TUMEUR FONGUEUSTB ET ABCÈS DE LA HANCHE

lité ; les malades souffrent habituellement; ils boitent et ne peuvent longtemps prolonger la marche. On (rou\e dans ces cas la synoviale injectée; les cartilages sont absorbés, et tous les tissus qui entourent l'articulation deviennent lardacés et inextensibles ; souvent aussi il se forme des ossifications accidentelles, surtout au rebord colyloïdien ; et ces ossifications, se combinant avec des ulcérations des os, donnent aux surfaces articulaires des formes si éloignées de l'état normal, qu'on ne peut s'en faire idée si on ne les a pas eues sous les yeux.

Lorsque la déformation est portée à ce point , tous les moyens sont inutiles; mais, lors même que ces complications n'existent pas, les difficultés sont extrêmes. Les malades épuisent tous les genres de frictions; ils parcourent les eaux; plusieurs passent leur vie à aller de lune à l'autre sans y trouver la souplesse des mouvements et l'aptitude à la marche prolongée.

lîien des fois, dans ces cas difficiles, j'ai essayé les appareils de mouvement, et j'en ai fait prolonger l'emploi pendant plusieurs mois. Les résultats ont été généralement nuls ou très imparfaits.

Je n'ai jamais réussi chez ceux dent le membre était raccourci, entraîné, par conséquent, dans l'abduction et la rotation eu dedans. Les résultats ont été moins imparfaits chez ceux dont la cuisse était allongée, par conséquent dirigée et tournée en dehors; dans tous les cas cependant la mobilité a été loin de se rétablir comme au coude et au genou. Je suis porté à croire aujourd'hui que cette imperfection des résultats doit être attribuée à ce que j'ai opéré sur des membres qui n'avaient pas une rectitude suffisante. Ici, comme ailleurs, le rétablissement de la (orme doit toujours précéder celui de la fonction.

Art. VI. — Tumeur fongueuse et abcès de la hanche.

On peut observer la coxalgie à l'époque oii il n'existe point de suppuration et à celle où des abcès ou des fistules sont venus se joindre aux lésions primitives.

Redressement. — Quelle que soit la nature des altérations, il importe de ramener aussitôt nue possible les cuisses et le bassin à la bonne direction, dont ils sont constamment éloignés. Par là on facilite la guérison., en faisant cesser des distensions douloureuses, on prévient les luxations consécutives, cl, quand le malade est guéri, il ne reste point estropié, comme on le voit tous les jours chez ceux dont la direction a été abandonnée aux efforts instinctifs des malades.

Je ferai remarquer ici que tous les moyens d'opérer ce redressement que j'ai décrits page M 3 et suivantes, sont insuffisants s'il existe une ankylose simple ou avec luxation. Leurs avantages sont encore bornés lors même que la maladie n'est pas très ancienne, que le fémur et le bassin ont conservé leurs rapports, et qu'il n'y a pas d'adhérences intimes.

Dans ces cas, j'imprime à la cuisse, avec les mains et pendant l'cthérisation, des mouvements alternatifs de flexion et d'extension suivis des efforts nécessaires pour opérer en grande partie le redressement. Le malade est ensuite placé dans le grand appareil, où le redressement tend à se compléter peu à peu. Je n'ai jamais vu d'inconvénients résulter de ces manœuvres lorsque l'on fait succéder à leur emploi le repos et le maintien de la rectitude.

Au début, je déposais sans redressement préalable les malades dans le {jrand appareil, et ceux qui ont adopté celui-ci se sont, en général, bornés à cetie pratique insuffisante. Le redressement ne se fait pas aussi bien sous la pression lente qu'il exerce que sous l'effort énergique qui doit précéder son emploi, et les malades peuvent le trouver insupportable, ainsi que le craint M. Pravaz.

Pour obtenir le redressement préalable qui facilite l'entrée dans le grand appareil, cet auteur a proposé et employé avec succès le bain d'air comprimé, qui parait agir en facilitant la résorption des liquides épanchés. Je n'ai aucune objection à faire contre l'emploi de ce moyen lorsqu'il est applicable.

Si la maladie de la hanche est trop ancienne pour que l'on puisse redresser assez complètement le malade pour le taire entrer dans le grand appareil , on doit recourir aux méca nismes articulés décrits page M6.

TUMEUR FONGUEUSE ET ABCÈS DE LA HANCHE. hi'A

Immobilité. — Au début et dans le cours dos coxalgies chroniques, on observe souvent des inflammations aiguës très douloureuses et que les applications diverses sont impuissantes a calmer. L'immobilité est la seule méthode qui permette d'obtenir dans ces cas l'amélioration f]iie réclament impérieusement les vives douleurs ressenties par les malades et le danger des accidents qui suivent ces arthrites aiguës. Le repos dans le grand appareil produit encore ici des résultats aussi prompts et aussi assurés que dans les inflammations simples de la hanche, et cette utilité est constatée par les observations des mêmes chirurgiens que j'ai cités plus haut : il est à remarquer toutefois qu'après la disparition des phénomènes aigus la maladie ne suit pas constamment une marche progressive vers laguérison. Souvent, lorsque ces symptômes sont calmés, les mouvements ne peuvent s'exécuter sans douleurs; des abcès profonds viennent se faire jour au dehors, et prolongent indéfiniment la maladie. L'appareil n'en a pas moins été utile pour diminuer la violence des accidents. MM. Se u tin et Pigeolet ont observé des effets également favorables du bandage amidonné.

Mouvements. — Dès que les symptômes d'inflammation aiguë sont dissipés , des mouvements artificiels doivent être imprimés à la hanche avec les précautions et suivant les procédés décrits page k'ik. Ils préparent à la marche sur des béquilles, et doivent ensuite être combinés avec elle.

Douches. — Avec l'immobilité durant la nuit dans un appareil convenable, la marche, les mouvements artificiels durant le jour, et un traitement général approprié, je crois qu'il faut surtout insister sur les douches. On choisira celles de vapeur s'il y a inflammation; celles d'eau avec percussion énergique, s'il n'y a pas de traces de congestion active. M. le docteur Milliet (de Lyon), dans son établissement orthopédique, fait un grand usage de ces moyens, dont il a obtenu les plus heureux résultats.

Les moxas en grand nombre et la cautérisation transcurrente ont été conseillés pour les cas rebelles. Rust , qui paraît en avoir obtenu des effets très prompts, surtout dans les coxalgies avec allongement, conseille de passer ordinairement trois

raies de l'eu, une en arrière de la hanclie, sur le trajet du nerf sciatique, une autre derrière le grand trochanter, et une troisième en dehors de cette éminence osseuse. Je dois dire que ces moyens douloureux ont l'inconvénient de rendre incommode le décubitus dorsal. Quand les malades sont brûlés en arrière et sur le côté, ils ne peuvent plus se coucher que sur la hanche saine, ce qui tend à ramener la cuisse dans l'adduction et la rotation en dedans. Il pourrait bien se faire que ces changements de position fussent la cause réelle des disparitions subites d'allongement qui étonnent dans les observations de Rust et de Larrey.

Lorsque des abcès viennent se joindre à la coxalgie, les traitements à employer n'ont rien de spécial : ce sont ceux que nous avons décrits page 286. J'insiste surtout sur les avantages des ponctions sous - cutanées et des injections iodées.

A l'appui des préceptes que je viens de formuler, je citerai l'observation suivante : il y avait tout à la fois abcès contenant plus d'un litre de pus, soudure de la cuisse et du bassin, déformation telle que le pied du côté malade débordait de 9 centimètres celui du côté sain, disposition scrofuleuse de la constitution. Le traitement fut complexe comme la maladie à combattre; il dura quatre mois et demi. L'altération constitutionnelle fut combattue par un régime tonique, l'iodure de potassium et des bains froids journaliers, suivant les procédés hydrothérapiques ; l'abcès, par des ponctions scus-culanées, suivant la méthode de M. Jules Guérin ; l'ankylose, par la rupture brusque opérée pendant l'éihéri^ation et ensuite par l'usage journalier de l'appareil de mouvement; l'allongement du membre, par des tractions et des contre-extensions convenables. Les résultats obtenus sont de ceux qui démontrent avec le plus d'évidence tout ce que Ion peut faire aujourd'hui, par une combinaison raisonnée, des moyens que la science possède dans le traitement des maladies graves des articulations.

TUMËUfi FONGUEUSE ET ABCÈS DE LA HANCHE, &65S

XXIe Observation. ■ — Maladie de la hanche datant de deux ans, chez un enfant d'une constitution détériorée; allongement, ankylose, abcès froids multiples; traitement général par les moyens hydrothérapie/ ues et liodurc de potassium . traitement local par les pondions sous-cutanées, la rupture de l'anhylose, les appareils de redressement et les mouvements artificiels.

Paul Millet, âgé de onze ans, d un tempérament lymphatique, maigre et peu développé, huilait depuis deux ans; la maladie s'était développée lentement et sans cause appréciable. La marche était très difficile et nécessitait l'emploi de deux béquilles. Au moment de mon examen, la jambe droite offrait un allongement de 6 à 8 centimètres. La cuisse présentait à un haut degré la flexion , la rotation en dehors et l'abduction propres aux maladies de la Hanche avec allongement; on ne constatait aucun mouvement dans l'articulation coxofémorale. Au côté externe de la cuisse existait un vaste abcès , étendu depuis le grand trochanler jusqu'à la partie moyenne du fémur; au côté interne et à la partie supérieure, on sentait une tumeur inégalement arrondie, nui semblait formée par un cngoigptnent chronique du tissu cellulaire sous-cutané et inteimnsculaire. L'aisselle droite était le siège d'un trajet fistuleux qui paraissait être la suite de la fonte purulente de quelques ganglions lymphatiques. A l' ensemble de ces lésions il faut ajouter, pour caractériser l'état général , le défaut «l'appétit, la diarrhée habituelle, la fréquence du pouls, la pâleur et la sécheresse de la peau.

Il élait difficile d'entreprendre le traitement dans des circonstances plus défavorables.

Le 1 1 juin, le jeune Millet fut placé dans la maison de santé de M. Moussier, et là, pendant six mois, je le soumis à un traitement général et local dont j'indiquerai sommairement les détails.

s, Pour agir sur la constitution, activer les fonctions languissantes de la peau et produire sur cet organe une puissante révulsion, le malade fut enveloppé chaque jour dans une couverture de laine, et lorsqu'il avait transpiré ainsi pendant deux heures à deux heures et demie, on lui jetait sur tout le corps un drap trempé dans de l'eau froide, et avec lequel on le frictionnait pendant une à deux minutes. Au bout de dix jours, on substitua au drap mouillé un bain froid par immersion. Durant tout l'été, un joignit à ces pratiques hydrotbérapiques des bains dans le Rhône; on veillait, dîins ces deux cas, à ce que la peau fût bien séchée au sortir de l'eau, et l'on faisait des frictions de manière à ce que la réaction s'établit d'une manière complète. Dans le courant du mois d'octobre, les enveloppements dans la couverture de laine ne donnant plus lieu à des sueurs abondantes, je les remplaçai par les bains russes et par des douches de vapeur chaude sur la hanche malade.

Dès que les moyens hydrothérapiques et une bonne hygiène alimentaire eurent rétabli l'intégrité des fonctions digestives, on fit usage à l'intérieur de I induré de potassium dissous dans l'eau sucrée. Administré d'abord à la dose de o,f)0 par jour le i5 avril 1847, '' rut llOI,é à un gramme le 16 septembre, et continué à cette dose jusqu'à la lin de novembre.

Sous l'influence de ce traitement, le petit malade prit des forces et un peu d'embonpoint; sa peau perdit le caractère de pâleur et de sécheresse qu'elle avait au début; le pouls cessa d'être fébrile; mais ces diverses améliorations

Furent lentes à se prononcer, il fallut toute la confiance que j'avais dans les moyens employés et toute la persévérance des personnes qui entouraient le malade pour persister pendant près de six mois dans l'emploi journalier de l'hydrothéiapie et des remèdes prescrits.

En même temps des moyens locaux étaient dhigés contre la maladie de la hanche. L'abcès de la partie supérieure de la cuisse occupa d'abord mon attention; il avait décollé la peau dans une grande étendue, et abandonné à lui-inéme il se serait ouvert et aurait donné lieu à tous les accidents des abcès froids communiquant avec les articulations. Je pensai devoir le traiter suivant la méthode de M. Jules Guérin.

Le i4 j'dn, à l'aide d'un trocart aplati, je fis au côté externe de la cuisse une ponction sous-cutanée, et je vidai en partie l'abcès avec la seringue. J'enlevai ainsi un demi-litre environ d'un pus séreux parsemé de flocons albumineux. Le 29 juin, une deuxième ponction donna issue à une quantité à peu près égale du même liquide. Cette fois la cavité fut vidée entièrement. La collection purulente s'étant foi niée de nouveau, une troisième ponction lut faite le 1G août de la même manière; il ne s'écoula plus que 3o grammes environ de liquide. Enfin une quatrième et dernière ponction, qui ne fournit qu'une petite quantité de sérosité, fut pratiquée le 23 septembre. Aucune des piqûres ne s'enflamma; elles guérirent toutes sans suppuration.

La tumeur du côté interne de la cuisse s'étant ramollie et étant devenue fluctuante, elle fut aussi vidée à l'aide de la ponction sous-cutanée le 23 septembre. Ici le trajet du trocart devint le siège d'une fistule qui suppura jusqu'au 10 novembre. A cette époque, l'abcès de la partie externe de la cuisse avait entièrement disparu, et il ne restait presque plus de traces de la tumeur de la partie interne.

Pour remédier à l'allongement du membre droit et à la déviation du bassin, le malade était placé chaque jour dans un appareil disposé de manière que le tronc était incliné du côté le plus court, et qu'une traction était exercée, à l'aide d'un tourniquet, sur la jambe du même côté; la contre-extension était faite sur le pubis et sur le pied du côté le plus long, c'est-a-dire du côté malade. De la sorte, le côté gauche du bassin était abaissé et le côté droit élevé. Le malade passait plusieurs heures chaque jour dans cet appareil sans que cela l'empêchât de dormir.

L'ankylose incomplète de l'articulation coxo-fémorale fut combattue par l'emploi des mouvements artificiels, précédés de la rupture des adhérences. Le 29 juin, le malade ayant été rendu insensible par l'éihérisalioii, j'imprimai à la cuisse îles mouvements violents de flexion et d'extension, d'adduction et d'abduction. Des craquements, indices de la rupture des adhérences, et une mobilité plus grande de la jointure, furent le résultat de ces manœuvres, qui ne laissèrent après elles que des douleurs peu intenses et n'exigèrent que trois jours de repos au lit. Une autre opération semblable fut répétée pendant le cours du traitement. L'une et l'autre contribuèrent puissamment à rétablir la rectitude du membre et à lui rendre ses mouvements. Cependant elles eussent été tout à fait insuffisantes si l'on s'était borné à l'emploi de ce moyen. En effet, l'on détruisait bien ainsi les adhérences vicieuses, mais on ne donnait pas aux surfaces articulaires le poli , aux parties molles la souplesse nécessaires à l'exercice des fonctions de la jointure. Ce résultat l'ut obtenu à l'aide des appareils