MOYENS DE RENDRE A LA HANCHE UNE BONNE DIRECTION. A
Cet appareil peut servir au redressement. Le malade, y étant couché sur le dos, fait des efforts pour y entrer aussi complètement cme possible, et par là il s'éloigne de sa direction vicieuse. Tous les éléments de la déformation peuvent y être simultanément amendés : k;„. -i >
la flexion, puisque les membres , ,, inférieurs y sont dans la recti- I jj tude, et que le bassin n'y est v* bien soutenu qu'autant qu'il . \ cesse de s'incliner en avant- \6^l'adduction et la rotation en \J& dedans, car le bord interne % JJ du pied et du membre malade presse contre l'aile interne de l'appareil; enfin le raccourcissement , puisqu'il est facile d exercer des tractions. Cellesci exigent d'abord 1 immobilité du bassin. La meilleure manière de fixer cette partie du tronc est de l'entourer d'une ceinture que l'on attache à l'appareil figure 3 3 , et qui n'a de sous-cuisse que du côté sain; on peut aussi se contenter d'un simple sous-cuisse en boudin, placé du côté opposé aux tractions.
Pour saisir le membre que l'on veut allonger, on fait entrer le pied et la jambe dans un bas de laine aussi épais que possible; sur ce bas on place une chaussette de peau de chien, et, afin de saisir la cuisse aussi bien que la jambe, on entoure la première, au-dessus du genou, d'un collier également de peau, et que Ton réunit à la chaussette ; enfin , pour éviter des pressions douloureuses sur les malléoles, on tient écartées, par une
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traverse de 1er, les deux lanières latérales qui partent de la chaussette.
Grâce à toutes ces précautions, on peut exercer des tractions aussi prolongées que possible sans que les malades éprouvent de douleur. Ce n'est que graduellement que je suis arrivé à l'ensemble des dispositions qui viennent d'être décrites : aucune d'elles ne saurait être impunément négligée. On peut cependant remplacer la chaussette par le bandage amidonné autour de la jambe; convenablement garni et muni de carton, il garantit le membre de toute la gêne que peuvent produire les lacs extensifs.
Bien que les appareils dont il vient d'être question soient plus complets que ceux à extension simple, bien qu ils tendent à remédier beaucoup mieux que ces derniers aux divers éléments de la difformité, ils sont loin d'être suffisants. J'aurais
peine à citer un seul cas de coxalgie chronique où ils aient produit à eux seulsdes résultats incontestables. La difficulté de saisir lé bassin et la solidité des adhérences qui s'établissent, en général, entre cet os et le fémur, sont la cause principale de cette imperfection des résultats.
.J'ai Fait construire, dans ces derniers temps , un appareil , figure 34, composé de deux demi -gouttières réunies entre elles et qui lèguent tout le long de la face interne des membres intérieurs. Quoi-
MOYENS J)K RENDRE A LA HANCHE UNE BONNE DIRECTION. <V2i
qu'elles liaient pas prise sur le bassin, elles aident au redressement par la nécessité où se trouve le malade auquel on les applique «le rester dans le décubitus dorsal; on peut s'en servir à défaut du grand appareil, ou lorsque la déformation est telle que le corps ne puisse entrer dans ce dernier, mais leur insuffisance pour le redressement est encore plus complète.
B. Mouvements imprimés avec les mains, et section des tendons. — L'insuffisance bien constatée des appareils, lors même qu'ils sont employés avec énergie et pendant un temps assez long, conduit à en faire précéder l'application de manœuvres énergiques et de sections sous-cutanées ; mais quelles sont les manœuvres et les sections qu'il faut exécuter? Cette question ne peut être bien résolue qu'autant que l'on se rend un compte exact des caractères de la difformité et de l'ordre dans lequel ses divers éléments se sont développés.
La difformité se compose : 1° des rapports vicieux de la cuisse avec le bassin, puisque la première est tout à la fois dans la flexion, l'adduction et la rotation en dedans; 2° de ceux du bassin avec Taxe du tronc, puisque le premier est fléchi en avant, porté en haut et en arrière du côté malade.
Mais si l'observation permet de constater facilement toutes ces déformations (1), il n'est pas aussi facile de déterminer celles qui sont primitives et celles qui sont secondaires.
M. Mayor, et, après lui, M. Lagouest, chirurgien militaire fort distingué, ontadmis que l'élévation du bassin etsesautres déplacements étaient primitifs, et que la déformation de la hanche n'était que secondaire. Dès lors, suivant eux, les manœuvres et les sections sous-cutanées doivent agir surtout sur les muscles qui vont de la colonne vertébrale au bassin, ou qui agissent sur ce dernier par l'intermédiaire du fémur. De là le conseil donné par M. Mayor de couper les muscles sacro-lombaires si Ion fait une section; et celui de M. l.egouest , de diviser le psoas de préférence à tout autre muscle.
Je soutiens, au contraire, avec la grande majorité des auteurs, que les déformations primitives sont dans la hanche;
(i) Traité des maladies des articulations, t. II.
que les déplacements du bassin et ses changements de rapports avec Ja colonne ne sont que secondaires.
Et d'abord j'explique avec la plus grande facilité de quelle manière l'adduction de la cuisse entraîne l'élévation du bassin et la rotation en dedans du premier de ces segments, la rotation en arrière du second. Cette explication se déduit de la fixité, dans les coxalgies, du fémur par rapport à l'os des iles, et de la tendance à la verticale du membre inférieur dès que Je malade est debout. En effet, l'adduction et la rotation en dedans étant maintenues avec fixité, le fémur ne peut devenir vertical et regarder en avant sans que le bassin s'élève et se porte en arrière.
Cependant il ne suffit pas de donner une explication satisfaisante des phénomènes observés dans les difformités suite de coxalgies, et de démontrer qu'on peut parfaitement s'en rendre compte, si l'on admet que les rapports du fémur avec le bassin ont changé avant ceux du bassin avec la colonne vertébrale; il faut démontrer que cet ordre de successions a lieu véritablement.
Indépendamment de cette circonstance, que les lésions existent seulement dans la hanche, et que c'est là dès lors que les déformations ont dû se produire primitivement , je puis fournir une preuve expérimentale de la plus grande évidence.
Si l'on porte en dedans la cuisse malade jusqu'au degré convenable, on fera toujours cesser immédiatement et sans aucun effort toute élévation, toute projection en arrière et toute flexion du bassin. Celui-ci reprendra avec la colonne vertébrale les rapports les plus réguliers. Ce redressement facile n'aurait pas lieu si les muscles qui vont du bassin à la colonne vertébrale étaient rétractés, et si le changement de rapports qui existe entre ces deux parties n'était pas secondaire et d'une importance accessoire.
C'est dans cette expérience mieux (pie dans toute autre observation tpie l'on peut reconnaître que le problème essentiel à résoudre est de ramener la cuisse dans les rapports normaux avec le bassin, et de faire cesser la flexion, la rotation en dedans, mais surtout l'adduction.
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J'insiste sur la nécessité do faire cesser L'adduction, non seulement parce qu'on remédie de la sorte à un élément essentiel de la difformité, mais parce que la rotation en dedans ne peut persister dès que le membre est porté en dehors. En inclinant la cuisse du côté externe, on remplir, donc simultanément deux indications essentielles.
Ce sont ces considérations dont l'enchaînement paraîtra évident à tous ceux qui appliqueront leur esprit à l'étude de cette question difficile, qui me conduisent à établir que, dans les opérations qui doivent précéder l'emploi des appareils, il faut surtout s'occuper de faire cesser la résistance opposée par les adducteurs, et imprimer les mouvements qui portent la cuisse dans l'abduction. Cette dernière position obtenue, les tractions suffiront sans peine pour faire cesser tonte déformation du bassin. Guidé par ces principes, je pratique l'opération suivante.
Méthode de fauteur. — Le malade étant éthérisé et ses muscles dès lors aussi relâchés que possible, je juge de la solidité des rapports du fémur avec le bassin ; celui-ci est fixé solidement par des aides, et je cherche à porter le fémur dans l'abduction et la rotation en dehors. Si ce but est atteint, j'exerce des tractions sur le membre Je plus court jusqu'à ce que j'aie rétabli avec l'autre l'égalité de longueur. Dans les cas faciles, tout se réduit à ces simples manœuvres; et le malade peut être placé dans le grand appareil, où l'on dispose les moyens de traction comme il a été dit plus haut.
Mais si les muscles adducteurs rétractés s'opposent à l'abduction du membre, s ils forment une corde dure et résistante au-dessous de la peau, je procède immédiatement à leur section sous cutanée.
Pour pratiquer cette opération, on doit avoir un ténotome pointu et un ténotome mousse. Ce dernier a une partie métallique de 10 centimètres de long, dont la lame forme la moitié et le pédicule l'autre moitié. Ces ténotomes, beaucoup plus longs que ceux dont on a coutume de se servir, doivent avoir les dimensions qui viennent d'être indiquées, afin que 1 on puisse diviser à leur aide des muscles épais et donner une , longueur suffisante au canal étroit à travers lequel pénètre
1 instt Liment, à punir de la piqûre de la peau jusqu'au point de la section des muscles.
1° Section des adducteurs. — Les adducteurs doivent être coupés en haut, vers leur insertion au pubis , partie où ils forment le relief le plus distinct au-dessous de la peau.
Celte section doitêtre faite comme celle du tendon d'Achille, de la partie superficielle à la partie profonde; elle doit comprendre le droit interne et les trois adducteurs.
Si la seclion que l'on fait en ce sens pénétrait trop profondément, elle pourrait intéresser la veine et l'artère fémorales. Ce danger est facilement évité en faisant placer le doigt indicateur d'un aide sur cette artère et deux autres doigts plus en dedans. Celui du milieu pressant ainsi sur la veine fémorale, et le plus interne dépassant cette veine, le ténotome ne peut intéresser aucune partie importante, si son tranchant s'arrête avant d'avoir atteint les parties limitées par les doigts de l'aide.
Je me suis demandé s'il valait mieux enfoncer le ténotome en arrière ou en avant de la cuisse. Je n'hésite pas à dire qu'il est préférable de le faire pénétrer d'arrière en avant, au-devant de l'ischion, parce qu'en agissant ainsi la piqûre de la peau peut être éloignée de 3 centimètres au moins de la section des muscles, et que ce long canal sous- cutané met à l'abri de toute espèce d'accidents.
D'après ces principes, j opère de la manière suivante : Le malade étant couché sur le dos, on amène son bassin sur le bord du lit. Un aide place ses doigts, comme il vient d'être dit, sur l'artère et sur la veine fémorales; une piqûre est faite à la peau en dedans et en avant de la tnbérosité de l'ischion, et le long ténotome mousse qui est introduit en arrière à travers cette piqûre pénètre jusqu'à l'extrémité interne du pli de l'aine. Il sert à couper le droit interne et les adducteurs.
La section des adducteurs est en général suffisante; mais si la flexion est très prononcée, on doit s'occuper aussi des fléchisseurs.
2° Seclion des fléchisseurs. — Les seuls fléchisseurs de la cuisse que l'on puisse diviser sont : le couturier, le jambier antérieur, riléo-aponévrolique et le faisceau antérieur du
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moyen fessier. Tous peuvent être divisés simultanément,
Pour n'intéresser dans ces sections ni le nerf ni l'artère crurale, ilsufhtqu'un aideapplioue sur le pli de l'aine trois doigts, dont le plus interne presse sur l'artère crurale, le moyen sur le nerf crural, et dont le plus externe est placé en dehors de ce nerf. Le ténotome, que l'on fait pénétrer de dehors en dedans, doit s'arrêter un peu avant d'avoir atteint le doigt le plus externe.
On procède, dans l'opération, de la manière suivante. Le malade étant couché sur le côté sain, l'opérateur, après avoir fait un pli à la peau, pique celle-ci en arrière du pli, à 3 centimètres au-dessus du grand trochanter et à 9 ou 10 centimètres en arrière de l'épine iliaque antérieure et supérieure. A travers cette piqûre, il pousse d'arrière en avant le ténotome mousse, et il arrive jusqu'au-devant du muscle couturier, à 2 centimètres au-dessous de l'épine iliaque antérieure et supérieure.
Il presse alors avec les doigts de la main gauche sur le dos de la lame, et il l'enfonce jusqu'à ce que le tranchant en soit, arrêté par le col du fémur, et l'extrémité mousse par les doigts de l'aide. Les expériences sur le cadavre démontrent que, dans ce temps de l'opération, on coupe le couturier, le droit antérieur de la cuisse, le tenseur de l'aponévrose, les fibres antérieures du moyen fessier et une portion de la capsule (1).
Lorsque les muscles sont divisés, je procède aux manœuvres décrites plus haut et qui ont pour but la rupture des adhérences et le redressement du membre; le malade est placé dans un appareil propre à le maintenir immobile dans le décubitus dorsal.
Depuis que j'ai eu recouis à la combinaison des moyens que je viens d'exposer, j'ai réussi à remédier aux déformations de la hanche, et je ne crains pas d'assurer que les résultats
(i) Ces sections ne sont pas tontes nouvelles dans la science, M. J. Guérin en a pratiqué plusieurs dans les luxations congénitales du fémur, et il a coupé les adducteurs dans un cas de difformité arthralgique de la hnnclie avec adduction de la cuisse sur le bassin. Cependant, comme il n'a point décrit les procédés qu'il a mis en usage, et que j'en ai imaginé dont l'expérience m'a démontré la précision et l'innocuité, je les ai décrits avec détail.
/T26 traitement géisékal.
peuvent être constamment heureux sous le rapport orthopédique, si l'on na pas à vaincre les difficultés que créent les ankyloses et les luxations spontanées dont nous aurons à parler plus tard.
§ 2. Redresf eraent de la hanche lorsque le membre inférieur eit allongé.
L'importance du redressement est bien moins considérable lorsque le membre est allongé que lorsqu'il est raccourci. La différence de longueur n'atteint jamais alors des limites aussi extrêmes; et tandis que la cuisse, devenue plus courte, est dans la position qui prédispose à la luxation sur l'os des iles, celle de la cuisse dans rallongement met à l'abri de ce genre de luxation. Il importe aussi de remarquer que si Ton imprime au fémur un mouvement d'abduction et de rotation en dedans pour faire cesser l'allongement , il ne faut point dépasser la ligne verticale; car alors on s'exposerait à porter la tète du fémur trop en dehors, et, par suite, à produire une luxation sur l'os des iles, ce qu'il faut, par-dessus tout, éviter.
Comme dans les coxalgies avec raccourcissement, le redressement peut être opéré : 1° par l'action des appareils; 2° par celle des mains et par les sections tendineuses.
Appareils. — Parmi les auteurs en si grand nombre qui se sont occupés de l'allongement au point de vue symptomatologique , et qui ont étudié l'influence que l'abaissement du bassin exerce sur sa production, John Lïunter, Brodie, Boyer, Sanson, Jules Guérin, M. Mayor est le seul, à ma connaissance, qui ait proposé des moyens mécaniques pour rendre aux deux membres leur égalité de longueur.
Il applique avec les modifications convenables aux coxalgies avec allongement son appareil pour le raccourcissement. L'extension est exercée sur le membre du côté sain, qui, dans ce cas, est le plus court, et l'on fait la contre-extension en dedans de la cuisse du coté malade. Cette méthode est tout à fait vicieuse et insuffisante : vicieuse, parce que le lacs contreextensif prenant son point d'appui sur le haut de la cuisse, tire celle-ci en dehors, et, par suite, tend à exagérer son abduction; elle est insuffisante, car il ne s'agit pas seulement
MOYENS DE RENDRE A LA HANCHE UNE BONNE DIRECTION. k"ll de mettre de niveau les deux parties latérales du bassin. A rabaissement du côté malade se joignent toujours la flexion, l'abduction et la rotation de la Fig. 3>f>. cuisse en dehors, éléments de difformité auxquels les tractions sur le membre sain ne sauraient remédier. Pour l'intelligence de cette description, je crois devoir empruntera M. Vidal la figure 35, qui représente une luxation Iraumatique du fémur sur le trou obturateur.
Elle n'a pas été dessinée d'après une lésion identique avec celle que je décris, mais elle suffit pour donner une idée de la direction du membre inférieur dans l'allongement.
Les appareils articulés décrits plus liant peuvent être mis en usage en leur faisant subir les modifications que nécessitent l'abduction et la rotation en dehors; mais leur insuffisance est la même dans les allongements que dans les raccourcissements.
Mon grand appareil dans lequel on fait entrer graduellemen t le malade me parait offrir moins d'imperfections que les autres ; il est toutefois inapplicable si l'abduction est très prononcée, si elle est maintenue avec solidité, et si la forme du tronc et des membres s'éloigne trop de celle du moule dans lequel on veut les faire entrer. Du reste, lors même que le malade peut y être placé, l'expérience m'a prouvé qu'il ne s'y redressait jamais dune manière complète, et que le plus souvent il ne s'y redressait pas du tout.
Pour suppléer à l'insuffisance des appareils, on peut exécuter des manœuvres propres à opérer le redressement, et, au besoin, les combiner avec des sections sous-cutanées. Les manœuvres doivent être faites pendant l'éthérisalion et consister dans des mouvements de flexion suivis du redressement de la cuisse. Les muscles que l'on peut diviser sont les fléchisseurs
et les ubcluctcurs. Les règles à suivre dans la section des premiers ayant été exposées précédemment, je me bornerai à décrire celles des seconds.
3° Section des abducteurs. — Les abducteurs que l'on peut couper sont le petit fessier et le moyen fessier : le lieu où on les atteint le plus facilement est celui où ces muscles s'insèrent au grand trocbanter. En les divisant, on ne craint la blessure d aucun vaisseau ni d'aucun nerf. Voici comment je procède dans cette opération. Le malade étant coucbé sur le côté sain, je fais une piqûre avec le ténotome pointu à h centimètres en arrière du grand trocbanter et au niveau de son bord supérieur. Par cette piqûre, j'introduis le ténotome mousse d'arrière en avant, et horizontalementjusqu'audessous de l'épine iliaque antérieure et supérieure, Je tourne alors le tranchant du côté de l'os des iles, et je coupe toutes les fibres qui se présentent jusqu'à ce que je sois arrêté parles os. Lorsque cette section est faite concurremment avec celle des fléchisseurs, elle vient rejoindre celle-ci en arrière et forme avec elle un angle aigu.
Les sections que j'ai faites des muscles de la hanche, en suivant les procédés que je viens de décrire, m'ont démontré leur parfaite innocuité : nulle trace d'inflammation ni de suppuration. Le seul accident que j'aie vu, est la perte de la sensibilité dans la peau où se distribuent les nerfs qui traversent les muscles coupés, et particulièrement à la partie antérieure et externe de la cuisse après la section des fléchisseurs.
Il importe, après ces opérations, (pie le malade reste dans le grand appareil et qu'il ne se lève qu'avec des tuteurs qui empêchent toute déviation en dedans. Sans cette précaution, l'adduction aurait lieu avec le raccourcissement qui en est la conséquence.
Médications diverses. — Quelle (pie soit l'utilité des moyens mécaniques, on aurait tort de croire qu'ils peuvent seuls diminuer ou faire disparaître les difformités de la hanche. Celles-ci, comme nous l'avons prouvé, sont la conséquence de la fixité des rapports qui s'établissent entre Je bassin et la cuisse inclinée en divers sens. Qu'on diminue cette fixité par une méthode quelconque , qu'on rende de la souplesse à la
