ENTORSE DE LA HANCHE

4iil

La claudication e.it devenue de plus en plus prononcée, ci au commencement du mois de novembre iS/jS la gêne extrême <|u'il ('prouvait à marcher l'a détermine à venir à l'I lotel-IHeu de Lyon,

On constate alors l'état suivant : le membre inférieur gauche est notablement atrophié. La jambe gauche parait de 3 centimètres plus courte que la droite. La mobilité de la hanche n'est pas entièrement perdue; le mouvement de flexion est assez étendu pour que le genou puisse être rapproché du front jusqu'à nue distance de u,î5 centimètres. Le mouvement d'extension ne dépasse pas le point où la cuisse et le tronc sont sur le même plan. L abduction et l'adduction, ainsi que la rotation, sont presque nulles. Lorsque l'on impi nue à la cuisse des mouvements un peu violents, on entend des craquements qui se produisent aussi pendant la marche. Lorsque celle-ci s'effectue", le malade sent la tête du fémur s'élever ( t s'abaisser le long de l'os des des.

Le bon é(at de la santé générale et l'absence de tout signe d'inflammation articulaire me firent penser qu'il n'y avait ici qu'une indication à remplir, celle de rétablir les fonctions de la cuisse, en exerçant méthodiquement les mouvements de la hanche.

Le traitement, qui dura deux mois, consista exclusivement dans l'usage des appareils de mouvements. A l'aide de cordes réfléchies par des potdies, le malade imprimait chaque jour à la cuisse gauche pendant plusieurs heures des mouvements de flexion et d'extension, d'adduction et d'abduction. Après les trois premrèies semaines, on ajouta à ces exercices l'usage de l'appareil de îotaiioo, qui fut employé également deux l'ois par jour et pendant une heure chaque fois.

Le malade, qui éprouvait une amélioration graduelle et de plus en plus sensible dans son état, incitait beaucoup d'exactitude et d'ardeur dans l'emploi de ce inoile de traitement. Celte circonstance ne fut pas étrangère sans doute à la promptitude des résultats obtenus.

ChatfïpagnieUs se sentant capable (le reprendre les travaux de sa profession de cultivateur, quitte l'Ilotel-Dicu le 8 juin i S 4 0 - Voiéi quille est alors sa situation. La jambe gauche a augmenté île volume de plus d'un centimètre par suite ilu développement musculaire. Le mouvement de flexion est assez étendu pour que le genou puisse être amené en contact avec le front. Lorsque le malade est couché, il peut, à l'aide des muscles de la cuisse, soulever sa jambe étendue; il peut aussi, en montant un escalier, franchir deux inarches d'un seul pas. 11 était tout à fait incapable de faire cela au début, et même après un mois de traitement. Les craquements qui se produisaient pendant les mouvements de la cuisse ont cessé entièrement , et la démarche est devenue plus ferme et plus assurée. On constate encore l'existence A un i àeconreisseinent de 2 centimètres,

lies entorses peuvent laisser à leur suile une faiblesse de l'articulation telle que les malades ne peuvent marcher, bien qu'il n'y ait aucun gonflement et aucune roideur des mouvements. J ai observé cet état chez une jeune personne délicate , et qui , depuis plus de trois ans, ne peut habituellement faire

kh'l THAJTEMËNT SPÉCIAL.

une marche de quelques minuf.es sans souffrir et sans être obligée de s'arrêter. Les bains de tnér et les eaux d'Aix en Savoie fuient employés sans succès. Deux ans après son accident, je lui conseillai un traitement hydrothérapique. Dirigé par M. Lubanski, ce traitement eut un tel succès immédiat, tpie huit jours après l'avoir commencé, elle put faire des marches de demi-heure. Ce résultat se maintint pendant deux à trois mois, puis il disparut peu à peu, et, malgré le soin de poursuivie l'emploi des douches froides et des bains de piscine, l'amélioration n'a pu êire retrouvée.

Si, dans des cas semblables, les bains de mer et l'hydrothérapie restent insuffîsanls, c'est sans doute parce que les parties déchirées, la capsule et le ligament rond ne se sont |>as réunis : les deux bouts de la solution de continuité se sont cicatrisés isolément, el l'articulation , privée ainsi de ses soutiens naturels, ne peut jamais reprendre ses fonctions normales. L'emploi de tuteurs convenables constitue sans doute alors le seul moyen efficace que l'on puisse employer.

Art. II. — Fractures du col du fémur.

Mon but, dans cet article, n'est pas de faire l'histoire de toutes les méthodes de traitement qui ont été proposées dans les fractures du col du fémur. Il n'est pas d'ouvrage de chirurgie dans lequel cette histoire ne soit exposée avec détails. Je veux surtout faire connaître quels sont les avantages de mon prand appareil. A mes yeux, sa supériorité sur tous les autres moyens est si grande, qu'il doit eue préféré dès qu'il est possible de l'avoir à sa disposition.

Les fractures tlu col du fémur peuvent être traitées : 1° en se contentant d'immobiliser les fragments; 2° en joignant à l'immobilité des tractions continues.

Traitement par l'immobilité seule. — L'immobilité est la condition essentiel'e dans le traitement des fractures du col du fémur; elle seule peut calmer les vives douleurs que ressentent souvent les malades et assurer la consolidation. Cependant aucune des méthodes que l'on met habituellement en pratique ne permet d'obtenir cette immobilité. Sans doute,

IT.A'ïl'IiKS Dl COL du fémur. h h 3

lorsque Ton a placé l'appareil de Desault ou l'une Je ses innombrables variétés; lorsque Ion a fait reposer les membres sur le plan incliné simple ou double , la fracture est en repos tant que Ton ne déplace pas le malade ; mais les mouvements ont lieu si on lui donne le bassin, si on le remonte dans son lit, si l'on change ses draps. Souvent chacun de ces mouvements lui cause de si vives douleurs, que l'on évite de les produire et qu'on le laisse croupir dans la malpropreté, si nuisible à tous les âges, mais dangereuse surtout chez les vieillards, qui, plus que tous autres, sont exposés aux fractures du col du fémur. Ces dangers sont surtout à craindre chez les femmes, dont on ne peut préserver le lit qu'en les soulevant pour passer un bassin.

Le grand appareil que représentent les figures 39, hO et U\, permet seul d'obtenir l'immobilité des fragments, quels que soient les déplacements généraux qu'exigent les soins de propreté ou les excrétions du malade.

L'histoire des modifications successives qu'il a subies fera mieux comprendre qu'une dissertation la raison et l'importance de chacune de ses dispositions actuelles. Le premier (pie je fis construire date de 18S8 : il était destiné à une fracture du col du fémur. J'avais pour but d'embrasser le bassin en même temps que le membre malade, et de faciliter le soulève.

Fig- ^g.

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ment du corps. Dans ce premier essai, on laissa le membre sain libre, et le soulèvement fut effectué au moyen d'un levier du premier genre.

Eh 1839. ayant eu à traiter un malade (Ghambige) qui avait une fracture non consolidée des deux cuisses, je fus obligé de faire faire un appareil <[ui embrassa tout à la fois le tronc et les deux membres inférieurs. Ainsi disposé, il put être soulevé sans pencher en aucun sens, et cet avantage parut si grand que, dans tous les appareils que Ion a construits depuis cette époque, on a toujours eu soin de faire une gouttière pour le côté sain aussi bien (pie pour le côté malade : il va sans dire que le premier de ces membres n'est pas assujetti au moyen de courroies.

Ce fut aussi pendant le traitement de Ghambige que l'on substitua la moufle au levier, qui lui est bien inférieur en puissance et en commodité.

FRACTURES DU COL DU FÉMUR, h l\ 5

Jusqu'en 1841 j'avais été obligé de placer une planche entre les cordes qui s'attachent sur les côtés du bassin, lorsque le malade se soulevait, afin d'éviter les pressions latérales (pie produisait alors le rapprochement des dcu\ côtés de l'appareil. On rendit inutile cette addition incommode en donnant aux ferrures transversales qui soutiennent les boucles au niveau du bassin et des genoux, une épaisseur suffisante pour les rendre inflexibles.

En 1843, l'appareil était complètement droit , ainsi que je l'ai fait représenter (1). En le faisant dessiner, je fus frappé de la roideur des lignes qui le représentaient , et je pensai qu'il serait préférable de lui donner une lé;;ère courbure au niveau des genoux et des hanches. La réflexion ne tarda pas à montrer que la commodité du malade exigeait les mêmes dispositions (pie l'élégance du dessin , et la forme légèrement fléchie a été conservée depuis cette époque.

Eu 1845, je revins aux sous-cuisses flexibles, que j'avais pendant quelques années cherché à remplacer par la résistance qu'opposaient les bords supérieur et interne des gouttières, que l'on prolongeait jusqu'au pubis.

Cependant quelques malades souffraient a la longue sur le sacrum, l'ouverture postérieure de L'appareil correspondant seulement à l'anus. En 1847, M. Blanc eut l'idée de faire une échancrure assez vaste pour que le sacrum fût complètement à découvert. Grâce à cette heureuse modification, le séjour le plus longtemps prolongé dans l'appareil n'entraîne ni écorchure ni rougeur à la peau en arrière du bassin.

Après toutes ces modifications, la seule incommodité que ressentissent les malades était une douleur aux reins, dans le lieu où se terminait la gouttière du tronc. Je fus surtout frappé de cet inconvénient en traitant d'une fracture du col du fémur la veuve de l'un de mes plus illustres prédécesseurs, Marc- Antoine Petit. On ne faisait disparaître cet inconvénient qu'en glissant derrière le thorax un coussin épais. Depuis cette époque; je fais toujours ajouter un coussin semblable en haut

(i) Trente des maladies des articulations^ nlltis, pi. XV, fig. t.

UliG TRAITEMENT SPLCIAÎ-.

de l'appareil, afin d'éviter le vide qui existait immédiatement au-dessus.

Grâce à ces modifications, que le temps et des essais nombreux ont seuls permis de réaliser, l'appareil réunit toutes les conditions fjui permettent d'assurer une complète immobilité.

Lorsque la fracture existe chez des personnes très âgées ou trop impressionnables pour supporter aucune contrainte, je me contente de les déposer dans cet appareil sans exercer d'extension ou de contre-extension. On maintient seulement le membre malade dans la gouttière qui lui est destinée au moyen de quelques courroies.

L'expérience m'a démontré que, par le repos obtenu de la sorte, la consolidation pouvait se faire et la marche se rétablir, même chez les personnes les plus avancées en âge. Je citerai surtout, â ce sujet, l'observation de madame Petit et de madame Delescluze.

XVIIIe Observation. — Madame Petit, veuve de l'illustre chirurgien Mare- Antoine Petit, avait quatre-vingts ans lorsque, au mois de novembre 1 H 4 7 ' elle se cassa le col du fémur. Elle fut placée dans l'appareil trois jours après son accident : elle y resta de quatre à cinq mois. Un an plus tard, elle marchait avec une canne, et elle est arrivée à pouvoir faire à pied 2 à 3 kilomètres. Au moment où j'écris ces lignes (janvier 1 853 ) , c'est-à-dire cinq ans après son accident, et à l'âge de quatre-vingt-cinq ans, elle n'a tien perdu de sa santé et de l'aptitude qu'elle a recouvrée pour la marche.

Il va sans dire que le membre est raccourci, et la pointe du pied tournée en dehors.

XIXe Observation. — Madame Delescluze avait quatre-vingt-quatre ans lorsqu'elle se fractura le col du fémur. Appelé auprès d'elle dix jours après son accident, je la trouvai dans une fièvre soporeuse telle qu'elle s'aperçut à peine de ma présence. Cette lièvre était due à ce que tout son corps était plongé d.uis une atmosphère urineuse. Les douleurs, que lui causaient les mouvements étaient si vives qu'on ne pouvait ni la soulever, ni changer ses draps; et ceux-ci, imbibés d'urine, étaient depuis plusieurs jouis en coniact avec elle. Ses reins étaient rouges et commençaient a s'écoreber. Je n'hésite point à dire qu'elle serait morte avant huit jours si elle eéit éie Ltisiée au milieu de l'ipfeçlion dans laquelle elle croupissait. Elle fui placée simplement dans le grand appareil, et sitôt qu'à son airle elle pu! être maintenue propre et en repos, elle cessa de souffrir; on vit sa lièvre disparaître en moins de deux jouis. Son accident était arrivé au commencement de 1 849- k"e nei)Ut marcher avec une canne qu'un an après. Elle a joui de son rétablissement pendant un peu plus d'une année; elle est morte vers le milieu de i85i, âgée de plus de quatrevinp[t-six ans. Pieu nu'elte etïi conserve le raccourcissement 11 la rotation

FRACTURES DU COL DU FÉMUR. 1\h1

propres aux fractures Ju roi «lu fémur, elle avait pu se rétablir à lin âge où ces fractures, traitées par les moyens ordinaires, entraînent constamment !.i mort.

XX'' Observation. — Un fait non moins remarquable que les précédents e>t celui «le M. Dudon , l'un dés orateurs lés plus éloquents de la Chambre des députés sons la Restauration» Il avait soixante-trois ans quand il se cassa le col du fémur. Je lui plaçai le grand appareil un mois après son accident. Avant et depuis celte opération, il était en proie à une impatience extrême et à une fièvre nerveuse; il désirait ardemment retourner à Paris, qui était à 120 lieues du village où il avait éprouvé son accident : je ne désespérai pas de lui faire faire heureusement ce voyage en le tenant suspendu dans une chaise de poste, comme le représente la figure !\\ . En deux jours il parcourut les i 20 lieues qui le séparaient de sa demeure; il n'éprouva aucune douleur ; bien plus, sa fièvre disparut, et la consolidation se lit dans le temps ordinaire. Le voyage avait produit si peu de dérangement que le premier médecin qui le vit a Paris pensa qu'il n'y avait pas fracture : la persistance du raccourcissement et de la déformation ne Laissa plus tard aucun doute sur la justesse du diagnostic; mais la claudication n'a pas empêché M. Dudon de faire le voyage de Constantinople. J'ai eu l'honneur de le voir alors à son passage à Lyon , deux ans et demi après sa fracture.

Traitement par l extension continue associée à l'immobilité. — Comme le grand appareil permet seul d'obtenir une immobilité véritable, c'est avec son emploi qu'il faut combiner les extensions et les conti e-extensions <|tii peuvent être nécessaires.

J'ai expliqué, page M 9, les procédés qui me paraissent les meilleurs pour saisir le membre inférieur et exercer des tractions sur lui. Mais quelles précautions doit on prendre dans la contre-extension?

Trois méthodes principales oni été proposées : !;i première, la plus usitée, celle que l'on trouve dans les appareils de Desault, de Boyer, etc., consiste à retenir le bassin par un lacs placé du côté de la fracture, et se dirigeant obliquement en haut pour se rendre à une attelle externe. Dans le second , on retient le bassin par des corps qui repoussent l'ischion directement en haut. Enfin, dans une troisième méthode, on retient le bassin seulement du côté sain. Quel choix faire entre tous ces procédés? Ceux qui ont fait l'autopsie de fractures du col du fémur en dehors de la capsule savent que le corps et le col de l'os, au lieu de former entre eux \va angle obtus, sont unis

Fitf. 4a.

ÙZlS TRAITEMENT SPÉCIAL.

à angle droit, et que ce rapport nouveau est la cause principale

du raccourcissement. Tout ce qui peut maintenir et augmenter le resserrement de l'angle formé par le col et le corps du fémur doit être soigneusement évité : il faut donc repousser comme allant directement contre le but (pion veut atteindre

le lacs oblique placé du côté de la fracture, et que l'autorité des maîtres maintient si cléplorablement dans la pratique.

La contre-extension qui se fait directement en haut n'a pas ces inconvénients, si elle est égale des deux côtés; mais le seul moyen de rendre à son état normal l'angle formé parle corps et le col du fémur est de faire la contre -extension du côté sain, ainsi qu'on l'a déjà conseillé du reste. Si, pour la rendre plus sûre, on place un sous-cuisse du côté fracturé, il faut que celui-ci descende un peu plus bas que le premier.

Pour réaliser ces conditions, il importe de ne pas faire reposer l'ischion et le pubis sur les parties solides de l'appareil :

des sous-cuisses flexibles permettent seuls d'atteindre ce but sans faire souffrir les malades, La disposition (pie je préfère est celle d'une ceinture munie d'un sous-cuisse, comme dans la figure 42,

J'ai fait usage avec succès de ces combinaisons dans deg fractures sous-troehantériennes. Peut-être, en les appliquant aux fractures du col du fémur, éviterait-on les raccourcisse-

LUXATIONS CONGÉNITALES l>U FÉMUR. 4M)

mentsqui sont inévitables lorsque l'on se contente d'assurer l'immobilité; mais jusqu'ici je n'ai pas fait des essais qui me permissent d'en apprécier la valeur. L'état des malades que j'ai eu à traiter depuis que j'ai songé à ces combinaisons n'a pas rendu possible l'emploi des tractions; on a dû se borner à maintenir l'immobilité.

Art. III. — Luxations congénitales du fémur.

Connues seulement depuis la fin du dernier siècle et le commencement de celui-ci, les luxations congénitales du fémur n'ont été le sujet de travaux pratiques vraiment utiles que depuis l'année 1831. A cette époque, M. Humbert (de Morley), ne se bornant plus à de simples extensions, déjà tentées avant lui par M. Jalade-Lafond , conçut et exécuta un ensemble complet de traitement de ce genre île luxations. Après en avoir traité sept, il publia en 1835 un ouvrage fort remarquable (1) qui a été couronné par l'Institut. La complication de ses appareils, la difficulté d'en saisir le détail, ont pu nuire à la diffusion de ses travaux ; mais il résulte de la lecture attentive de l'ouvrage qu'il a rédigé en commun avec M. Jacquier, que les indications complexes que présente le traitement des luxations congénitales, ont été parfaitement saisies par lui, et qu'il a imaginé des mécanismes propres à satisfaire à chacune d'entre elles.

La méthode de M. Humbert se compose : 1° d'un traitement préparateur à la réduction; 2° de cette réduction elle-même; 3° d'un traitement consécutif.

Pour préparer la réduction , on emploie un appareil d'extension et de contre-extension, qui se compose de bretelles et de ceintures, destinées à retenir le tronc par les aisselles et le bassin , et d'un mécanisme propre à saisir la jambe et à tirer graduellement sur elle. La disposition la plus remarquable de cet appareil est, suivant moi, celle qui permet de tenir le genou

(i) Ilumbei't et Jacquier, Essai et observations sur la manière de réduire les luxations spontanées ou symplom a tiques de l'articulation ilio- fémorale, méthode applicable aux luxations congénitales et aux luxations anciennes par causes e.xternes, Paris, 1 835, in-8 et allas,

/|50 TP.A1TEMKNT SPECIAL.

plié. L'auteur, comme on le voit , cherche à tirer le fémur en bas et en avant, et non pas directement en bas. La durée de l'extension préparatoire (page 233) n'a rien de déterminé; elle a été de quelques jours seulement chez certains individus , et de plusieurs mois chez d'autres.

La réduction est opérée au moyen d'un appareil que Fauteur désigne sous le nom d appareil extenseur réducteur : A toutes les pièces destinées à l'extension , il joint une planche en arc de cercle.

« Pour déterminer le rayon de cet arc, on prend (paye i62) la mesure du membre abdominal sain ; le malade étant couché sur un plan horizontal, on fait décrire à ce membre la longueur qui existe alors entre l'un des points de ce cercle et le point qui se trouve à l'aplomb du périné et le rayon qui servira à décrire l'autre portion de cercle que doit suivre le membre malade dans la réduction. L'appareil étant appliqué (paye kl h), l'opérateur place sa main sur le grand trochanter, qu'il porte en bas et en dedans, tandis qu'un aide fait glisser de dehors en dedans la planche mobile e' ; l'opérateur ne tarde pas à reconnaître un mouvement qui se passe dans l'articulation; il ne sent plus de frottement , et à mesure que la planche e' marche, l'os rentre dans sa cavité et y estcomplétementlorsqu'elle arrive à son premier point de départ, c'est-à-dire près du montant /'; aussitôt un aide prend la jambe comme au commencement de l'opération pour l'extension; un second aide place sa main au pourtour de l'articulation, et l'opérateur détache les courroies et dégage le pied de la planche mobile e' ; il rattache les cordes, et l'on continue une légère extension, que l'on augmenterait parles procédés indiqués, si le malade éprouvait une gène ou de la douleur dans l'articulation. »

Le traitement consécutif exige un grand nombre d'appareils ; ce sont (page Ull) : 1° ceux qui servent après la réduction ; 2° ceux dont on fait usage pour sortir du lit, en conservant la position horizontale; 3° ceux pour sortir du lit et rester assis ou se promener; U° ceux avec lesquels on commence à marcher; 5° enfin les béquilles simples et le brodequin à talonnière élastique dont on se sert quand il y a raccourcissement.