muscle que dans une partie de sa surface, et que l'on était exposé à faire pénétrer l'air dans la solution de continuité, soit lorsqu'on piquait la peau vis-à-vis de la section musculaire, soit lorsque, faisant celte piqûre plus loin, on relevait beaucoup le manche de l'instrument pour permettre à la lame d'atteindre le côté interne du membre.

Pour éviter ces inconvénients et pour couper aussi complètement que possible les tissus fibreux qui vont se rendre sur les côtés de la rotule, je fais deux piqûres, l'une en dedans et l'autre en dehors. De longs ténotomes introduits successivement par l'une et par l'autre ouverture, et faisant des sections qui se croisent sur la ligne moyenne, permettent tout à la fois de produire une division complète et de la faire en laissant un intervalle de 2 centimètres au moins entre les piqûres de la peau et les sections des muscles.

Ce procédé, que je ne saurais trop recommander, est aussi supérieur au procédé ordinaire que la section des tendons fléchisseurs par la méthode antéro-postérieure, et préférable à celle où Ion agit sur eux directement par le jarret.

Lorsque le triceps est coupé, on peut procéder immédiatement à la rupture de l'ankylose, et même il vaut mieux agir ainsi et ne pas faire immédiatement la section des fléchisseurs et des abducteurs, si ceux-ci ne sont pas tendus et si un certain

ANKYLOSE DU GENQU. Ii99

degré de redressement est nécessaire pour les faire saillir et les rendre évidents.

2° Rupture de ï an/, y /ose. — Lorsque toutes les sections souscutanées sont terminées, l'opérateur fait avancer la cuisse sur le bord du lit; il place lavant-bras gauche derrière la partie supérieure de la jambe, et, avec la main droite placée en avant et en bas de celle-ci, il lui imprime des secousses successives, tendant à produire la flexion. Sous leur influence, on entend un craquement dans la jointure, et, après une hésiiation plus ou moins longue, on voit la jambe se fléchir, entraînant avec elle la rotule par l'intermédiaire du ligament rotulien, dont la traction n'est plus contre-balancée par celle du triceps. Cette flexion doit être portée jusqu'à l'angle aigu. Lorsque Ion ramène ensuite la jambe dans l'extension, on reconnaît, en saisissant la rotule entre les doigts , qu'elle est devenue complètement mobile sur le fémur. Ces résultats ont été obtenus dans tous les cas qui seront cités plus loin.

Un seul mouvement de flexion est insuffisant pour rompre toutes les adbérences : le résultat n'est complet qu'autant que l'on fait éprouver à la jambe un certain nombre de mouvements alternatifs de flexion et d'extension, et que l'on tire énergiquement sur elle avec les mains, pendant que des aides pressent sur la partie antérieure et interne du genou. J'ai coutume de consacrer quatre ou cinq minutes à ces manœuvres, et de ne les suspendre que lorsque le redressement est achevé.

3° Traitement consécutif. — Dans les cas où la jambe ankylosée est fléchie sur la cuisse seulement de 20 à U0 degrés, on peut, immédiatement après la rupture de l'ankylose , placer le membre dans une gouttière droite; il s'y trouve suffisamment soutenu, et les tractions peuvent s'y exercer d'une manière favorable. Mais, lorsque la flexion se rapproche de l'angle droit, il est impossible de réussir à son aide : le malade y éprouve des douleurs vives, et à mesure que le redressement s'accomplit, on voit se manifester une luxation en arriéré.

Dans ces cas difficiles, on doit faire précéder l'emploi de la gouttière droite de celui d'un appareil articuléaussi fléchi que l'était le genou ankylosé; on y fait reposer le membre pendant quelques jours, jusqu'à ce que les douleurs et l'inflam-

mation se soient calmées. Ce résultat obtenu, on s'occupe du redressement graduel, qui exige de trois à quatre semaines quand l'opération a été bien faite et que les appareils sont convenables. On achève le rétablissement de la rectitude en plaçant le membre dans une gouttière droite , pourvue de moyens d'extension et de contre-extension.

Lorsque le genou est redressé, faut-il ou non le faire mouvoir? Plusieurs fois, dans ce but, j'ai fait usage des appareils de mouvement. Commencé cinq à six semaines après l'opération, celui-ci a paru diminuer la sensibilité de la jointure, et il a permis d'obtenir une légère mobilité. Il me parait utile, surtout comme moyen, de calmer les douleurs; mais, quelque prolongé qu'ait été son emploi, l'ankvlose est restée presque complète, une seule fois exceptée.

L'insuffisance des mouvements artificiels dans les conditions défavorables où se trouvent les genoux ankylosés ne doit pas étonner ; on ne peut en attendre des effets avantageux que lorsque les os ont conservé leur forme et leur volume, et qu'il y a tout au plus ulcération des cartilages.

k°Du rétablissement de la marche après le redressement du genou. — C'est surtout à la suite des ruptures d'ankyloses que des movens artificiels sont nécessaires pour rendre au genou la solidité qu'exige la marche, et c'est surtout dans ces cas que des tuteurs bien conçus et bien exécutés sont indispensables. Je ne saurais trop recommander celui qui est décrit et figuré page 3Zi 8; j'ai eu récemment l'occasion d'en constater les avantages; car j'ai pu faire marcher à son aide deux malades opérés seulement depuis cinq à six semaines, sans qu'ils eussent besoin d'autre appui que celui d'une canne.

Résultats de la méthode de M. Palasciano. — 1° Dans les anfijloses survenues à la suite dune arthrite aiguë, chez des personnes bien constituées. — C est dans ces conditions que la méthode de M. Palasciano peut avoir les plus heureux résultats.

La première application en fut faite par fauteur lui même, en 1847, chez une dame de trente-six ans, et six mois après l'invasion de la maladie. Quoiqu'il y eût luxation incomplète en arrière et en dehors, le redressement fut obtenu, et quatre

ANKYLOSE \)V GENOU. A 0 l

ans plus tard j'ai pu constater que la guérison avait été solide; la malade marchait sans canne, elle supportait bien la fatigue; les mouvements n'étaient pas rétablis.

La seconde opération a été pratiquée par M. Bouchacourt, chez une fille de vingt-cinq ans, et au septième mois de la maladie. Le membre était fléchi à angle droit; le redressement fut obtenu en trois semaines. Au bout d'un mois et demi, bien que l'ankylose se fût reproduite, la malade pouvait marcher dans les salles sans avoir besoin d'appui; elle n'a pas été revue depuis cette époque.

La troisième opération de rupture d ankylose à la suite d'arthrite aiguë a été faite par moi en avril 1850, chez un malade de quarante-huit ans, au quinzième mois de la maladie. Le raccourcissement était de 30 centimètres; il en restait encore 3 à la fin du traitement. Je me contente d'indiquer ces observations, parce qu'elles ont été publiées avec détail (1) ; du reste la méthode n'ayant point été employée dans ces cas avec les perfectionnements auxquels l'expérience a successivement conduit, on ne peut les citer pour modèles, quoique dans les observations de MM. Palasciano et Bouchacourt le résultat ait été aussi prompt et aussi satisfaisant qu'il serait possible de l'obtenir aujourd'hui. Aux trois observations que je viens de résumer j'ajouterai les suivantes, qui ont été recueillies en 18 50 et 1851, et dont les sujets ont été opérés suivant les procédés recommandés dans ce travail.

Xlll' Observation, — Ankylose angulaire du genou droit, résultat d'une arthrite aiguë de cause traumatique. Sections musculaires; ruptuie de Fankylose. Traitement consécutif ! emploi d'un appareil de sustentation. Guérison,

lu homme de trente-deux ans, d'une constitution forte, vint àTHôtel-Ditrti de Lyon, dans la salle de clinique chirurgicale, le i3 novembre i85o, pour s'\ faire traiter d'une ankylose angulaire du genou droit. Dix mois auparavant, il s'était frappé le genou avec une hache, le coup avait porté sur le côte' interne, et avait ouvert, a ce qu'il parait, la jointure. Immédiatement après l'accident, on couvrit l'articulation de compresses mouillées d'eau froide; néanmoins il survint une arthrite très intense qui se termina par suppuration , et il fut nécessaire de faire deux ouvertures, l'une au niveau de la partie supérieure interne du tibia, l'autre en dehors, au-dessus de la rotule. Le malade resta au lit pen-

(t) Gazelle médicale de Paris, i85o. — fhilletin de thérapeutique, \85o.

5 fi

/|0'2 TRAITEMENT S I ' i . < : I A I . .

liant nuati e mois ; lorsqu'il Se leva , la jambe ét.iit ankyloséc à angle droit avec l,i cuisse. Il alla aux eaux salines de Bourbon-Laney ; mais l'effet des douches rt des bains fut tout à fait nul.

Au moment de l'entrée du malade dans la salle de clinique, la jambe était solidement soudée dans la position fléchie , et formait avec la cuisse un angle un jieu moins ouvert que l'angle droit; il existait en même temps un peu de rotation en dehors et un léger degré d'abduction. La déformation de la jointure était peu marquée cependant, comparativement à ce nue l'on observe dans les ankyloses qui succèdent à des tumeurs blanches du genou.

Par suite de l'atrophie des muscles de la cuisse et delà jambe, la circonférence du membre malade avait \ centimètres de moins que celle du membre sain ; les tendons du jarret, en dedans et en dehors, étaient tendus et saillants; la rotule était immobile; les mouvements entre le tibia et le fémur étaient presque imperceptibles ; en un mol , il existaituneankylo.se fibreuse des plus solides Le raccourcissement résultant de la 11, xion de la jambe était de o,y.5 centimètres, et la marche ne pouvait s'exécuter qu'avec deux béquilles.

Pendant les premiers jour-!, on plaça le membre inférieur sur un double plan incliné, où la jambe était soumise à 1 extension et à un effort de redressement Celte tentative occasionna des douleuis vives dans le genou , et ne produisit aucun allongement appréciable.

M. Bonnet se détermina alors à pratiquer la rupture de l'ankylose suivant la méthode indiquée plus haut.

Le 19 novembre, en présence îles élèves qui suivaient la clinique, il lit là section des muscles du jarret en dedans et en dehors, et celle du tendon commun, du triceps et du droit antérieur.

Les adhérences qui unissaient les os enire eux étaient si solides, qu'il fallu! cinq ou six tentatives faites avec beaucoup de force pour opérer le mouvement de flexion. Il s'accomplit en faisant entendre un craquement très prononcé, et la rotule se détacha. INI. Bonnet imprima ensuite quelques mouvements de rotation pour achever de rompre les adhérences, et il s'efforça d'étendre la jambe, tandis qu'un aide appuyait en avant et en dedans sur l'extrémité inférieure du fémur*

Le redressement ne put être obtenu immédiatement que d'une manière incomplète; il était tel, cependant, que le raccourcissement n'était plus que de 0,08 centimètres.

Les piqûres ayant été recouvertes d'un linge enduit de collodion, le membre, ramené à la position fléchie, fut placé dans une gouttière coudée qui embrassait la face postérieure de la jambe et de la cuisse. J.a plaie à travers laquelle avait été faite la section du biceps et des tendons de l'iléoaponévrotique fournit, dans la première journée, une quantité assez considérable de sang.

Cependant les suites de l'opération furent très simples; il ne survint aucune inflammation, it le redressement, opéré progressivement à partir du quatrième jour, était à peu près complet vers le 6 décembre.

Le i5 décembre, on appliqua un bandage amidonné, elle 18, un mois après la rupture de l'ankylose, le malade commença à se lever.

Le poids du corps, pressant .sur l'articulation, rendait l'exercice de la marche pénible et douloureux, et l'appui de deux béquilles était indispensable. L'application d'une chaussette ne lit pas cesser Cette sensation douloureuse, On ne

ANK.YLOSE Dl GRISOU: f»03

irin.i non plus aucun avantage de l'exercice des mouvements artificiels.

Au commencement de février, M. Bonnet fit appliquer par-dessus la chaussette un appareil de sustentation s'étendan.t de l'ischion à la plante du pied. Cet appareil, imité des membres, artificiels de M. Martin, n'offrait aucune articulation au niveau du genou; d en présentait une pour les mouvements du pied.

Au moyen de ce tuteur, le malade put immédiatement marcher avec facilité en s'appuyant sur une canne. Il demanda à quitter l'hôpital le i(> février : sa jambe était alors parfaitement droite. Il n'a pas été revu depuis; mais il est certain (pi au bout de quelques mois il aura pu se passer de son appareil de sustentation. [Observation recueillie par M. le docteur P.omiès.)

XIVe OnsuBv.v i 'ios. — Anh > lese complète datant de deux années , et survenue h la suite d'un rhinn-atisme aigu, licdrissèntent et mankc cinq semaines après l'opération*

An commencement du mois d'août i85i, VI. Bonnet fut consulté pou» une jeune fille âgée de dix-neuf ans, d'une bonne constitution, qui avait le genou ankylosé à angle aigu; deux ans auparavant, elle avait eu une arthrite très intense qui lui avait causé les plus vives douleurs, et l'avait retenue au lit pendant six mois; les souffrances avaient cessé depuis un an à peu près, et l'on avait affaire à u-.ie ankylosé sans aucune complication.

Le talon du coté malade louchait la partie interne et inférieure du genou sain lorsque la malade était aussi redressée que possible; il y avait un raccourcissement de 29 centimètres ; les adhérences étaient si solides, qu'il était aussi impossible de déterminer un mouvement dans le genou que dans une fracture entièrement consolidée.

Le 11 août, cette malade fut opérée en présence de M. Brée, chirurgien principal de l'hôpital militaire de Lyon, et de MM. Thomas, Legouest, (,'ai mouche, chirurgiens-majors. Comme les muscles fléchisseurs étaient peu saillants, M. Bonnet pensa qu'il fallait rompre l'ankylose, et obtenir un commencement d'extension avant de les diviser. Le triceps avant été coupé à travers deux piqûres, et dans une étendue de 8 centimètres à peu pies, des efforts de flexion répétés cinq ou six fois suffirent peur rompre l'ankylose. Cette rupture se fit avec des craquements perceptibles à l'oreille de tous les assistants. La jambe ayant été étendue autant que possible, l'opérateur fit la Section du biceps et de l'aponévrose fémorale externe pai son procédé antéro-postérieur : la section du faisceau interne des muscles du jarret ne parut pas nécessaire. On lit alors des tractions énergiques sur la jambe, combinées avec des pressions sur les paities antérieure et interne du genou, et alternant avec des mouvements étendus de flexion et d'extension : au bout de quatre ou cinq minutes de ces manœuvres, un redressement presque complet était obtenu; il restait seulement un peu d'abduction de la jambe.

L'opération terminée, le genou fut plié autant qu'il 1 était avant, et placé dans l'appareil représenté figure 9, page 322. On n'y fit aucune application locale. Il y eut delà douleur et de la tuméfaction pendant les deux premiers jours. Le troisième, la chaleur et les douleurs avaient presque entièrement disparu. Le quatrième jour (t5 août), on commença l'extension graduelle au

/t0/t TRAITEMENT SPÉCIAL.

moyen tin la vis fie rappel mordant sur la roue dentée ; mu-; les jours on put accroître l'extension.

Le 2<) août, dix-huitième jour, le raccourcissement n'e'tant plus que de A centimètres, le membre fut placé dans la gouttière droite, représentée fi"iire 10, page 3:>.3;ily resta jusqu'au 12 septembre, un peu plus d'un mois après l'opération. Ce jour-là on plaça le tuteur, qui prend son point d'appui sur l'ischion (fi». 22, p. 348), et dès le lendemain la malade put marcher avec" une canne dans les appartements. Le 16 août, moins de cinq semaines après l'opération, elie put quitter, marchant sans béquilles, la maison de santé où elle était entrée, et elle resta à Lyon jusqu'au 25, se promenant chaque jour, et pouvant faire dans la rue et avec une canne des marches de plus en plus étendues. Sans le tuteur elle ne pouvait se soutenir; mais si on le laissait constamment en place, l'extension permanente produisait de la douleur; celle-ci était soulagée par des mouvements de flexion et d'extension. M. Bonnet recommanda de les faire au inoins trois fois par jour pendant un quart d heure à une demi-heure, en s'aidant d'une corde et d'une poulie.

Le tuteur, articulé au niveau du genou, était muni d'un verrou que l'on lirait pour exécuter les mouvements, et qu'on laissait retomber pour faciliter la marche. [Observation recueillie par M. le docteur Philipeatix.')

Ces deux derniers malades, opérés avec une connaissance complète de la méthode, et en s'aidant de tous les appareils qui assurent le redressement et plus tard facilitent la marche, démontrent quels résultats favorables on peut obtenir de la méthode de M. Palasciano modifiée.

Quelle que soit, du reste, celle des observations que l'on envisage, on n'y voit aucune esj>èce d'accident : ni inflammation vive et prolongée, ni suppuration, ni fractures, ni redressement insuffisant, ni impossibilité de reprendre la inarche; en un mot, aucune des conséquences lâcheuses que peut faire craindre la rupture des adhérences articulaires.

On peut se demander jusqu'à quelle époque après l'invasion de l'arthrite aiguë on peut rompre l'ankvlose. La plus ancienne des maladies dont nous venons de tracer l'histoire avait deux ans de durée. Cette limite ne me parait point la dernière à laquelle on puisse atteindre. La rupture s'est l'aile avec tant de facilité, que l'on peut sans doute la tentera une époque plus ancienne.

2° Résultais dans les anhyloses succédant h des artliriles c/iro- 7iicjues ou à des tumeurs blanches. — Lorsque des ankyloscs se sont formées à la suite de rhumatismes chronique^ ou de tu-

.VNK.YLOSK DU GENOU. &05

meurs blanches, les conditions sont bien inoins favorables que lorsqu'elles succèdent à des arthrites aiguës.

Si les douleurs persistent encore dans la jointure, si la cause générale n'est pas détruite, les souffrances du malade peuvent être exaspérées, et le traitement rester incomplet, ainsi que je l'ai observé chez un vieillard de soixante ans, dont j'ai publié l observation détaillée flans mon Mémoire sur la rupture de l'anhylose. Dans le cours de la troisième semaine après l'opération, je fus obligé de cesser toute tentative de redressement, et cinq semaines plus tard le malade mourut. A l'autopsie, on trouva de graves lésions dans les organes internes. Cependant il n'existait dans le genou et dans les sections musculaires aucune trace de suppuration; celles-ci étaient réunies par un tissu fibreux parfaitement organisé.

Il est évident que dans des cas semblables l'opération est contre- indiquée , non par les accidents qu'elle peut entraîner dans le genou, mais par l'état général de la constitution. Aussi, lorsque celle-ci n'est point trop altérée, peut-on réussir même dans les ankyloses suite de tumeurs blanches. On a la preuve de cette assertion dans l'observation si remarquable de mademoiselle K... , qui est rapportée page 386, et dans celle que j'ai recueillie, en 1851, à ma clinique, et que je vais citer actuellement.

XVe Observation. — Ankylose angulaire du qenou gauche datant de quatre

ans. Section sous-cutanée des muscles du janet au coté interne et nu côté externe; section du triceps et du droit antérieur ; rupture de tankvlose par des mouvements forcés. Traitement consécutif ; redressement ; exercice de la marche pendant que le membre est soutenu par un appareil de sustentation. liitérison complète.

Le sujet de celte observation (Laurent La mure) est un jeune homme de dixneuf ans, bien portant, et d'une constitution assez bonne. La maladie de son genou gauche a commencé il y a dix ans; il n'y a jamais eu de douleurs dans les autres articulations; il n'est pas possible d'indiquer, diaprés les renseignements tournis, quelle a été la cause de la maladie; il paraît qu'elle s'est développée lentement, et que pendant six ans elle n'a pas empêché la marche. Plus tard, il v a cinq ans, une ouverture fistuleuse s'ouvrit au côté externe du jarret, près de l'insertion du biceps. Deux ans après, celte fistule s'étant fermée, un nouvel abcès se forma et s'ouvrit par une large plaie au coté externe de la partie inférieure de la cuisse. Du moment où il v a eu des abcès dans le genou, l'articulation s'est déformée de plus en plus, la jambe s'est fléchie et s'est por-

/|Ofi TRAITEMENT Sl'ÉGIAL.

tée «lai s l'abduction ; depuis quatre ans la marche a été impossible san- l'aide des béquilles.

Le malade présentait l'état suivant à l'époque où M. Bonnet entreprit son traitement à l'IIotel-Dieu de Lyon, salle de clinique chirurgicale, le i5 novembre 18ÔO: Le volume du genou gauche n'était supérieur nue d'un centimètre à celui du genou droit; il n'y avait pas de traces de fongosités ni d'abcès ; les trajets tistuleux étaient cicatrise's depuis deux mois; la tumeur paraissait formée par les os et par des tissus fibreux; les muscles du jarret, en dedans et en dehors, étaient rétractés, et faisaient saillie sous la peau.

L'ankvlose était complète; la rotule, soudée au fémur, était un peu déviée en dehors; le tibia était fléchi de manière à former avec le fémur un angle un peu plus fermé que l'angle droit; il était en même temps porté en dehors et en arrière, ce qui laissait à nu , sous la peau, une portion articulaire du condvle fémoral interne.

Far suite de la flexion, il existait entre les deux membres intérieurs une différence de longueur de 0,28 centimètres; l'abduction, mesurée par la distance qui séparait le talon du prolongement d'une ligne conduite suivant le plan de la face interne de la cuisse, était de i5 centimètres.

L'atrophie du membre malade était très considérable; elle ne portait pas seulement sur les muscles, mais encore sur les os eux-mêmes; le tibia et le fémur avaient un centimètre et demi de moins en longueur du coté gauche que du côté droit.

Le genou ankylosé n'était pas douloureux ; niais la position dans laquelle la jambe était placée était si gênante, et s'opposait tellement à ce que le malade put se livrer avec activité aux travaux de sa profession d'agriculteur, qu'il était venu à l'Hôtel-Dieu dans l'intention formelle de se faire couper la jambe.

M. Bonnet pensa qu'il ne fallait point adopter ce parti extrême; il résolut de tenter le redressement de cette ankylosé malgré l'ancienneté de la maladie et retendue de la déformation. La jeunesse du malade, le bon état de sa santé jrénérale , l'absence de toute inflammation dans le genou, étaient autant de raisons qui l'encourageaient dans cette entreprise. I e 16 novembre i85o, le malade étant plongé dans le sommeil produit par l'éthérisation, il fit , suivant la méthode décrite plus haut, la section des muscles internes et externes du jairet, ainsi que la section du tendon du triceps et du droit antérieur; il impuma ensuite à la jambe un mouvement forcé de flexion, par lequel il détacha la rotule du fémur. Pour détruire plus complètement les adhérences, et pour rendre plus facile le redressement, il imprima à la jambe quelques mouvements de rotation., et après ceux-ci il fit des efforts pour opérer le redressement. Il obtint ainsi un allongement de 0,18 centimètres; la luxation du tibia persistait toujours d'une manière incomplète.

Les petites plaies à travers lesquelles avaient été f.iites les sections sous-cutanées avaient été recouvertes d'un linge imbibé de collodion, et le ;>,cnou entouré d'une bande modérément serrée; le membre inférieur, ramené à une flexion à peu prés éjjale à celle qui exilait avant l'opération, fut placé dans un appareil formé de deux gouttières, l'une pour la cuisse, l'autre pour la jambe, réunies au niveau de la jointure et pouvant être étendues au moyen d'une vis de rappel mordant sur une roue dentée.

A partir du 18 novembre, on put commencer à 1 tendre un peu l'appareil;

4NKYL0SE l>l &EHOI . k 0 7

on continua ainsi progressivement jusqu'au 6 décembre, époque à laquelle le redressement était à peu près complet.

Les sections sous-cutanées ne fuient suivies d'aucune inflammation j l'epan» chement sanguin qui s'était formé sons la peau après la section du tendon du triceps fut loue à se résorber; il n'avait disparu complètement qu'à la tin du mois de décen l>re.

Le ;") janvier, on appliqua sur tout le membre inférieur une chaussette destinée à exercer une compression uniforme, et par-dessus tin appareil de sustentation prenant son point d'appui sur l'ischion (voyez fig. 2?, p. 348).

Le malade en tit les premiers essais le 14 janvier; il put marcher immédiatement en s'appuyant sur une canne.

Il quitta l'hôpital le 27 janvier; il marchait facilement et sans douleur avec sou tuteur. M. Bonnet lui conseilla d'en faire usage jusqu'à ce que l'ankylose en position étendue eut pris de la solidité, et que la pression exercée sur le genou par le poids du corps ne fut plus douloureuse. [Recueillie par RI. Poinit-t.)

3° Rupture des anltyloses '/ni coïncident avec des abcès. — Lorsque des genoux ankylosés ont de la tendance à la suppuration , on que celle-ci est déjà formée, la rupture de l'ankylose imprime à la maladie une certaine acuité. Ainsi, chez mademoiselle K..., dont l'observation est citée pa^je 386, îles abcès se sont développés trois à quatre mois après la rupture, etcliez un jeune homme de quinze ans que j'ai opéré en mars 1852, j'ai reconnu, trois mois plus tard, une vaste suppuration du genou qu'avaient sans doute préparée les vives douleurs qu'il éprouvait depuis plusieurs années , cl surtout depuis trois mois, mais qui n'existait pas à l'époque de l'opération.

Dans ces cas défavorables, en doit prévenir les malades des accidents nouveaux qui pourront survenir; mais, qu'on le remarque bien, ceux-ci appartiennent à la marche naturelle de la maladie; l'opération se borne à leur donner un peu plus d'acuité.

Résumé. — Si l'on demande à priori quels accidents peut entraîner la rupture de 1 ankylose suivant les procédés exposés dans ce travail, on est conduit à penser qu'ils sont de deux cidres : les uns dépendent des sections sous cutanées, les autres de la rupture de l'ankylose elle-même.

Ceux que peut enlraîner la section des muscles peuvent tous être évités si les muscles fléchisseurs et abducteurs sont

Z| 0 S l'R.UTEMEM àl'IXHL.

coupés suivant la méthode que je préconise, et dans laquelle on a^it d'avant en arrière, et si le triceps est divisé à travers deux piqûres à la peau.

Les accidents et les complications propres à la rupture de l'ankylose elle-même peuvent être : 1° l'impossibilité de rompre les adhérences; 2° la production de quelque fracture; â° l'impossibilité de laire usage des appareils de redressement après l'opération, soit à cause des douleurs, soit à cause dune inflammation trop intense ; h° la formation des abcès ; 5e enfin la faiblesse du membre et l'impossibilité de s'en servir.

Je n examinerai pas en détail les conditions dans lesquelles peut se produire chacun de ces accidents. Je ferai remarquer seulement qu'on ne doit les redouter que lorsqu'on opère dans des cas qui n'admettent pas la rupture. Ainsi, quand les douleurs sont très intenses, nul doute qu'elles ne persistent, qu'elles ne soient même exaspérées après la rupture de l'ankylose, et qu'il ne soit impossible d'atteindre le but en vue duquel celle-ci est instituée.

Si l'on opère dans des conditions convenables , le succès est assuré. On a Vu que chez les adultes bien constitués, et à la suite des inflammations aiguës, aucun accident n'était à craindre , que les phénomènes inflammatoires se développaient à peine, que le redressement pouvait s'accomplir, et la guéri son complète être obtenue dans un temps assez court. Les résultats sont moins favorables lorsque l'ankylose est survenue dans le cours d'une maladie chronique : des abcès sont possibles alors si le sujet y est prédisposé; mais, dans ces cas eux-mêmes, le résultat définitif peut être favorable. Le redressement accompli, la marche peut se rétablir à l'aide d'un appareil d'abord, et plus tard sans aucun appui.

Art. XIII. — Luxation spontanée du genou.

Dans toutes les luxations spontanées du genou, le tibia , placé dans la supination et l'abduction, proémine en arrière et en dehors du fémur, On observe alors : l°des directions vicieuses que l'on peut simuler dan? l'état normal; 2° d< s

LUXATION SPONTANÉE DU GLNOU. l\ 0 9

changements de rapports qui constituent les caractères essentiels de la luxation.

Les directions vicieuses que l'on peut simuler, et que Ton observe constamment dans la luxation du tibia en arrière et en dehors, sont : la flexion, l'abduction et la supination simultanées de la jambe. Les changements de rapports dépendent de la saillie du fémur en dedans et en avant, et de celle du tibia en arriére et en dehors. La rotule se luxe consécutivement; elle abandonne l'intervalle intercondyloïdien, et se place audevant du condyle externe du fémur.

§ 1. Traitement préventif.

1° Les luxations spontanées ne se produisent que lorsque la jambe est tout à la fois fléchie et inclinée en dehors. C'est dans cette position que les ligaments sont assez relâchés et les surfaces articulaires en contact assez faible pour que la luxation puisse avoir lieu. Le premier soin est donc de maintenir le genou dans la rectitude.

2° On sait à quel point la rotation de la jambe en dehors est un élément important dans la luxation. Il importe donc de la prévenir, et par suite, lorsque le malade est au lit, de veiller à ce cpie le membre ne repose point sur le côté externe du talon, ou, pendant la marche, que; la pointe du pied ne se porte pas en dehors.

3° Pendant le séjour au lit, le tibia doit être soutenu à sa partie postérieure et externe, c'est-à-dire dans les points où il tend à glisser sur le fémur.

h° Enfin, il importe de prévenir les pressions du fémur sur le tibia, lorsque ces deux os font un angle saillant en avant et eu dedans.

Je suis convaincu (pie c'est surtout lorsque ces pressions s'opèrent que les os font effort pour s'abandonner. De là, la précaution de porter des béquilles pendant la marche et de ne pas donner un point d'appui au pied pendant le séjour au lit. Ces dernières réflexions m'ont conduit à penser qu'il serait peut-être utile de supprimer la semelle dans les gouttières d'immobilisation, et de les faire toutes construire sur le plan

ftlO THAITKMENÏ SPÉCIAL.

de celles où le pied n'est soutenu qu'en dedans et en dehors.

En résumé, pour prévenir les luxations consécutives (et je n'examine ici la question qu'an point de vue mécanique), il faut empêcher la flexion, l'abduction, et la rolaiion de la jambe, soutenir au lit celle-ci à sa partie supérieure et externe, et prévenir les j restions du Fémur sur le tibia. Ces conseils sont conformes à ceux auxquels on est conduit par le soin de prévenir les douleurs et de conserver au membre l'exercice de ses fonctions.

§ "2. Traitement curatif.

Lorsque la luxation est accomplie, la conduite à tenir varie suivant le degré de flexion. Lorsque la jambe est assez près de la rectitude pour que le pied repose sur le sol. aucune opération n'est raisonnable. Il faut se borner à l'emploi des moyens cpii donnent de la solidité à l'articulation et qui tendent à favoriser une ankylose osseuse. Les tuteurs de diverse nature décrits pane 3 â 5 et suivantes peuvent être employés dans ce but.

L'expeeiation est encore indiquée dans le cas où la jambe est très fléchie, la luxation considérable, et la peau criblée de cicatrices, ou si la constitution est détériorée et que de nouvelles suppurations soient à craindre. Mais si ces complications n'existent pas, la coexistence d'une luxation doit-plîe empêcher de recourir aux méthodes de redressement qui seraient Indiquées par une flexion prononcée? Je ne le pense pas; et si le cas admet la rupture des adhérences, ou, pour mieux dire, l'ensemble des méthodes (pie nous avons exposées à l'article Ankylosei on peut les employer malgré la luxation. La seule différence qu'entraîne la complication que celleci apporte, est la nécessité, soit pendant l'opération, soit dans le traitement consécutif, d'exercer les pressions qui tendent à faire cesser les saillies anormales. L'appareil représenté figure 10, page 3 2 3, permet île remplir parfaitement ce but.

Ce serait une erreur que d'attendre une guérison complète du déplacement ; mais ce déplacement ne sera pas un obstacle suffisant pour empêcher le rétablissement de la progression : ainsi la malade de M. P.daseiano, page 400, a pu recouvrer

RÉSECTION ET DÉS Al; TICL I.A I ION DU GENOU. /| 1 1

la marche, bien qu'une luxation en arrière et en dehors coïncidât avec la flexion et l'abduction légère de la jambe. Ainsi, chez mademoiselle K .., le même résultat a été obtenu, quoiqu'il y eut luxation en arrière et en dehors en même temps que flexion à angle aigu, et quoique cette luxation ait persisté en partie après le redressement. Je crois inutile d'ajouter que dans tous ces cas il a été impossible de rendre les mouvements. La terminaison par ankylosedans une bonne direction est la seule que l'on puisse espérer lorsque les surlaces articulaires sont aussi déformées qu'on l'observe toujours dans les luxations spontanées.

APPENDICE SUR LA RÉSECTION ET LA DÉSARTICULATION DU GEM'JU. Résection.

Quoique la résection du genou mérite l'abandon complet dans lequel elle est tombée, et que je sois loin de la conseiller dans quelque cas que ce soit, je placerai ici la description d'un procédé opératoire qui me parait de beaucoup préférable à tous ceux qui sont adoptés, et (pie l'on pourra utiliser dans les exercices d'amphithéâtre ou de concours.

Après avoir ouvert l'articulation en avant et sur les cotés par une incision demi - circulaire , ainsi que le conseille M. Syme, on fléchit la jambe à angle droit et l'on scie la surface articulaire du fémur à la hauteur que l'on juge convenable. En opérant de la sorte, le tibia préserve les vaisseaux et les nerfs poplités, et la résection du fémur n'exige point la dissection du ligament postérieur. L'opération se fait ainsi avec une promptitude, une facilité et une absence de délabrement qui étonnent ceux qui ne connaissent que h s procédés imparfaits dans lesquels on dissèque l'articulation largement en arrière pour placer une attelle entre le fémur et les vaisseaux poplités.

La résection de la surface articulaire du tibia peut se foire par un procédé analogue, en la portant en avant de celle du fémur à l'aide d'une forte distension des parties molles situées en arrière du genou ; mais cette partie de l'opération est beaucoup moins facile et moins élégante que la première.

^12 riUITEMEM'J GÉNÉRAL.

Désarticulation du genou.

L'expérience a démontré que la désarticulation du genou faite dans cette jointure saine et pour des maladies de la jambe était plus grave que l'amputation de la cuisse ellemême.

Je rne suis demandé si cette opération pratiquée sur un genou malade, et dans lequel la cavité synoviale aurait disparu par suite d'adhérences fibreuses, ne serait pas, au contraire, beaucoup moins grave que l'amputation du membre dans les cas où l'ablation des parties malades serait indispensable. Il m'a paru que si la jambe était fléchie à angle aigu sur la cuisse, on n'aurait qu'une plaie relativement étroite en arrière du membre ; que les fusées purulentes seraient arrêtées parles adhérences que je suppose établies dans les parties molles; enfin, que le moignon, par sa longueur et la solidité de sa surface où la rotule est conservée, serait bien plus capable de servir de support à un membre artificiel.

Cette idée n'a été appliquée qu'une seule fois chez un enfant de douze ans, dont M. Phiïipeaux a publié l'observation (1). La jambe était fléchie à angle aigu, luxée en arrière et en dehors, et soudée ainsi que la rotule avec le fémur. Je pris le lambeau sur la face interne de la jambe. Les suites de l'opération furent aussi simples et aussi heureuses qu'il était permis de l'espérer; mais ce cas unique, dans des conditions favorables d'âge et de constitution, ne suffit pas pour constituer une méthode.