LUXATIONS CONGÉNITALES DU FÉMUR

dehors de l'encastrement, on y engage, par un anneau, l'extrémité d'un levier de fer, mobile dans différents sens. Ce levier donne appui, par son autre bout, à la chape d'une moufle dont le second système de poulies s'attache à la boucle qui termine inférieureinent la gouttière par laquelle le membre du malade est embrassé.

» Cette disposition prise, l'opérateur fait tirer lentement par un aide sur le cordon de la moufle, pendant que lui-même, pressant dune main sur le trochanter île haut en bas et de dehors en dedans, dirige de l'autre le mouvement latéral du levier, qui, tournant autour de son pivot, doit entraîner le membre dans une forte abduction.

«Cette manœuvre très simple, que l'on est quelquefois obligé de répéter plusieurs jours de suite, ou à des intervalles plus ou moins éloignés, avant d'obtenir la rédaction, m'a réussi dix-sept fois sur dix-neuf à ramener la tête du fémur dans lecotyle rudimenlaire, où elle se maintient dans certains cas assez bien, mais d'où le plus souvent elle tend à s'échapper de nouveau au moindre mouvement.

» Pour s'opposer à la récidive de la luxation , deux larges plaques concaves, mobiles autour d'une charnière horizontale, sont fixées de chaque côté de l'appareil pour embrasser les hanches, sur lesquelles on les serre par des vis de pression. Lorsqu'il est nécessaire d'enlever le malade de l'appareil pour le transporter dans la chambre à air comprimé, on substitue à l'action contentive de ces plaques celle d'une ceinture garnie de sous-cuisses.

» Quelques heures après la réduction surviennent la douleur inguinale et les symptômes généraux que j'ai notés précédemment, tels que fiùvrc, soif, dysurie ou incontinence d'urine, trouble varié des fonctions intestinales. On calme ces symptômes en continuant, dans une certaine mesure, l'extension du membre réduit, en pratiquant des embrocations émollientes et narcotiques sur les parties douloureuses, et en maintenant, le malade à un régime diététique tempéré. »

Enfin, dans le traitement consécutif, M. Pravaz emploie la longue série de précautions dont M. Humbert avait déjà senti l'importance. Après avoir continué pendant plusieurs mois le

hbU TRAITEMENT SPÉCIAL.

séjour au lit, il passe à l'usage de l'appareil rotateur eu position horizontale, dont nous parlions plus haut. A laide de celui-ci, le malade fait courir un char sur un chemin de fer, et les mouvements qu'il exécute tendent à creuser une cavité cotyloïde polie et en rapport avec la tête du fémur.

Lorsque le malade passe à l'usage tles béquilles à roulettes, celles-ci glissent sur un chemin de fer : disposition préférable à celle qu'emploie M. Humbert, dont les malades se servent de ces béquilles sur un terrain ordinaire.

M. iNJilliet, directeur d'un établissement orthopédique à Lyon, doit être cité ici comme ayant traité depuis sept ou huit ans un très grand nombre de luxations congénitales du fémur. Les appareils qu'il emploie ne diffèrent de ceux de M. Humbert (de Morley) que par une simplicité beaucoup plus grande : il a adopté pour la réduction l'arc qui permet de porter le membre dans l'abduction pendant que l'on tire sur lui. Parmi les observations indiquées par M. Milliet, il en est une que son étrangeté a fait rejeter, avec beaucoup d'apparence de raison , par des hommes compétents : c'est celle de la possibilité de faire marcher immédiatement un malade auquel on vient de réduire une luxation congénitale sans que le raccourcissement se reproduise. Ce fait est cependant incontestable. Je conçois que l'on ne soit pas disposé à en vérifier expérimentalement la justesse; mais je puis assurer en avoir été deux fois le témoin. Dans un premier cas, la luxation n'existait que d'un côté; le raccourcissement était de plusieurs centimètres. Grâce à de longue; tractions préparatoires, on pouvait le faire cesser aisément avant la réduction en tirant sur le membre; mais il se reproduisait aussitôt après que les tractions étaient suspendues. Dès que la réduction fut faite, la longueur obtenue se maintint; elle persista après que la malade eut fait sept à huit pas dans la chambre.

Dans le second cas, la luxation était double; après la réduction, le membre opéré avait 3 ou k centimètres de plus que l'autre; cette longueur plus grande se maintint également après une marche de quelques pas.

M. Jules Guérin, qui regarde les luxations congénitales du fémur comme la conséquence de la rétraction musculaire ac-

LUXATIONS CONGÉNITALES Dl FÉMUIl. 455

tive,a proposé de préparer la réduction par la section sous-cutanée du tenseur aponévrotique, du moyen fessier et de la partie antérieure du grand fessier, ainsi que par des scarifications péri-arliculaires. Il a cité quelques faits dans lesquels cette opération a été pratiquée ; mais ils sont trop incomplets pour permettre déjuger à eux seuls la valeur de cette opération.

Si l'on tient compte de la facilité avec laquelle on peut, dans la grande majorité des cas, opérer la réduction sans recourir aux sections tendineuses, on sera conduit à regarder celles-ci comme inutiles. On portera sur elles un jugement plus sévère si l'on envisage la question au point de vue du rétablissement delà solidité et des fonctions du membre. Nous avons vu que la partie longue et difficile du traitement était celle qui a pour but de raffermir la léte du fémur dans la cavité où elle a été placée, et de lui donner, dans cette condition nouvelle, les mouvements qui sont propres à l'état normal. Des sections sous-cutanées, quelles qu'elles soient, ne peuvent faciliter ce résultat; elles y sont, au contraire, un obstacle. Pour moi, si je n'étais préoccupé de la crainte d'enlever en partie l'appui que la tête du fémur peut trouver en haut dans la capsule fibreuse après la réduction, je proposerais de couper la partie de cette capsule qui est intermédiaire entre la cavité dans laquelle la tête luxée du fémur est reçue et celle où elle doit être ramenée après la réduction.

Cependant, quels que soient les perfectionnements apportés aux méthodes curatives des luxations congénitales, plusieurs de ces luxations ne peuvent pas être réduites. Je pourrais citer des cas d'insuccès tirés de la pratique de tous ceux qui se sont occupés de cette question. Cette insuffisance conduit à se demander si, dans certains cas au moins, les procédés de MM. Humbert et Pravaz ne devraient pas être modifiés.

Le plan général du traitement doit être sans doute conservé, c'est-à-dire qu'il faut employer successivement les extensions préparatoires, la réduction , le traitement consécutif gradué, et que la réduction doit se faire en combinant l'abduction avec l'extension du membre.

Sur tous ces points nous voyons la plus complète unanimité entre MM. Humbert, Pravaz et Milliet. Mais quel choix

doit on faire entre les parties de la méthode où ils diffèrent entre eux?

La différence la plus essentielle est la suivante : M. Humbert place le genou dans la flexion, flexion que Ion ne peut déterminer, il est vrai, ni d'après sa description ni d'après ses dessins ; M. Pravaz fait tirer sur le membre étendu.

Je suis porté à croire que la méthode primitive, celle des tractions sur le membre fléchi, doit être conservée. C'est à son aide que l'on peut ramener la tête du fémur en bas et en avant, c'est-à-dire dans le lieu qu'occupe l'acétabulum par rapport à la tête du fémur luxe ; c'est en tirant dans cette direction que l'on peut se mettre à l'abri de ces déplacements dans l'échancrure ischiatique, auxquels, suivant M. Pravaz, se bornent les prétendues réductions de M. Humbert. J'ignore si, dans quelques cas, ce déplacement a pu être opéré; mais je n'hésite point à dire qu'il n'en a pas été ainsi chez les malades dont M. Humbert a publié l'histoire, et qui ont recouvré le libre exercice de la station et de la marche, et si des deux procédés il en est un qui mette à l'abri d'un déplacement en bas et en arrière, c'est celui de M. Humbert, qui fait des tractions sur le membre fléchi.

Art. IV. — Inflammation aiguë de la hanche.

Les seules considérations spéciales que j'aie à présenter ici sur le traitement de la coxalgie aiguë sont relatives à l'importance de ramener la cuisse à une bonne position et de l'y maintenir pendant un certain temps.

Que la cuisse soit dans la position où l'on observe rallongement ou dans celle qui produit le raccourcissement , les os. ont des rapports propres à aggraver l'inflammation. Dans le premier cas, la cuisse, fléchie sur le bassin, est dans l'abduction et la rotation en dehors ; la tête du fémur tend à s 'échapper vers le côté interne de l'articulation ; il y a distension des ligaments placés en dedans de la jointure, et tendance à la luxation spontanée sur le trou obturateur. Dans le second, la cuisse fléchie se porte dans l'adduction et la rotation en dedans ; la tête du fémur tend à s'échapper en arrière et en