INFLAMMATION CHRONIQUE DF LA HANCHE. A G

ilo mouvement. Celui que l'on employa était muni Je deux cadrans; le malade

lui-même faisait mouvoir sa cuisse dans toutes les directions. On constatait chaque jour sur les cadrans gradués l'augmentation de la mobilité de la jointure, et afin de ramener progressivement le membre droit à sa rectitude, on le fixait par intervalle avec les vis de pression, dans une attitude de plus en plus éloignée de la position vicieuse qu'avait fait contracter la maladie.

Le succès de ce mode de traitement, aidé des moyens généraux précédemment cités, fut des plus satisfaisants.

A la lin du mois d'août, le malade put quitter ses béquilles et marcher avec un bâton. Au mois d'octobre, la jambe droite pouvait être portée dans un degré d'adduction tel qu'elle croisait la jambe gauche; la flexion delà cuisse avait alors presque entièrement disparu. Dans le courant de novembre, le redressement du bassin était complet, l'abduction de la cuisse n'existait plus, il restait seulement un léger degré de flexion et de rotation en dehors. L'allongement du membre droit avait entièrement cessé, et avait été remplacé par un raccourcissement d'un centimètre environ. Cette disposition tenait sans doute à une absorption partielle de la tète du fémur; elle était aussi le résultat de l'atrophie du membre malade, atrophie qui n'avait pas porté seulement sur les muscles, mais aussi sur les os, lesquels étaient moins longs que ceux du côté sain.

Paul Millet quitta la maison de santé dans les premiers jours de décembre. Il marchait facilement, en s'appuyant sur une canne; cependant les mouvements spontanés de l'articulation coxo-fémorale n'étaient pas très étendus, et il restait de la claudication. Il n'y avait plus de traces des abcès de la hanche et de la cuisse ; la santé générale était aussi bonne que le comportait la constitution du malade.

J'ai revu le jeune Millet en I 85 1 ; il marchait très librement , et pouvait faire plusieurs kilomètres sans fatigue; il s'appuyait seulement sur une canne, et un talon élevé de 2 centimètres à peu près masquait presque complètement la claudication.

Le cas dont il vient d'être question est de ceux où le pus ne s'était pas encore l'ait jour au dehors. Lorsqu'il existe de nombreuses fistules par lesquelles s'écoule une suppuration abondante qui épuise les malades , lorsque des adhérences intimes rendent inutiles tous les efforts de redressement et tous ceux de mobilisation , le but essentiel qu'on doit se proposer est la guérison des fistules, la disparition delà lièvre consumptive, en un mot la guérison de la maladie bien plus que celle de l'infirmité.

Dans ces cas difficiles, M. Pravaz a plusieurs fois réussi en soumettant les malades à l'usage du bain d'air comprimé, et en le combinant aux autres moyens d'une hygiène appropriée. Aux laits très concluants qu'il a cités (1) , j'en pourrais ajouter

(1) Essai médical sur l'emploi de l'air comprimé, Paris, i85o.

Zi66 TRAITEMENT SPÉCIAL.

d'autres plus récents qui n'ont pu trouver place dans ce travail. J ai surtout présent à l'esprit celui d'un enfant de Marseille cpii me lut adressé dans un tel état de fièvre et de consomption que sa mort paraissait inévitable; et sûrement il n'aurait pas vécu plus de quelques mois s'il eût dû séjourner comme tant d'autres malheureux dans l'air des hôpitaux, si nuisible à ce genre de maladie. Soumis au traitement de iVI. Pravaz , il se rétablit peu à peu , ses fistules guérirent à La longue, et il finit par recouvrer toute la santé compatible avec sa débile constitution.

Abcès extérieurs à l'articulation de la hanche. — Il se forme assez fréquemment des abcès intermusculaires qui , placés au voisinage de la hanche, ne communiquent cependant point avec cette articulation. Je suis disposé , dans ces cas comme dans les autres, à essayer surtout les ponctions sous-cutanées et les injections iodées; toutefois, j ai retiré trop d'avantages de la cautérisation dans plusieurs cas de ce genre, pour ne pas rapporter ici les résultats que jeu ai obtenus.

Tantôt, après avoir ouvert les abcès avec le bistouri ou avec le fer rouge, j'ai éteint des cautères rougis à blanc dans leur cavité, jusqu'à ce que celle-ci fut desséchée ; tantôt, dans le but d'employer une méthode moins effrayante, j'ai fait avec le caustique de Vienne une cautérisation longitudinale, placé dans le centre de l'escarre de la pâte de chlorure de zinc pour détruire toute la paroi superficielle de l'abcès , etcautéri.sé la surface interne de celui ci avec le chlorure de zinc, lorsque ses parois étaient grisâtres et n'avaient point de tendance à produire des bourgeons charnus.

J'ai rapporté (1) l'observation de quatre malades chez lesquels j'ai employé avec sui ces ces méthodes douloureuses, mais vraiment efficaces : j'y renvoie ceux qui voudraient connaître les détails de ces faits.

Art. VII. — Luxation spontanée.

Quoique l'on désigne en général sous ce nom l'ensemble de la maladie complexe dont le déplacement du fémur n'estque

(i) Traité des maladies des articulations, t. II, [>. 3Uo.

l'une des conséquences éloignées, je ne veux parler ici que de ce déplacement lui-même.

La seule luxation spontanée du fémur dont 1 élude ait été bien laite, est la luxation en haut et en dehors ; c'est à elle que se rapportera toute cette dissertation. Son traitement est préventif ou curatif.

Traitement préventif . — Tous les auteurs classiques insistent sur l'importance de prévenir, dans les coxalgies, le déplacement du fémur; mais, pour obtenir ce résidtat, ils n'indiquent que les moyens propres à combattre la maladie, et en particulier les cautères et les moxas. M. Llumbert (de Morley) a bien compris l'insuffisance de cette thérapeutique, et il s'est demandé (/. c, page Zkï) si l'on ne pourrait pas prévenir les déplacements en assurant l'immobilité au moyen de son lit mécanique, et à laide îles tractions qui éloignent les surfaces articulaires les unes des autres. Il n'y avait dans ces propositions rien de plus positif que dans tout ce qu'avaient écrit les auteurs anciens sur la prophylaxie des luxations spontanées du fémur.

Dans mon Mémoire sur les positions (1), et dans mon Traite des maladies des articulations ^ 1843, j'ai indiqué pne méthode préventive, fondée sur l'étiologie mécanique ^^ luxations consécutives.

« Toutes les fois, disais-je, que la cuisse se luxe sur l'os des iles, elle est préalablement fléchie et portée dans l'adduction et la rotation en dedans. Cette position n'est pas une simple coïncidence, elle est la cause efficiente du déplacement. » Si l'on veut, sur un cadavre, luxer la cuisse en haut et en dehors, on la fléchit d'abord, puis on la porte dans une adduction et une rotation en dedans aussi fortes que possible. Tant que les liens qui unissent le fémur au bassin sont conservés intacts, on éprouve la plus grande difficulté à produire la luxation; mais si les Ligaments sont ramollis, ou si l'on a fait en arrière une large ouverture à la capsule, il suffit de porter en dedans la cuisse préablement fléchie pour quelle se luxe aussitôt; quelque grande que ioit l'ouverture de la capsule, la

(l) Gazette médicale, i 84*1.

/j68 TRAITEMENT SPÉCIAL.

luxation ne s'opéra pas tant fine la cuisse est étendue, et qu'on la laisse dans la direction de Taxe du tronc.

» Qu'on étudie , du reste, à nu , l'influence qu'exerce sur la tête du fémur le mouvement par lequel la cuisse fléchie est portée dans l'adduction et la rotation en dedans, et l'on verra (iue chacun de ces mouvements contribue si bien à faire sortir la tête du fémur de sa cavité que, du moment où ils s'exécutent sur le vivant, la luxation doit se produire, si les parties externes et supérieures de la cavité cotyloïde et de la capsule sont ramollies et disposées à l'ulcération; la pression et la distension qu'exerce sur elles la tête du fémur hâtent, du reste, puissamment ce ramollissement et cette ulcération.

» Si l'on rapproche cette explication des faits que l'on observe au lit du malade, on verra qu'elle s'applique à tous les cas. L'adduction et la rotation en dedans précèdent et préparent la luxation sur l'os des iles, comme l'abduction et la rotation en dehors précèdent et préparent la luxation sur le trou obturateur. »

De cette manière de comprendre les causes physiques de la luxation spontanée résulte cette conséquence que, lorsque le membre inférieur malade est dans la direction vicieuse que nous venons de décrire, il faut le redresser et le maintenir dans le redressement obtenu (voyez page M 3 et suiv.).

Constamment, j'ai vu que l'on pouvait prévenir les luxations par les moyens que je conseille. Cependant l'emploi du grand appareil a paru repousser la tête du fémur en avant, et produire une luxation sur le pubis chez un enfant des environs de Châlon, que voyait mon ami M. le docteur Chavériat, et chez lequel l'emploi de l'appareil produisit, comme toujours, un remarquable soulagement. Je ne puis concevoir cette luxation secondaire qu'en admettant un défaut de l'appareil facile à éviter. Quoi qu'il en soit, on put réussir, par une compression convenable, à repousser en arrière la tête du fémur, qui faisait saillie en avant sur la branche horizontale du pubis, et l'enfant a fini par se rétablir.

M. Pravaz (1) adopte l'étiologic que j'ai proposée, et les

(i) Traité des luxations congénitales, Lyon, 1847, PaCe I2,

méthodes pratiques qui en sont la conséquence. Remarquant toutefois qu'il est souvent difficile d'opérer le redressement que je propose, et que les efforts tentés dans ce but peuvent produire des douleurs, il se demande si Ton ne faciliterait pas le redressement par l'usage du bain d'air comprimé, et si celui-ci , par la résorption des liquides épanchés , ne pourrait point rendre le redressement consécutif plus facile et moins douloureux. Il cite à l'appui de cette proposition un fait qui, rapproché de ceux que contient son ouvrage sur l'air comprimé, ne laisse aucun doute sur l'utilité de la combinaison qu'il propose. Je ferai toutefois remarquer que la position dans laquelle se produisent les luxations sur l'os des iles n'est pas celle que produit l'accumulation des liquides dans l'acélabulum, accumulation sur laquelle reposent tcus les arguments de M. Pravaz.

Traitement curatif. — Lorsque la luxation est opérée, et que la tète du fémur est remontée sur l'os des iles, la seule indication à remplir consiste le plus souvent à l'affermir dans cette position nouvelle sans chercher à en opérer la réduction. Cependant, celle-ci est-elle possible dans quelques cas et doiton tenter de l'obtenir?

Pour répondre à ces questions , je crois devoir, avant tout , analyser les travaux thérapeutiques dont les luxations spontanées ont été l'objet.

Je ne parlerai pas des luxations sur le trou obturateur que Sue (voyez page /r29) croyait pouvoir réduire avec des eaux minérales; leur existence n'est pas démontrée, et elles n'ont été l'objet d'aucun travail sérieux. J'éliminerai aussi les luxations traumatiques anciennes , au nombre desquelles il faut placer celle dont l'histoire est rapportée par Guyenot (1), et que Cabanis (de Genève) réduisit au bout de deux ans avec la machine de J.-L. Petit. Je tue borne aux luxations spontanées en haut et en dehors.

Le sujet ainsi circonscrit, on ne peut considérer comme un exemple de réduction le redressement imparfait et la diminu-

(i) Mémoires de l'Académie royale de çhirurgief Paris, 177J, t. V, in-^, p. 8o3.

tion de roideur qu'obtint Salmade dans une coxalgie avec raccourcissement, en remuant l'articulation matin et soir, et la ramenant, par le secours des mains, à sa rectitude naturelle.

C'est M. Humbert (de Morley) qui a l'honneur d'avoir entrepris le premier ce genre de réduction, et de l'avoir fait avec un ensemble de moyens parfaitement combinés. Ses premiers essais datent de 1829.

La méthode qu'il a suivie est, à quelques nuances près, la même que pour les luxations congénitales (voyez page 6^9); seulement, il a la précaution d'assurer l'immobilité au moyen de son lit mécanique, pendant un certain temps, avant de recourir aux exiens'ons. De telle sorte que le traitement se compose de quatre séries de moyens : 1° l'emploi du lit mécanique; 2° les extensions préparatoires; 3° la réduction; h" le traitement consécutif. Six malades, de huit à vingt et un ans, ont été traités par cette combinaison de moyens : deux n'avaient jamais eu de suppuration ; les autres avaient des abcès ou des fistules de la hanche.

L'usage du lit mécanique n'a été prolongé, en général, que pendant le temps nécessaire à la confection des appareils.

Les extensions préparatoires ont été d'une durée variable, depuis cinq jours jusqu'à un an et demi. Entre ces deux extrêmes on trouve huit, dix-huit, vingt-deux et trente-six jours.

En décrivant la réduction sur les six cas qu'il a traités, l'auteur ne mentionne aucune particularité. Il semble que cette réduction a toujours été facile et qu'il a suffi de tirer sur le membre en même temps qu'on le portait dans l'ahduction. Le traitement consécutif a dû être longtemps prolongé , soit pour assurer la permanence de la réduction, soit pour rendre graduellement à la hanche l'exercice de ses fonctions.

L'ensemble du traitement dans les trois seuls cas où les détails de l'observation permettent de le fixer, a été de six mois, de huit mois et d'un an et demi (dans ce dernier cas, une chute , dans le cours de la cure, avait reproduit la luxation).

L'auteur n'a pas toujours indiqué quels étaient, à la fin du traitement, la longueur des membres et l'état des malades sous le rapport de la claudication et des appuis dont ils

avaient besoin. Il signale toutefois légalité de longueur dans tons les cas, A part celui qui fait le sujet de la troisième observation, où il reconnaît une différence de quelques lignes ; trois malades seulement pouvaient se passer de béquilles; I un des trois autres qui en ont toujours eu besoin est mort avant qne le traitement lût achevé.

M. Pfavaz, dans un appendice à son Traité des luxations congénitales, s'est occupé de la méthode de M. Jiumbert (de Morley) et de la question générale de la réduction des déplacements spontanés du fémur. Il a présenté à ce sujet des considérations (pie je crois devoir reproduire textuellement : « Si l'on discute, dit- il, les sept observations (1) que M. Humbert a citées comme offrant des exemples de réduction de luxation spontanée du fémur en haut et en dehors, obtenue par sa méthode, on trouve pour quelques unes d'entre elles que l'existence delà luxation n'est point démontrée; caria pointe du pied était tournée en dehors, ce qui n'arrive que lorsque la tête articulaire est détruite, supposition qui serait inconcilia' ile avec la p: étendue guérisou.

« Pour d'autres cas, le résultat obtenu, satisfaisant à quelques égards, ne constitue cependant point un amendement qui diffère essentiellement de ceux (pie l'on a constatés dans des circonstances semblables, et que les seuls efforts de la nature ou les moyens ordinaires de l'art avaient produits. Toujours la brièveté relative et la déviation du membre, ainsi qu'une claudication prononcée, persistent après le traitement.

« Un jeune sujet avait été présenté à une commission de la Société de médecine de Lyon, comme guéri ^Wxne luxation symptomatique ancienne de la hanche; il boitait beaucoup moins qu'avant le traitement. L'inégalité apparente des deux membres, qui était d'aborddedeux pouces quatre lignes, avait, été réduite à un pouce trois lignes. Un praticien très distingue concluait de là (pie la tète du fémur avait été ramenée dans le colyle, ou s'en était du moins très rapprochée. Une mensuration exacte a bientôt dissipé cette erreur : en effet, la commis-

(i) Si je n'ai parlé que de six observations, c'est que parmi celles de M. Humbert, il en est une que j'ai cru devoir passer sous silence et qui a rapport à une ancienne luxation Iruumatique.

sion reconnut que la différence des distances respectives des épines antérieures et supérieures de l'ilion aux malléoles correspondantes, était précisément de deux pouces quatre lignes, c'est-à-dire que la tête articulaire ne s'était pas déplacée d'une seule ligne, et que le bassin seulement avait été abaissé d'environ lin pouce du côté malade. Ainsi s'évanouit le merveilleux d'une cure qui offre beaucoup d'analogie avec quelques unes de celles annoncées par M. Humbert.

» En résumé, les observations de ce médecin, si on les juge à priori, supposent deux eboses également invraisemblables, savoir : que des déplacements qui dataient de plusieurs années, et qui avaient été par conséquent suivis de rétraction de certains muscles puissants et du ligament accessoire de lu capsule, ont pu être réduits en quelques minutes et presque à 1 insu des sujets \ en second lieu, que le hasard lui a constamment présenté des luxations exemptes de ces altérations organiques profondes que les anatomo-patbologisles ont presque toujours signalées à la suite des déplacements amenés par la coxalgie. On dira peut-être que les raisonnements en cette matière ne sauraient prévaloir contre les faits. Je l'accorde, pourvu cjue les faits se présentent environnés des conditions (jui assurent leur authenticité, et garantissent qu'ils ont été observés avec un discernement et des lumières qui n'aient pas été infirmés par l'exemple de méprises manifestes en un sujet semblable : or les observations de M. Humbert manquent absolument de ce caractère de crédibilité ; aussi ont-elles perdu toute autorité auprès des gens de l'art qui ont pris la peine de les examiner avec une critique impartiale et éclairée.

» En ce qui touche le pronostic des déplacements symptomatiques de la tête fémorale, on ne saurait contester qu'il diffère essentiellement, par les conditions anatomiques. de celui qu'on peut porter sur les luxations congénitales. En effet, dans celles-ci , à leur état de simplicité, point de rupture de la capsule articulaire, point de productions fongueuses, d'épauchements puriformes, de carie dans le cotyle, d'adhérences fibreuses retenant la tête hors de cette cavité. Pour produire la réduction , l'art ne rencontre d'autre obstacle à vaincre que la rétraction des muscles et des ligaments.

LUXATION SPONTANÉE. /i7 3

» Quelle différence dans l'état anatomique des éléments articulaires sépares à la suite de la coxalgie, surtout lorsque la luxation existe depuis longtemps! Le déplacement n'ayant pu se faire généralement, comme Ta démontre M. Bonnet, sans que la capsule fût crodée vers sa partie postérieure, il s'ensuit que des adhérences ont dû se former entre les bords de la solution de continuité et le col fémoral, comme dans les luxations traumatiques anciennes, et que ces adhérences doivent s'opposer, dans beaucoup de cas, à ce que la tête articulaire puisse être ramenée dans l'intérieur du ligament orbicu* laire. Voilà, quant à la réductibilité, une difficulté qui ne se présente point pour les luxations congénitales non suivies de pseudarthrose.

» Si l'on examine les conditions relatives au succès d'une coaptation durable, on ne les trouve pas moins dissemblables dans l'un et l'autre cas. En effet, admettant que l'étranglement formé par la capsule autour du col fémoral, ou des brides fibreuses organisées autour de l'articulation malade, n'ait pas opposé un obstacle insurmontable à la rentrée de la tête fémorale dans lacétabulum , pourra-t-elle y être maintenue? Il faudrait supposer, pour cela, que la cavité de celui-ci fut restée saine, comme à la suile des luxations originelles, ou du moins peu altérée : or certainement ce ne doit être là qu'un cas fort exceptionnel, si ce n'est lorsque la luxation est récente et produite par une hydarthrose.

» Ce qui tend à confirmer ces assertions , déduites de l'anatomie pathologique des luxations spontanées du fémur, ce sont les tentatives infructueuses faites par des chirurgiens expérimentés pour reproduire des exemples de guérison semblables à ceux annoncés par M. Humbert. Ainsi, M. Bonnet avoue n'avoir jamais réussi dans cet essai. Il est, à la vérité, parvenu assez facilement une fois à ramener la tête du fémur dans le cotyle; mais il n'a pas cherché à l'y maintenir, et l'autopsie lui a montré plus tard que l'état des éléments articulaires ne comportait pas une coaptation durable.

» Les Annales de thérapeutique ont annoncé dernièrement que M. le professeur Gerdy avait réussi à réduire une luxation spontanée de la hanche : il est à regretter que cette observation

h 7 h TR Al T E M E N T S I> È C I A L .

manque de détails sur l'ancienneté de la maladie et sur le résultat final de l'opération; quant à l'exercice des fonctions locomotrices.

» Le même journal a rapporté depuis, avec plus d'étendue, un exemple de guérison obtenue par M. le docteur Trinquier, dans un cas de déplacement du fémur survenu à la suite de coxalgie; mais cette maladie ne datant que de six mois, la luxation qui lui a succédé, et qui sans doute ne s'est produite qu'au bout de quelque temps, ne peut é;re considérée comme nue luxation ancienne.

» Pour ce qui appartient à ma propre pratique , je dirai que j'ai voulu aussi, dans plusieurs cas de luxation symptomatique ancienne de la cuisse, tenter la réduction en procédant avec tous les ménagements, toutes les précautions (pie la prudence doit imposer lorsque la théorie présente si peu de chances favorables aux hardiesses de l'art. Je ne manquais point des moyens qui paraissaient propres à atteindre ce but : les succès que j ai obtenus dans le traitement des luxations originelles le prouvent suffisamment; et cependant j'ai été constamment obligé de m'arrêter, pour ne pas compromettre la santé des infirmes confiés à mes soins. »

Les réflexions de M. Pravaz sur la différence profonde qui sépare les luxations spontanées des luxations congénitales, et surtout les raisons anatomiques et expérimentales qui démontrent la difficulté de réduire et de maintenir réduites les premières, me paraissent dune parfaite exactitude. Aux rémarques qu'il a présentées sur les faits cités par M. Humbert, j'ajouterai que la possibilité de sentir la tête du fémur luxé, qui est le signe le plus précis sur lequel on pourrait s'appuyer pour soutenir que M. Humbert a réduit de véritables luxations, n'est rien moins que démontrée. Ce signe s'observe dans les luxations traumatiques , où la tête du fémur a conservé sa forme et son volume; elle ne se voit jamais dans les luxations spontanées des enfants et des adolescents, dont la tête fémorale et le bord supérieur de l'acétabulum sont constamment détruits par la carie.

Cependant l'impression que M. Pravaz a retirée de la lecture des observations de M. Humbert est beaucoup moins

LUXATION SPONTANÉE. fi75

favorable que celle qui me parait résulter du texte même de l'auteur. La Combinaison savante des moyens que celui-ci a employés lui a-t-elle réellement permis d'aller plus loin que ceux qui Tout suivi, et qui n'ont généralement imité qu'une partie de la méthode? Faut-il persévérer dans la voie qu'il a ouverte, ou ne plus revenir à de pareilles tentatives, ainsi que le conseille M. Pravaz? Je suis disposé à résoudre la question dans l'esprit du premier de ces auteurs. Je crois, en effet, que dans certains cas la réduction est possible et qu'elle peut être maintenue; du reste, si les manœuvres propres à l'opérer sont insuffisantes lorsqu'il y a ankylose, dangereuses même avec des suppurations et des inflammations mal éteintes, elles conduisent à d'heureux résultats dans les raccourcissements, qu'il est impossible de distinguer des véritables luxations tant (pie la cuisse n'a pas été ramenée à la rectitude.

Lorsque l'on sait que les luxations s'accomplissent par l'ascension de la tête du Fémur dans la cavité cotyloïde, agrandie et ulcérée en haut et en arrière, on comprend que l'on puisse la faire descendre au niveau convenable si de solides adhérences ne se sont pas produites; d'autant plus qu'à en juger par les autopsies, le chemin qu'elle doit parcourir pour descendre à son niveau normal est au plus de 2 à 3 centimètres.

Mais comment pourra-t-elle rester dans la position déclive qu'on aura pu lui rendre, si elle n'est plus soutenue en haut parle sourcil cotyloïdien? Je ferai observer, à ce sujet, que l'on raisonne toujours sur la réduction des déplacements spontanés comme si dans cette réduction tout devait se borner à la rentrée de la tête du fémur dans le cotyle. On ne remarque pas si cette réduction a lieu. Il y a substitution de l'abduction et de la rotation en dehors à l'adduction et ù la rotation en dedans. Or, dans la première de ces positions, le fémur ne tend plus à remonter sur l'os des iies; il trouve, sur le fond du cotyle, un point d'appui solide où il peut parfaitement se fixer.

La difficulté véritable est donc de substituer l'abduction à l'adduction, et je suis même porté à croire que l'on n'y réussira

bien que lorsque le raccourcissement sera indépendant de la luxation, et que tout se réduira aces changements de direction que l'on peut observer dans des coxalgies quelconques, et dont nous avons indiqué ailleurs la thérapeutique. Quoi qu'il en soit, lorsque les lésions ne seront pas trop graves, il sera bon d'appliquer les procédés de M. Humbert (de Morley) ou ceux plus simples que je conseille, et à l'aide desquels j'ai obtenu des succès remarquables à ma clinique de 1852.

Art. VIII. — Ankylose de la hancbe.

C'est surtout comme méthode préventive que la thérapeutique peut être utile ici; car, 1 ankylose une fois formée, la guérison offre de plus grandes difficultés à la hanche (pie dans toute autre jointure, eu égard à la difficulté de fixer le bassin et de forcer les mouvements à se passer dans l'articulation malade. Les moyens préventifs sont, d'une part, les méthodes qui hâtent la guérison des coxalgies dont l'ankylose est la conséquence; de l'autre, les mouvements artificiels décrits page 43 U, et sur lesquels nous n'avons pas à revenir.

L'ankylose formée, on peut chercher à la rompre, 1° par des efforts doux et gradués; 2° par la rupture brusque des adhérences.

A. Efforts doux et gradués. — Lorsque l'ankylose de la hanche est récente et incomplète, le moyen le plus innocent et le plus efficace consistée exercer avec les mains des tractions souvent répétées sur la cuisse et à imprimer au fémur des mouvements gradués sur le bassin.

M. Pravaz (1) a insisté sur l'utilité des mouvements et des tractions graduées dans les ankyloses incomplètes du fémur. Aux tractions que l'on exerce dans la direction où se trouve l'os de la cuisse, il en a ajouté d'autres qui me paraissent devoir favoriser le résultat que l'on veut obtenir.

<< On doit chercher, dit-il, à agir sur ces adhérences dans tous les sens alternativement. Ainsi , le sujet étant couché, on

(i) Tiailé des luxations coiiycnitalcs du/emur, appendice.

ANKYLOSE de LA HANCHE. 67 7

fixe le bassin au moyen dune large ceinture qui le presse contre le plan de sustentation. Le membre est ensuite embrassé par une gouttière, et on le porte tour à tour clans diverses directions, en tirant sur cette gouttière par un cordon passant sur des poulies de renvoi , fixées soit au plafond de l'appartement, soit latéralement à l'appareil, et supportant un poids variable. »

A l'appui des moyens qu'il conseille , M. Pravaz cite l'observation d'un jeune homme de douze ans dont l'ankylose fut remarquablement améliorée sous leur influence. Ce résultat, tout incomplet qu'il est , a exigé un traitement de plus d'une année.

J'ai essayé ces méthodes douces et sans danger; mais, à moins d'opérer sur des adhérences récentes et peu solides, il est impossible d'en obtenir des résultats de quelque importance.

Dans tous les cas , l'emploi des tractions en divers sens, des manipulations, et surtout des mouvements artificiels produits par des appareils spéciaux, sont de la plus haute importance pour compléter la cure ou diminuer l'imperfection des résultats, si l'on emploie la rupture de l'ankylose.

B. Rupture de l'ankylose de la hanche. — Dans l'articulation de la hanche, les surfaces articulaires se touchent dans une étendue moindre qu'au genou : l'une d'elles y est convexe, l'autre concave, et l'on n'y voit pas de partie accessoire, analogue à la rotule, qui ajoute ses adhérences à celles des os qui forment essentiellement l'articulation. La rupture de l'ankylose peut s'y faire sans section préalable, ou après avoir divisé les tissus qui s'opposent aux mouvements.

1° Rupture de l'ankylose sans sections sous-cutanées. — A la hanche comme au genou, c'est à laide de la flexion forcée que l'on peut détruire le plus aisément les adhérences qui unissent les os. Si l'on veut pratiquer cette opération , on commence par rendre le malade insensible à l'aide du chloroforme ou deléther, et des aides vigoureux assujettissent solidement le bassin sur le lit. L'opérateur, saisissant alors la cuisse ankylosce, cherche à augmenter sa flexion et à lui faire toucher le devant du tronc. A ce mouvement de flexion forcée il fait

succéder des efforts d'extension , et en répétant ces mouvements alternatifs un certain nombre de fois, il ne tarde pas à entendre les craquements qui annoncent la rupture. Celle-ci opérée, on tâche de la rendre plus complète par des mouvements de latéralité qui peuvent être continués pendant cinq à huit minutes, afin de ramener autant que possible le membre à la rectitude.

L'expérience démontre que cette opération est toujours innocente , ou du moins qu'elle n'est suivie que d'une inflammation passagère et sans danger, les résultats curatifs variant suivant les conditions dans lesquelles se trouvaient les malades et suivant les soins apportés au traitement consécutif. Si l'ankylose succède à une inflammation aiguë complètement guérie, comme dans un cas rapporté par M. Pravaz (1), le résultat peut être très favorable.

On a moins de chances de réussite, lorsque les ankylosrs ont succédé à d'anciennes inflammations chroniques. J'en ai rompu un grand nombre dans ces cas. Les suites immédiates ont toujours été très simples. Mais, bien que j'aie fait faire un usage persévérant des appareils de mouvement et que je sois revenu une ou deux fois à la rupture des adhérences pendant le sommeil produit par léther, il a été impossible de rétablir la mobilité et de rendre la inarche plus facile : les malades sont revenus à leur position primitive. Le nommé Pralus, dont j'ai rapporté l'observation dans mon Mémoire sur l'ankylose, fait cependant exception. Après quatre mois de traitement, il avait obtenu une amélioration des plus notables; les difficultés qui s'opposaient à sa marche avaient diminué au moins des irois quarts.

2° Rupture de [ankylose de la hanche après la section souscutanée d'un certain nombre de muscles. — Dans la plupart des ankyloses de la hanche pour lesquelles les malades peuvent réclamer les secours de l'art, la cuisse, fléchie presque à angle droit sur le bassin, est entraînée en dedans ou en dehors, et elle est maintenue dans cette position vicieuse par les muscles rétractés, ainsi que par des tissus fibreux de nouvelle forma-

(il Traité des luxaiions congénitales. Appendice.

ANKY1.0SE DE LA HANCHE. /l7 9

tion. Les mouvements forcés imprimés à la cuisse sont insuffisants, et le redressemenl n'est possible, après la rupture de lankylose, qu'autant que l'on divise les muscles rétractés, ainsi (|ue les tissus fibreux de nouvelle formation.

Si, pour réaliser ce plan, on voulait transporter à la hanche une méthode semblable à celle de M. Palasciano pour le genou, on serait conduit à couper le muscle grand fessier; mais cette section, qui ne pourrait être indiquée que comme moyen de faciliter la flexion, est complètement inutile, car, dans la plupart des ankylosesdela cuisse, ce muscle distendu et affaibli ne peut opposer aucun obstacle sérieux à la flexion. On doit se bornera diviser les fléchisseurs et les adducteurs qui, après la rupture de lankylose, pourraient s'opposer au redressement, c'est-à-dire les muscles qui sont a la hanche ce que les tendons du jarret sont au genou.

Les sections terminées, et les ouvertures soigneusement fermées avec un linge enduit de collodion, on pratique la rupture de l'ankylose à laide des manœuvres qui ont été décrites plus haut.

Lorsque cette rupture est opérée, et qu'on a donné momentanément au membre la plus grande rectitude possible, on le replace dans la position où il était avant l'opération. Les douleurs consécutives aux sections sous-cutanées et à la rupture des adhérences ne sont pas ainsi accrues par la position inaccoutumée du membre. Lue fois (pie les douleurs sont calmées, on opère le redressement graduel , et plus tard , on passe à l'emploi des appareils de mouvement. Toutefois , si les surfaces articulaires sont ulcérées et déformées, et que les adhérences aient été très intimes, il faut prévoir d'avance le peu d'utilité de ces moyens.

Si après la rupture de l'ankylose du genou, il est nécessaire de donner un tuteur au membre abdominal, pour prévenir les douleurs et les déformations que pourrait entraîner la marche, un appui artificiel de ce genre est encore plus nécessaire à la hanche. I,a flexion y est difficile à prévenir, et le poids du corps peut y entraîner un chevauchement du bassin et du fémur rendu facile par l'obliquité de la surface qu'offre la cavité cotyloïde, quand son rebord supérieur a été détruit.

Résultats dans l'ankylose qui succède à une art lu île aigrie. — C'est ce genre d'ankylosc dans lequel on roussit le mieux au genou ; c'est celui qui devrait permettre le plus de succès à la hanche. Malheureusement il ne se rencontre que très rarement, et je nai eu l'occasion de le traiter qu'une seule fois.

Il s'agissait $tm enfant de trois ans, qui, vers la fin de sa première année, avait été atteint sans cause connue, d'une coxalgie aiguë, passée ensuite à l'état chronique, et pour laquelle on avait consulté les chirurgiens les plus habiles de la capitale. Le résultat de ces consultations , plus solennelles qu'utiles, s'était borné à la prescription de vésicatoires et de cautères, et l'on n'avait pas empêché la cuisse de se souder avec le bassin sous un angle presque droit. Lorsque l'enfant fut amené à Lyon, au mois de juin 18 52, la flexion, l'atrophie du membre et peut-être une certaine ulcération des surfaces articulaires produisaient un raccourcissement de 18 centimètres; l'ankylose paraissait osseuse, et aucun mouvement ne se passait dans la hanche. Je proposai la rupture de l'ankylose et la section sous-cutanée des fléchisseurs et des adducteurs. Cette opinion excita l'indignation de deux autres médecins dont l'avis fut réclamé quelque temps après. Les parents rassemblèrent alors, pour sortir de l'incertitude où les jetaient ces opinions contradictoires, une consultation composée de MM. Barrier, Bouchacourt et moi. L'opération proposée fut acceptée; et, le h juillet, je la pratiquai avec l'assistance de mes deux honorables confrères et celle de M. le docleurGarin. Dès que l'éthérisation fut complète, on reconnut qu'il existait quelques légers mouvements, et des efforts énergiques de flexion et d'extension les rendirent de plus en plus évidents. Les fléchisseurs et les adducteurs coupés on put obtenir, pendant les efforts de traction, un redressement tel, que le raccourcissement n'était plus que de 6 centimètres. Les suites de l'opération furent très simples. Un épanchement de sang dans la section des fléchisseurs, lequel resta plus de deux mois à se résorber complètement, retarda toutefois de nouveaux efforts de redressement jusqu'à la fin du mois de juillet : au milieu du mois d'août, l'enfant alla prendre les bains de Bourbon Lancy, sous la direction de M. le docteur Rérolle, cpù