PIEDS BOTS

Vint jusqu'à trois lois, à l'Hôtel-Dieu rie Lyon, insister pour que je le délivrasse dune difficulté extrême qu'il éprouvait dans la marche, et qui s'accompagnait d'un léger renversement du pied en dehors. Le succès de cette opération m'engagea à la répéter : voici les résultats que j'obtins dans les i\cu\ cas les plus remarquables auxquels je l'ai appliquée. » Ces réflexions étaient suivies de l'observation détaillée de deux malades.

Dans le Rapport publié en 1868 sur les traitements orthopédiques de M. Jules Guérin, on trouve la description détaillée de trois cas du genre de ceux que je viens de rappeler, et l'on voit que le traitement fut suivi d'un succès remarquable.

Que le pied bot en dehors soit douloureux ou non, il peut être Combattu, comme le pied bot en dedans, par des sections tendineuses, des appareils et des manipulations.

T-es muscles les plus évidemment rétractés dans le pied bot en dehors sont les péroniers latéraux et le péronier antérieur. Ce sont ces muscles que Ion doit diviser. Ce sont eux (pie M. Guérin et moi avons coupés dans les cinq cas jusqu'ici publiés de pied plat valgus douloureux. En général, ces trois sections sont suffisantes. Cependant M. Guérin y a joint constamment la section de l'extenseur commun des orteils, et sa pratique doit être imitée toutes les lois que la flexion du pied est évidente.

Ces opérations sous-cutanées constituent la partie essentielle du traitement. Si ion n'y a pas recours, les appareils à pression continue sont d'une complète impuissance. Aussitôt après qu'on les a faites, le pied reprend en partie sa forme, et la distension qu'éprouvaient les parties molles au voisinage de la malléole interne diminue sensiblement.

La partie des péroniers latéraux située au-dessous de la malléole externe me paraît la place la plus favorable pour faire la section de ces muscles, parce (pie là ils sont encore rapprochés l'un de l'autre, et que Ton y peut sentir la saillie formée par l'un deux.

La seule objection que l'on puisse faire au choix de la situation (pie j'indique est la crainte d'ouvrir l'articulation et d'être arrêté par une saillie située au coté externe du caleanéum. On

évite ces deux inconvénients en opérant à 2 centimètres en avant de la malléole. Le procédé le plus sûr consiste à faire pénétrer le ténotome mousse au-dessous de la peau, et à couper les tendons de leur partie superficielle à leur partie profonde.

Tous les appareils cpie nous avons décrits pour le pied bot en dedans peuvent être appliqués au pied bot en dehors, en leur faisant subir le changement de place et de disposition (pie nécessite la direction inverse de la difformité. Ainsi, Vcnel, sans changer les dispositions essentielles de son sabot, en plaçait le levier en dedans du membre, et. par le mécanisme que nous avons décrit, ramenait la plante du pied en dedans.

Après la section des tendons, cpii doit ici comme ailleurs précéder l'emploi des appareils, le pied peut être redressé en grande partie par le seul effort des mains. La difficulté véritable n'est pas d'obtenir ce redressement, lorsque le malade est couché, niais bien pendant la station et la marche; il est préférable, dès lors, d'avoir des appareils portatifs, qui servent tout à la fois à opérer et à maintenir le redressement. A cet effet, on peut employer des tuteurs latéraux (fig. 65, p. 686) munis de coussins et de courroies, qui permettent de comprimer la malléole interne et de la porter en dehors.

On doit donner une grande importance aux moyens qui agissent par le mouvement, car, lorsque la maladie a été primitivement dans les jointures, c'est sur celles-ci qu'il faut agir avec le plus d'énergie, et l'expérience m'a fréquemment démontré que les moyens qui compriment en immobilisant ne peuvent être supportés, tandis que ceux qui agissent par le mouvement ne font pas ressentir de douleur.

Il est inutile d'insister sur la manœuvre de ces manipulations : bornons-nous à dire qu'elles doivent être complexes et propres à remédier tout à la fois à la flexion, l'abduction du pied, l'extension et l'abduction de lavant-pied.

Appareils de mouvement. — Dans les pieds en dehors, on peut faire usage des appareils de flexion et d'extension du pied (voyez page 688), des appareils de rotation (voyez page 689),

l'Ii.DS BOTS. 51 1

et enfin de ceux <|m produisent l'inclinaison latérale de lavant-pied (voyez page A90). A leur aide, on tend à remédier par le mouvement à ions les éléments de la difformité, et Ton agit simultanément sur toutes les articulations du pied et île lavant-pied.

Tuteurs destinés à porter la pointe du pied en dedans. — Pour maintenir le pied redressé pendant la marche , on peut employer l'appareil représente* page 486, et qui ne s'éiève pas au-dessus de la jambe; niais si Ton se contente de ee moyen, la marche ne rétablit pas la rectitude; le malade continue à marcher la pointe du pied tournée en dehors, et la pression du sol tend toujours à reproduire la difformité, J'ai pensé (pie cette pression deviendrait un agent efficace de redressement si la pointe du pied était tournée en dedans, et je conseille, dansées cas, de porter le tuteur qui tend à produire cet effet (voyez fig. 56, p. 506).

Pu pied plu. — Dans mon traité des sections tendineuses, j'ai déjà cherché à démontrer que les pieds plats n'étaient que le premier degré des difformités auxquelles donne naissance la rétraction des péroniers latéraux.

Dans le pied plat la concavité que la plante du pied présente d'avant en arrière est diminuée; la voûte du pied est abaissée surtout eu dedans, et la concavité du bord interne disparaît également.

L'ensemble de ces difformités peut tenir à la rétraction des péroniers latéraux. Tous deux renversent le pied en dehors, et l'un élève le cinquième métatarsien, tandis que l'autre abaisse le premier.

Le pied plat n'étant que le pied bot valgus incomplètement développé, le traitement qu'on peut lui opposer est celui de ce dernier. Lorsqu'il s'accompayne de vives douleurs dans la marche, on peut couper les péroniers latéraux; mais il faut surtout insister sur les mouvements en dedans et sur l'usage des tuteurs.

§ 3. Pieds bois paralytiques.

Ce nom a été imposé par M. Jules Guérin aux déformations qui sont la suite de la paralysie des muscles.

Ces difformités se composent tantôt de l'extension du pied combinée avec un peu d adduction et de flexion de l'a vontpied sur lanière-pied, tantôt de la déviation en dehors.

Dans l'un et 1 autre cas, oa obtient assez aisément le redressement; mais il est très difficile de rendre la mai clic facile.

Le traitement des pieds bots paralytiques produit des résultats bien inférieurs à ceux qu'on obtient dans les pieds bots entretenus par la rétraction des muscles. Les sections tendineuses et musculaires ne sont plus indiquées qu'exceptionnellement, et les appareils qui opèrent le redressement, et surtout ceux qui le maintiennent, suffisent à remplir les indications mécaniques. Le problème essentiel serait de rendre aux muscles la contractilité qu'ils ont perdue : les frictions stimulantes, l'électricité, etc., peuvent être employées dans ce but.

Art. II. — Entorses du pied.

Tout ce que nous avons dit de l'entorse en général .-appliquant spécialement à l'entorse du pied, je me bornerai à quelques remarques sur le traitement physique* et à citer quelques observations propres à faire juger les effets des méthodes que je préconise.

Quoique les mouvements d adduction et d'abducti n, causes ordinaires des entorses, ne se passent point normalement dans l'articulation tibio-tai sienne, c est sur cette articulation qu ils font surtout sentir leurs eifets lorsqu'ils s'accomplissent avec violence. On doit toujours craindre, quand ils ont. été très énergiques et qu il existe des ecchymoses, la fracture des malléoles, la déchirure des gaines fibreuses, dans lesquelles glissent les tendons latéraux, et même la déchirure des muscles de la jambe dans le lieu où ils s'unissent avec ces tendons.

Les mouvements artificiels peuvent aider â reconnaître l'existence ou l'absence de ces lésions; mais je ne les ai jamais vus produire les améliorations évidentes que nous avons signalées a leur suite dans les entorses du fjenou et de la hanche.

ENTORSES ni: PFKI). M 3

[/indication essentielle est de recourir an repos dans une bonne-position i quand Tacciden.t est récent, et plus tard aux mouvements artificiels, si la douleur et la difficulté dans la inarche survivent à la disparition des phénomènes inflammatoires.

Je vais citer quelques faits propres à faire connaître le parti que Ion peut tirer de cette succession du repos et du mouvement.

XXIVe OBSERVATION. — Entorse grave datant de dix jours. Bain de pied froid et immobilité pendant la période inflammatoire ; emploi de l'appareil de mouvement après cette période. Guérison prompte.

André Leroux, âgé Je soixante-trois nus, d'une stnture grêle, mais d'une assez bonne constitution, se fit une entorse du pied gauche le i\ décembre i84;.

Après dix jours de traitement chez lui, il entra à l'Hôtel-Dieu de Lyon. Le pied et le bas de la jambe étaient tuméfiés , surtout au coté externe du coude-pied et au-dessous de la malléole. Des ecchymoses se remarquaient en dehors, depuis la malléole jusqu'au tiers supérieur de la jambe. En dedans, elles n'existaient qu'à la paitie moyenne, au niveau des muscles jumeaux. La marche était impossible; les mouvements imprimés à la jointure et les pressions exercées sur les parties voisines étaient très douloureux.

Malgré le temps écoulé depuis l'accident, je fis prendre au malade un bain de pied froid le jour de son arrivée, et un autre le lendemain. La durée de ces bains fut de deux heures et demie pour le premier, et de deux heures pour le second. Le membre inférieur gauche fut ensuite placé dans une gouttière qui maintenait le pied immobile dans une bonne position. Après huit jours de ce repos absolu, le gonflement disparut d'une manière à peu près complète. Les ecchymoses passèrent de la couleur bleue à la couleur jaune, et les douleurs se dissipèrent entièrement. Les mouvements imprimés à la jointure étaient encore douloureux. On ne remarquait d'ailleurs aucune déformation indiquant qu'il y eût une fracture. La marche était cependant impossible.

Dans ces conditions, on commença, le 10 janvier 1848, l'emploi de l'appareil destiné aux mouvements de flexion et d'extension de la totalilé du pied (6g. {6). Les premiers jours, les mouvements étaient limités et un peu douloureux. Cependant le malade, les mesurant lui-même sur le degré de sensibilité de la jointure, arriva progressivement à des mouvements plus étendus et à un exercice plus prolongé. L'amélioration fut prompte et le résultat très satisfaisant; car, après une semaine de ce mode de traitement, le 17 janvier, Leroux demanda à quitter l'hôpital, la marche étant devenue facile et exempte de douleurs.

Les applications des appareils de mouvement aux entorses chroniques ont beaucoup plus d'importance que celles qu'on peut faire aux entorses aiguës. Dans ces dernières, on peut

toujours supposer <|iie le mal se serait amélioré si on l'eut abandonné à lui-même, taudis (|ue lorsque la marche est difficile depuis plusieurs mois ou depuis plusieurs années, que les moyens mis en pratique sont restés infructueux, on ne peut douter que l'amélioration obtenue ne doive être attribuée au traitement.

XXVe Obsf.uvation. — Entorse chronique du pied droit sur un sujet qui présente

la conformation connue sous le nom de pied plat. Frictions stimulantes; appareil de mouvement. Guérison.

Etienne Gros, â«é de dix-huit ans, d'un tempérament lymphatique sanguin, entre dans la salle Saint-Philippe le 8 décembre 1847.

Ce jeune homme présente aux deux extrémités inférieures la disposition désignée sous le nom de pied plat. Il y a dix-huit mois qu'eut lieu une entorse qui porta le pied droit en dehors. Depuis ce moment la marche fut difficile et douloureuse. Le soir, le pied était le siège d'un peu d'œdème; la douleur s'a^pravait à l'occasion des changements de température. A l'examen du pied, on constate qu'au-dessous et en avant de la malléole interne existe une tumeur dure et inégale, formée par le scaphoïde et par le premier cunéiforme. La plante du pied est légèrement tournée en dehors; de telle sorte que, pendant la marche, le poids du corps porte sur le bord interne. H existe, en outre, un peu d'enoorrement des parties molles. Lorsqu'on imprime au pied des mouvements de flexion et d'extension un peu étendus, le malade se plaint de souffrir au-dessous des deux malléoles, spécialement au côté interne, ainsi que sur le dos du pied, en avant de l'articulation libio-tarsienne. La même douleur se fait sentir pendant la marche. La jambe et la cuisse du côté malade sont notablement atrophiées. La santé générale est bonne.

Pour tout traitement on fait faire dis frictions avec la pommade à l'essence de lavande, on imprime au pie 1 , à l'aide des inait.s, des mouvements dans divers sens, et l'on met en usage l'appareil de flexion et d'extension du pied. Le malade consacre chaque jour trois ou quatre heures à cet exercice.

29 décembre. Le résultat de ce traitement mécanique a été des plus favorables ; la marche est devenue beaucoup plus facile; le pied repose à plat sur le sol; l'abduction a presque entièrement cessé, ainsi que la saillie formée par le scaphoïde. On ne remarque plus d'engorgement des parties molles.

6 janvier 1848. Le malade a quitté la salle depuis le 3i décembre; il a repris le travail de sa profession de boucher. Le bas de la jambe et le pied ne sont plus le siège d'aucun gonflement, même le soir, après une journée de fatigue. La marche ou la station debout ne sont douloureuses que lorsqu'elles sont prolongées pendant plus d'une heure et demie.

Je terminerai ce paragraphe par L'histoire d'une entorse chronique de- plus gravée dans laquelle le- nombreuses lésions

ENJORSES DU Pli U. 515

du pied ont été combattues par des moyens appropriés à chacune d'elles.

X\V[C Observation. — Pied plat valqus douloureux résultat d'une entorse ancieune; impossibilité de marcher. Emploi des appareils de mouvement; section des péromers; douches d'eau froide. Rétablissement incomplet de la forme et des fondions du pied.

I-e sujet de celte observation (Jean Coste) est an homme de trente-trois ans, d'une bonne constitution, entré à l'Hôtel-Dieu le i.| octobre 1848. II s'était fait, à làge de seize ans, une entorse qui lui avait laissé un peu de claudication. Il y a huit mois, ayant marché une journée entière avec un fardeau de 20 kilogrammes environ sur les épaules, il ressentit dans le pied droit une douleur qui n'a fait que s'accroître depuis cette époque, et qui rend maintenant l'exercice de la marche tout à fait impossible.

Voici quel est l'état du malade au début du traitement :

La jambe droite est considérablement atrophiée. La malléole interne du pied droit est saillante. Au-dessous d'elle, l'astragale et le scaphoïde forment une tumeur dure recouverte par un tissu cellulaire lardacé qui rend la peau adhérente aux parties profondes. L'endurcissement du tissu celluluire et l'adhérence de la peau se remarquent aussi sur le dos du pied et sur sa face externe au niveau des articulations tibio-tarsieune et médio-tarsienne.

Le pied droit présente à un haut degré la conformation décrite sous le nom de pied plat valgns. C'est d'après lui qu'a été dessinée la figure 58, page 5o8. La mobilité du pied est à peu pics nulle. Celte absence de mouvement ne se remarque pas seulement au niveau de l'articulation tibio-tarsienne; mais elle existe aussi pour les articulations astragaliennes inférieures, pour l'articulation médio-tarsienne et pour les phalanges elles-mêmes. Elle est le résultat de l'inflammation chronique des jointures et des gaines tendineuses. La tension des péroniers latéraux et du péronier antérieur n'est ici qu'un obstacle secondaire au redressement du pied. A l'état de repos, il n'y a pas de souffrance; si l'on essaie d'imprimer des mouvements, on provoque de vives douleurs. Le malade est tout à fait incapable de faire un pas en appuyant le poids du corps sur le pied droit. Le secours de deux béquilles lui est indispensable. Le pied droit est en outre le siège d'une sensation incommode de froid; la peau qui le recouvre e--t sèche, et la transpiration y est totalement supprimée. L'absence complète de douleurs pendant le repos et de tout gonflement inflammatoire montrait qu'un traitement antiphlogistique était inutile dans ce cas. L'immobilité ne pouvait qu'augmenter encore la roideur des articulations. Les indications à remplir me parurent êlre les suivantes : combattre l'inflammation chronique par des douches froides et par des mouvements artificiels imprimés aux jointures. Tenter de rendre au pieflksa forme et sa mobilité', par l'exercice des mouvements et par les sections tendineuses.

La raideur des jointures me paraissant être, plus que la tension des muscles, la cause de la difformité, |e fis exercer les mouvements avant de pratiquer les sections tendineuses. Comme toutes les articulations étaient enroidies, le malade employa successivement tous les appareils qui sont destine*

516 TIIA1TEMF.NT SPÉCIAL.

au pied. Chacun d'eux produisait un peu de douleur dans les premiers jours, parce que !e pied était soumis à un mouvement nouveau. Celte douleur cessait à mesure qu'un exercice prolongé assouplissait les parties molles et polissait les suifaces articulaires.

Les orteils, dont l'enroidissemerit dépendait de l'adhérence îles tendons, et non d'une lésion de jointure-;, ne tardèrent pas à recouvrer leurs mouvements. La mobilité de l'articulation médio-tarsienne se rétablit assez promptement sous l'influence des mouvements produits entre l'avant- pied et l'arrièrepied, et en même temps la plante du pied reprit peu à peu sa concavité'.

L'articulation tibio-, tarsienne et les articulations astragaliennes inférieures étaient celles où existaient les lésions les plus graves.; aussi la mobilité normale n'y revint-elle que lentement et d'une manière incomplète. La section des deux péroniers latéraux et du péronier antérieur fut pratiquée le 2 janvier 1 848.

Sept semaines après cette opération, comme la tension des péroniers latéraux semblait gêner encore le mouvement d'adduction du pied, je tis une seconde section de ces muscles.

A part les intervalles de repos nécessités par les sections tendineuses, le malade faisait usage tous les jours, pendant deux ou trois heures, d'un ou de plusieurs des appareils de mouvement destinés au pied, il prenait presque chaque jour une douche d'eau froide sur tout le corps et spécialement sur le pied droit. En même temps que, sous l'influence de ces moyens, les mouvements du pied se rétablissaient, on voyait les signes de l'inflammation chronique disparaître, le tissu cellulaire reprendre sa souplesse et la peau devenir le siège d'une transpiration abondante.

Le traitement, continué avec persévérance pendant cinq mois, a produit Sur les divers éléments de la maladie les changements suivants :

Diminution de l'atrophie delà jambe droite; augmentation de la circonférence du membre de plus d'un centimètre: rétablissement des fonctions de la peau; résolution de l'engorgement du tissu cellulaire ; redressement du pied ; rétablissement complet des mouvements, à l'exception de la flexion et de l'extension de l'articulation tibio-tarsienne, ain3i que de l'adduction et de l'abduction de la totalité du pied, qui, tout à fait nulles au début, existent maintenant, mais d'une manière insuffisante.

Le malade peut faire quelques pas sans bâton; mais l'exercice de la marche est encore si difficile qu'il se seit habituellement d'une béquille pour diminuer la pression du poids du corps sur le pied droit.

Cet homme est rentré dans mon service au commencement de décembre 18^j9. Voyant que les mouvements gradués produits à l'aide des appareils étaient insuffisants, j'éthérisai le malade, et, pendant le'sommeil, j'imprimai au pied des mouvements de flexion, et je le portai en dedans, de manière à rompre les adhérences qui s'opposaient au redressement. Cette espèce de rupture de l'ankylose produisit, pendant les jours suivants, du gonflement et de la douleur; mais quand ces

FRACTURES ET LUXATIONS DE l'aRTIC. T1BIO-TARSIENNE. 517

symptômes furent dissipés, on, vit que le pied était plus droit et avait beaucoup plus de souplesse. Huit jours après, le malade a repris l'usage des appareils de mouvement, et, après deux mois de ce nouveau traitement, il put faire le tour de la salle en marchant sans aucun appui.

Le rétablissement de la forme et celui d'une partie de la fonction avaient suffi pour faire disparaître l'engorgement, et, ce qui peut être plus digne de remarque, avaient ramené la transpiration naturelle du pied.

Art. III. — Fractures et luxations de l'articulation tibio-tarsienne.

Lorsque les mouvements forcés qui produisent les entorses dépassent certaines limites, ils fracturent les malléoles. C'est surtout dans l'abduction et l'adduction exagérées que se produisent ces solutions de continuité. Celles-ci peuvent avoir leur siège au-dessus des malléoles, lorsqu'une impulsion violente, déterminée par une clin te, ou des points d'appui rapprochés de la jointure, agissent en même temps que des mouvements vicieux. Enfin, si la cause vulnérante a son maximum d'intensité, des luxations viennent se surajouter aux déchirures des parties molles et aux fractures des os.

Il n'en est pas de l'articulation du pied comme de celles de la hanche ou de l'épaule : dans ces dernières, il y a fracture ou luxation; dans la première, le déplacement des os est toujours accompagné de fracture. On peut se faire une idée des graves lésions qui existent dans ces cas, en consultant les figures que j'emprunte à M. Vidal, et qui représentent, l'une la luxation en dedans (fig. 59), l'autre la luxation en dehors de l'astragale (fig. GO).

Cette association de lésions explique pourquoi nous réunissons dans un même article les fractures et les luxations du pied; l'identité des méthodes thérapeutiques qu'exigent ces deux ordres de maladies ne commandent pas moins ce rapprochement.

Lorsqu'il existe autour de l'articulation du pied une fracture simple ou compliquée de luxation, il faut s'occuper; avant tout , de la réduction. Les douleurs très vives que celle-ci

TltAI'l l'MtM SPÉCIAL

entraine dans des parties ordinairement gonflées et douloureuses, indiquent l'emploi préalable de l'éthérisation, bien

que Ion n'éprouve pas en général une grande difficulté à rendre aux os leur direction et I eu rs rapports naturels. Cetie réduction exige des efforts inverses à ceux qui ontproduitla lésion trauinatique. Aux pressions, suite dune chute, on oppose des tractions sur le pied pendant cjue la jambe est fixée; au renversement en dedans, on fait succéder un renversement en dehors; et aux pressions qui ont enfoncé certaines parties des os, des pressions qui compriment celles qui font une saillie anormale.

La réduction opérée, clans quelle position le pied doit-il élre maintenu par rapport à la jambe? Suivant Boyer et Dupuvlren, on doit le maintenir dans !a direction forcée qui a permis la réduction : ainsi, dans une fracture de péroné qui a été produite pai un renversement du pied en dehors, il faut maintenir celui-ci fortement renversé en dedans. Je doute de la justesse de ce conseil. Je crains que la position anormale à laquelle il conduit ne soit douloureuse, et je suis convaincu qu'après la réduction, ce qu'il y a de mieux à faire, c'est de maintenir le pied dans la rectitude, et de ne l'incliner dans aucun sens. La position longtemps prolongée, qui assure le mieux une consolidation régulière, n'est pas celle qu'exigent momentanément les efforts de réduction.

Quels sont les appareils qui maintiennent celleci avec le plus de sûreté, et qui tendent le plus à calmer les accidents inflammatoires , suites inséparables des graves lésions que

FKACTUIILS ET LUXATIONS DE l'.U'.TK;. TIBIO-TARSIÈNNE. 519

nous avons en vue? Les premiers qui se présentent à 1 esprit sont les appareils anciens avec des coussins et des attelles de bois. Dans les uns, comme dans ceux conseilles par Dupuy tren, il n'y a qu'une seule attelle avec un coussin intermédiaire, qui est placée du côté où Ton veut entraîner le pied; les autres sont composés de deux attelles, l'une interne et l'autre externe. I /expérience démontre que les uns et les autres ne calment que très imparfaitement l'inflammation et les douleurs, dette imperfection dépend sans doute de ce qu'ils n'assurent pas une immobilité suffisante, lorsque le malade se soulève dans son lit, et de la compression inégale qu'ils exercent. Ces imperfections sont plus marquées dans l'appareil de Dupuytren que dans l'appareil ordinaire; et en voyant la facilité avec laquelle il se dérange, on peut s'étonner de la grande place qu'on lui donne encore dans les traités classiques.

Les planchettes et les gouttières qui ont une semelle contre laquelle le pied peut s'appuyer (fig. dk) sont plus imparfaites encore que le bandage ordinaire avec les deux attelles latérales ; elles offrent au pied un point d'appui qui facilite le chevauchement et la déformation, et elles n'exercent pas la compression modérée qu'exige le maintien de la réduction.

L'appareil qui réunit le mieux les conditions désirables est le bandage amidonné avec des cartons intermédiaires, et tel cpie nous l'avons décrit et figuré d'après INI. Seutin, p. 3 M , fi g. 15, 16 et 17. Jl fait corps avec le membre inférieur; il assure une immobilité parfaite; et l'expérience a prouvé bien des lois qu'il faisait disparaître promplement et d'une manière durable les douleurs souvent très vives qui précédaient son application.

Quoi qu'il en soit, l'emploi du bain froid que nous avons conseillé en traitant de l'entorse en général, comme intermédiaire entre les efforts de réduction et l'usage des moyens qui immobilisent, n'est point applicable aux cas où il existe des l'racft ures et des luxations; le besoin de l'immobilité est ici trop impérieux pour que l'on n'ait pas recours immédiatement aux appareils, et l'expérience démontre qu'à l'aide cl u bandage amidonné on peut satisfaite à cette exigence.

520 it.au i. mi. m epécjal.

Pour prévenir les fautes que l'on petit commettre en appliquant maladroitement le bandage amidonné, pour prévenir tout danger de compression et suppléer, par l'habileté de l'artiste, à l'inexpérience du chirurgien , on peut avoir des appareils préparés à l'avance. Parmi les essais divers que j'ai tentés, il n'en est pas qui aient donné de meilleurs résultats que les attelles en treillis de fil de ftr mou, ayant la forme des cartons de M. Seulin, et recouverts en dedans d'un coussin de coton épais de 8 à 10 millimètres. Ces trois pièces sont appliquées sur le membre et serrées au moyen de courroies. Rien de plus aisé alors de graduer le degré de compression , de visiter le membre et d'obtenir une parfaite immobilité, sans produire de pression fâcheuse.

Que l'on adopte le bandage amidonné ou le système d'attelles dont je viens de parler, il est aisé de les combiner ('ans les premiers temps avec la suspension , et plus tard avec la déatnbulation, le corps étant soutenu par des béquilles et la jambe par un lacs qui prend son point d'appui autour du cou.

Art. IV. — Rhumatismes Alias et chroniques du imed.

Au pied, comme au genou et à la hanche, les gouttières convenables, et même les bandages amidonnés , calment rapidement les douleurs des arthrites aiguës, et diminuent l'intensité des accidents inflammatoires. Il est inutile de citer des faits à l'appui de celte proposition, que je crois être généralement admise.

L'immobilité n'est plus nécessaire dar.s les inflammations chroniques, goutteuses ou rhumatismales. Souvent alors le pied se déforme et se contourne comme dans le pied plat valgus; les cartilages et les surfaces articulaires deviennent le siège d'ulcérations que démontrentdes craquements, lorsqu'on fait mouvoir les os, et des directions vicieuses qui n'auraient pas lieu sans destruction partielle.

Le traitement que réclament ces graves lésions doit être, avant tout, général ; mais, lorsque celui-ci a produit dans l'ensemble de la constitution les modifications nécessaires, il faut s'occuper de redresser les pieds, d'en faire jouer toutes les ai-

RHUMATISMES AIGUS ET CHRONIQUES DU l'il !>. o'il

tîculations et de maintenir pendant la marche le résultai obtenu. Tous les moyens que nous avons décrits en parlant du pied plat valgus trouvent ici leur application.

.J'ai l'ait l'application de ces préceptes dans plusieurs cas, et notamment dans le suivant, qui offre l'exemple d'une combinaison de moyens telle que je la comprends aujourd'hui.

XXVIIe Observation. — Rhumatisme, chronique fixé sur les deux pieds; déformation comme dans le pied valgus. Traitement hydrolliérapique général; section des péroniers latéraux ; emploi des appareils de mouvement. Guérison.

M. CI)..., âgé de (juarante-cinq ans, était affecté d'un rhumatisme fixé sur )es deux pieds et qui souvent passait à l'état aigu. Depuis plusieurs années, il ne pouvait marcher, même dans les moments où il se trouvait le mieux, qua l'aide de deux cannes et avec une lenteur extrême ; les douleurs étaient devenues constantes, et la station très incertaine. Après avoir essayé vainement l'usage des eaux minérales, et, en particulier, celles de Lauiotte, où il avait passé trois saisons, il consulta M. Diday, ex-chiiuryien en chef de l'Antiquaille de Lyon, avec lequel je lui ai donné des soins.

L'examen des pieds nous démontra qu'il n'y avait pas seulement l'une de ces inflammations que l'on désigne vaguement sous le nom de rhumatisme chronique. On observait une véritable difformité; la plante du pied était devenue plane; son axe a n ter o- postérieur était droit; son Lord externe se rapprochait de la malléole du péroné; la malléole interne faisait saillie en dedans, ainsi que l'astragale et le scaphoïde; les péroniers latéraux étaient tendus, et, dans la marche, le pied s'appuyait sur son bord interne : c'est en dedans de l'articulation qu'elle produisait surtout des douleurs, par suite de la distension des ligaments dans cette partie.

Nous conseillâmes, M. Diday et moi, un traitement hydrolhérapique préalable, pensant qu'il fallait modifier tout l'ensemble de la constitution avant fie recourir à des médications locales. Ce traitement fut suivi pendant trois mois dans l'étabhssement de Sei in, à Lyon. U produisit une grande amélioration dans la santé; il Ht cesser l'impressionnabilité au froid qui était extième, et les douleurs que le malade ressentait dans les pieds et dans d'autres parties du corps; mais la marche, moins difficile, était toujours pénible, lente et incertaine. M. Cb... se décida alors à la section des péroniers latéraux de l'un et de l'autre côté. Huit jours après cette opération, il commença l'usage de l'appareil de rotation, et, trois semaines plus tard, il retourna chez lui, marchant avec le tuteur représenté page 4^6. Un changement notable était déjà obtenu dans la forme et les fonctions du pied.

Rentré chez lui, M. Ch... continua, pendant plusieurs mois, les pratiques hydrothérapiques ; il fit usage, chaque jour, des appareils de mouvement, et il eut soin de marcher toujours avec son tuteur. Grâce à cette combinaison de moyens et à cette persévérance, la guérison est devenue complète, et ne s'est pas démentie depuis trois ans. Six mois après le début du traitement, M. Ch... a pu reprendre son commerce, qui exige de nDmbreux voyages; sa marche,

même sans tuteur, est devenue aussi assurée que s'il n'eût jamais été malade; il n'est resté qu'un peu de déformation : le pied offre toujours une paitie des dispositions propres au pied plal valgus.

Art. V. — Tumeurs blanches du pied.

Ces tumeurs, envisagées seulement au point de vue du traitement local, exigent, comme au genou et à la hanche, l'emploi de movens qui redressent le pied s'il est déformé ; qui maintiennent ce redressement, soit an lit, soit pendant la inarche, et qui pins tard rendent aux articulations leur mobilité.

Les movens de redressement, dans ces cas, sont, tous ceux dont nous avons parlé à l'article des pieds bots, et le plus souvent ceux tpie réclame le pied bot écpiin.

En général, les gouttières représentées p. 485, fig. hh , sont suffisantes pour opérer le redressement, lorsque les adhérences ne sont point encore solides; et tout au plus est il nécessaire de les combiner avec la section du tendon d'Achille. En empêchant le pied de se déformer dans le lit, et d'y éprouver des pressions funestes, elles aident aussi à prévenir la suppuration et d'autres accidents.

Il est utile également de (aire porter, pendant la marche, des tuteurs comme ceux qui sont représentés page 486. J'ai vu bien des cas dans lesquels des chutes et des entorses ont réveillé la maladie en voie de guérisori : ces accidents auraient été prévenus par l'emploi des tuteurs.

J'insiste beaucoup sur les appareils de mouvement, non dans les tumeurs blanches avec fongosité et suppuration, mais dans celles où il existe seulement des gonflements et des ulcérations des cartilages. Les résultats m'ont paru favorables; mais ils se sont l'ait attendre, en général, pendant un temps 1res long, j'ai surtout présente à l'esprit une jeune demoiselle dont les cartilages devaient être presque tous absorbés, tant les craquements étaient rudes dans la jointure et la marche difficile; ce n'est qu'au bout de trois à quatre ans qu'elle a pu marcher sans canne. Un traitement aussi long, combiné, du reste, avec les autres moyens généralement usités, laisserait

TUMËUKS BLANCHES Dl PIED. ,V2j

des doutes sur l'efficacité de la méthode, si ces avantages n étaient démontres par «les faits plus probants et observés dans d'autres jointures.

Les difficultés de traitement , grandes dans tous les cas , le deviennent beaucoup plus lorsque les os sont cariés, que des abcès ou des trajets fistuleux existent en grand nombre, et que le pied n'est soutenu que par des ligaments ramollis. De tout temps, ces graves altérations ont paru indiquer aux chirurgiens des hôpitaux la nécessité dune amputation, et les perfectionnements apportés dans ces derniers temps aux procédés opératoires et aux appareils prothétiques ont encouragé les modernes à suivre cette voie. Parmi <es progrès, je signalerai surtout le retour à l'amputation sns-malléolaire, qui a été substituée à l'ancienne opération qui se faisait au-dessous du tiers supérieur de la jambe; la désarticulai ion du pied avec excision des malléoles , méthode qui permet d'obtenir, quand elle est applicable, un moignon allongé et bien disposé pour la marche ; enfin, la désarticulation au-dessous de l'astragale.

Cependant, bien qu'il y ait là des progrès dont il faut tenir un grand compte si l'on est obligé de recourir à une amputation, ce serait se laisser aller à un entraînement funeste que d'y trouver un encouragement à négliger les médications qui permettent d'obtenir la guérison , sans faire courir au malade les chances d'une opération toujours grave et toujours suivie d'une fâcheuse mutilation.

L'espoir de réussir, dans des cas où tant de chirurgiens recourent à des amputations, est fondé sur les succès dont chacun a pu être le témoin chez des malades jeunes, placés dans de bonnes conditions hygiéniques^ continuant à sortir au grand air, et faisant usage des traitements généraux qui conviennent dans les tumeurs fongueuses ou dans les abcès des articulations. Des agents plus simples ont mémo suffi quelquefois, ainsi que Bover en cite un exemple (1). H s'agit dun cordonnier qui portail une carie de l'articulation du pied avec la jambe. L'amputation jugée nécessaire, ayant été retardée pour quelque motif étranger à la maladie, on fit usage des

(i) Boyer, Traité des maladies chirurgicales , 4e édition, t. III, p. 4"9-

52 Ix TttAITliMENT SPÉCIAL.

bains de lessive alcaline qui déterminèrent l'ankylose et la guérison.

Cependant les médications que je viens de rappeler sont souvent inapplicables ou insuffisantes, ainsi qu'on le constate fréquemment dans les hôpitaux. On peut alors recourir à tous les moyens que nous avons exposés p. 296, et, en particulier, aux injections avec le baume opodeldoch si vanté en Belgique, à celles de teinture d'iode, ou mieux de pommade iodée du Codex, répétées ebaque jour de manière à maintenir une élimination diode par les urines pendant plusieurs semaines; aux cautérisations des trajets fistuleux par les caustiques et le fer rouge, et enfin à l'extraction des os néo-osés à travers les fistules agrandies par la cautérisation.

Après l'emploi du fer rouge ou pendant l'action des causliquts, le membre doit être maintenu dans le repos au moyen des gouttières représentées p. 485 ; et quand le calme est établi, on passe au traitement parles injections et par les bains locaux dont l'emploi est facilité par la situation de l'organe malade.

Il ne faut pas non plus négliger le rétablissement de la forme normale et l'exercice de la marche; mais comme la gravité des altérations ne permet pas l'emploi successif des appareils que nous avons fait connaître jusqu'à présent, j'en ai fait construire qui remplissent simultanément toutes les indications. Ce sont des tuteurs ayant quelques rapports avec ceux qui sont représentés figure 21, p. 3 65 ; au lieu d'un soulier, l'appareil a seulement une semelle, et vis-à vis l'articulation tibio-tarsienne se trouve un mécanisme qui permet tout à la fois de redresser graduellement le pied, de l'immobiliser tant qu'il est douloureux, et, au besoin, de permettre les mouvements que l'on peut juger utiles. En réunissant de la sorte les moyens physiques qui facilitent la marche et assurent la bonne position du pied, avec les médications locales et générales que nous venons de rappeler, on pourra sans doute sauver, avec beaucoup de temps et de persévérance, il est vrai, les membres habituellement voués à l'amputation.